Borang Permohonan DiPtiafM S13/14
Content
PERSATUAN TERAPI ISLAM AL-FATAH MALAYSIA PTIAFM (0388-12-MEL) No.18-1, Jalan Seri Emas 5, Taman Seri Emas, Teluk Emas, 75460 Melaka. Tel:+6013-6727327, +6012-7625455 www.terapi-alfatah.blogspot.com
PERHATIAN:
Gambar Berukuran Pasport
i. Sila baca pra syarat kemasukan dengan telilti sebelum mengisi borang ii. Tulis dengan pen mata bola (ball pen) berwarna hitam dalam HURUF BESAR dengan terang iii. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada Unit Pengambilan & Kemasukan TIAF.
A. MAKLUMAT PEMOHON 1. Nama Penuh (Mengikut K.P)
2. Alamat Surat-menyurat
3. Poskod 4. No. Telefon Rumah
5. Jantina
L
P
6. Tel. Bimbit 7. No. K / P 8. Tarikh Lahir 9. Umur 10. Keturunan 11. Negeri Kelahiran 12. Warganegara 13. Pekerjaan 14. Nama & Alamat majikan
Persatuan Terapi Islam Al-Fatah Malaysia Ikhtiar dalam Mencuba, Berserah dalam Berusaha
Muka Surat 1
B. MAKLUMAT KELULUSAN AKADEMIK PEMOHON Ijazah Kedoktoran Phd
Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM)
Ijazah Sarjana Master's Degree
Sijil Agama Negeri
Ijazah Sarjana Muda Bachelor's Degree
Lain-lain sila nyatakan
Diploma Sijil SPM C. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / ISTERI / WARIS 15. Nama Penuh
16. Alamat Surat-menyurat
3. Poskod 17. Pekerjaan D. MAKLUMAT AKTIVITI & PENGALAMAN PEMOHON DALAM RAWATAN ISLAM 18. Pengalaman dalam bidang rawatan Islam
Ya
Tidak
Sekiranya jawapan anda "Ya" sila isi bahagian ini Bilangan tahun pengalaman
Pusat Rawatan sila nyatakan :
Jawatan disandang: E. PERAKUAN PEMOHON 19. Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Saya akui bahawa pihak TIAF berhak menolak permohonan ini sekiranya mana-mana keterangan yang dikemukakan adalah tidak benar. Tandatangan Pemohon:
Tarikh:
F. PENGESAHAN PERMOHONAN 21. Saya telah menyemak semua dokumen dan dengan ini mengesahkan semua maklumat yang dinyatakan di atas dan surat perakuan adalah benar. Nama dan Cop:
Tandatangan :
Persatuan Terapi Islam Al-Fatah Malaysia Ikhtiar dalam Mencuba, Berserah dalam Berusaha
Tarikh:
Muka Surat 2
PERHATIAN:
Gambar Berukuran Pasport
i. Sila baca pra syarat kemasukan dengan telilti sebelum mengisi borang ii. Tulis dengan pen mata bola (ball pen) berwarna hitam dalam HURUF BESAR dengan terang iii. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada Unit Pengambilan & Kemasukan TIAF.
A. MAKLUMAT PEMOHON 1. Nama Penuh (Mengikut K.P)
2. Alamat Surat-menyurat
3. Poskod 4. No. Telefon Rumah
5. Jantina
L
P
6. Tel. Bimbit 7. No. K / P 8. Tarikh Lahir 9. Umur 10. Keturunan 11. Negeri Kelahiran 12. Warganegara 13. Pekerjaan 14. Nama & Alamat majikan
Persatuan Terapi Islam Al-Fatah Malaysia Ikhtiar dalam Mencuba, Berserah dalam Berusaha
Muka Surat 1
B. MAKLUMAT KELULUSAN AKADEMIK PEMOHON Ijazah Kedoktoran Phd
Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM)
Ijazah Sarjana Master's Degree
Sijil Agama Negeri
Ijazah Sarjana Muda Bachelor's Degree
Lain-lain sila nyatakan
Diploma Sijil SPM C. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / ISTERI / WARIS 15. Nama Penuh
16. Alamat Surat-menyurat
3. Poskod 17. Pekerjaan D. MAKLUMAT AKTIVITI & PENGALAMAN PEMOHON DALAM RAWATAN ISLAM 18. Pengalaman dalam bidang rawatan Islam
Ya
Tidak
Sekiranya jawapan anda "Ya" sila isi bahagian ini Bilangan tahun pengalaman
Pusat Rawatan sila nyatakan :
Jawatan disandang: E. PERAKUAN PEMOHON 19. Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Saya akui bahawa pihak TIAF berhak menolak permohonan ini sekiranya mana-mana keterangan yang dikemukakan adalah tidak benar. Tandatangan Pemohon:
Tarikh:
F. PENGESAHAN PERMOHONAN 21. Saya telah menyemak semua dokumen dan dengan ini mengesahkan semua maklumat yang dinyatakan di atas dan surat perakuan adalah benar. Nama dan Cop:
Tandatangan :
Persatuan Terapi Islam Al-Fatah Malaysia Ikhtiar dalam Mencuba, Berserah dalam Berusaha
Tarikh:
Muka Surat 2
