5 Corticoterapia Dr. Claudia Ciofu 2012

CORTICOTERAPIA –
MEDICAMENTELE
ANTIINFLAMATOARE
STEROIDIENE
• Definiţie:
– hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon,
sintetizaţi pornind de la formula hormonului
principal circulant, de origine suprarenaliană –
cortizol (hidrocortizon)
• Mecanisme de acţiune:
– acţiune antiinflamatoare
• inhibarea sintezei de PG şi LT
• inhibarea producerii de citokine
• scăderea capacităţii PMN de a răspunde la stimuli
inflamatori
• stabilizarea membranelor lizozomale
• inhibarea producerii de radicali de oxigen
– acţiune imunosupresivă
• scăderea numărului şi funcţiilor monocitelor, limfocitelor
• Produşii naturali:
– Cortizol (Hidrocortizon)
– Cortizon
• Produşii sintetici:
– Derivaţi delta
• delta cortizon – Prednison
• delta hidrocortizon - Prednisolon
– Derivaţi metilaţi - Metilprednisolon
– Derivaţi fluoruraţi – Triamcinolon (Volon,
Kenacort)
– Alţii:
• Dexametazonă (Superprednol)
• Betametazonă (Celestone)
• Diprophos
Indicaţiile corticoterapiei
în bolile reumatismale
1. Vasculite, colagenoze, LES – tratament de bază
2. Poliartrita reumatoidă severă (cu vasculită), în formele
medii şi uşoare ce nu răspund la AINS, sau când se
iniţiază un tratament de fond al cărui efect se
instalează mai lent
3. Spondilita anchilozantă cu afectare periferică –
tratament local
4. Artrozele beneficiază de tratament local
5. Reumatismul abarticular – tratament local
6. Lombosciatica discopatică – tratament local
7. RAA mai ales în afectarea cardiacă
Contraindicaţii
• Ulcer gastroduodenal în perioadă acută
• Infecţii (tuberculoza)
• Diabetul zaharat
• Osteoporoza severă
• Insuficienţa cardiacă, HTA severă
• Afectări oculare: glaucom, cataractă
• Antecedente psihiatrice
Mod de administrare
• Tratament sistemic
– per os
– i.m
– i.v
• Tratament local
– intraarticular
– periarticular
– topic local
Administarea orală
• Doze mici (5-15 mg Prednison)
• Doze medii (15-40 mg Prednison)
• Doze mari (peste 40 mg Prednison)
• Doză de atac = 1 mg/kg corp/zi, în 3 prize, cu
scădere foarte lentă
• Doză de întreţinere = 5-10 mg/zi
• Mod de administrare: zilnic, altern, intermitent
Administrarea intravenoasă
• Metilprednisolon:
– Pulsterapie – 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dată pe
lună, 6-12 luni
– Minipulsterapie – 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv
• Avantaje:
– efect rapid, permite administrarea unei cantităţi mari
de drog, permite scăderea ulterioară a dozelor
• Dezavantaje:
– reacţii adverse mai mari
Administrarea intramusculară
• Administrarea intramusculară (corticoterapia de stimulare):
– lipsa de răspuns la doze scăzute şi relativ sigure de glucocoticoizi
– dorinţa de a evita unele reacţii adverse
• Avantaje:
– absenţa efectului de supresie al axului HHC, toleranţă digestivă bună
• Dezavantaje:
– necesită administrare parenterală, produce retenţie hidrosalină,
melanodermie
• Corticoterapie de durată limitată, în special în PR.
• Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) – 0,5-1 mg/zi i.m.
în primele 3-5 zile, apoi aceleaşi doze la câte 2 zile, timp de 2
săptămâni, ulterior la 3-7 zile timp îndelungat, dar nu nelimitat
Tratament local
• Tratament local (sinoviorteză chimică)
– acţiune directă asupra sinovitei reumatoide
• Avantaje:
– concentrarea substanţei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim
cu doză minimă, reducerea frecvenţei reacţiilor adverse
• Se folosesc glucocorticoizi sub formă de suspensie sau suspensie
microcristalină, injectaţi local (intraarticular sau periarticular)
• Se administrează în PR formă oligoarticulară, în artroze, în
periartrita scapulo-humerală, în lombosciatica discopatică.
• Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid,
metilprednisolon acetat, betametazonă fosfat sodic asociat cu
betametazonă dipropionat (Diprophos)
Tratament local
• Rata de administrare
– 3-4 ori/an articulaţii mari
– 2-3 ori/an articulaţii mici
• Cantitatea de glucocorticoid injectată intraarticular
– 2,5 - 15 mg prednisolon articulaţii mici ale membrelor
– 25 - 50 mg prednisolon articulaţii mari
• Complicaţii ale administrării locale:
– infecţie
– sinovită microcristalină
– ruptură de tendon
– hipopigmentaţie
– atrofie de ţesut subcutanat
Reacţii adverse
1. Scăderea capacităţii de apărare a organismului
(risc crescut de infecţii)
2. Endocrine şi metabolice (sindrom Cushing
iatrogen, modificări somatice, hiperglicemie,
hiperlipemie, steatoză hepatică, stimulare
medulară)
3. Alte localizări (aparat locomotor, C-V, digestiv,
SNC, ocular, cutanat)
Prevenirea şi combaterea
reacţiilor adverse
• Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic
• Protecţie gastrică
• Tratament antiosteoporotic
• Aport suplimentar de potasiu
• Anxiolitice
• Antibiotice în caz de infecţii
TERAPIA
IMUNOSUPRESOARE
Definiţie
• Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau
citostatice) reduc activitatea sau îndepărtează din
organism elementele efectoare ale reacţiilor
imune, celule sau mediatori solubili; afectează
transformarea blastică şi proliferarea limfocitelor
B şi T prin interferarea sintezei acizilor nucleici
sau a unor proteine enzimatice sau structurale
Efecte terapeutice
• Rezultatele terapeutice se datorează:
– efectului antiinflamator (prin inhibarea proliferării
precursorilor celulari ai monocite, limfocite şi a
celulelor din focarul inflamator)
– acţiunii de supresie a metabolismului ţesutului
conjunctiv
Indicaţii în reumatologie:
• Vasculite sistemice
• LES forme severe, cu nefropatie
• PR severă cu vasculită
• Sclerodermie, dermatopolimiozită
Clasificare:
• Imunosupresoarele folosite în reumatologie (per
os şi/sau i.v.)
• Agenţi alchilanţi: Ciclofosfamida, Clorambucil
• Antimetaboliţi:
– analogi de sinteză ai purinelor: Azatioprina
– antagonişti ai acidului folic: Metotrexat
• Altele: Ciclosporina A, Leflunomid,
Mycophenolate mofetil, Tacrolimus
CICLOFOSFAMIDA (Endoxan,
Citoxan)
• Acţionează asupra reacţiilor imune umorale şi celulare
• Mod de administrare:
• per os, în doză de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3
tb/zi), iar ca doză de întreţinere 1 mg/kg corp/zi
• i.v. în pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dată pe
lună, 6-7 luni
• Reacţii adverse specifice: cistită hemoragică, sterilă,
fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va
adm. dimineaţa, urmată de ingestia unor mari cantităţi
de lichde, micţiuni frecvente, agenţi uroprotectori)
AZATIOPRINA (Imuran)
• Analog purinic ce inhibă sinteza ADN,
determinând scăderea producerii de Ac.
• Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2
• - 3 tb/zi)
• Reacţie adversă specifică: este moderat
hepatotoxică
METOTREXAT (Antifolan)
• Analog structural al acidului folic, blocând
formarea ac. tetrahidrofolic – forma activă a ac.
folic, se întrerupe sinteza şi replicarea ADN şi
funcţia limfocite T şi B.
• Mod administrare: 7,5 – 15 mg/săptămână
1 tb=2,5 mg, 3 tb/săptămână, la 12 ore interval
De elecţie în PR
Reacţii adverse specifice: fibroză pulmonară,
hepatică
CICLOSPORINA A (Sandimun,
Neoral)
• Previne formarea şi eliberarea IL2, blochează
activarea limfocitelor T
• Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi
• Reacţii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate,
hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize
convulsive.

LEFLUNOMID (Arava)
• Inhibă sinteza pirimidinelor, inhibă sinteza ARN şi
ADN, inhibă proliferarea celulară şi activarea
limfocitelor T
• Mod administrare: 100 mg/zi, în primele 3 zile, apoi 20
mg/zi, per os
• Se poate asocia: MTX 7,5 mg/săpt.+Arava 10 mg/zi
sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi
• Se adm. în PR
• Reacţii adverse specifice: creştere transaminaze, diaree,
rush cutanat, greaţă, infecţii mai ales respir., cefalee,
HTA, rar IR, pancitopenie şi boli limfoproliferative
MYCOPHENOLAT MOFETIL
(CellCept)
• Inhibă proliferare limfocite T, inhibă sinteza
purine, creşte nivel IL10
• Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi
• Se adm. în vasculite, în colagenoze
• Reacţii adverse: hematurie, stare pseudo-gripală,
febră, dureri toraco-abdominale
TACROLIMUS (Prograf, FK506)
• Inhibă limfocitele Th CD 4+
• Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi
• Se adm. în vasculite, în colagenoze, în afecţiuni
oculare: iridociclită, uveită
• Reacţii adverse: dureri abdominale, anxietate,
convulsii, halucinaţii, stări pseudo-gripale
Reacţii adverse comune
• Supresie medulară cu anemie, leucopenie,
trombocitopenie (aplazie medulară)
• Rezistenţă scăzută la infecţii
• Tulburări digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii
digestive, diaree)
• Alopecie
• Sterilitate; azospermie; anovulaţie
• Efect teratogen
• Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame
maligne)
TERAPIA BIOLOGICĂ -
MEDICAMENTELE
IMUNO MODULATOARE
Definiţie:
• Medicamentele imunomodulatoare blochează selectiv şi
inhibă fie activitatea anormală a limfocitelor T, fie
răspunsul inflamator – procese ce au un rol cheie în
declanşarea afecţiunilor reumatice.
• Denumirea agenţilor biologici sugerează structura
moleculară a fiecăruia:
– terminaţia „mab” – desemnează Ac monoclonali
• a) „ximab” – Ac monoclonali chimerici (şoarece+om) – induc sinteza
de Ac neutralizanţi ce le reduc eficienţa
• b) „zumab” – Ac monoclonali umanizaţi
– terminaţia „cept” – indică fuziunea dintre un receptor şi
porţiunea Fc a Ig G1 umane.
Ţinte terapeutice biologice
• Citokinice:
– IL1,6,18,15
– TNF alfa

• Noncitokinice:
– molecule costimulatoare: CTLA4, CD28
– mitogeni
Tipuri de agenţi biologici
• Antagonişti de receptori:
– IL1 – Anakinra
• Receptori solubili:
– RANK-Fc – Etanercept
• Anticorpi monoclonali antireceptori:
– anti IL6 R
• Anticorpi monoclonali anticitokine:
– Infliximab, Adalimumab
Anticorpi anti-TNF alfa
• Infliximab (Remicade)
• Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa
• Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp)
în pev timp de 2-3 ore în săptămânile 0,2,6 apoi din 8 în 8
săptămâni
• Indicaţii: PR, SA, AP, maladia Crohn
• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat,
sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES,
vasculite), intoleranţă la produs
• Reacţii adverse:
– infecţii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, greaţă, febră,
bronhospasm
– formare de Ac antinucleari şi ADN dublu catenar
• Se administrează cu MTX pentru a scădea capacitatea de a
induce autoAc antiRemicade
Anticorpi anti-TNF alfa
• Adalimumab (Humira)
• Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa
• Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dată la 2 săptămâni
(pentru eficacitate maximă + MTX)
• Indicaţii: PR
• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente
biologice
• Reacţii adverse:
– rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburări gastro-intestinale
– imunosupresie
– inflamaţie la locul injectării
Anticorpi anti-TNF alfa
• Etanercept (Enbrel)
• proteină de fuziune între receptorul p75 pentru TNF alfa şi Ig
G1 (blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa)
• Mod de administrare:
– 25 mg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la adult
– 0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la copil mai mare de 4 ani
• Indicaţii: PR, artrita cronică juvenilă, AP, SA
• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat,
sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
afecţiuni demielinizante, intoleranţă la produs
• Reacţii adverse:
– infecţii, citopenie severă,
– erupţie şi durere la locul injectării,
– afecţiuni demielinizante SNC,
– inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)
Antagonist receptor IL1
• Anakinra (Kineret)
• Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX)
• Indicaţii: PR severă la pacienţii cu vârstă mai mare de 18 ani
• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente
biologice
• Reacţii adverse:
– imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)
– cefalee
– tulburări gastro-intestinale
– inflamaţie la locul injectării
EFECTE FARMACOLOGICE
• reduc semnele şi simptomele de boală
• scad progresia leziunilor osteocartilaginoase
(dovedită prin examene Rx)
• îmbunătăţesc calitatea vieţii
– Agenţii biologici acţionează selectiv asupra
componentei celulare a răspunsului imun, de aceea
se consideră improbabil să determine afecţiuni
organice (ficat, rinichi)
– Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii,
limfopenii, infecţii severe