Calitatea Serviciilor de Nursing
Content
SCOALA POSTLICEALA SANITARA “CAROL DAVILA”, TG-JIU
CALITATEA SERVICIILOR DE NURSING SUPORT CURS ANUL III AN SCOLAR 2012-2013 -Prof.Dr. Bibere Cameia Co!r"#a-A$.me! S#oi%oi" Voi%&i#a Gabriea-
1
REZUMAT.................................... REZUMAT............. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ........................3 .3 INTRODUCERE................................. INTRODUCERE..... ................................................... .............................................. .............................................. .........................................4 ..................4 CAPITOLUL I........................ I............................................... .............................................. .............................................. .............................................. ...............................5 ........5 TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5 CALITATE.......................................5 1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL..................................................... GENERAL.........................................................5 ....5 1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8 MEDICALE.....................................................8 1.3. INDICATORI DE CALITATE........ CALITATE................................... .................................................. .............................................. .................................15 ..........15 CAPITOLUL II......................... II................................................ .............................................. ............................................... ............................................... ...........................18 ....18 INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CIRURGIA ONCOLOGICĂ..................... ONCOLOGICĂ........................................18 ...................18 2.1. CADRU GENERAL.................................... GENERAL........................................................... .............................................. .............................................. .........................18 ..18 2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21 NOSOCOMIALE......................................21 CAPITOLUL III........................... III.................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .........................23 ..23 APLICAŢIE ! PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR I NFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIADE CIRURGIE ONCOLOGICĂ........ ONCOLOGICĂ................................. ................................................ .............................................. .......................23 23 3.1.NORME GENERALE..... GENERALE................................. ................................................... .............................................. .............................................. ...........................23 ....23 3.2 PROFILA"IA ANTI#IOTICĂ ÎN CIRURGIA ONCOLOGICĂ....................................32 ONCOLOGICĂ....................................32 3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE..... CONTAMINATE................................. ................................................... .............................................. ...........................................3$ ....................3$ 3.4 ATRI#UŢIILE PERSONALULUI SANITAR................................... SANITAR.......................................................... ................................%.42 .........%.42 CONCLUZII....................................... CONCLUZII................ .............................................. .............................................. .............................................. ...........................................44 ....................44 #I#LIOGRAFIE ..................... ............................................ .............................................. .............................................. .............................................. ...............................44 ........44 LISTA FORMELOR GRAFICE............. GRAFICE.................................... .............................................. .............................................. .......................................45 ................45 LISTA A#REVIERILOR............ A#REVIERILOR................................... .............................................. .............................................. .............................................. ...........................45 ....45 LISTA CUVINTELOR CEIE........... CEIE...................................... .................................................. .............................................. ......................................4& ...............4& ANE"E''''''''''''''''''''''..'''''''''''...4&
2
RE'U(AT
Capitolul I este structurat în trei părţi : definire conceptului de calitate , definirea calităţii serviciilorr medicale si indicatorii de calitate. serviciilo Acestt capi Aces capitol tol repr reprezin ezintă tă o intro introduce ducere re în man managem agementu entull cali calităţii tăţii cu defi definire nirea a terme termenulu nuluii de calitate în general, note despre sistemele de management al calităţii şi cele opt principii ale sale: lead ade ers rs ip, imp mpliliccare area an ang ga!aţi !aţilo lor, r, a"ord ordarea rea "a "aza zată tă pe pro roce ces# s# a" a"o ord rdar are e si sist stem emic ică ă a manag manageme ementu ntulu lui#i# îm" îm"ună unătăţ tăţire irea a con contin tinuă uă## lu luare area a de deciz ciziiiilor lor pe "aza "aza faptel faptelor# or# relaţi relaţie e re recip ciproc roc avanta!oase cu furnizorii. A dou doua a parte parte a cap capito itolu lulu luii cup cuprin rinde de defin definiţi iţia a $rg $rgani anizaţ zaţiei iei %on %ondi diale ale a &ă &ănăt nătăţi ăţiii a cal calită ităţii ţii serviciil servi ciilor or medi medicale cale,, noţi noţiuni uni desp despre re cali calitatea tatea îngri îngri!iri !irilor lor medi medicale cale 'cal 'calitate itatea a ten tenică( ică( pro profesio fesională nală,, calita cal itatea tea in inter terpe perso rsonal nală ă ( per percep cepută ută de pacie pacient( nt( client client,, cal calita itatea tea tot totală ală), ), c*t c*teva eva mod modele ele de îm"unătăţirea calităţii cu cele patru principii ce sstau tau la "aza acestora'focal acestora'focalizarea izarea pe necesităţil necesităţile e pacientului,focalizarea pacientului ,focalizarea pe sisteme şi proces, focalizarea recre recrearea area unui sistem de date care să stea la "aza luării deciziei, focalizarea pe participare şi lucrul în ecipă în îm"unătăţirea calităţii), noţiuni despre gidurile de practică medicală. treiatează a acestui conţine definiţia indicatorilo indicatorilorr de calitate, cum se construiesc aceştia,+artea cum sea selec selectează şi cumcapitol se utili utilizează zează aceşti indicatori. indicatori. Capito Cap itolul lul II cup cuprin rinde de o scu scurta rta istori istorie e a infecţ infecţiiiilo lorr nos nosoco ocomia miale le,, o" o"iec iectiv tivele ele princi principa pale le ale epidemio epid emiologi logiei ei într întro o secţi secţie e de spit spital, al, resp respectiv ectiv de cir cirurgi urgie e onco oncolog logică, ică, enum enumerar erarea ea celo celorr mai frecvente localizări ale infecţiilor nosocomiale nosocomiale şi cei mai importanţi factori de risc intrinseci şi e-trinseci pentru apariţia infecţiilor. Capitolul III ne prezintă modurile prin care se respectă o"iectivul principal al programului de control al infecţiilor nosocomiale, evitarea ( eliminarea infecţiilor. Adică: responsa"ilităţile şi atri"uţiile inst stiituţi tuţion ona ale şi ind in divid vidua uale le în acti ctivita vitate tea ad de e pre preveni venire re a infe fecţ cţiiilor ilor no noso soccomial miale e, asig asigu ura rare rea a curăţeniei , dezinfecţiei, dezinfecţiei, efectuarea şi păstrarea sterili sterilităţii tăţii o"iectelor în unităţile sanitare. sanitare. Capi Ca pito tolu lull I este este un prot protoc ocol ol de preve reveni nire re a in infe fecţ cţiiiilo lorr no noso soco comi mial ale e în se secţ cţia ia de cirurgieoncologică cirurgieo ncologică cu referiri la: circulaţia personalului în spital ecipamente de protecţie, igiena paci enţilor şi a len!erie len!eriei,i, norme tenice privind dezinfecţia şi curăţenia curăţenia,, atitudini în cazul infecţiilor cu punct de intrare tegumentar şi a celor infecţiilor căilor aeriene, profila-ia anti"iotică în cirurgia oncologică, procedur proc edurii pent pentru ru evita evitarea rea infe infecţiil cţiilor or prin mate material riale e sani sanitare tare conta contamina minate te şi atri atri"uţi "uţiile ile pers personal onalului ului sanitar în cadrul acestui protocol. Ane-ele cuprind protocoalele de anti"ioprofila-ie, de tratament în cazul infecţiilor tratate la capitolul I şi un protocol de tenică de nursing.
/
INTRODUCERE Calitatea ca şi concept a fost a"ordată în diferite domenii de specialitate de către specialişti dea lungul istoriei. 0n definirea conceptuală a acesteia e-istă încă păreri contradictorii contradictorii.. aţiunea percepţiei diferenţiate sau ciar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă a "eneficiarul ui acestuia respectiv clie clientul ntul 'în mod speci specific, fic, pacientul). $rganizaţi ţiiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de ecili"ru în condiţii ţiile constr*ngerilor interne şi e-terne pentru o"ţinerea profitului. $rganizaţiile îşi concentrează strategiile manageriale astfel înc*t eforturile să fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinţelor şi nevoilor acestora în condiţiile în care încrederea actorilor interesaţi în realizarea produsului să fie demonstrată de asigurarea calităţii. ot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse(servicii sunt încompetiţie pentru a c*ştiga o poziţie pe piaţa europeană. +e pieţele 3uropei vor avea succes numai cei care implementează implemente ază în cadrul organizaţiei sisteme de managementul calităţii av*nd ca referinţă standardul I&$ 45512555. 6atorită legii 7niunii 3uropene de responsa"ilitate !uridică pentru produs ( serviciu care de!a a fost adoptată ca lege naţională în multe state mem"re ale 7niunii, organizaţiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puţin o"ligate să asigure sisteme de %anagementul Calităţii cu înregistrări corespunzătoare, pro"atorii cu caracter o"iectiv în scopul de a putea furniza în !ustiţie dovezile necesare e-aminării dacă este cazul. %anagerii vor fi o"ligaţi să implementeze , să menţină şi să îm"unătăţească continuu sistemele de manageme managementul ntul calităţii fiind o"ligaţi săşi certifice sistemul implementat. ealizarea calităţii presupune folosirea de standarde în toate cele teri componente descrise de 6ona 6ona"edi "edian: an: stand standarde arde priv privind ind resur resursele sele,, proc procesul esul,, proc procedur edurile ile şi cele lega legate te de îngri!ir îngri!ire e şi standardele de rezultat. &tandardele traduc calitatea în termeni operaţionali. 3le sta"ilesc nivele minime, de e-celenţă sau intervale de compati"ilitate a performanţei. &istemul de sănătate este un ansam"lu de elemente şi relaţii care influenţează starea de sănătate a indivizilo indivizilorr şi comunităţii comunităţii.. &istemele de îngri!iri de sănătate reprezintă doar un su"sistem al sistemului de sănătate şi cuprinde su"ansam"le utilizate în com"inaţii varia"ile pentru a produce îngri!iri şi servicii care au drept scop îm"unătăţirea sau menţinerea stării de sănătate. 8evoia îngri!iri de sănătate reprezintă diferenţa dintre starea de sănătate prezentă şi cea ideală, dezira"ilă. 6upă constituţia $rganizaţiei %ondiale a &ănătăţii 9fiecare individ are dreptul la cea mai "ună sănăta săn ătate te po posi" si"ilă ilă9.C 9.Cola ola"or "orare area a între între $rg $rgan aniza izaţia ţia %o %ondi ndială ală a &ă &ănăt nătăţi ăţiii şi alte alte org organ aniza izaţii ţii a du duss la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele mem"re pentru ela"orarea strategiilor proprii de control şi asigurarea a serviciilor medicale. 6atorită valorilor sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa asigurării calită cal ităţii ţii ser servic viciiiilor lor med medica icale le fur furniz nizate ate pri prin n ap aplilicar carea ea princi principi piilo ilorr ce sta stau u la "a "aza za con concep ceptul tului ui de managementt al calităţii în sănătate pu"lică. managemen 0n mod punctual, în cadrul serviciului de cirurgie stan standardele dardele de calitate pot fi evaluate în cadrul standardului de rezultat prin analiza infecţiilor nosocomiale. nosocomiale.
CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE
).).DE*INIREA CALIT+II CA TER(EN GENERAL
+reocuparea pentru calitatea produselor realizate este străvece, începuturile înfiripării în conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii o"iectelor utilizate dat*nd din perioada timpurie a epocii primitive prim itive.. $dată cu apar apariţia iţia comunită comunităţilo ţilorr uman umane e şi cu dive diversifi rsificare carea a rela relaţiil ţiilor or dint dintre re oame oameni, ni, se dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul relaţiei producător piaţă de desfacere utilizator direct. Apariţia aşezărilor construite 'case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mi!loacelor de transp tra nspor ort, t, di diver versif sifica icarea rea rap rapid idă ă a măr mărfur furililor or şi rel relaţi aţiilile e de sc scim" im" ale ace acesto stora, ra, ap apari ariţia ţia ap apoi oi a st stru ruct ctur urililor or or orga gani niza zate te de prod produc ucţiţie e a mă mărf rfur urililor or 'm 'man anuf ufac actu turi ri an antitice ce,, at atel elie iere re,, "r "res esle le)) şi a căilor comerciale comerciale de transport şi desfacere a mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementă reglementări, ri, tenici şi metodologiii specifice 'de multe ori confidenţiale metodologi confidenţiale)) de realizare şi comercializ comercializare are a produselor . Aprecierea calităţii în a acest cest conte-t se făcea prin utilizarea diverselor mi!loace deverificare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de conformitate al produselorr realizate cu mărimile, instrucţiuni produselo instrucţiunile le sau reglementări reglementările le sta"ilite. 3ste apreciată şi măiestria artizanală a meseriaşilor. recerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea e-trem de mare a acestora, a avut un impact deose"it asupra lărgirii conceptului de calitate. ;a o"ţinerea calităţii în acest nou conte-t conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea proceselor şi modul de am"alare şi livrare al produselor. erminologia şi semnificaţia calităţii se dimensionează acum în raport cu toate aceste aspecte. &e diferenţiază o calitate proiectată, o calitate fa"ricată şi o calitate livrată. 8oţiunea de calitate devine din ce în ce mai comple-ă iar preocuparea pentru definirea ei, considera"ilă. considera" ilă. &e impun treptat diverse definiţii 'fără a se a!unge la un punct de vedere unitar) cum ar fi: satisfacerea unei necesităţi# gradul conformitatea faţă de al specificaţie# de satisfacere consumatorului# conformitatea cu caietul de sarcini# un cost mic pentru o utilizare dată# capacitatea de a îndeplini o tre"uinţă# ansam"lul mi!loacelor pentru realizarea unui produs via"il# conformitatea cu un model dat# respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fa"ricaţie# satisfacerea în totalitate a "eneficiari "eneficiarilor# lor# reflectarea mărcii fa"ricii f a"ricii în ansam"lul necesităţilor "eneficiarilor# corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe# e-presia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în conte-tul unei eficiente economice. 7n moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei standardul standardului ui I&$ <52 <5 2 pri prin n ca care re se a!u a!unge nge la conse consensu nsull in inter terna naţio ţional nal în cee ceea a ce priveş priveşte te termen termenii, ii, de defin finiţi iţiile ile şi concepte conc eptele aplica" ica"ile ile cali calităţii . 0n conf conformi ormitate cu <5 <52, calitatea calisteia tatea repre reprezintă zintă ansam"lu ansa l ace de pro propri prietă etăţiţile şiapl car caract acter erist istici icităţii. ale une unei i ent entită ităţiţitate car care e îiI&$ con confer feră ă2, ace aceste ia ap aptit titudi udinea nea : de a m"lul sat satisf isface necesităţile e-primate şi implicite. &tanda &ta ndardu rdull I&$ 45 4555: 55:255 2555 5 ad aduce uce o no nouă uă viz viziu iune ne asu asupra pra con concep ceptel telor or spe specif cifice ice cal calită ităţii ţii.. Calitatea este definită aici ca: măsura în care un ansam"lu de caracteristici implicite satisface cerinţele. +rin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau o"ligatorie, iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de natură: fizică, senzorială, comportamentală,temporală comportamen tală,temporală sau funcţională. &e remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea produselor şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale referitoare la protecţia omului, a mediului încon!urător şi a naturii. re"uie să se ţină seama de redefinirea răspunderii !uridice ce revine producătorului şi de conte-tul concurenţial acer" de astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs tre"uie să înţelegem produsele de tip material 'tangi"il) şi produsele de tip imaterial 'netangi"ile) în care categorie intră serviciile.
=
Si$#eme !e maaeme# ae %ai#/0ii %anagementul cal %anagementul calităţii ităţii co coordonează ordonează activităţile pentru a di direcţiona recţiona ii co controla ntrola oorganizaţi oorganizaţie e cu privire la calitate. 8$>: Coordonare şi control cu privire la calitate include în general sta"ilirea politicii în domeniul calităţii şi a o"iectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea calităţii şi îm"unătăţirea calităţii. calităţii. I&$ 4555:2555. 4555:2555. &istemele de management al calităţii 'denumire asupra căreia nu e-istă încă un acord unanim la nivel internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii ?@C otal @ualit ControlB, controlul controlul calităţi calităţiii la niv nivelul elul tuturor activităţilor companiei ?C ?C@C @C Compan ide $ualit ControlB, Contr olB, cali calitatea tatea total totală, ă, mana manageme gementul ntul total al cali calităţii tăţii sau mana manageme gementul ntul cali calităţii tăţii total totale e ?@% otal @ualit %anagementB, în general toţi cu semnificaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare e-perienţa şi conceptele mondiale ale caliticienilor de v*rf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpăt*nd o largă e-tindere în ultimul timp t imp 'după 1445). 0ncercări de definire a conceptului de managemen managementt al calităţii au evidenţiat următoarel următoarele e aspecte: este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii# este o filozofie care descrie, o"iectivele organi organizaţiei zaţiei în domeniul calităţii# reprezintă o strategie glo"ală a calităţii# reprezintă ansam"lul de principii şi metode organizate întro strategie glo"ală viz*nd mo"ilizarea întregii organizaţii organizaţii pentru a o" o"ţine ţine o mai "ună satisfacere a clie clientului ntului la un co cost st c*t mai mic# rep reprez rezint intă ă po polit litica ica org organi anizaţ zaţiei iei pri prin n car care e ace aceast asta a tinde tinde să săşi şi mo mo"il "ilize izeze ze toţi toţi mem mem"ri "riii pen pentru tru îm"unătăţirea calităţii calităţii produselor produselor şi servicii serviciilor lor precum şi cali calitatea tatea funcţionări funcţionăriii şi a o"iectivel o"iectivelor or sale în relaţie cu mediul# cerute, reprezintă satisfacerea clienţilor produsului, livrarea cantităţii la timpul cerut, lanevoilor locul solicitat, la în unceea cost ce c*t priveşte mai mic calitatea pentru client, în condiţiile unei relaţii agrea"ile şi eficiente cu acesta şi ale unui sistem administrativ fără erori,încep*nd cu ela"orarea comenzii come nzii şi p*n p*nă ă la plata factu facturii rii în cond condiţii iţii de rent renta"il a"ilitate itate pe pentru ntru orga organiza nizaţie ţie 'ci 'ciar ar mai mult, produsul oferit tre"uind să st*rnească înc*ntarea, entuziasmul clientului): sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, "azat pe participarea tuturor mem"rilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului şi o"ţinerea de avanta!e pentru toţi mem"rii organizaţiei şi pentru societate. 6efiniţiile date sistemelor de managemen managementt al calităţii evidenţiază c*teva principiicălă principiicălăuzitoare uzitoare care stau la "aza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi anume: clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor activităţilor organizaţiei 'toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematică a cerinţelor acestuia)# acti activită vităţile ţile orga organiza nizaţiei ţiei sunt org organiz anizate ate întro vizi viziune une siste sistemică mică,, cali calitatea tatea repr reprezen ezent*nd t*nd punc punctul tul central al tuturor activităţilor# toa toate te com compa parti rtimen mentel tele, e, întreg întregul ul per person sonal al al org organi anizaţ zaţie ieii au impor importan tanţă ţă şi par partic ticip ipă ă efe efecti ctivv la realizarea calităţii, fiecare reprezent*nd c*te o verigă care poate întări sau slă"i lanţul calităţii,fiecare fiind pe r*nd client şi furnizor al unui serviciu în acest lanţ# toţi furnizorii e-terni participă activ la realizarea calităţii produselor produselor organizaţiei# oric orice e acti activitat vitate e cu repe repercurs rcursiuni iuni în o"ţi o"ţinere nerea a cali calităţii tăţii poate fi cont continuu inuu amel ameliora iorată, tă, iar lucr lucrători ătoriii individuali implicaţi tre"uie antrenaţi, tre"uie trezit spiritul lor de participare şi de iniţiativă, tre"uie ascultaţi, motivaţi, motivaţi, co continuu ntinuu iinstruiţiformaţi nstruiţiformaţi,, tre"uie dezvoltată participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a pro pro"lemelor "lemelor şi în fie, tre"u tre"uie ie sensi sensi"ilizaţi "ilizaţi corespunzăto corespunzător# r# acti activi vită tăţi ţile le şi re real aliz izăr ărilile e o"ţi o"ţinu nute te tre" tre"ui uie e argu argume ment ntat ate e cu da date te co conc ncre rete te## acti activi vită tăţi ţile le şidezvoltarea şidezvoltare a acestora ttre"uie re"uie să se facă urmărinduse constant renta"ilitatea şi eficienţa organizaţi organizaţiei, ei, iar pe termen lung, avanta!e pentru întregul personal al organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul acesteia. A"ordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi ulterior succesul, pe piaţă a unei game largi de produse !aponeze 'ulterior şi a produselor din Coreea de &ud, aiDan, &ingapore, etc). Conceptul de conducere a calităţii EAIF38 G a"ordat de aceştia, se "azează pe o serie de principii şi tenici aplicate sistematic, cu cura! şi otăr*re şi au în vedere următoarele aspecte: orientarea spre client# conceptul C.[email protected]. 'Compan ide @ualit Control)# H
automatizarea# desciderea descidere a la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile cercurilor pentru calitate# îm"unătăţirea productivităţii productivităţii,, utilizarea teni tenicilor cilor de mentena mentenanţă nţă totală# relaţii de managemen managementt participativ.
Pri%i1ii ae maaeme#""i %ai#/0ii +entru asigurarea unei a"ordări unitare a calităţii importantă formularea unor principii de "ază, care să fie luate în considerare în ela"orarea politiciieste calităţii. $ importanţă deose"ită se acordă sta"ilirii unor asemenea principii de "ază, în cazul implementării implemen tării unui sistem de management al calităţii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii dif eri te priv ind pri nci pii le de "ază ale ma mana nage geme ment ntul ului ui ca calilită tăţiţii.i. Con C on"e "erg rger er,, de e-em e-empl plu, u, pune pune acce accent ntul ul pe îm îm"u "ună nătă tăţiţire rea a co cont ntin inuă uă şi as asig igur urar area ea calităţii proceselor. %erii, delimitează următoarele principii de "ază: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, îm"unătăţirea continuă, implicare implicarea a întregului personal. &tora şi %ont %ontaige aige cons conside ideră ră ca prin principi cipiii de "ază ale mana manageme gementulu ntuluii cali calităţii tăţii:: ang anga!ar a!area ea conducerii,, adeziunea întregului personal,îm"unătăţirea conducerii personal,îm"unătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui aist , aceste principii ar fi următoarele: orientarea spre client, promovarea principiului Jzero defecte9, îm"unătăţire continuă, accentul pe prevenire. Kuran consideră că, în Jmanagementul calităţii la nivelul întregii organizaţii9, este deose"it de importantă formularea unei politici a calităţii, cu luarea în considera considerare re a următoarel următoarelor or principii de "ază: orientare spre client, competitivitate, îm"unătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client furni fur nizor zor,, iar ope operaţ raţio ional naliza izarea rea ace acesto storr pri princi ncipi piii este este po posi" si"ililă ă num numai ai prin prin impli implicar carea ea pu puter ternic nică ă a conducerii de v*rf a organizaţiei .In urma unei ancete organizate de I&$, în care au fost implicate peste 1555 de organizaţii,şi care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar tre"ui luate în considerare în procesul îm"unătăţirii continue a performanţel performanţelor or unei organizaţi organizaţii,i, în vederea satisfacer satis faceriiii ceri cerinţel nţelor or clie clienţilo nţilorr şi a tutur tuturor or părţi părţilor lor inte interesa resate, te, au fost iden identific tificate ate opt prin principi cipiii ale managementului managemen tului calităţii: Localizare către client# ;eadersip# Implicarea anga!aţilor# A"ordarea "azată pe proces# A"ordare sistemică a managementului# 0m"unătăţirea continuă# ;uarea deciziilor pe "aza faptelor# elaţie reciproc avanta!oase cu furnizorii
).2.DE*INIREA CALIT+II SERVICIILOR (EDICALE 0n sistemul de sănătate sănătate apar în mod continuu pierderi pierderi nepermise care induc costuri mari pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tenologii medicale sauservicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. 0n aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate, manageri mana geri,, paci pacienţi enţi,, terţu terţull plă plătitor titor şi orga organele nele guve guvernam rnamenta entale le în acee aceeaşi aşi măsu măsură. ră. Lurn Lurnizor izoriiii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale "ine dotate. +acienţii sunt interesaţi să primească îngri!irile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posi"il, din partea furnizorului pe care lau ales ei. +lătitorii sunt interesaţi să introducă standarde, indicatori indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine su" control costurile. M
6e asup asupra ra tutur tuturor, or, guve guvernul rnul este cel care tre"u tre"uie ie să regl reglemen ementeze teze sistemul sanitar sanitar prin printro tro legislaţie care să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilit*nd munca furnizorului şi apăr*nd pacientul de deficienţele din sistem. 6e aceea, su"iectul calităţii îngri!irilor de sănătate este unul e-trem de controversat, cu implilicaţ imp caţiiii at* at*tt la niv nivel el eco econom nomic, ic, fin finan ancia ciar, r, te tenol nolog ogic, ic, c*t şi în dom domen eniul iul re resur sursel selor or uma umane ne şi organizaţionale. %odalitatea în care managerii spitalelo spitalelorr a"ordează calitatea diferă mult în funcţie dee-perienţa şi pregătirea fiecăruia. &copul revizuirii calităţii constă în îm"unătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un "un management al calităţii constă con stă în pl plani anific ficare area, a, apl aplica icarea rea pra practi ctică, că, con contro trolul lul şi re reviz vizui uirea rea măs măsuri urilor lor ne neces cesare are mod model elări ăriii serviciil servi ciilor or şi proce proceselo selor, r, astfe astfell înc* înc*tt să se răsp răspundă undă perman permanent ent tutu tuturor ror nevo nevoilor ilor prin principa cipalilo lilorr acto actori ri implicaţi 'clienţi, furnizori, finanţatori f inanţatori). ). Conceptul de calitate este unul vast şi e-trem de dez"ătut în momentul de faţă, e-perţii în domeniu evidenţiind însă trei dimensiun dimensiunii fundamental fundamentale: e: calitatea profesiona profesională lă produsul( serviciul îndepline îndeplineşte şte toate condiţiile sta"ilite de profesioniştii profesioniştii de top ai domeniulu domeniuluii medical 'standarde de practică)# calitatea din p punctul unctul de vede vedere re al clientulu clientuluii 'satisfacţia pacie pacientului) ntului) ce aşteap aşteaptă tă pacientul să o"ţină de la un anumit serviciu# managementul managementul calităţii totale cea mai eficien eficientă tă şi mai productivă modalitate modalitate deutilizare a resurselor în cadrul limitelor limitelor sta"ilite de au autorităţi( torităţi( cumpără cumpărători tori 'eficienţa).
DE*INIII ALE CALIT+II SERVICIILOR (EDICALE lungul timpului fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de dimensiunile pe care6ea autorii leau avut înauvedere. Astfel, $rganizaţia %ondială a &ănătăţii defineşte 9Calitatea sistemului de sănătate9 ca 9nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îm"unătăţirea sănătăţii sănătăţii şi capacităţii capacităţii de răspun răspunss la aşteptările ge generale nerale ale po populaţiei9 pulaţiei9.. +e de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, 6ona"edian, descrie calitatea îngri!irilorr de sănătate drept 9acele îngri!iri care se aşteaptă să ma-imize îngri!irilo ma-imizeze ze dimensiun dimensiunea ea "unăstării pacienţilor, lu*nd în considerare ecili"rul c*ştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngri!irilor de sănătateN9 '6ona"edian, 255/ ). At*t pent pentru ru prac practica tica medi medicală cală,, c*t şi pen pentru tru mana manageme gementul ntul sani sanitar tar au fost defi definite nite nouă dimensiuni ale calităţii, ce formează f ormează "aza furnizării serviciilor medicale: compet petenţ enţa a pro profes fesion ională ală cun cunoşt oştin inţel ţele(a e(a"il "ilită ităţil ţile(p e(perf erform orman anţa ţa ec ecip ipei ei med medic icale ale,, ale com managerilor şi ale ecipei de suport# accesi"ilitatea furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de "ariere geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice# eficacitatea procedurile procedurile şi tratamentul aplicat conduc la o"ţinerea rezultatelor dorite# eficienţa acordarea îngri!irilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici# relaţiile interpersonale interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi 'clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între ecipa de îngri!iri şi comunitate# continuitatea pacientul "eneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are ne nevoi voie, e, întro întro ord ordin ine e "in "ine e de deter termin minată ată,, fără fără întrer întrerupe upere, re, sa sau u rep repeta etarea rea pro proce cedur durililor or de diagnostic şi tratament# risc minim pe pentru ntru pacien pacientt de compli complicaţii caţii sau efec efecte te adverse a aletratamentulu letratamentuluii ori alte siguranţa risc pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate# confortul nfortul curăţenie, confort, intimitate şi a alte lte asp aspecte ecte importante pentru infrastructura fizică şi co pacienţi# alegerea pe c*t este posi"il, clientul alege ffurnizorul, urnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.
ASPECTE ALE CALIT+II SERVICIILOR (EDICALE <
Av*nd în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate încapitolul de introducere, introducere, cali calitatea tatea îngri!iril îngri!irilor or medicale are următoarele com componente: ponente: cali calitatea tatea profesi onală, satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.
Cai#a#ea 3ri4irior me!i%ae. Cai#a#ea #e&i%/51rofe$ioa/ Calitatea Calita tea te tenic nică ă a îng îngri! ri!iri irilor lor me medic dical ale e est este e rap raport ortată ată de o"i o"icei cei la com compe peten tenţa ţa te tenic nică, ă, respectarea protocoalelor protocoalelor clinice şi a gidurilor de practică, folosirea f olosirea măsurilor măsurilor de control al infecţiilor, informare şi consiliere, integrarea sănătate, managemen management 3-istenţa acesteia conduceserviciilor către unde mediu de muncă eficace tşieficient. eficient, rezultate pozitive ale tratamentului,, urmate d tratamentului de e satisfacţia pacientului şi, nu în ultimu ultimull r*nd, de satis satisfacţia facţia furnizo furnizorului.. rului.. Oradull satis Oradu satisfacţi facţiei ei prac practici ticianul anului ui este lega legatt de cali calitatea tatea actul actului ui medi medical, cal, dar deri derivă vă şi din condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar e-istenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. 0n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngri!irilor de sănătate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.
Cai#a#ea i#er1er$oa/51er%e1"#/ !e 1a%ie#5%ie# In mod o"işnuit, pacienţii nu posedă a"ilitatea sau cunoştinţele necesare evaluăriicompetenţei evaluăriicompetenţei tenice a furnizorului furnizorului saufelului în care au fost folosite folosite măsurile de control alinfecţiilor, alinfecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost f ost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările leau fost îndeplinite. 3i se raportează adeseori la posi"ilitatea de a pune între"ări, şi pot aprecia un serviciu medical3-istenţa ca fiind convena"il sau nu. a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea paci acestei dimensiuni entului 'acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea ratei a"andonări a"andonăriii tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciulu serviciuluii de îngri!ire şi, cel mai important, satisfacţia clientului clientului(pacientului. (pacientului. 7neori, clientul aşteaptă de la medic mai mult dec*t acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o mi-tiune în pro"leme personale. 6e aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degra"ă o consecinţă dec*t un atri"ut al îngri!irilor de sănătate. +rivită de specialişti, satisfacţia pacientulu pacientuluii este un element al sănătăţii psiologi psiologice ce careinfluen ţează rezultatele îngri!irilor şi impactul lor. 7n pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul şi să accepte mai uşor recomandările recomandările acestuia. &atisfacţi &atis facţia a paci pacientu entului lui infl influen uenţează ţează acce accesul sul la serv servicii iciile le medi medicale cale un clie client nt satis satisfăcu făcutt va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. 8e putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor. Aceasta se înt*mplă deoarece pacientul se a-ează în special pe relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt su"iective, spre deose"ire de aspectele teni tenice ce sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. In con conclu cluzi zie, e, eva evalua luarea rea sat satisf isfacţ acţie ieii pac pacien ientul tului ui rep reprez rezint intă ă felul felul în car care e fur furni nizor zorul ul vin vine e în înt*mpinarea valorilor valorilor şi aşte aşteptărilor ptărilor pacie pacienţilor. nţilor.
Cai#a#ea #o#a/ %anageme %anag ementu ntull Cal Calită ităţii ţii ot otal ale e '%C '%C), ), a tre treia ia dim dimens ensiun iune e a cal calită ităţii ţii,, nu est este e un con concep ceptt nou,dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. medicale. +rin Jcalitate totală9 se înţelege at*t calitatea tea serviciilor c*t şi calitat tatea sistem temului. %anagemen %anagementul tul calităţii totale e-tinde conceptul managementului calităţii,înglo"*nd at*t participarea c*t şi motivarea tuturor mem"rilor organizaţiei. %anagementul %anagemen tul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare genera generală lă în vederea planificării şi implementării unui proces de îm"unătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte aşteptările clienţilor. 4
Acest model pleacă de la premisa că 45P din pro"leme sunt pro"leme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calităţii totale sunt: focalizarea pe client# îm"unătăţirea continuă a calităţii# lucrul în ecipă.
(o!e" %ai#/0ii 6upă apariţia conceptului de calitate totală, 6ona"edian a descris un nou model tridimensional al calit calităţ ăţiiii mode modelu lull stru struct ctur ură ă G proc proces es re rezu zult lta at, în ace acela laşi şi tim timp p d* d*nd nd şi de defi fini niţi ţia a următoarelor componente componente:: J Jst stru ruct ctur ură9 ă9 cara caract cter eris istitici cile le rela relatitivv sta" sta"ilile e ale ale fu furn rniz izor orul ului ui de în îngr gri!i!ir iri,i, al ale e te ten nic icililor or,, instrumen instr umentelo telorr şi resu resurselo rselorr p pe e care le are la disp dispoziţ oziţie, ie, carac caracteri teristici sticile le orga organiza nizaţiei ţiei şiin şiinfrastr frastructur ucturiiii unde munceşte# Jproces9 un set de activităţi care au loc în cadrul sta"ilit şi între furnizor şi pacient#elem pacient#elementele entele proceselor de îngri!iri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost sta"ilită o relaţie cu starea de sănătate dorită. Jrezultat9 scim"area în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi atri"uită îngri!irilor de sănătate acordate.
(o!ee !e 3mb"/#/0ire a %ai#/0ii 3-istă patru principii importante care stau la "aza procesului de îm"unătăţire a calităţii,rezu calităţii,rezumate mate în:pe nece focal focalizar izarea ea necesită sităţile( ţile(aştep aşteptăril tările e paci pacientu entului lui 'cli 'clientu entului) lui) îm"u îm"unătă nătăţirea ţirea cali calităţii tăţii înce începe pe cu definirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor( aşteptărilor acestuia# în cadrul noţiunii de 9client9, fiecare anga!at !oacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe care el însuşi îl are în cadrul organizaţie organizaţiei#i# focal focalizar izarea ea pe si sisteme steme şşii proc procesep esepro"l ro"lemel emele e apăr apărute ute în do domeni meniul ul cal calităţi ităţiii seda sedatorea torează ză ade adeseo seo ri deficien deficienţelo ţelorr e-i e-istent stente e în cadr cadrul ul proc procesel eselor or deru derulate late în cadru cadrull siste sistemulu mului,i, saue saueşecu şecului lui în coordonarea proceselor aflate în interrelaţie# dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe mă măsu sură ră## îm"u îm"ună nătă tăţi ţire rea a ca calilită tăţi ţiii ne nece cesi sită tă în înţe ţele lege gere rea a pr proc oces esel elor or re rele leva vant nte e şi a nivelurilor accepta"ile de variaţie în cadrul acestora# foc focal aliza izarea rea pe ccrea rearea rea unu unuii si siste stem m de dat date e ca care re să sstea tea la " "aza aza luări luăriii de deciz ciziei iei îm" îm"un unătă ătăţir ţirea ea proceselor necesită e-istenţa informaţiei privitoare la modul de funcţionare# tre"uie sta"ilit un sistem o"iectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analize analizei#i# foc focalizarea pe participare şi lucrul în ecipă în îm"unătăţirea calităţii pentru îm"unătăţirea calităţii, calităţii, anga!a anga!aţii ţii tre"uie să pa participe rticipe în procesel procesele e de scim"areiniţiate scim"areiniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor. In procesul de îm"unătăţire a calităţii e-istă mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. 6intre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul +6CA '&eDart şi 6emi 6e ming ng), ), mo mode delu lull în 15 paşi paşi 'Koi 'Koint ntCo Comm mmis issi sion on of Ac Accr cred edit itat atio ion) n),, mode modelu lull LA63 LA63 '$rganizational '$rganizatio nal 6namics).
STANDA STA NDARDI' RDI'ARE AREA AC CALIT ALIT+II +II - Defi De fii i0i0iee &tandardele reprezintă reprezintă nivelul de performanţă o"serva"il, realiza"il, măsura"il, agreat de profe sionişti şi corespunzător populaţiei populaţiei căreia i se adresează 'Koint Commission of Accreditation of ealt Care $rganization $rganization). ). &tanda &ta ndarde rdele le des descri criu u sis sistem teme, e, fun funcţi cţii,i, pro proces cese e şi act activi ivităţ tăţi,i, sta sta"il "ilind ind ţinte ţinte de atins atins pe pentr ntru u furnizorul de servicii medicale. 3le prezintă cea mai "ună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la "aza creării gidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de e-perţi. 15
In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,terţului managerilor,terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, preciz*nd nivelele de structură şi performanţă aşteptate din partea furnizoril furnizorilor. or. Caracteristicile Caracteristic ile unui bun standard sunt: să fifie e măs măsura" ura"ilil şi moni monitoriz toriza"il a"il,, pent pentru ru a se pu putea tea şştiti în cce e mă măsură sură se ating atinge e o"iectivul propus# nu este necesar să fie măsura"il numeric, numeric, ci să se poată evalua dacă o"iectivul propus a fost îndeplinit sau nu# să fifie e ee-prim primat at cl clar, ar, p pentr entru uan nu u na naşte şte cconfuz onfuziiii da dacă că a fost îînde ndeplin plinitit sau nu# să fie rreali ealistic stic şi rreal ealiza" iza"ilil cu re resurs sursele ele ee-isten istente# te# dac dacă ă stan standard dardul ul sta sta"ili "ilitt iniţi iniţial al nu co coinci incide de cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îm"unătăţit 'e-. diminuarea treptată treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de radiologie)# să co constit nstituie uie u un n in indica dicator tor al cali calităţii tăţii,, nu n numai umai uşor de mo monito nitoriza rizatt dar şi u util# til# să fifie e con concor corda dant nt cu vval alori orile le şi sscop copuri urile le or orga ganiz nizaţi aţiei# ei# să fifie e pr practic actic şi apl aplica" ica"il, il, uşo uşorr de e evalu valuat. at. +en +entru tru "u "una na fun funcţion cţionare are a un unui ui spi spital tal es este te nev nevoie oie de un set minim de standarde care să definească un nivel minim accepta"il al furnizării de servicii de sănătate. 6e aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. &tandardele a!ută la sta"ilirea reperului unde se află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îm"unătăţirii acesteia, şi la atingerea scopului propus utiliz*nd resursele e-istente.
Criteriile +entru realizarea şi măsurarea standarde standardelor lor se ela"orează criterii care reprezintă elemente descriptive ale performanţei, comportamentului, comportamentului, circumstanţelo circumstanţelorr sau stării clinice 'Koint Commissionof Commissionof Accreditation of ealt Care $rganizatio $rganization). n). Caracteristicile unui criteriu:Criteriul poate fi o varia"ilă sau un număr sta"ilit drept indicator al calităţii. Caracteristicile să fi fie e mă măsu sura ra"i "il, l, co conc ncre ret# t# să ffie ie sspec pecifi ificc sta stand ndard ardul ului ui p pe e ca care re îîll ililus ustre trează ază## să rea realize lizeze ze o des descrie criere re cla clară ră a res resurse urselor, lor, co compor mportamen tamentulu tului,i, proc procesul esului ui cer cerut ut sau d dorit orit## să fi fie e uşor uşor de iden identi tifi fica cat# t# să fifie e re rele levan vantt pe pentr ntru u ni nivel velul ul de pe perfo rforma rmanţă nţă des descri cris# s# să fi fie e rrea ealilist st,, po posi si"i "ill de atin atins# s# să fi fie e ccla lar, r, uşor uşor de înţe înţele les# s# să sup suport orte e o eve eventu ntuală ală mo modif difica icare re p peri eriodi odică. că. Conform modelului 6ona"edian, 6ona"edian, criteriile se clasifică în criterii de: struc structură tură 'le 'legate gate de cl clădir ădiri,i, medi mediu, u, infra infrastruc structură tură,, organ organizaţi izaţie, e, servi servicii cii de desupo suport, rt, farmacie farmacie,, la"or ator, tenologie, resurse umane, e-pertiză,a"ilită e-pertiză,a"ilităţiţi ale personalului, proceduri informaţionale)# proc proces es 'leg 'legate ate de proc procedur edurii de prev prevenţie enţie,, diagn diagnostic ostic şi trata tratament ment,docu ,documenta mentare, re, rela relaţie ţie medi medic c pacient etc)#
rezu rezultat ltat 'r 'rate ate in infecţi fecţiii nozo nozocomi comiale ale,, mortal mortalitate itate,, fatal fatalitate itate,, rapo raportate rtate lla a o anum anumită ită pro procedu cedură ră etc). etc). %ăsurarea standardelor şi sta"ilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, sta"ilite tot de e-perţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor, înregistrăril or, o"servarea di directă, rectă, anceta paci pacienţilor. enţilor. Laptul că nu e-istă o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul pe docu document mentaţie aţie,uneo ,uneori ri cre* cre*nd nd un siste sistem m "iro "irocrati cratic, c, şi fapt faptul ul că dese deseori ori asig asigurare urarea a comp complia lianţei nţei personalului personalu lui la sistemul calităţi calităţiii este lăsată integral la latitudinea latitudinea conduceri conducerii,i, creează puncte sla"e în rel relaţi aţiile ile ter terţul ţului ui plă plătit titor or cu spi spital talel ele. e. Ace Aceste ste pun puncte cte vor put putea ea fi de depăş păşite ite în mom moment entul ul în car care e conducerea spitalelor spitalelor va înţelege o"ligativitatea standardi standardizării zării şi necesitatea introduceri introduceriii sistemelor de calitate.
G&i!"rie !e 1ra%#i%/ me!i%a/ ealizarea ealizare a de stan standard darde e priv privind ind modu modull de acor acordare dare a serv servicii iciilor lor medi medicale cale este unul dint dintre re su"iectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. $ cauză importantă a acestui fapt este repr reprezen ezentată tată de lips lipsa a de cons consens ens între spec special ialişti, işti, privi privind nd indi indicaţii caţiile le core corespun spunzăto zătoare are pent pentru ru 11
multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanţe, au apărut gidurile de practică medicală. +rin definiţie, gidurile de practică medicală sunt: 9specificaţii standardizate pentru îngri!irea medicală, dezvoltate printrun proces oficial, care încorporează cele mai "une dovezi ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia e-perţilor9.6ezvoltarea gidurilor de practică se "azează nu numai pe opiniile e-perţilor din domeniu, dar şi pe studiile e-istente în literatura de specialitate, de o"icei fiind "azate pe dovezi. &copul e-istenţei gidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi crearea unui fundament etic pentru practicieni. Oidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îm"unătăţirea calităţii actului medical. Apar frecvent pro"leme datorită unor giduri de practică de calitate îndoielnic îndoielnică ă sau care conţin recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei a"ordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării gidurilor gidurilor de practică. +rocesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a gidurilor de practică este deose"it de costisitor şi de aceea nu este indicată ela"orarea lor dec*t pentru afecţiunile care îndeplinesc îndepline sc anumite condi condiţii ţii şi anume: su sunt nt p pre reze zent nte e la u un n nu numă mărr ma mare re d de e pa paci cien enţiţi## de deter termin mină ă cos costur turii cre crescu scute te pe pentr ntru u si siste stemul mul de să sănăt nătate ate## e-is e-istă tă ccer erce cetă tări ri ''st stud udiiii)) în dome domeni niu# u# pr prez ezin intă tă u un n ma mare re iint nter eres es p pen entru tru me medi dici ci.. %otive pentru ela"o ela"orarea rarea giduri gidurilor lor de practică: profesionalizarea# responsa"ilizarea# eficienţa. profesionalizarea, izarea, responsa"ilizare responsa"ilizarea a şi eficienţa G reprezintă idealul. Atingerea acestor trei o"iective profesional 0n practică însă, programele de dezvoltare a giduril gidurilor or nu reuşesc să le îndeplinea îndeplinească scă pe to toat ate. e. 6e acee aceea, a, este este foar foarte te im impo port rtan antt să se spec specifific ice e de la în înce cepu putt cine cine es este te re resp spon onsa sa"i "ill de programul de ela"orare. 3ste evident că programele ela"orate de guvern şi(sau casa de asigurări vor 9croi9 de la început o imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile profesional profesionale e sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posi"il, efectul programelo programelor. r. %etodolo %eto dologia gia de dezv dezvolta oltare re folo folosită sită în prac practică tică pent pentru ru intro introduce ducerea rea gid giduril urilor or de practică practică cuprinde următoarele principale etape: 1. design si dezvoltare# 2. diseminare diseminare## /. adaptare la nivel local#
. implementare implementare## =. evaluare. 3-istă mai multe modalităţi de utilizare a gidurilor de practică printre care: util utilizar izarea ea volu voluntară ntară de cătr către e medi medici ci Q ei pot să deci decidă dă asupra asupra util utilizăr izăriiii gid giduril urilor or de practică practică## standardele conţinute de gidurile de practică sunt aşa numitele standarde 9soft9, pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt o"ligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare# utili utilizar zarea ea gidu giduril rilor or de pra practi ctică că ca stand standard arde e pen pentru tru asigura asigurarea rea cali calităţ tăţiiii,, nec necesa esare re ce certi rtific ficări ăriii sau acreditării Q sa dovedit că duc la rezultate mai "une, în condiţiile în care standardele 9soft9 se transformă în standarde 9ard9, o"ligatorii. ram" ram"ursa ursarea rea serv servicii iciilor lor în func funcţie ţie de util utilizar izarea ea gi giduri durilor lor de prac practică tică Q ar fi cea mai eficien eficientă tă metodă de eliminare a îngri!irilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare nu ar fi ram"ursate# unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme ale gidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în om*nia.
S#a!ar!ee ISO 3 %ai#a#e 12
Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 14M4, în cadrul unui grup de lucru format din apro-imativ 1<5 comitete tenice, au avut drept scop realizarea standardizării în dome domeni niul ul gene generi ricc al ma mana nage geme ment ntul ului ui cali calită tăţiţii,i, in incl cluz uz*n *nd d sist sistem emel ele e de ca calilita tate te,, as asig igur urar area ea calităţii cali tăţii,ten ,tenolog ologiile iile de supo suport rt gene generice rice,, incl inclusiv usiv stan standard dardele ele care furnizea furnizează ză gidarea gidarea în sele selecţia cţia şi utilizarea acestor standarde. +entru a se asigura relevanţa standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţii cond iţiile le sci scim"ări m"ăriii perm permanen anente te a nece necesită sităţilo ţilorr şi aşte aşteptări ptărilor lor în econ economia omia de piaţă piaţă,, $rga $rganiza nizaţia ţia Internaţională Internaţional ă pentru &tandardizare le revede şi le a!ustează periodic 'ultima revizie a fost realizată în anul 2555). Aceste standarde îşi au originea originea în industrie, nu au n nimic imic Jspecific9 p pentru entru sănătate, da darr reprezintă cadrul ge general neral pentru asigurarea unui management al calităţii. 0n anul 2551 a apărut standardul IA 1: 2551 &isteme de managemen managementt al calităţii Glinii direc directoa toare re pen pentru tru îm" îm"ună unătăţ tăţire irea a pro proces ceselo elorr în org organ aniza izaţii ţii de se servi rvicii cii de sănăta sănătate. te. $rg $rgani anizaţ zaţia ia Intern Internaţi aţion onală ală pen pentru tru &ta &tanda ndardi rdiza zare re 'I& 'I&$) $) a de defin finitit un se sett de sta standa ndarde rde,, pe pentr ntru u car care e ee-ist istenţ enţa a complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de "ază pentru orice sistem de management al calităţii totale. +rintre cerinţele standardelor I&$ pentru servicii e-istă unele aplica"ile instituţiilor furnizoare de îngri!iri de sănătate: e-is e-iste tenţ nţa au unu nuii sco scop p "i "ine ne defi defini nit, t, res respo ponsa nsa"i "ilit lităţi ăţi "in "ine ed defi efinit nite ep pen entru tru an anga! ga!aţi aţi,, spec specific ificaţii aţii cl clare are pe pentru ntru se servic rvicii, ii, at* at*tt glo" glo"al, al, c* c*tt şi pent pentru ru fiec fiecare are cl client ient,, speci specificaţ ficaţiiii înţe înţelese lese şşii acceptate de către aceştia, pro proces cese e cla clarr def defini inite te pe pentr ntru u rea realilizar zarea ea sp speci ecific ficaţi aţiilo ilor, r, mi!l mi!loace oace de moni monitoriz torizare are a pr proces oceselor elor şi a re rezulta zultatelo telorr ac acestor estora, a,
eva evalua luare reepe perio riodic dică ătică acăpro proces elor orr, şi a ef efica icacit cităţi ăţiii ace acesto stora, ra, rect re ctif ific icar are ssis iste tema mati a cesel e ero rori rilo lor, inve investiga stigare re ssistem istematic atică ă a eror erorilor ilor pent pentru ru p preve revenire nirea a rrecure ecurenţei nţei lor, mi!l mi!loace oace de a asigu sigurare rare a ca calită lităţii ţii " "unur unurilor ilor şi sservi erviciil ciilor or p primi rimite, te, între întreţine ţinere re sist sistemati ematică că a eci ecipame pamentel ntelor or pen pentru tru asi asigura gurarea rea acu acurateţe rateţeii şi fia" fia"ilit ilităţii ăţii ac acestor estora, a, iden identific tificare are clar clară ă a nevo nevoilo ilorr de form formare are şi cali calificar ficare e a pers personal onalului ului,, cu demonstra demonstrarea rea aplicării aplicării practice a competenţelor individuale, înr înreg egist istrăr rării car care e să do docum cument enteze eze ttoat oate e ele elemen mentel tele e de ma maii sus sus,, reev reevalua aluare re peri periodic odică ă a tutu tuturor ror el elemen ementelo telorr de mai ssus us de că către tre con conduce ducerea rea organi organizaţie zaţiei.i. 3ste nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii. 6eşi actul medical propriuzis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de evaluare a personalul personalului ui şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de infrastructură, mediu mediu de îngri!ire, logisti logistică, că, tenologi tenologie, e, servicii de suport. &istemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie activităţile şi procesele din organizaţie organizaţie,, alocarea responsa"ili responsa"ilităţilor tăţilor şi documentaţia însoţitoare.
Principiile sistemelor de management al calităţii &tandardele din seria I&$ 4555:2555 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia mai eficie eficientă ntă pr prin in cel cele e < pri princi ncipii pii de ma manag nageme ement nt al cal calită ităţii ţii ce ref reflec lectă tă cel cele e mai "u "une ne pra practi ctici ci de management. managemen t. Aceste principii sunt: orientarea către client, leadersip participativ, implicarea anga!aţilor, a"ordarea "azată pe proces, a"ordarea managerială "azată pe sistem, îm"unătăţirea continuă, a"ordarea luării deciziilor pe "aza de dovezi, relaţii reciproc avanta!oase între clienţifurnizo clienţifurnizoriplătitori. riplătitori. In o om* m*ni nia, a, apli aplica care rea a stan standa dard rdel elor or I&$ I&$ se fa face ce în un unit ităţ ăţilile e sa sani nita tare re la ni nive vell de la"or la"orato ator,s r,ster terililiza izare re şi im imagi agisti stică că med medica icală lă,, îns însă ă se poa poate te ee-tin tinde de şi la ser servic viciil iile e auau-ili iliare are tip curăţenie, "ucătărie etc. 1/
+rin $rdinul comun al preşedintelui Casei 8aţionale de Asigurări de &ănătate, al %inistrului &ănătăţii şi Lamiliei şi al preşedintelui Colegiului %edicilor din om*nia nr.==4(<M( 51M (2551 sau înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi sp spitaliceşti italiceşti din ţară ţară.. Acestea asigură constant şi permanent monitorizarea internă a calităţii. 7lterior 7lter ior sa ela ela"ora "oratt %eto %etodolo dologia gia de lucr lucru u priv privind ind înfii înfiinţare nţarea a şi funcţ funcţiona ionarea rea nucl nucleelo eelorr de calitate apro"ată prin $rdinul comun al preşedintelui Casei 8aţionale de Asigurări de &ănătate, al %inistrului &ănătăţii şi Lamiliei şi al pre preşedintelui şedintelui Colegiul Colegiului ui %edicilor din om*nia nr.H5(1154(<M (fe"ruarie 2552. $"iectivele nucleelor nucleelor de calitate sunt: pe te termen rmen scurt: autoevalua autoevaluarea rea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale furnizate# eficientizare eficientizarea a activităţii, urmărind îm"unătăţirea continuă a calităţii# comportamentului personalul personalului ui unităţii spitaliceşti, prin creşterea atenţiei acordate modificarea comportamentului pacientului# evaluarea satisfacţiei pacienţil pacienţilor# or# pe termen mediu: selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplica"ile şi accepta"ile la nivel naţional# realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe "aza puncta!elorr acceptate de comun acord de toate părţile# puncta!elo pe termen lung: proiectarea şi impl implementarea ementarea unui si sistem stem de managemen managementt al calităţii conform I&$ 4551:2555 în unităţile spitaliceşti# spitaliceşti# plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţin*nd cont şi de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.
MĂSURAREA CA!"Ă#!! %ăsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o unitate sau un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelorr prevăzute. +rimul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identifi standardelo identificarea carea ariilor de îm"unătăţire. Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt: eval evalua uare rea a in inte tern rnă ă a ccal alit ităţ ăţiiii,, mo moni nito tori riza zare rea a ca calilită tăţi ţii, i, eval evalua uare rea a ee-te tern rnă ă a ca calilită tăţi ţii. i. 3valuarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed"acRului, formarea şi motivarea personalului personalului şi crearea de soluţii de îm"unătăţire a calităţii. 3valuarea se poate realiza mai multe metode cumcătr arefi:o" prin o"se o"servare rvarea a se servici rviciilo ilorr 'de către o"serva servatori tori e-p e-perţi, erţi, supe supervizo rvizori, ri, tteni enică că p peer eer revi revieD), eD), eval evalua uare rea a sa satitisf sfac acţiţiei ei p pac acie ient ntul ului ui,, ten tenica ica p pacie acientul ntului ui an anonim onim 'eva 'evaluato luatorul rul !!oacă oacă pentr pentru u o zi ro rolul lul d de e pa pacien cient), t), reve revede dere rea a date datelo lorr înre înregi gistr strat ate, e, test testăr ării ale ale pers person onal alul ului ui me medi dica cal,l, anc ancet eta a pers person onal alul ului ui me medi dica cal,l, anc ancet eta a lla ae e-t -ter erna nare rea ap pac acie ient ntul ului ui.. 6istorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către nerealizarea nerealiza rea ei su" o"servaţie directă. 6e asemenea, performanţa individuală individuală poate varia de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului şi pacientulu pacientului.i.
).6. INDICATORI DE CALITATE 0n procesul de îm"unătăţire continuă a calităţii, at*t managerii c*t şi personalu personalull din su"ordine vor fi confruntaţi cu numeroase pro"leme. +entru rezolvarea pro"lemelor, aceştia pot utiliza diferite 1
tenici şi instrumente, dar înainte de toate tre"uie ierarizate pro"lemele şi apoi foarte "ine definite cele sta"ilite spre rezolvare. +entru definirea pro"lemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează desfăşurarea procesului. 'I%&&, 2555) Ce sunt indicatorii de calitate$ Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,amploarea, nivelul,amploarea, gravitatea etc. u unei nei p pro"leme. ro"leme. 7n indicator este e-presia unei caracteristici sau a unei varia"ile specifice pentru o anumită pro"lemă# este operaţion operaţionalizarea alizarea varia"ilei(varia" varia"ilei(varia"ilelor ilelor care definesc pro"lema. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două populaţii sau procese av*nd aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a două sau mai multe caracteristici 'I%&&, 2555). Indicatorul se defineşte printrun raport numărătorn numărătornumitor. umitor. 8umărătorul reprezintă fe feno nome mene nele le o"se o"serv rvat ate, e, ia iarr numi numito toru rull repr reprez ezin intă tă va valo loar area ea cu ca care re se do dore reşt şte e co comp mpar arar area ea 'standardul, populaţia generală, valoarea de referinţă). 6e e-emplu: proporţia de cazuri de e-plorări radiologice la pacienţii cu dia"et, întro lună de zile, în spitalul S: a T număr e-plorări radiolog radiologice ice la pacienţi dia"etici, pe lună, în spitalul S, " T număr pacienţi dia"etici, pe lună, în spitalul S,+ T proporţia(ind proporţia(indicatorul. icatorul. 8umărător: a T+ 8umitor: " Lenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru îm"unătăţirea calităţii unui serviciu 'în cazul prezentat, indicatorul poate a!uta la planificare planificarea a serviciului dese radiologie, pentruunevitarea prelungirii timpului de aşteptare, aciziţia de materiale,. etc). Cum construie%te indicator de calitate$ +entru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi: de descr scrie ierea rea cc*t *t ma maii e-a e-actă ctă a fe feno nomen menulu uluii ce se do doreş reşte te măsur măsurat# at# id ident entifi ificar carea ea asp aspect ectel elor or măs măsura ura"i "ile le în fen fenome omenu null des descri cris# s# desc descri rier erea ea indi indica cato toru rulu lui# i# st sta" a"ililir irea ea fo form rmul ulei ei de ca calc lcul ul## de deter termin minare area a sur sursei sei d de e info informa rmaţii ţii pe pentr ntru u num numără ărător tor şi nu numit mitor# or# defi definire nirea a lilimitel mitelor or su superi perioară oară şi iinferi nferioară oară pent pentru ru iindic ndicatoru atorull co constru nstruit. it. 6upă descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi tre"uie să răspundă la între"ări de tipul: tipul: c*t de frecvent este fen fenomenul, omenul, c*nd, un unde de se produce şi pe cine afectează. afectează. Astfel,indicatoriii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. 0n ca Astfel,indicatori zul serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,e-perienţei pacienţilorr şi procesulu pacienţilo procesuluii de acordare a îngri!irilor de sănătate. $dată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi sta"ilind modul de e-primare 'număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc). +entru +entr u a util utiliza iza indi indicato catorii, rii, tre"u tre"uie ie ulter ulterior ior iden identific tificate ate surse sursele le din care pot fi cule culese se date datele le 'surse directe, documente documente,, informaţii,statistici, o"serva o"servaţia ţia directă, cercetarea consensului). consensului). Informaţia o"ţinută tre"uie prelucratămatematic 'rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi e-pr imată ima tă în manier manieră ă gra grafic fică ă pri prin n ta" ta"ele ele,, isto istogra grame, me, gra grafic fice. e. +en +entru tru ca un ind indica icator tor con constr strui uitt să săşi şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie comparat cu un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tenică, performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau ma-im, funcţie de posi"ili posi"ilităţile tăţile de intervenţie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi$ Indicator Indica toriiii de acc acces es eva evalue luează ază măs măsura ura în car care e pa pacie cienţi nţiii prime primesc sc îng îngri! ri!iri iri de săn sănăta ătate te corespunzătoare corespunzăto are şi la ttimp imp 'de e-: internări posi"il evita"ile, de e-emplu, prin imunizare etc). Astfel de in indi dica cato tori ri pot pot gene genera ra info inform rmaţ aţiiii dist distor orsi sion onat ate e fiin fiind d limi limita taţi ţi de e-is e-iste tenţ nţa a "a "aze zeii ma mate teri rial ale e necesare acordării de îngri!iri medicale adecvate adec vate situ situaţie aţieii medi medicale cale şi de vari variaţiil aţiile e de pract practicăm icămedi edicală cală.Indi .Indicator catoriiii de rezu rezultat ltat se refe referă ră la 1=
starea de sănătate a unui pacient căruia iau fost acordate îngri!iri de sănătate 'e-: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc). Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îm"unătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a intervenţiilor, intervenţiil or, este necesară determinar determinarea ea uno unorr ind indicatori icatori de stru structură ctură şi de proces. +entru acest tip de indi indicator catori,i, disto distorsio rsionare narea a rezul rezultatel tatelor or poate apăr apărea ea ca urma urmare re anum anumărul ărului ui mic de cazu cazuri ri ce nu permit generalizarea. 6e asemenea, sunt sensi"ili la aspecte e-terne, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate. 3-perienţ 3-pe rienţa a paci pacienţi enţilor lor poate fi cuan cuantific tificată ată în urma ces cestion tionării ării aces acestora tora sau a o"servaţi o"servaţiei ei directe. dire cte. 6e multe ori rezu rezultate ltatele le dep depind ind de regi regiunea unea geo geografi grafică, că, aspe aspecte cte cultu culturale rale.. Indi Indicator catoriiii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. 6e o"icei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, put*nd identifica şi mai "ine nivelul la care sunt necesare intervenţiile 'de e-: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat scim"area tratamentului, tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie etc). Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de clasificare în grupe de diagnosti diagnostice ce şi a clasificării procedurilo procedurilor. r. 6atele administrativ administrative e o"ţinute astfel relativ uşor, prin raportări o"ligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicator indi catorii de cali calitate tate cu costu costuri ri mici mici,, apli aplica"i ca"ilili la popu populaţia laţia gene generală rală.. Aceş Aceştiti indi indicator catorii pot furn furniza iza informaţii screening privind potenţiale pro"leme de siguranţa pacienţil pacienţilor,efecte or,efecte adverse, evaluarea riscul riscului ui de ero erori ri med medica icale, le, în spe specia ciall la niv nivel el de spi spital tal,, struct structuri urile le cel cele e mai ma mari ri con consum sumato atoare are de resurse în orice sistem de sănătate din lume. +e "aza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de rezultate. 6e e-emplu, un spital la care se determină rate rat e cre crescu scute te de uti utiliz lizare are a anu anumit mitor or proce procedur durii cos costis tisito itoare are poa poate te rid ridica ica sus suspic piciun iunii de utiliz utilizare are inadecvată a acestor proceduri.
+rintre criticile aduse sunt:toate comp date datele le a admin dministra istrative tive acestor nu iiau au îîn nindicatori co consid nsiderare erare complica licaţiil ţiile e un unui ui caz caz defi definire nirea a în sin sine e a unor d diagn iagnosti ostice(pr ce(proced oceduri uri est este e vagă şşii p poate oate g gener enera a grup gruparea area m mai ai mul multor tor cazuri eterogene rap raport ortare area a in incom compl pletă etă cau cauzat zată ă fie de gre greşel şeli,i, fie de tea teama ma de consec consecinţ inţe, e, op opro" ro"riu riu pu pu"li "lic, c, generează suspiciuni suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor
Cum se selectea&ă un indicator de calitate$ ealizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor. otuşi,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori de!a dezvoltaţi sau generarea unora noi tre"uie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
co cole lect ctar area ea d de e da date te ttre re"u "uie ie ssă ă fifie e uş uşoa oară ră## da datel tele e tre tre"u "uie ie să ffie ie re repre preze zenta ntativ tive e pen pentru tru p pop opula ulaţie ţie## da datel tele e tr tre"u e"uie ie să ffie ie di dispo sponi ni"il "ile e lu lunar nar(an (anua ual#l# da datel tele e să fifie e di din n sur sursă să si sigur gură, ă, ve verif rifica ica"i "ilă, lă, rrecu ecuno noscu scută# tă# să ai"ă capa capacita citate te d de ea averti vertizare zare asup asupra ra e-is e-istenţe tenţeii un unei ei p pro"l ro"leme# eme# să fi fie e uşor uşor de inte interp rpre reta tat# t# să fie sen sensi" si"ililii la mod modifi ificăr cării m mici ici al ale ed date atelor lor## să fifie e mi micşora cşorată tă la ma-i ma-im m po posi"i si"ilita litatea tea d de e di distors storsion ionare are a rezu rezultate ltatelor# lor# să ffie ie a apl plic ica" a"ililii la p pop opul ulaţ aţia ia g gen ener eral ală# ă# să poată fi aplic aplicaţi aţi diferi diferitelo telorr grupuri pop popula ulaţiona ţionale le 'rase, se-e se-e,, grupuri soci sociale, ale,grup grupuri uri etnic etnice e etc), fără să ai"ă nevoie de modificări, a!ustări# să po poată ată ffii in integ tegraţ raţii în a alte lte ssetu eturi ri de iind ndica icator torii dez dezvol voltaţ taţi#i# să ai ai"ă "ă ut utili ilitat tate e pen pentru tru d dezv ezvolt oltare area a de po polilitic ticii de să sănăt nătate ate## să pe perrmi mită tă mo mod difi ificări cări..
Cum se utili&ea&ă indicatorii de calitate$ 1H
0n general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îm"unătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi pentru cercetare.
'mbunătăţirea calităţii calităţii Indicatorii de calitate pot servi la îm"unătăţirea calităţii at*t la nivelul unei organizaţii c*t şi la nivelul unui sistem furnizor de îngri!iri de sănătate. +entru a îm"unătăţi calitatea întro organizaţie sunt necesari următorii paşi: id ident entifi ificar carea ea p pro" ro"le lemel melor or cce e po pott fi îm" îm"ună unătăţ tăţite ite,,
sel select ectare area a măs măsuri urilo lorr adecv adecvate ate şi utili utilizar zarea ea lo lorr în ved vedere erea a o" o"ţin ţineri eriii un unei ei eva evaluă luări ri de "ază a practicii medicale, uti utililizar zarea ea măsu măsuril rilor or adop adoptat tate e pen pentru tru moni monitor toriz izare area a efe efecte ctelor lor şi efo efortu rturil rilor or de îm" îm"un unătă ătăţir ţire e a performanţei. ezultatele unui indicator de calitate de "ază pot fi utilizate pentru mai "una înţelegere a unei pro"leme de calitate, furnizează motivaţia pentru scim"are şi sta"ilesc o "ază pentru comparaţii între organizaţii organizaţii sau în timp. ezult ez ultate atele le de "az "ază ă per permit mit utili utilizat zatoru orului lui să priori prioritiz tizeze eze ariil ariile e ce nec necesi esită tă îm" îm"ună unătăţ tăţiri iri.. ezultate ezu ltatele le o"ţi o"ţinute nute în urma măsu măsurător rătorilo ilorr repe repetate tate ale perfo performan rmanţelo ţelorr clin clinice ice pot fi util utilizate izate în progra pro gramel mele e de îm" îm"ună unătăţ tăţire ire in inter ternă nă a cal calită ităţii ţii şi eva evalu luare area a îm" îm"ună unătăţ tăţiri iriii per perfor forman manţei ţei în urm urma a eforturilor de scim"are. Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări e-terne, la nivel naţional sau regional, pentru st stim imul ular area ea or orga gani niza zaţiţiililor or ce furn furniz izea ează ză se serv rvic iciiii de să sănă năta tate te de a ad adop opta ta mă măsu suri ri inte intern rne e de creştere a calităţii. 6e o"icei, "eneficiari "eneficiariii unor astfel de evaluări evaluări e-terne ssunt unt ciar organi organizaţiile zaţiile partici participante pante sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii caredecolectează date periodic, le verifică rapoarte privind calitatea serviciilor sănătate furnizate, în formate ce validitatea permit, peşideîntocmesc o parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale acestora.
E(aluarea per)ormanţelor 7tilizarea indicatorilor indicatorilor de calitate în scop scopul ul evaluării per performanţelor formanţelor incl include ude luarea deciziilo deciziilorr de că către tre cu cump mpăr ărăt ător or sau sau cons consum umat ator or,, acre acredi dita tare re şi ev eval alua uare re ee-te tern rnă ă a ca calilită tăţiţii.i. 6e as asem emen enea ea,, utilizarea indicatorilor indicatorilor pentru evaluarea performan performanţelor ţelor poate ffii similară cazului îm"unătăţirii e-terne a calităţii, aceeaşi organizaţie put*nd să utilizeze măsurarea calităţii în am"ele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor tre"uie să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea indicatorilor indicatorilor de performanţă predefini predefiniţi. ţi. Ueneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de o"icei, cumpărătorii de servicii de sănătate 'finanţatorii sau pacienţii). Int Intere eresul sul lor pri princi ncipal pal est este e de a folosi folosi ast astfel fel de da date te pe pentr ntru u sel select ectare area a fur furni nizor zorililor or sau acordarea de "eneficii financiare în vederea recunoaşterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe "a za datel datelor or de per performa formanţă nţă perm permitecl iteclasif asificar icarea ea aces acestora tora pe arii clin clinice, ice, servi servicii cii furn furnizat izate e etc. 7nii furnizori de servicii de sănătate o"işnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru "eneficiari. 0n ultimii ani, e-istă numeroase e-emple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe "aza analizelor de calitate. 7neori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi "eneficiarii unor astfel de evaluări pentru implementarea unor programe de îm"unătăţire internă internă a calităţii în vvederea ederea acred acreditării. itării.
Cercetare Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi infor informaţ maţiiii pri privin vind d sis sistem temul ul de săn sănăta ătate te ce po pott fi gener general aliza izate te la un număr număr ma mare re de organi organizaţ zaţiiii şi determină "aza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a impactului scim"ărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra calităţii îngri!irilor de sănătate. 1M
7tilizarea indicatori 7tilizarea indicatorilor lor de calitate în scop de cercetare, încomparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită o"ţinerea de date pe loturi mari şi analize comple-e. otuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine e-trem de utilă şi pentru cercetare.
CAP. II. INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ 2.). CADRU GENERAL Infectia nozocomiala devenit una din pro"lemeleconsecintele ma!ore ale asistentei medicale contemporane. %or"iditateaacrescuta si omniprezenta, ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingri!iti, stresul psiic apasator asupra ofertantilor deservic dese rviciiii medi medicale cale si pier pierderi derile le econ economic omice e rezu rezultate ltate din costu costurile rile ingr ingri!i i!irilo rilorr supl suplimen imentare, tare, impu impun n adoptarea unor strategii feza"ile si priorizate, cu o"iective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare 'control) ale infectiilor nozocomiale. +e parcursul istoriei omenirii e-ista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unorr "ol uno "olii infect infectioa ioase se car care e au pro produs dus ep epide idemii mii sau pan pandem demiiii de devas vastat tatoar oare e Gcu pierde pierderi ri um umane ane insemnate inse mnate 'ciu 'ciuma, ma, vari variola, ola, pesta, ole olera, ra, poli poliomie omielita, lita, difteria difteria,, grip gripa, a, etc.) sau care au evol evoluat uat ende endemi mic, c, ma maii puti putin n zgom zgomot otos os,, dar dar cu co cons nsec ecin inte te to tott at atat at de inse insemn mnat ate e in mo mor" r"id idititat ate e si mortalitate'sifilisul, mortalitate'si filisul, malaria, tetanosul, epatita virala U si C, infectia I, etc.). Caracteristica comuna a acestor "oli NclasiceN a fost aceea ca au afectat, in ma!oritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie ( comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate ( comunitate ( populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau e-tinderii acestor "oli transmisi"ile, perioada anilor 14/5 145 si anii urmatori ai secolului SS, au adus mi!loaceimportante de actiune prin:dezvoltarea descoperirea cimio terapeuticelor terapeuticelo r ( anti"iotice anti"ioticelor, lor, perfectionare perfectionarea a preventiei prin vaccinare si prin tenicilor medicale de ingri!iri. Astfel, o serie de "oli infectioase transmisi"il transmisi"ile e au devenit eradicate 'variola), sporadice sau elim eliminat inate e teri teritoria torial'po l'poliom liomieli ielita, ta, difte difteria, ria, tetano tetanosul) sul) sau contr controlate olate atat prin tera terapie pie etiolo etiologica gica 'sifilisul, olera, pesta)cat si prin imunoprofila-i imunoprofila-ie e specifica 'difteria, tetanosul, epatita U). In mo mod d par parad ado-a o-al,l, con concom comite itent nt cu dez dezvol voltar tarea ea cun cunost ostint intelo elorr med medica icale, le, a te tenol nologi ogiei ei de investigare si a metodologiei ingri!irilor, in zilele noastre cel putin <5 de infectii, cu agenti etiologici '"acteriani, virali, parazitari si micotici) veci si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase pro"leme de "oala NsecundaraN la pacientii ingri!iti, in primul rand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa inde-ul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor o"isnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite "oli pentru care primesc ingri!iri medicale si care, prin "oala de "aza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posi"ilitatilor de aparare prin mi!loacele "iologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel Astfel,, acesti pacienti sunt deose deose"it "it de vulnera"ili in contra contractarea ctarea unorr infect uno infectiiii,, pri prin n mec mecan anism isme e de tra transm nsmite itere re a in infec fectie tieii cor corel ela"i a"ile le cu agr agresi esiuni unile le din med mediu iull de spital spi tal,te ,teni nica ca in ingri gri!i!iril rilor or me medic dical ale e pri primi mite te si pro profes fesion ionali alitate tatea a cu car care e sun suntt Nprote Nprote!at !ateN eN de catre catre prestatorii ingri!irilor medicale. ;egisl ;eg islati atia a rom romana ana in vig vigoa oare, re, $rd $rdinu inull %i %inis nistru trulu luii &an &anata atatii tii '$r '$rd. d. %& %&)) nr. 44 din din 25 255, 5, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: NInfectia nozocomiala este infectia contra con tracta ctata ta in spi spital tal sau in alte alte un unita itatiti san sanita itare re cu pa patur turii si se ref refera era la orice orice "o "oala ala dato datorat rata a microorganismelor, microorgani smelor, "oala ce poate fi recunoscuta clinic sau micro"iologic, care afecteaza fie "olnavul datori dat orita ta in inter terna narii rii lui in spi spital tal sau in ingri gri!ir !irilo ilorr pri primit mite, e, fie pac pacien ientul tul spi spital taliza izatt sau in tra tratam tamen entt am"ulatoriu,, fie personalu am"ulatoriu personalull sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele "olii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spitalN. +entru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomial nozocomiala, a, tre"uie sa nu e-iste dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incu"atie in momentul internarii in spital. 8u se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o e-tindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nounascut. 6ezvol 6ez voltar tarea ea con contin tinua ua a cun cunost ostint intelo elorr med medica icale le si com comple ple-i -itat tatea ea pro progre gresiv siva a a te tenic nicilo ilorr deingri!iri, deingri!i ri, in mod parado-al, cresc masa pacientilor e-pusi la riscul contractarii unei infectii. 1<
In para parale lell cu acea aceast sta a cres creste tere re a numa numaru rulu luii de ee-pu pusi si risc riscul ului ui,, co cons nsta tata tam m o cr cres este tere re semnificativa sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire ( evitare a infectiei. &unt clas clasice ice si una unanim nim acce acceptate ptate catev cateva a eleme elemente nte prin principa cipale,re le,recuno cunoscute scute ca risc riscuri uri pent pentru ru infe in fect ctia ia nozo nozoco comi mial ala, a, dupa dupa ca caz, z, de util utilititat ate e pent pentru ru ev evititar area ea infe infect ctie ie inoz inozoc ocom omia iale le in ca cazu zull supravegerii supravege rii ( controlului acestora: stare starea a "io "iologi logica ca a pers persoane oaneii ingr ingri!it i!ite e 'vars 'varsta, ta, supra suprapond ponderali eralitate, tate, su"n su"nutrit utritie, ie, alco alcoolis olism,fum m,fumat, at, "oli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive
recente, proteze in etc.)# numa numaru rull implanturi si dura durata ta si in inte terv rven entitiililor or antecedente, si in inve vest stig igat atiiiilo lorr inva invazi zive ve re rece cent nte e sa sau u ac actua tuale le,, intu intu"a "atitie, e, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso gastrica, cateterism uretrovezical uretrovezical,, me medicatia, dicatia, inclusiv conduita profesional profesionala a pr privind ivind utilizarea anti"ioticelor, etc.# pre pregat gatire irea a pro profes fesio ional nala a a pe perso rsonal nalulu uluii med medica ical,l, con condu duita ita privin privind d utili utilizar zarea ea an anti" ti"iot iotice icelo lor, r, durata si frecventa relatiei profesionale intre "olnav si personalu personalull de ingri!ire,com ingri!ire,comportamentul portamentul privind co ndit nditiiiile le de ig igie iena na a in ingr gri!i!ititor orul ului ui si asis asista tatu tulu lui,i, spal spalar area ea ( de deco cont ntam amin inar area ea ma main inililor or ingri!itorului, ingri!itoru lui, igiena alim alimentatiei entatiei "olnavului "olnavului,, etc.# intr intret etin iner erea ea co cond ndit itiiiilo lorr de igie igiena na din din me medi diul ul de acor acorda dare re al in ingr gri!i!ir irililor or si al sp spat atiiiilo lorr cone-e,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tenica medicala, starea economico financiara a unitatii, etc.# cuno cunostinte stintele le prof profesio esional nale e si compo comportame rtamentul ntul a adecva decvatt pentru rrespe espectar ctarea ea prin principi cipiului ului p preca recautiu utiu nilor universale.
In conte-tul al determinantilor conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se considera, pe "azacomplestatisticilor de specialitatesiconsacrate acestui su"iect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradica"ile 'sunt o realitate inevita"ila, insotitoare ale ingri!irilor medicale), o treime treim e sunt doar parti partial al evit evita"il a"ile e prin suprav supravege egerea rea atenta a cond conditii itiilor lor favo favoriza rizante nte si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individual individualizat izat si profesionist, in toate prestatiilefu prestatiilefurnizate rnizate pe toata durata ingri!irilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evita"ile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate. +e "aza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socioeconomic si cu un sistem siste m de asis asistenta tenta medico medicosani sanitara tara func function tionala, ala, cu tot efor efortul tul pro profesio fesional nal si mater material ial,, pon pondere derea a in infe fect ctiiiilo lorr nozo nozoco comi mial ale e este este intr intre e = si 21 la su suta ta di din n asis asista tati ti si are o te tend ndin inta ta o" o"ie iect ctiv iv prognoza"ila prognoza"i la pentru o crestere in continuare.In omania, desi unele investigatii ( evaluari tintite indica o frecventa considera"ila pentruinfectiile pentruinfectii le nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute recunoscute,, diagnosticate si ( saurapo rtate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult su" 1 la suta din cei asistati medical. ;a ora actuala, mor"iditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lu lumi mii, i, mo moti tivv pent pentru ru ca care re ea a deve deveni nitt o pro" pro"le lema ma pr prio iori rita tara ra de sa sana nata tate te pu pu"l "lic ica a care care se poateconstitui intrun criteriu de evaluare pentru calitatea ingri!irilor medicale si m anagementulserviciilor de ingri!iri. In mu multlte e tari tari dezv dezvol olta tate te supr suprav aveg ege ere rea a si co cont ntro rolu lull infe infect ctiiiilo lorr no nozo zoco comi mial ale e a de deve veni nitt oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie su" denumirea de epidemiologieclinica. $"iectivele principale principale ale epidemio epidemiologiei logiei clinice intrun spital ( sectie de spital: o"servarea continua si evaluarea caracteristicilor caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la "olnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica si epidemiol epidemiologica ogica a sindroamel sindroamelor or infectioase o"servate# iden identific tificarea area cauz cauzelo elorr com comune une sau spec specific ifice, e, gene generale rale sau loca locale, le, care pot favo favoriza riza apar aparitia itiaunor unor infec infectii tii nozoc nozocomi omial ale e in uni unitat tatea ea san sanita itara ra cu patur paturii 'ce 'cele le mai co comun mune e sau fre frecve cvente nte mod modal alita itatiti ( mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la "olnav la "olnav, de la personal la "olnav si invers, respectiv din mediul de spital 'dotari, materiale, instrumente,etc.) la "olnav sau personalul de ingri!ire#
14
definirea aspectelor ma!ore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate# cautarea, ide identificarea ntificarea si utili utilizarea zarea celor mai a adecvate decvate metode metode,, manopere si pro proceduriingl ceduriinglo"ate o"ate intr o strategie proprie prin care pot fi prevenite si ( sau eliminate principalel principalele e cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate o"tine limitarea difuziunii unei infectii aparute la "olnavii asistati sau personalul de ingri!ire. ;egislati ;egi slatia a in vigo vigoare are cuprind cuprinde e un numa numarr de 1/ grup grupe e prin principa cipale le de infectii infectii nozocom nozocomiale iale,, fiecare fiind identifica"il identifica"ila a prin elemente clinice si paraclini paraclinice ce relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si specifica: 1. Infectiile cailor urinare# 2. Infectiile postoperatorii locale 'de plaga sau de cavitate operatorie) # /. Infectiile cailor respiratorii# . Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi su"cutane# =. Infectiile cardiovasc cardiovasculare# ulare# H. Infectiile osoase si ale articulatiil articulatiilor# or# M. Infectiile tractului digestiv# <. Infectiile genitale# 4. Infectiile sistemului nervos central# 15. Infectiile ociului, urecii, faringelui si cavitatii "ucale# 11. Infectii sistemice disemina diseminate te 'septicemia) si starea to-emica infectioasa# 12. Infectii nozocomiale la "olnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata# 1/. Infectii cu microorgan microorganisme isme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau accidentalasau prin actiuni intentionale.
8u pott fi fpreze i considerate infectii nozocomial nozocomiale acele infectii care: au fos fost prezente nte la a admit dmiterea erea " "olna olnavulu vuluiei in spi spital tal sau infe infectiil ctiile e care a apar par ca o ccompl omplicati icatie e sau e-acer"are a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii admiterii in spital# in infec fectii tiile le tran transpl splace acenta ntare re ale nou nasc nascutu utului lui car care e se ma mani nifes festa ta clin clinic ic sau sunt iden identif tifica icate te in pri primel mele e < <M2 M2 ore de la naste nastere re 'erp 'erpes es sim simpl ple-, e-, toto-opl oplasm asmoza oza,ru ,ru"eo "eola la con conge genit nitala ala,, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posi"ila transmiterea infectiei inutero sau intrapartum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei 'de e-. infectia I, epatita C, etc)# col coloni onizar zare e mic micro" ro"ia iana na id ident entifi ificat cata a far fara a nic nicii o man manife ifesta stare re clin clinica ica sau sind sindrom romul ul infl inflama amator tor tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti cimici sau to-ici# in infec fectii tiile le pers persona onalu lului lui medi medico cosan sanita itarr car care e sun suntt "ol "olii infec infectio tioase ase cur curent ente e sau cu frecv frecvent enta a in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingri!ite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere ( tenici de protectie, disponi"ile disponi"i le si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.
*.* . +AC",R! -E R!SC PE"RU !+EC"!!E ,S,C,M!AE Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala: Infectia urinara +atologie de "aza cronica si grava &e-ul feminin arsta inaintata etentie urinara sau disurie +neumonie Alcoolism cronic Uoli cronice cardiovasculare Uoli cronice pulmonare Infectie virala respiratorie recenta Interventie cirurgicala intraa"domi intraa"dominala nala si intratoracic intratoracica a Imunosupresie &tare comatoasa 25
Infectie postoperatorie:
arsta inaintata $"ezitatea sau su"ponde su"ponderalitatea ralitatea raumatisme 6ia"et Afectiuni oncologice +soriazis Locar de infectie in afara campului operator Imunosupresie Imunosupresi e si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
arsta de su" 1 an si peste H5 ani &u"nutritie Alimentare parenterala Afectiune oncologic oncologica a Ciroza epatica Interventii cirurgicale vasculare si gastroentera gastroenterale le +aralizii ( pareze ale mem"relor Imunosupresie Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis Lactorii de risc e-trinseci sunt in relatie directa cu ingri!irile acordate in spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegeati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controla"ili si evita"ili e-clusiv prin activitatea profesionala profesional a a personalului ofertant al ingri!iril ingri!irilor. or. In prima categorie pot fi incadrati: poli politica tica de a acope coperire rire a se servic rviciilo iilorr cu pers personal onal cali calificat ficat si iinstru nstruit# it# acce accesi"i si"ilita litatea tea la suprav supravege egere re si in investi vestigare garea a micro micro"iol "iologi ogica ca a risc riscului ului ssau au in infecti fectiei# ei# poli politica tica de anti anti"io "ioticot ticoterap erapie ie p preve reventiva ntiva si in sscopu copuri ri tterap erapeuti eutice# ce# stra strategia tegia de iintre ntretine tinere re 'c 'curate uratenie, nie, deco decontam ntaminar inare) e) a medi mediului ului de sspita pital#l# stra strategia tegia steri steriliza lizarii, rii, ment mentiner inerea ea steri sterilita litatii tii si dota dotarea rea afere aferenta# nta# dota dotarea rea ssii uti utiliza lizarea rea a areal realelor elor de iinterv nterventi entiii ase aseptic ptice, e, se septice ptice si a ane-e ne-ele le lor# lor# asig asigurare urarea a cir circuite cuitelor lor ffuncti unctional onale e si a cond conditii itiilor lor d de e iz izolar olare e fun functio ctionala nala## ratio rationali nalitatea tatea re respec spectarii tarii iindic ndicatori atorilor lor de u utili tilizare zare a p paturi aturilor lor si rrula! ula!ul ul "ol "olnavi navilor# lor# resp respectar ectarea ea pr profil ofilului ului ssii comp competen etentei tei de acti activitat vitate e acre acredita ditata ta pen pentru tru un unitate itate ( secti sectie# e# acc accesi esi"il "ilita itatea tea ade adecva cvata ta a per person sonalu alului lui pentr pentru u asi asigur gurare area a igien igienei ei per person sonale ale cu acc accent ent pe igiena mainilor si utilizarea mi!loacelor de protectie individuala# asig asigurare urarea a supo suportulu rtuluii fina financia nciarr neces necesar ar pen pentru tru fun function ctionarea area iin n "un "une e conditii conditii a se servici rviciilor ilor.. In cea de a doua categorie a factorilor de risc e-trinseci pot fi incadrati: defi deficien ciente te in pr prega egatirea tirea prof profesio esionala nala si com compor portamen tamentul tul pr profil ofilacti acticc al pe persona rsonalul lului# ui# defi deficien ciente te in respe respectare ctarea a conc conceptu eptului lui precauti precautiunil unilor or univ universa ersale# le# de defic ficien iente te in resp respect ectare area a prin princip cipiiiilor lor ase asepsi psiei, ei, an antis tiseps epsiei iei## de defic ficien iente te in ste steril riliza izare re ssii me menti ntiner nerea ea sster terili ilitat tatiiii## defi deficien ciente te in respe respectare ctarea a co conditi nditiilor ilor adec adecvate vate de d decon econtami taminare nare ( de dezinfe zinfectie# ctie# defi deficien ciente te in stare starea a de igie igiena na a asist asistatil atilor or si alim alimentati entatia a "o "olnav lnavilor ilor## util utilizare izarea a ne! ne!usti ustificat ficata a a ee-plora plorarilo rilorr endo endocavita cavitare re ma manual nuale e sau iinstru nstrumen mentare# tare# pre prelun lungir girea ea n ne!u e!usti stific ficata ata a du durat ratei ei d de e sp spita italilizar zare# e# defi deficien ciente te in p prega regatirea tirea prof profesio esionala nala si co compor mportamen tamentul tul profil profilacti acticc al pe persona rsonalulu lului#i# defi deficien ciente te in respe respectare ctarea a conc conceptu eptului lui precauti precautiunil unilor or univ universa ersale# le# de defic ficien iente te in resp respect ectare area a prin princip cipiiiilor lor ase asepsi psiei, ei, an antis tiseps epsiei iei## defi deficien ciente te in steri steriliza lizare re si ment mentinere inerea a steri sterilita litatii# tii#defi deficien ciente te in respect respectarea area condi conditiilo tiilorr adec adecvate vate de decontaminare ( dezinfectie# defi deficien ciente te in stare starea a de igie igiena na a asist asistatil atilor or si alim alimentati entatia a "o "olnav lnavilor ilor## util utilizare izarea a ne! ne!usti ustificat ficata a a ee-plora plorarilo rilorr endo endocavita cavitare re ma manual nuale e sau iinstru nstrumen mentare# tare#
pre prelun lungir girea ea n ne!u e!usti stific ficata ata a du durat ratei ei d de e sp spita italilizar zare# e# 21
defi deficien ciente te in aleg alegerea erea un unor or alte alternati rnative ve de ing ingri!ir ri!ire e cu risc mai scaz scazut ut si individu individualiz alizat at infun infunctie ctie de evaluarea celui ingri!it si in functie de riscurile e-trinseci cunoscute: interventii diagnostice invazive# tenici operatorii cu risc recunoscut# respiratie asistata, traceostomie# interventii cirurgicale in urgenta# pregatirea preoperatorie si ingri!iril ingri!irile e postoperatori postoperatorii#i# cateterisme, intu"atii, drena!e# sutura si toaleta plagii operatorii#
imunosupre imunosupresiva si anti"ioticote anti"ioticoterapia# terapie izolare functionala sisiva ( sau terapeutica rapia# adecvata. defi deficien ciente te in co cola"o la"orarea rarea plur pluridis idiscipli ciplinara nara d dupa upa ca cazz inve investig stigarea area e etiolo tiologica gica a iinfect nfectiei# iei# a"se a"senta nta sa sau u disfu disfuncti nctional onalitate itate iin n supra supraveg vegerea erea ssii prev prevenir enirea ea inf infecti ectiilor ilor n nozoc ozocomia omiale# le# a"se a"senta nta nomi nominali nalizari zariii resp responsa onsa"il "ilitati itatilor lor spec specifice ifice pent pentru ru supr supraveg avegerea erea si cont controlul rolul prev prevenir eniriiii infectiilor nozocomiale# omit omiterea erea inte intentio ntionata nata a ses sesizar izarii, ii, ra raporta portarii rii ssii no notific tificarii arii infe infectie ctieii con constata statate# te# lips lipsa a col cola"or a"orarii arii profe profesion sionale ale ccu u ser servici viciile ile a a"ilit "ilitate ate d de e ep epidem idemiol iologie ogie## adop adopta tare rea a unui unui co conc ncep eptt de NiNinf nfec ectitie e nozo nozoco comi mial ala a T cu culp lpa a medi medica cala laN,N, re resp spec ectitivv infe infect ctia ia nozocomiala nozocomia la este un atri"ut al serviciilo serviciilorr medicale din afara spitalului. In Inte terp rpre reta tare rea a rez rezul ulta tate telo lorr eva evalu luar ariiii se e efe fect ctue ueaz aza a pe "a "aza za de iind ndic icat ator orii can cantitita tatitivi vi si calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectiinozocomiale, intro unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare 'numar e-ternati) in acelasi interval de timp#
pr prev eval alen enta in infe fect ctie ieii nozo nonozocomiale zoco comi mial ale e prin prin e-is e-iste tent nta a raportate la un mome moment da datt 'int 'intr ro o un unititat ate edinspital de timp timp( sta"ilit) ataunor infectii in evolutie, la o nt populatie analizata sectie 'e-istenti in sectie). Indicatorii calitativi se refera la: numa numarul rul ccazuri azurilor lor d de e inf infectii ectii nozo nozocomi comiale ale d depis epistate tate ( u unitat nitate e si titimp mp de determ terminat# inat# numa numarul rul ca cazuri zurilor lor de iinfect nfectiiii noz nozocom ocomial iale e inve investiga stigate te in la la"ora "orator, tor, pe pentru ntru e etiol tiologie ogie,, in rapo raport rt cu numarul infectiilor depistate# proc procentu entull pro"e pro"elor lor "io "iologi logice ce pozi pozitive tive in ra raport port cu ce cele le inv investi estigate gate pe pentru ntru id identi entificar ficare e etiol etiologic ogica# a# numa numarul rul pr pro"el o"elor or micr micro"i o"iolog ologice ice po poziti zitive ve la ca care re a fos fostt testat testata a sens sensi"i i"ilita litatea tea la an anti"i ti"iotice otice## rata iincid ncidentei entei iinfect nfectiilo iilorr nozo nozocomi comiale ale rap raportan ortand d numa numarul rul caz cazuril urilor or noi lla a 155 e-t e-terna ernati, ti, pe tip tipuri uri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp# de densi nsitat tatea ea inc incide idente nteii pri prin n numa numarul rul caz cazuri urilo lorr noi de in infec fectii tii noz nozoco ocomia miale le pe an si pe unit unitate ate,, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp# respe respectiv, ctiv, fforma orma d de e mani manifesta festare re a pro procesu cesului lui ep epide idemiol miologic ogic 'c 'cazuri azuri spor sporadic adice, e, cumu cumull de ca cazuri zuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe "aza duratei de sp spit ital aliz izar are e pent pentru ru rezo rezolv lvar area ea ca cazu zulu luii si mo mort rtal alit itat atea ea ( le leta talilita tate tea a sp spec ecif ific ica a pr prin in infectii nozocomiale.
CAPITOLUL III
APLICAŢIE ─ PROTOCOL PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA SECŢIA DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ ONCOLOGICĂ
6.).NOR(E GENERALE S( )*+,(/ ) * /(( + * +6()7*/ +**)*( 9*( 6 9/(:(+ 9/+ 9)/( )*+)*(+ /*/(*/ /*/(*/ ,/; 22
1. &upr &upraveg avegere erea a loca locală lă şi naţi naţional onală ă a infec infecţiil ţiilor or nozo nozocomi comiale. ale. re"u re"uie ie eval evaluată uată sens sensi"il i"ilitate itatea a şi sp spec ecifific icititat atea ea mă măsu suri rilo lorr de su supr prav aveg ege ere re,, ma maii ales ales în ca cazu zull un unor or infe infecţ cţiiii di dififici cill de diagnosticat, diagnostic at, cum este pneumonia la "olnavii asistaţi sau ventilaţi mecanic. în plus, tre"uie dezvoltat un sistem de evaluare şi supraveg supravegere ere a infecţiilor nozocomiale care apar la "olnavii îngri!iţi la domiciliu. domiciliu. 2. Asigurarea că metod metodele ele de supravege supravegere re a infecţiilor nozocomial nozocomiale e sunt corespunzătoa corespunzătoare. re. &un &untt necesare dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de supravegere supravege re a evenimentelor individu individual. al. /. $ sur sursă să de suc succes ces în pro profil fila-i a-ia a infecţ infecţiiiilo lorr noz nozoco ocomia miale le est este e ame amelio liorar rarea ea dispoz dispoziti itivel velor or de
. =. H. M.
monitorizare şi tratament invaziv. 7tilizareaîntre unor modificarea dispozitive moderne, menite săuman reducă riscul infecţiilor nozocomiale este recomandată. comportamentului 'măsuri de asepsie) şi ameliorarea dispozitivelor ulti ultimul mul aspect aspect sa do dovedi veditt întotde întotdeauna auna m mai ai feza feza"il "il şi ma maii efici eficient. ent. 0n ace acelaşi laşi se sens, ns, prog progresul resul metodelor neinvazi neinvazive ve de monitorizare reduce riscul infecţiilor nozocomia nozocomiale le prin respectarea "arierelor naturale de apărare a pacientului 'piele, mucoase). 3st 3ste e nec necesa esarr un contr control ol riguro riguross al an anti" ti"iot iotera erapi piei ei 'din 'din pun punctu ctull de vede vedere re al indic indicaţi aţiei, ei, al anti"ioticului şi duratei tratamentului). &e speră că în viitor vor fi disponi"ile noi metode de tratament: vaccinarea şi flora competitivă. Introducerea pe scară tot mai largă a -enotransplantelor ridică pro"lema apariţiei unor zoonoze, nemaiîntîlni nemaiîntîlnite te p*nă în prezent. olul micro"iol micro"iologiei ogiei în acest conte-t este crucial. Ac Acol olo o unde unde tu"e tu"erc rcul uloz oza a a fost fost stăp stăp*n *nitită, ă, s sa a de demo mons nstr trat at că limi limita tare rea a un unei ei îm îm"o "oln lnăv ăvir irii infecţioase este posi"ilă prin cola"orarea între factorii medicali, comunitari şi organizaţii cu rol de control. 6ar pe l*ngă "olile infecţioase, se prevede că în viitorul foarte apropiat va fi necesar şicontrolul afecţiunilor afecţiunilor provocate de no-ele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice, contaminarea contaminare a mediului cu medicamente, etc.
C!RCUA#!A PERS,AUU! ' SP!"A a). &epararea personalului sanitar mediu, au-iliar de îngri!ire pe compartimente septice şi aseptice în toate turele. "). 0n cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are o"ligaţia de aşi spăla şi dezinfecta m*inile şi de a scim"a ecipame eci pamentul ntul de prote protecţie cţie.. c). Inte Interzice rzicerea rea circ circulaţi ulaţiei ei pers personal onalului ului de la secţi secţiile ile septi septice ce la cele aseptice şi invers, cu e-cepţia medicilor. d). Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu face parte din ecipa de intervenţie, cu e-cepţia persoanelor cu drept de control sta"ilite prin norme. Acestea pot intra în sală odată cu ecipa sau între intervenţii, dar nu în timpul intervenţiilor. e). Interzicerea accesului altui personal dec*t cel destinat pentru lucru în locurile respective în "locul alimentar, la"oratorul de soluţii perfuza"ile şi în staţiile de sterilizare.
EC/!PAME"U EC/!PAME "U -E PR,"EC#!E a). +ortul ecipamentului de protecţie prevăzut de normele %&, pe tot timpul prestaţiei în unitate, de către personalul medicosanitar c*t şi de persoanele care prestează o activitate ocazională sau diri!ată 'elevi, studenţi, personal de întreţinere). "). +o +ortu rtull o"lig o"ligato atoriu riu al ec ecipa ipamen mentul tului ui pe pentr ntru u in inter terven venţii ţii ci cirur rurgi gical cale e de căt către re pe perso rsonal nalul ul car care e lucrează în intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri. c). &ci &cim"ar m"area ea o"li o"ligato gatorie rie a eci ecipame pamentul ntului ui de către persona personalul lul dare lucrează în secţi secţiii de "oli "oli contagioase şi secţii cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv. d). +e +erso rsonal nalul ul ca care re lu lucre crează ază în saloa saloanel nele e de mar marii rec recep eptiv tivii 'p 'prem rematu aturi, ri, dis distro trofic fici,i, "ol "olna navi vi cu transplanturi, etc.) este o"ligat să pună ecipament steril la intrarea în salon, insist*nduse asupra portului corect al măştii 'masca din straturi de tifon, purtată pe nas, scim"ată după/5 minute de folosire). 2/
e). +ersonalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare 'anestezie terapieintensivă) va purta o"ligatoriu alate colorate diferit. &e recomandă culoarea gal"enă pentru personalul din secţiile septice şi culoarea al"astră pentru personalul din secţiile cu receptivitate mare 1.2.2.H Interzicerea accesului în spital a personalulu personaluluii retri"uit sau a celui ocazional sau diri!at cu aine şi încălţăminte de stradă în secţiile de nounăscuţi, prematuri,distrofici, anestezie terapieintensivă, "locuri operatorii, "locuri de naştere. ,0!1A#!! PR!2!- AC"U ME-!CA a). 3fectuarea anamnezei şi a e-amenului clinic complet la internare, în scopul depistării oricărei infecţii sau "oli transmisi"ile 'sau suspiciuni de "oală transmisi"ilă) şi în caz de suspiciune, recoltarea imediată a pro"elor pentru e-amene micro"iologice. "). 7rmărirea în cadrul supravegerii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor caracteristice stării de infecţie infe cţie resp respirato iratorie rie 'cori 'coriză, ză, tuse, străn strănut), ut), "oal "oală ă diar diareică eică 'scau 'scaune ne diar diareice eice,, vărs vărsătur ături,i, pier pierdere dere în greutate la copil, etc), infecţie cutanată, urinară, genitală, genitală, infecţie la plagă,sin plagă,sindrom drom fe"ril, etc. c). ecoltarea pro"elor de la"orator pentru diagnostic micro"iologic la apariţia primelor semne de infecţie, înainte de administrarea de anti"iotice sau cimioterapice. d). eco ecoltare ltarea a pro" pro"elo elorr de la"o la"orator rator la conta contacţi cţi pentr pentru u dep depistar istarea ea purtători purtătorilor, lor, la oric orice e susp suspiciu iciune ne epidemiologică. e). ratamentul cu anti"iotice şi cimioterapice orientat în funcţie de anti"iogramă şi evoluţia clinică a "olnavul "oln avului, ui, a metod metodelor elor şi ten tenicil icilor or celo celorr mai adec adecvate vate în efec efectuare tuarea a inte interven rvenţiil ţiilor or cir cirurgi urgicale cale,, e-ploratorii şi terapeutice, pentru evitarea complicaţiilor septice. f). esp especta ectarea rea cu stric stricteţe teţe a regu regulil lilor or de teni tenică că asep aseptică tică specifice specifice fiecă fiecărei rei proc procedur edurii medi medico co cirurgicale, în scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele organismului în timpul efectuării acestor proceduri. g). ec ecipi ipien entel tele e cu pro produs duse e pat patolo ologi gice ce 'ep 'epru" ru"ete ete,, sticlu sticluţe, ţe, "o "orca rcane) ne) folos folosite ite pen pentru tru dia diagn gnost ostic ic dela"orator, fiecare utilizare vor fi autoclavate la la"orator, înainte de spălare, iar după spălare vor fi din noudupă sterilizate la autoclav. ). 3fectuarea o"l o"ligatorie igatorie a diag diagnosticului nosticului micro micro"iologic "iologic la " "olnavii olnavii decedaţi în spital cu diagnostic de infecţie 'cauză principală sau asociată). i). %enţionarea în foaia foaia de o"servaţie a orică oricărei rei stări de infecţie 'simp 'simptome, tome, semne) a pro"e pro"elor lor pentru diagnostic micro"iologic micro"iologic şi a datei recoltărilo recoltărilor, r, a rezultatelor e-amenel e-amenelor or de la"orator,dia la"orator,diagnosticului gnosticului şi tratamentului antiinfecţios. !). %enţionare %enţionarea a în foaia de o"servaţie a diagnostic diagnosticului ului de infecţie intraspitali intraspitalicească, cească, ori de c*te ori sunt elemente clinice şi epidemiologice care dovedesc că infecţia a fost contractată în timpul şi din cauza spitalizării spitalizării.. R). 0nscrierea zilnică în registrul de infecţii ţii inte terrioare e-iste ten nt în secţie a tutu turror cazurilor diagnosticate diagnosticate ca infecţii intraspitaliceşti şi raportarea către forul ieraric superior conform reglementărilor reglementări lor legale. l). Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării funcţionale a "olnavilor receptivi. m). Aplicarea măsur măsurilor ilor antiepidemice la orice caz de infecţie# transferul imedi imediat at de "oli contagioa contagioase se a cazuri caz urilor lor sau sus suspe pecţi cţilor lor de "ol "olii tra transm nsmisi isi"il "ile, e, car caran antin tinare area a con contac tactan tanţil ţilor or rec recep eptiv tivii în sal saloan oane e separate, pe perioadă egală cu incu"aţia ma-imă de la ultimul contact# izolarea "olnavilor septici în saloane sau compartimente prevăzute pentru aceasta, lu*nd toate măsurile de izolare funcţională, măsuri măs uri pri privin vind d per person sonal alul, ul, efe efectu ctuare area a e-ame e-amenel nelor or mic micro" ro"iol iologi ogice, ce, de dezin zinfec fecţia ţia o" o"iec iectel telor or şi a ecipamentului, curăţenia generală şi dezinfecţia încăperilor şi a mo"ilierului,efectuarea dezinfecţiei salonului din care a fost evacuat "olnavul septic sau contagios, dezinfecţia mi!loacelor de transport 'salvări, autoturisme) care au transportat "olnavi contagioşi !1!EA 0,A2!,R 3! AS!S"A#!,R a). +rel +relucra ucrarea rea igie igienică nică a "oln "olnavul avului ui la inte internar rnare e 'îm" 'îm"ăier ăiere e prin duş, tăie tăierea rea ung ungiilo iilor, r, la nevo nevoie ie deparazi depa razitare) tare).. 6acă stare starea a "oln "olnavul avului ui nu perm permite ite îm"ă îm"ăiere ierea, a, se asig asigură ură spăl spălarea area prin şterg ştergere ere umedă. "). Ca"i Ca"inetel netele e de cons consulta ultaţii, ţii, la inte internare rnare vor fi dota dotate te cu: term termomet ometre re dezi dezinfect nfectate, ate, de util utilizar izare e individuală. c). alve şi specule sterile de utilizare individuală în ca"inete de o"stetrică şi cele de ginecologie. d). Aleze curate de utilizare individuală. e). ruse individuale sterile 'aparate şi lame de ras) pentru toaleta locală. f). Apăsătoare de lim"ă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile. 2
g). 0nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin transfer, întrun caiet special şi anunţarea lor la centrul sanitarantiepidemic sanitarantiepidemic.. ). Consultarea, trierea şi repartizarea "olnavilor de la internare şi conducerea lui de către infirmieră la salonul la care a fost repartizat. i). Asigurarea de len!erie curată pentru fiecare "olnav nou internat şi scim"area acesteia ori de c*te ori e nevoie şi cel puţin o dată pe săptăm*nă. !). ;a "olnavii care prezintă prezintă incontin incontinenţă enţă de urină sau fecale fecale,, la cei care au vărsături, supuraţii supuraţii precum şi la copii mici salteaua se acoperă cu o muşama sau usă de plastic care se spală şi se va şterge cu soluţie dezinfectantă zilnic, precum şi ori de c*te ori e nevoie. R). Asigurarea spălării paturilor, uselor 'dosurilor) 'dosurilor) de pernă şi de saltea ori de c*te ori e nevoie şi cel puţin semestrial. l). Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a "olnavilor şi îm"ăierea acestora cel puţin o dată pe săptăm*nă şi de c*te ori e nevoie. 0m"ăierea o"lig o"ligatorie atorie în ziua dinaintea operaţiei a "olnavil or ce se supun intervenţiilor cirurgicale 'e-cepţie urgenţele). m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuală, pentru fiecare "olnav. n). Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezinfectat şi uscat,înainte de fiecare utilizare. o). Interz Interzice icerea rea pur purtăr tăriiii în spi spital tal,, de căt către re "ol "olnav navi,i, a efe efecte ctelor lor pe perso rsonal nale. e. 3fecte 3fectele le per perso sonal nale e ale "olnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele "olnavilor. p). 6eparazitarea efectelor "olnavilo "olnavilorr parazitaţi. V). 6ezinfecţia efectelor personale ale "olnavilor internaţi în secţiile de "oli contagioase. r). eglementarea circulaţiei "olnavilor în special 'în aşa fel înc*t să fie respectate izolările sta"ilite) şi programare programarea a e-amenelor de specialita specialitate te pentru a evita supraaglome supraaglomerări rări şi înt*lnirea "olnavilor septici şi potenţial septici cu cei receptivi. s). Asigurarea o"iectelor individuale 'paara len!eriei sau canăcurate pentru săpun prosoape şi *rtie igienică) şi asigurarea pentru fiecare "olnav de "ăut pat şiapă, de corp conform aremuril aremurilor or şi scim"area acesteia cel puţin săptăm*nal şi ori de c*te ori e nevoie. t). Instruirea "olnavilor 'şi familiei) săşi procure pastă şi perie de dinţi, "atiste şi pieptene. u). 3ducarea permanentă a "olnavilor asupra comportamentul comportamentului ui igienic în spital.
!1!EA E4ER!E! a). Colectarea len!eriei de pat şi de corp utilizate va fi făcută în saci de doc curaţi care se încid la gură imediat după colectare. ;en!eria cu umiditate e-cesivă se colectează în saci de material plastic sau imp imperm ermea ea"il "iliza izaţi. ţi. &a &acii cii car care e sa sau u folosi folositt pen pentru tru col colec ectar tarea ea şi tra transp nsport ortare area a len len!e !erie rieii se dezinfectează cimic după fiecare transport. 6upă dezinfectare sacii se spală odată cu len!eria. "). 3fectuarea spălării mecanice a rufăriei după prescripţiile producătorului aparaturii privind procesul de spălare şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin <5WC timp de /5 de minute sau H5W timp de H5 de minute. c). ufăr ufăria ia de pat şi corp prov provenit enită ă de la secţi secţiile ile de nou nounăsc născuţi, uţi, pedi pediatrie atrie,, conta contagioa gioase, se, derm dermato ato venerice vene rice şi tu"ercu tu"erculoză loză şi de la "olna "olnavii vii septici septici,, prec precum um şi cea murdă murdărită rită cu s*nge sau prod produse use patologice va fi colectată separat şi transportată la spălătorie unde se supune dezinfecţiei cimice înainte de spălare. spălare. Această len! len!erie erie se spală se separat. parat. d). &terilizarea înainte de spălare a len!eriei provenite de la "olnavii cu antra-. e). &pălarea în program separat a rufăriei provenite de la secţiile 'compartimentele) de nounăscuţi, prematuri şi o"stetrică. f). Călcatul o"ligatoriu al întregii len!erii folosite în spital în afara celei supuse sterilizării. g). Asigurarea depozitării depozitării separate a len!eriei curate, în spaţii separate ferite de praf şi umezeală şi de posi"ilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare. !1!EA 0,CUU! ,PERA",R a) a).. $r $rga gani niza zare rea a "loc "locul ului ui op oper erat ato or astf astfel el înc* înc*tt să cu cupr prin indă dă o zo zonă nă asep asepti tică că de dest stin inat ată ă operaţiilor aseptice şi o zonă septică, destinată intervenţiilor septice. 3ste recomanda"il ca fiecare zonă să ai"ă sală de spălare cirurgicală şi îm"răcare a ecipamentului steril, cameră de colectarea instrumentelorr utilizate, spaţiu separat pentru depozitul de sterile. instrumentelo 2=
"). +rogramarea înt*i a operaţiilor operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu e-istă dec*t o singură sală de operaţie. c). &ălile de operaţie se de"arasează şi se curăţă după fiecare operaţie. ;a sf*rşitul programului operator se face curăţenia şi dezinfecţia sălilor de operaţie şi a ane-elor. d). &ălile de operaţie se curăţă şi se dezinfecteaz dezinfectează ă cupă fiecare operaţie. e). 6ezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptăm*nal 'în ziua de repaus a sălii). f). în operaţiile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind at*t sălile de operaţie c*t şi sălile de spălare a instrumentelor, spălare cirurgicală şi îm"răcare sterilă. g). Curăţenia spaţiilor de circulaţie în "locul operator se efectuează ori de c*te ori e nevoie şi o"ligatori o"ligatoriu u zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia "locului operator. ). ;imitarea la ma-imum a circulaţiei pe coridoarele "locului operator, asigurarea ventilaţiei sau aerisirii regulate a acestora. i). ;imitarea la ma-imum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în timpul programului operator printro "ună pregătire a materialelor necesare pentru intervenţii şi sta"ilirea măsurilor de împiedicare a pătrunderii pătrunderii pe persoanelor rsoanelor care n nu u fac parte din ecipa ecipa operatori operatorie. e. !). ;a sălile p prevăzute revăzute cu sistem sisteme e de ventilaţie se va urmări eficie eficienţa nţa instalaţiil instalaţiilor or defiltrare(steril defiltrare(sterilizare izare a aerului. &ălile fără asemenea sisteme se aerisesc după programul operator, în timpul efectuării curăţeniei şi înainte de dezinfecţie. C,"R,U M!CR,0!,,1!C a). Controlul micro"iologic al personalului medicosanitar şi a asistaţilor . "). +er +erso sonal nalul ul med medico icosa sani nitar tar,, "ol "olnav naviiii şi asist asistaţi aţiii se con contro trole lează ază mic micro" ro"iol iologi ogicc 'pr 'pro"e o"e de pe tegumente, din secreţii nazale şi faringe, materii fecale şi altele) ori de c*te ori este nevoie, la apariţia cazului 'suspectului 'suspectului)) de infecţie intraspitalic intraspitalicească. ească. 3-a 3-amenele menele sse e efectue efectuează ază pe pentru ntru "o "olnavii lnavii şi asista asistaţii ţii con contac tacţiţi cu caz cazul ul res respe pecti ctivv 'sa 'sau u e-p e-puşi uşi la ace acelaş laşii foc focar ar de risc) risc) şi per person sonalu alull car care e a parti particip cipat at la îng îngri! ri!ire irea a lu lui. Ace Aceste ste con contro troal ale e nu %& înlocu înlocuie iesc sc ee-ame amenel nele e med medica icale le la ang anga! a!are are şi controalele medicale periodi periodice cei. prevăzute prin $rdinul nr.1=(14<2. c). Contr Controlul olul micr micro"io o"iologi logicc al ster steriliz ilizării ării se efect efectueaz uează ă pentr pentru u sta" sta"ilir ilirea ea modalită modalităţilo ţilorr deîn deîncărca cărcarea rea aparatelor după intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fiecare aparat. Controlul micro"iologic al sterilităţii materialelor sanitare se efectuează lunar iar controlul apei sterile de la sălile de operaţie, săptăm*nal. d). Controlul micro"iologic al condiţiilor de igienă 'aeromicrofloră, suprafeţe şi inventar moale,utila!e din "locurile alimentare) se efectuează în următoarele împre!urări: împre!urări: în maternităţi, secţii de nounăscuţi, prematuri, distrofici, secţii de pediatrie 'pentru copii 5/ ani), la apariţia oricărui caz de infecţie interioară. în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de "oli transmisi"ile, la iz"ucniri de infecţii intraspitaliceşti şi ori de c*te ori frecvenţa crescută a cazurilor de infecţie ridică ipoteza unor greşeli de tenică aspetică sau a unor surse sau căi de ttransmisie ransmisie din mediul spitalices spitalicesc. c. e). Contr Controlul olul micr micro"io o"iologi logicc al med medicam icamente entelor lor in! in!ecta" ecta"ile ile se efectueaz efectuează ă potri potrivit vit $rdi $rdinulu nuluii %&nr %&nr.. 125(14 125 (14<5 <5 pen pentru tru sta sta"il "ilire irea a nor normel melor or te tenic nice e pri privin vind d pre prepar parare area,m a,man anipu ipula larea rea şi adm admin inist istrar rarea ea medicamentelor medicamente lor in!ecta"ile ela"orate în farmaciile de spital. f). Controlul micro"iologic al medicamentelor nein!ecta"ile se efectuează pentru verificarea modului de preparare, păstrare şi administrare administrare.. g). Controlul mi micro"iologi cro"iologicc al condiţii condiţiilor lor de trans transport, port, depozita depozitare, re, preparare şşii distri"ui distri"uire re a alimentelo alimentelorr se efectuează conform normelor în vigoare. ). Controlul curăţeniei de rutină se face prin o"servare directă. Controlul eficienţei metodelor de curăţenie şi dezinfecţie se face în următoarele împre!u împre!urări: rări: verificarea eficienţei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul autocontroalel autocontroalelor# or# la introducere introducerea a de noi metode, aparate, su"stanţe sau produse de curăţenie şi dezinfecţie# în iz"ucniri epidemice, c*nd se presupune că frecvenţa îm"olnăvirilor este legată deficienţa de dezinfecţie.
,RME "E/!CE SPEC!AE PR!2!- CURĂ#E!A 3! -E5!+EC#!A -E5!+EC#!ASA,AE,R6 SA,AE,R6 0,CUR! ,R -E ,PERA#!!6 SĂ!,R -E "RA"AME"E6SPĂ "RA"AME"E6SPĂA"U A"U 3! -E5!+EC"A -E5!+EC"A"U "U M7!!,R a. Curăţenia generală %i de&in)ecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală 'spălare cu apă caldă şi detergenţi soluţie 12P aferestrelor, uşilor, lam"riuril lam"riurilor, or, mo"ilieru mo"ilierului lui şi pavimentelo pavimentelor# r# 2H
dezinfecţia prin pulverizare 'stropire) 'stropire) a suprafeţelor, mo"ili mo"ilierului, erului, saltelelor, pernelor şi păturilor cu o soluţie de aldeidă formică /=P şi un timp de e-punere de H12 ore urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac. Curăţenia Cură ţenia %i de&in de&in)ecţ )ecţia ia cure curentă: ntă: îndepărtarea prafului şi a reziduuril reziduurilor or solide se va face prin metode met ode car care e evi evită tă imp impuri urific ficare area a aer aerul ului ui 'sp 'spăl ălare are,, şte şterge rgere re um umed edă) ă) spă spăla larea rea pav pavime imente ntelo lorr se efectuează cu apă cald caldă ă şi car"o car"onat nat de sodi sodiu u sol. l2P sau de detergenţi tergenţi sol. 12P folosin folosind d găleţi, un una a în care se ţine c*rpa de curăţat şi una în care se descarcă 'se stoarce) c*rpa c*t mai frecvent. &pălarea pavimentelor pavimentelor se face ori de c*te ori este nevoie şi cel puţin de două ori pe zi. %o"ilierul se curăţă cu c*rpe curate, umezite în soluţii dezinfectante care vor fi scim"ate la fiecare fieca re salo salon. n.la3ste interzis interzisă ă folo folosire sirea ar. pen pentru tru efectuarea cură curăţirea ţirea mo"ili mo"ilierul erului ui, agăleţile c*rp c*rpelor elor şi a se reci recipien pientelo telor între"uinţate curăţirea pavimentelo pavimentelor. 6upă curăţeniei curăţeniei, folosite spală, ser dezinfectează prin ştergere cu soluţii clorigene '5,=gP clor activ) şi se menţin uscate p*nă la utilizarea următoare: c*rpele, periile, teurile folosite se spală, se dezinfectează prin su"mersare în soluţii ciori gene '5,= g P clor activ) timp de /5 de minute, după care se usucă şi se menţin uscate p*nă la utilizarea următoare. Ciuvetele şi lavoarele se întreţin în permanenţă curate prin spălare cu apă şi soluţii de detergent 12P.+avimentele din saloane şi săli de tratament se dezinfectează cu soluţi sol uţiii de clo cloram ramină ină2P 2P '5, '5,=g =g P clo clorr act activ) iv) sau idro idrod. d. +a +avim vimen entel tele e spa spaţii ţiilor lor de circul circulaţi aţie e se dezinfectează cu idrod sau soluţii clorigene în concentraţie de 5,=gP clor activ. b. Cură Curăţenia ţenia %i d de&in) e&in)ecţia ecţia blocu blocurilor rilor oper operatori atoriii ;a sf*rşitul programului operatori se face: Xtergerea lămpii scialitice cu o "ucată de p*nză curată şi înmuiată în soluţie dezinfectantă. Curăţirea mo"ilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2P în apă călduţă. 6upă spălarea şi clătirea mo"ilierului mo"ilierului 'mese de instrumente, masa de operaţie, etc) se dezinfectează prin ştergere cu o p*nză curată înmuiată în alcool sanitar sau detergenţi amfolitici 'e-. 3O$ 15/ &,soluţie 2P). cloramină &uprafeţele ferestre, uşi, etc.) şi se patologice curăţă prin se ştergere cu oapă soluţie 1Pplane iar în 'pervazuri, cazul în care sunt murdărite cupereţii produse spală cu caldădeli detergenţi sol. 2P, se dezinfectează în acelaşi mod. +avimentul se spală încep*nd de la e-tremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie de detergenţi 2P în apă caldă şi se dezinfectează cu o sol. Cloramină 1P. SĂ!E -E ,PERA#!E SE CURĂ CURĂ#Ă #Ă 3! SE -E5!+EC"EA5Ă -UPĂ +!ECARE ,PERA#!E. 6ezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptăm*nal 'în ziua de repaus a sălii) prin formolizare 'vaporizare 'vaporizare cu formol) sau stropire cu formol în concentraţii de /=P aldeidă formică şi o e-punere de H12ore, urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac sau ne"ulizare cu sol. esfene 15P asigur*nd lg esfene(m/, cu o e-punere de 2/ ore, urmată de aerisire. 0n acţiunile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind at*t sălile de operaţie c*t şi sălile de spălare instrumente şi spălare cirurgical cirurgicală ă şi ecipare sterilă. Curăţenia spaţiilor de circulaţie în "locul operator se efectuează prin ştergere umedă ori de c*te ori este nevoie şi o"ligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia "locului. Aparatura Apar atura din "lo "locul cul oper operator ator 'ane 'anestezi stezie, e, terap terapie ie inte intensiv nsivă, ă, etc.) se deco decontami ntamineaz nează ă prin demontare şi curăţire minuţioasă şi dezinfecţie, potrivit recomandărilo recomandărilorr producătorul producătorului. ui. $rice piesă suportă sterilizarea va fi supusă sterilizării. u"ulatura, sondele endotraeale, măştile de o-igen vor fi de preferinţă sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fier"ere, dacă prin instrucţiunile de utilizare date de producător nu se contraindică aceste metode, recomand*ndu se altele. 0n cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezinfecţie, se recomandă testarea eficienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate pu"lică.
SP+LAREA 7I DE'IN*ECIA (8INILOR Spălarea m8inilor &pălatul m*inilor m*inilor se face su" !et de apă pota"ilă curgătoare, săpuninduse cel puţin de ouă ori sau ori de c*te ori este nevoie, pentru curăţirea completă a tegumentelor. 0n secţiile de nounăscuţi, o"stetrică ginecologie, secţiile cu profil cirurgical, în sălile de tratamente de orice fel se recomandă utilizarea săpunului licid în recipiente care pot fi acţionate cu cotul sau cu pedală. &ăpunul solid se va păstra în condiţii care să permită uscarea după fiecare folosire. Xtergerea m*inilor în secţiile 2M
menţionate mai sus se face pe şerveţele pentru unică utilizare'tifon, p*nză).3ste interzisă folosirea periilor nesterile pentru spălarea m*inilor în spital. +entru spălare cirurgicală se foloseşte numai apă sterilă şi săpun licid steril sau lufe impregnate cu săpun de ras, sterilizate.
-e&in)ecţia m8inilor &e util utilizea izează ză anti antisepti septicele cele apro"a apro"ate te de %ini %inisteru sterull &. Anti Antisepti septicele cele se apl aplică ică numa numaii dup după ă spălar spă larea ea m*i m*inil nilor or pri prin n tur turnar nare, e, înt întro ro can cantit titate ate suf sufic icien ientă tă pen pentru tru a um umect ecta a teg tegume umente ntele le,, tim timpu pull decontact fiind p*nă la uscarea m*inilor. %*inile nu se şterg după aplicare de antiseptice .&oluţiile antiseptice se prepară în cantităţi mici şi se ţin în flacoane cu eticetă şi cu data preparării. 8u se admite !+EC#!! utilizarea dopurilor de plută pentru flacoanele cu soluţii antiseptice antiseptice.. CU PUC" -E P,R!RE "E1UME"E"AR 9. CA"E"ERE 2E,ASE PER!+ER!CE Cateterizarea venoasă este cea mai frecventă manoperă medicală efectuată la "olnavii din secţia AI şi cirurgie oncologică. iscul de infecţie la locul de cateterizare este dependent de mai mulţi factori: factori: apli aplicare carea a asep aseptică tică,, tere terenul nul "ol "olnavu navului, lui, modul şi dura durata ta de menţine menţinere re a catet cateterul erului. ui. erenul "olnavului nu poate fi modificat, dar toţi ceilalţi factori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai frecvent, fle"itele asociate cateterel cate terelor or veno venoase ase peri periferic ferice e se dato datoresc resc igno ignorării rării regu regulilo lilorr de aplicare aplicare şi men menţiner ţinere e asep aseptică tică,, precum şi menţinerii menţinerii în poziţie timp pre prea a îndelungat. îndelungat. Pro)ilaia )lebitelor asociate cu catetere peri)erice 1. enica aseptică de inserţie: +ersonalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică folosinţă ;ocul unde urmează să fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Uetadină timp de 1 minut'efectul preparatuluii de iodină este dependent de timpul de aplicare), după care se va spăla cu alcool sau ser preparatulu fiziologic steril. Cateterul se fi-ează str*ns cu "andă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent cu anti"iotic, apoi un pansament steril. 2. .%enţinerea Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol. Cateterul venos periferic se menţine de regulă < de ore. +e "anda cu care este menţinut în poziţie se notează data inserţiei şi data pansamentul pansamentului. ui. 0n cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifică zilnic starea locului de inserţie şi se evaluează simptoma simptomatologia tologia locală a "olnavului 'durere, !enă, etc). /. Lle"itele asociate cateterelor venoase perifer ferice sunt mai puţin ţin frecvente în cazul utilizării fluturaşilor 'ace de puncţie epicranian epicraniană), ă), dar şi aceştia tre"uie întreţinuţi conform aceluiaşi protocol şi menţinuţi în mod normal numai < de ore. "ratamentul )lebitelor super)iciale de cateter 1. &imptomatologie locală, fără colecţie purulentă: fenomene celsiene localizate: tratament local cu ungvent cu anti"iotice, antiinflamatorii, măsuri fizice 'comprese). 2. &i &imp mpto toma mato tolo logi gie e regi region onal ală: ă: fle" fle"itită ă e-ti e-tins nsă, ă, ev even entu tual al limf limfan angi gită tă re regi gion onal ală, ă, cu fleg flegmo mon n sau colecţie purulentă: tratament local 'identic cu situaţia anterioară), recoltare de secreţie şi anti"iogramă anti"iogra mă de la locul de puncţie, tratament sistemic anti"iotic. 6eoarece în serviciul nostru, cei mai frecvent izolaţi germeni au fost stafilococii şi 3.coli, iar infecţia la locul de puncţie venoasă este în marea ma!oritate a cazurilor datorată însăm*nţării de pe m*inil m*inile e personalul personalului ui medical,tratame medical,tratamentul ntul anti"iotic empiric 'p*nă la identificare identificarea a tulpinii şi a sensi"ilităţii la anti"iotice) se face cu un anti"iotic a cărui spectru de acţiune cuprinde am"iiii ger am" germen meni.i. Cel mai "u "un n pro profil fil în ace acest st sen senss îl au Cef Cefal alosp ospori orinel nele e de gen genera eraţia ţia a do doua ua şi Aminoglicozidele.
*. CA"E"ERE 2E,ASE CE"RAE Cateterizarea venelor centrale poate fi făcută cu sisteme încise sau descise. &istemele încise 'port) cu camere de umplere sunt mult mai puţin e-puse infecţiilor nozocomiale, deoa deoare rece ce "ari "arier era a cu cuta tana nată tă este este pert pertur ur"a "ată tă numa numaii pe pent ntru ru pe peri rioa oade de sc scur urte te,, cu ocaz ocazia ia utilizării sistemului, sistemului, accesul se face pe un traseu scurt, su"cutanat, cu ace su"ţiri. Cateterele venoase centrale percutanate e-pun "olnavul la riscul infecţiilor nozocomiale prin mai multe mecanisme: 2<
Infec Infecţia ţia de la lo locul cul de p puncţi uncţie e la v* v*rful rful ca cateteru teterului lui e este ste foa foarte rte rar rară. ă. &em &emnel nele e cels celsiene iene lla a locu locull de pun puncţi cţie e sun suntt ele elemen mente te car care e o"l o"lig igă ă la a" a"and andona onarea rea căi căiii ven venoa oase se centra centrale le şi a"o a"ordu rdull alteivene. Infe Infect ctar area ea v* v*rf rful ului ui ca cate tete teru rulu luii si situ tuaţ aţie ie ca care re pa pare re să fie fie ce cea a ma maii frec frecve vent ntă ă, da dato tora rată tă în principal infectării infectării dea lu lungul ngul lumenu lumenului lui cateterului pri prin n contaminare cu ocazia mani manipulării pulării capătului distal. Infe Infecţ cţia ia ema emato toge genă nă ma maii greu greu de docu docume ment ntat at,, po posi si"i "ilă lă la "o "oln lnav aviiii cu "a "act cter erie iemi mie e sa sau u septicemie. Pro)ilaie 1. %enţinerea Inserarea cateterului cateterul conform aseptice e 'vezi inserarea catete cateterelor periferice). 2. sterilă auilocului de tenicii puncţieaseptic cutanată 'la fel cu menţinere menţinerea arelor cateterelor periferice). /. Adaptarea truselor de perfuzie în condiţii de sterilitate 'mănuşi sterile, truse scim"ate la începerea programului de perfuzie, sau zilnic în cazul perfuziei continue, sau imediat după transfuzie). . %onitorizarea +C se face în condiţii aseptice. &e menţine cateterul în poziţie c*t mai puţin posi"il posi"il.. &e sc scim" im"ă ă poz poziţi iţia a la mama-im imum um 1z 1zile ile,, sau sau,, dac dacă ă nu est este e po posi" si"il, il, se sup suprav raveg egea ează ză semne semnele le generale gene rale şi loca locale le de infe infecţie cţie,, în spec special ial fle"ita de venă profun profundă dă a"ordată a"ordată 'su"clavie 'su"clavie,, !ug !ugular ulară ă internă, femurală). "ratament 1. &e suprimă cateterul, se însăm*nţează v*rful 2. ratament empiric cu un anti"iotic antistafilococic, deoarece infecţiile cateterelor venoase centrale sau dovedit a fi în în marea ma!oritate ma!oritate a cazurilor datorate a acestui cestui germen germen.. ratamentul ini iniţial ţial 'empiric) este dife diferenţi renţiat at în func funcţie ţie de tip tipul ul de cate cateter ter şi mot motivul ivul ca care re a dete determin rminat at a"or a"ordul dul că căiiii veno venoase ase centrale. 'a"el =, Ane-a1.). /. ratament anti"iotic în continuare continuare,, conform anti"iogra anti"iogramei. mei.
;. CA"E"ER!SME AE ,R1AE,R CA2!"ARECA"E"ERE CA2!"ARECA"E"ERE A5,<1AS"R!CE 6acă cavitatea "ucală şi faringele sunt în mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul şi stomacul sunt în mod normal sterile. Ascens Asc ensiun iunea ea flo florei rei in intes testin tinale ale în căi căile le di diges gestiv tive e sup superi erioa oare re es este te de cel cele e mai mul multe te ori consecuti cons ecutivă vă o"st o"strucţi rucţiei ei lumi luminale nale la dife diferite rite nive nivele le sau în prez prezenţa enţa s*ng s*ngelui elui în lume lumen n 'med 'mediu iu de cultură foarte "un). Infecţii digestive se pot produce prin administrarea pe sondă a alimentelor contaminate cu germeni 'gastrite, enterite, etc.). +rezenţa cateterului nazogastric nazogastric 'la ffel el ca şi sonda de intu"aţie nazotraeală nazotraeală)) poate induce o infecţie nozocomială prin leziuneaedemul mucoasei nazale cu o"strucţia ostiumurilor sinusale, care are ca şi consecinţă "locarea sinusurilor ma-ilare sau a trompei lui 3ustacio, rezultatul fiind sinuzita sau otita. Oradul la care pot a!unge aceste afecţiuni este dependent at*t de starea "olnavului 'starea de conştientă şi astfel capacitatea de a comun comunica ica simptomele) c*t şi de germenele germenele însăm*nţat. Pro)ilaie 1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lu"rifierea cu gel idrosolu"i idrosolu"ill a cateterului cateterului.. 2. %enţinerea permea"ilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii decongestionante. /. 3valuarea posi"ilelor simptome ale "olnavului, legate de cateterul nazogastric. 6e reţinut: la un "olnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazogastrică, în prezenţa fe"rei de etiologie nee-plicată nee-plica tă de alte focare septice, se recomandă efectuarea unei radiografii de sinusuri ma-ilare. Etiologie: 6in culturile "acteriene efectuate la "olnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale sau izolat cel mai adesea germeni Oramnegativi '+seudomonas, Acineto"acter, 3.coli)'MP din cazuri)şi mai rar germeni Orampozitivi '&tafilococul aureu) '/=P din cazuri), iar 1<P din cazuri se datoresc fungilor. 6e menţio menţionat nat că <5P dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt p poli"acterie oli"acteriene. ne. "ratament: 1. &e suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi anti"iogramă înainte de a începe tratamentul tratamentul anti"iotic emp empiric. iric. 6acă sinusu sinusull nu se drenează drenează se recurge la pun puncţieaspiraţie cţieaspiraţie.. 2. Imipenem 5,=g I la H ore sau %eropenem lg la < ore. 24
/. Alternative ale administrării car"apenemi car"apenemilor lor sunt următoarel următoarele e regimuri: +enicilină antipseudomonas 'Car"enicilină, 'Car"enicili nă, %ezlocilin %ezlocilină, ă, i icarcilină,Az carcilină,Azlocilină, locilină, +iperacili +iperacilină). nă). . Ceftazidime Yancomicină, Cefepime 2g I la 12 ore.
=. CA"E"ERE 2E5!CAE Cauzele infecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale 1. A"senţa 9spălării9 normale a uretrei prin flu-ul urinar micţional. 2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al !oncţiunii cu punga colectoare. /. eflu-ul retrograd de urină infectată în vezică , provenită din sistemul de colectare Pro)ilaie 1. %anoperă aseptică de inserţie 'Ane-a 2 Cateterizarea vezicii urinare) 2. &istem încis, steril de colectare. /. 3vitarea flu-ului retrograd al urinii 'pungi cu supapă) . %enţinerea corectă a cateterului. "ratament ratamentul infecţiei urinare, conform anti"iogra anti"iogramei. mei. !+EC#!! ,S,C,M!AE AE CĂ!,R AER!EE Pneumonia +neumonia este considerată a doua cea mai frecventă cauză de infecţie nozocomială, fiind asociată cu mor"iditate şi mortalitate semnificativă. semnificativă. +actori de risc: Lacto Lactori ri care ţin de " "oln olnav: av: ee-treme treme d de e v*rs v*rstă, tă, "oa "oala la de "a "ază ză de gr gravita avitate te mar mare, e, imu imunosu nosupres presia ia
Lac Lactor torii car care e fav favori zează ză col coloni onizar zarea ea oro orofar faring ingel elui ui şi(sau şi(sau îna sto stomac maculu uluiterapie i cu mic microo roorga rganis nisme me 'administrare deorizea anti"iotice, tratament antiacid, internare secţii de intensivă, "oli cronice pulmonare, comă) Cond Condiţii iţii car care e favori favorizeaz zează ă aspir aspiraţia aţia ssau au re refluflu-ul ul 'intu 'intu"aţi "aţia a endot endotrae raeală, ală, ca catete tetere re nazo nazogas gastrice trice,, poziţie în decu"it dorsal) Cond Condiţii iţii ca care re nece necesită sită ve ventil ntilaţie aţie me mecani canică că prel prelungi ungită tă cu e-p e-punere unere p potenţ otenţială ială la la eci ecipame pamentul ntul de ventilaţie contaminat sau colonizarea de pe m*inile personalului sanitar Lacto Lactori ri ccare are al alterea terează ză toal toaleta eta pu pulmon lmonară ară n norma ormală lă 'pr 'proced ocedee ee cirurgi cirurgicale cale ca care re imp implică lică ccapul apul şi g*tul, toracele sau a"domenul superior, imo"ilizare prelungită ca urmare a traumatismel traumatismelor or sau a "olilor cronice). 6esc 6escriere rierea a meto metodelo delorr de pro profilafila-ie, ie, dia diagnos gnostic tic şi tr tratame atament nt a pne pneumon umoniei iei în ssecţi ecţiile ile de deterap terapie ie intensivă este prezentată în ane-a 2. !+EC#!! S!S"EM!CE !n)ecţiile cu )ungi Candida sp. este considerată în prezent ca fiind a patra cauză de infecţie generalizată în secţiile de cirurgie. Candida sp. este responsa"ilă de cea mai mare rată de mortalitate datorată infecţiilor generalizate. în 3uropa se consideră că 1MP dintre infecţiile dovedite micro"iologic din secţiile de Cirurgie $ncologică sunt datorate Candidei sp. %ai puţi puţin n de !um !umătate ătate dint dintre re aces aceste te infec infecţii ţii sunt dato datorate rate Cand Candide ideii al" al"ican icans, s, restu restull fiin fiind d datorate dato rate alto altorr spec speciiii de Cand Candida, ida, ceea ce ilu ilustrea strează ză modi modifica ficarea rea spec spectrulu truluii infe infecţii cţiilor lor profu profunde nde cu fungi. Lactori de risc pentru infecţii sistemice cu fungi, în principal Candida al"icans, la "olnavii din secţiile de Cirurgie $ncologică: "oln "olnav avul ul n neu eutr trop open enic ic ffe" e"ri rill menţi menţinere nerea a pe pentru ntru dura durate te llungi ungi de titimp mp a catet cateterel erelor or vvenoa enoase se centra centrale le "oln "olnav avii cu a ant nti" i"io iote tera rapi pie e cu sspe pect ctru ru llar arg g toat toate e fo form rmel ele e de ca cate tete teri rism sme e va vasc scul ular are e ve ven nti tillaţi ţia a me meca cani niccă tr tran anssfuzi fuzia a san sangvină vină emodializa dia"etu tull zaarat. tr trat atam amen entu tull co cori rizo zoni nicc cr cron onic ic /5
tr trat atam amen ente tele le iimu muno nosu supr pres esiv ive e alim alimenta entaţia ţia pare parentera nterală lă total totală ă 'î 'în n sspeci pecial al admi administ nistrarea rarea lipidel lipidelor) or) prez prezen enţa ţa ccat atet eter erel elor or u uri rina nare re.. Lactori de risc independ independenţi enţi pentru infecţia nozocomial nozocomială ă cu Candida: durata tratamentului anti"iotic cu spectru larg anterior# severitatea afecţiunii pentru care necesită terapie intensivă 'măsurată prin scorul A+AC3 II)# in inte tens nsititat atea ea co colo loni niză zări riii cu Ca Cand ndid ida a 'm 'măs ăsur urat ată ă prin prin nu numă măru rull de locu locuri ri co colo loni niza zate te la ni nive velu lull organismului)% ;ipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favora"il de 155P, adică "olnavii la care nu sa evidenţiat nici o localizare a infecţiei cu Candida nu va face infecţie sistemică cu acest germen.
Pro)ilaie %ăsurile generale de profila-ie Administrarea Administrare a profilactică de antimicotic, ad!uvantă ttratamentulu ratamentuluii anti"ioti anti"iotic, c, are eficienţă discuta"ilă. "ratament %a!oritatea 'M=P) "olnavilor din secţiile de Cirurgie $ncologică care prezintă infecţie sistemică cu Candida sunt purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomandă scoaterea acestora. ratamentul medicamentos se face cu medicamente antifungice.
6.2 PRO*ILA9IA ANTIBIOTIC+ :N C;IRURGIA ONCOLOGIC+ PL+GI C;IRURGICALE +rofila-ia infecţiilor nozocomiale nozocomiale ale plăgilor cirurgica cirurgicale le revine în principal cirurgul cirurgului. ui. enica cirurgicală cirurgical ă aseptică şi profila-ia anti"iotică sunt elementele elementele ceie de prevenire a infecţiilor plăgilor operatorii. -e)iniţ -e) iniţie: ie: Infecţia constituită a plăgii cirurgicale este caracterizată de eliminarea de puroi din plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care cirurgul consideră necesar necesară ă redesciderea plăgii din cauza suspiciunii de infecţie. +l +lag aga a posi posi"i "ill in infe fect ctat ată ă este este acea acea pl plag agă ă oper operat ator orie ie ca care re pr prez ezin intă tă se semn mne e ce cels lsie iene ne şi care prezintă o secreţie seroasă. Adeseori acest tip de plăgi necesită tratament anti"iotic înainte de confirmarea micro"iologică a prezenţei unui anumit germen şi anti"iograma aferentă. Lactorii de risc pentru infecţia plăgii cirurgicale: &tatusul "iologi "iologicc al pacientului %ediul local 8atura inoculului &tatusul "iologic al pacientului este determinat de: Uoli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea micro"iană: "oli denutriţie dia"et zaarat, caşe-ie, "oli vasculare, insuficienţe de organ şi sistem cirozaepatică, etc, &I6A ratamente cortizonice Cimioterapia &tresul *rsta e-tremă 'su" un an şi peste H5 de ani). 7n indicator mai fidel al riscului de infecţie la plagă îl constituie evaluarea concomitentă concomitentă a statusului "iologic al "olnavului şi caracteristicile actului cirurgical. +rin această prismă se definesc următoarele situaţii cu risc crescut de infecţie a plăgii cirurgicale: cirurgicale: Cirurgie a"dominală a"dominală## 6urata actului cirurgical mai mare de 2 ore# +lagă contaminată# +rezenţa a trei sau mai multe "oli asociate. /1
Alţi factori care ţin de tenica operatorie: tipul de sutură, drena!ul, emostaza, profila-ia anti"iotică.. 3valuarea preoperatorie a imunocompe anti"iotică imunocompetenţei tenţei pacientului In final final,, toa toate te afe afecţi cţiun unile ile aso asocia ciate te in influ fluenţ enţeaz ează ă riscul riscul de pro produc ducere ere al in infec fecţii ţiilor lor la plaga plaga operatorie prin acelaşi mecanism: supresia sistemului imunitar. Ceii ma Ce maii im impo port rtan anţiţi me medi diat ator orii ai im imun unod odep epre resi siei ei su sunt nt pr pros osta tagl glen endm dma a 32 32 '+g3 '+g3 2) 2),, factorul de de necroză tumorală '8L),endoto-in '8L),endoto-inele ele "acteriene, interleuRina1 şi peptidul peptidul activ supresiv '&A+). Calita Cal itativ tiv:: Imu Imuno nocom compe peten tenţa ţa med mediat iată ă cel celula ularr se id ident entifi ifică că cel mai sim simplu plu prin prin rea reacţi cţia a de ipersensi"ilitate tadrivă, prin intradermoreacţie la tu"erculină. enicile de determinare cantitativă a riscului Mediul de infecţie la al plagă sunt în curs de esperimentare. local plăgii %ediul %edi ul loca locall este dete determin rminat at dire direct ct de ten tenica ica oper operatori atorie e care influenţe influenţează ază con contami taminare narea a plăgii. Contaminarea plăgii este urmată la un interval de / H ore de proliferare "acteriană. Această perioadă este definită ca 9perioada decisivă precoce9. Cauze care alterează mediul local al plăgii: 1. Acumularea de e-udat în grosimea plăgii alterează răspunsul răspunsul leucocitelor la infecţie,cel mai pro"a"il prin diluarea opsoninelor, a complementului şi a altor elemente umorale care sunt necesare apărării celulare. 3vacuarea co colecţiei lecţiei reme remediază diază cemo cemotactismul, tactismul, fagoc fagocitoza itoza şi "a "acterioliza. cterioliza. 2. 0n cazul colecţiilor sangvinole sangvinolente, nte, ionul de fier, li"er şi legat susţine creşterea "acteriană "acteriană,, ceea ce e-p e-plică lică de ce în prez prezenţa enţa ematoa ematoamelo melorr este redusă reziste rezistenţa nţa la infe infecţie cţie a plă plăgilo gilorr cirurgicale. /. &p &paţi aţiul ul mor mortt e-c e-cesi esivv fav favori orizea zează ză de ase asemen menea ea apariţ apariţia ia infec infecţie ţiei.i. ;a "o "olna lnavii vii o"e o"ezi zi cu intervenţii colorectale, riscul de infecţie la plagă este de 25P în cazul în care profunzimea inciziei depăşeşte /,= cm, comparativ cu 15,HP la "olnavii normoponderali. Aceste date implică o"ezitatea ca focator predispozant al infecţiei la plaga operatorie. . 6rena!ul su"cutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate pe care o crează favorizează colonizarea plăgii, 6e aceea se recomandă utilizarea unui sistem de drena! aspirativ încis sau drena!ul drena!ul cirurgi cirurgical cal la nevoie. =. $$-ig igen enar area ea tisu tisula lara ra este este un al altt fact factor or de deci cisi sivv în pr prof ofililaa-ia ia infe infecţ cţie ieii ipo ipote tens nsiu iune nea a intraoperatorie, intraoperatori e, insuficien insuficienţa ţa circulatorie circulatorie,, vasoconstricţia indusă d de e administra administrarea rea locală d de e adrenalin adrenalină ă şi iscemia prin presiune al alterează terează at*t eli"erarea o-i o-igenului genului la nivelu nivelull plăgii c*t şi penetrarea locală locală a com compo ponen nentel telor or umo umoral rale e ale siste sistemul mului ui de ap apăra ărare. re. $-i $-ige genot notera erapi pia a cu o pr presi esiun une e parţia parţială lă a o-igenului în aerul inspirator de =P favorizează activitatea leucocitelor şi oferă protecţie împotriva germenil germ enilor or gram neg negativi ativi.. Asoc Asociere ierea a o-ig o-igeno enoterap terapiei iei cu anti anti"iot "ioterap erapie ie profi profilact lactică ică acţio acţioneaz nează ă cumulativ asupra reducerii riscului de infecţie a plăgii. H. Alţi facto factori ri care infl influenţ uenţează ează cali calitatea tatea medi mediului ului loca locall al plăg plăgiiii sunt sunt:: util utilizar izarea ea e-ce e-cesivă sivă a electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă a materialului de sutură, dela"rare e-tinsă, de"ridare incorectă, utilizarea de materiale eterologe, prelungirea duratei intervenţiei cirurgicale. atura inoculului Clasificarea plăgilor operatorii în funcţie de riscul de infecţie prin posi"ilitatea contaminării intraoperatorii: Plagă curată: Caz netraumatic Lără iin nflamaţie Lă Lără ră îînc ncăl ălca care rea a as asep epsi siei ei şşii an antitise seps psie ieii Lără solu soluţii ţii d de e co contin ntinuita uitate te cu tract tractul ul d diges igestiv,r tiv,respi espirator rator sau urin urinar. ar. 3-. tum tumori ori cuta cutanate nate,, patol patologia ogia pă părţil rţilor or moi, pa patolog tologia ia lim limfoga fogangl ngliona ionară, ră, tiro tiroidia idiană, nă, paro parotidi tidiană, ană, castrarea. Plagă curată < contaminată: &oluţii de continuitate cu tractul t ractul respirator, digestiv sau urinar, fără contaminare semnificativă. Apendicecto Apendicectomie mie 6esciderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar 'cu urină sterilă), atractului "iliar '"ilă sterilăT 0ncălcarea normelor de asepsie şi antisepsie. Plagă contaminată 0ncălcarea ma!oră a normelor de asepsie şi antisepsie Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal /2
+ătrunderea în tractul genitourinar 'urină infectată) şi "iliar '"ilă infectată). Plagă murdară %i in)ectată Inflamaţie acută "acteriană 'fără puroi) Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă +lagă traumatică vece cu ţesuturi ţ esuturi devitalizate devitalizate,, corpi străini, contaminare fecală. Can Cantita titatea tea şi car caract acter erist istici icile le ger germen menililor or car care e col colon onize izează ază plaga plaga şi com compet petenţ enţa a imuno imunolog logic ică ă a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivităţii infecţiei. Aşa cum am menţionat anterior, plăgile cirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecţie. +e l*ngă acest risc, anumite proceduri cirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent. Contaminarea plăgii cirurgicale se poate produce de la "olnav 'tegument, cavităţi septice),de la personalull medical sau prin aerofloră. personalu Pro)ilaia inoculării de microorganisme >n timpul actului c?irurgical cuprinde: 9. .-e&in)ecţia %i pregătirea c8mpului preoperator Scopul: reducerea încărcăturii "acteriene endogene care poate contri"ui la contaminarea plăgii. "ăr"ieritul zonei se face imediat preoperator. ;eziunile cutanate şi inflamaţia rezultată în urma depilării în seara dinaintea operaţiei constituie factori predispoza predispozanţia nţia ai infecţiei. nu este necesară "aia cu antispetice dec*t în cazul "olnavilor cu leziuni cutanate infectate cu germeni germ eni rezi rezistenţ stenţii 'e-. stafi stafiloco lococul cul aure aureu u meti meticili cilinore noreziste zistent). nt). 0n aces acestt caz solu soluţia ţia dezi dezinfect nfectantă antă recomandată este clore-idina. clore-idina. dezinfecţia pielii cu +ovidone +ovidoneiodine iodine 15P 'Uetadină). *. Reducerea aero )lorei ecipament de protecţie, masca acoperă nasul# curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie# reducerea circulaţiei persoanel persoanelor# or# asigurarea unui curent de aer filtrat. /. &pălatul m*inilor cirurgului 2 minute cu soluţie dezinfectantă, portul mănuşilor de cauciuc. . Anti"ioterap Anti"ioterapia ia profilactică &cop &c opul ul aces aceste teia ia co cons nstă tă în redu reduce cere rea a nu numă măru rulu luii de micr microo oorg rgan anis isme me cu ce cell ma maii pro"a"il potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, p*nă la un nivel la care mecanismele "iologice ale pacientului devin efective. Anti"ioterapia Anti"ioterapi a profilactică nu are ca scop sterilizarea mediului plăgii de toate microorga microorganismele nismele potenţial contaminante. contaminante. +rofila-ia anti"iotică este !ustificată numai în cazul în care riscul de infecţie la plagă este semnificativ sau în care consecinţel consecinţele e unei eventuale infecţii sunt grave. Anti"ioterapia Anti"ioterapi a profilactică se recomandă în următoarele situaţii: 1. Cirurgia digestivă şi a căilor respiratorii consid considerată erată a produce plăgi contaminate# 2. Uolnavi cu două sau mai multe afecţiuni asociate# /. Uolnavi imuno incompeten incompetenţi# ţi# . Uolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă# =. Cirurgia ortopedică# H. Uolnavi cu tul"urări de coagulare Anti"ioterapia Anti"ioterapi a profilactică nu este indicată în următoarele situaţii: Uolnavii cu risc redus de infecţie '"olnavii fără afecţiuni asociate şi cu operaţii aseptice)# Cirurgia capului şi a g*tului, fără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale căilor aeriene# Cirurgia stomacului şi a căilor "iliare, cu e-cepţia unor anumite situaţii: emoragie $"strucţie a căii digestive 7lceraţii umori maligne ratament prelungit cu anti 2 Icter o"structiv Colecistită ;itiază coledocia coledociană nă *rsta peste M5 de ani &ituaţii în care profila-ia anti"iotică este o"ligatorie: //
Ci Cirur rurgi gia a col colon onulu uluii şi a rec rectul tului. ui. &e recom recoman andă dă cu curăţ răţire irea a mec mecan anică ică a col colon onulu uluii şi rec rectul tului ui şi anti"ioterapie anti"ioterap ie profilactică cu cefalosporin cefalosporine e de generaţia a doua 'cu activitate pe germeni anaero"i). Cefalosporinele Cefalosporin ele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profila-ie în cazul cirurgiei colo rectale din cauza activităţii reduse pe germenii grampozitivi şi anaero"i, a costului mare şi a riscului de a produce rezistenţă micro"ian micro"iană. ă. Asociere Asoc ierea a anti anti"io "ioterap terapiei iei per oral orale e în preg pregătire ătirea a preo preopera peratori torie, e, cu cea profi profilacti lactică că nu s a dovedit dovedit a fi superioară anti"ioterapi anti"ioterapiei ei profi profilactice lactice ssingure. ingure. Cirurgia ginecologică. Anti"ioterapia profilactică se face cu cefalosporine de generaţia a doua. Cirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau fi-are internă. Anti"ioterapia profilactică se face cu agenţi antistafilococici. Cranitomia. Anti"ioterapia profilactică se adresează tot stafilococilo stafilococilor. r. %odul de administrare al anti"ioterapiei profilactice: doză de anti"iotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator a doua administrare se face la un interval du"lu faţă de semiviaţa plasmatică a anti"ioticului utilizat. administrarea anti"ioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu sa dovedit mai eficientă. In se serv rvic iciu iull nost nostru ru,, ma ma!o !ori rita tate tea a germ germen enililor or iz izol olaţ aţii di din n ae aero rofl flor oră, ă, su supr praf afeţ eţe e şi di din n colecţii purulente de la "olnavi au fost stafilococi '/5P), 3. coli '/5P), streptococi '2/P), restul fiind alte tulpini. +redomin*nd infecţiile infecţiile cu stafilococ şi 3. coli, anti"ioticul preferat în profila-ie, este unul al cărui spectru să acopere am"ii germeni. $ clasă de anti"iotice a cărui spectru cuprinde am"ii germeni este ce a cefalosporinelor de generaţia a doua. Această clasă de anti"iotice prezintă c*teva avanta!e: nu interferează cu medicaZia anestezică, are acţiune pe germenii anaero"i. +entru "olnavii cu alergie la cefalosporine se recomandă administrarea profilactică profilactică de amo-icilină, al căror spectru de acţiune este superpoza"il . iscul anti"ioterapiei profilactice: profilactice: eacţiile alergice# Colita mem"ranoasă mem"ranoasă## 6ezecili"re ale florei micro"iene# &electarea unor tulpini rezistente.
PRO*ILA9IA ANTIBIOTIC+ SPECI*IC+ PENTRU SPECIALIT+TI C;IRURGICALE A. A"!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!CĂ ' C/!RUR C/!RUR1!A 1!A C,,REC"A C,,REC"AĂ Ă 9 PRE1Ă"!REA C,,UU! C,,UU! PRE1Ă"!REA C,,U C,,UU! U! PE"RU C/!RUR1!E C/!RUR1!E EEC"!2Ă +reg +regătire ătirea a meca mecanică nică a ccolo olonulu nuluii nu dis distrug truge e "acte "acteriil riile, e, dar îîndep ndepărte ărtează ază o pa parte rte din dintre tre pro produşi duşiii meta"olici to-ici ai acestora. +ent +entru ru prof profilaila-ia ia infe infecţiei cţiei,, flora "a "acteri cteriană ană tre tre"ui "uie e supri suprimată mată.. ratam ratamentu entull profilacti profilacticc anti" anti"ioti ioticc tre"uie să fie activ împotriva 3. coli, entero"acteriilor şi "acteriilor anaero"e. Pregătirea mecanică 2ariante: 1. lava!ul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele soluţiile:soluţie electrolitică,, soluţie de %anitol 15P sau polietilen glicol. electrolitică 2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim idric, purgative şi clisme, pe o perioadă de < ore preoperator. Cele două procedee pot fi com"inate. +rofila-ia anti"iotică per orală două zile preoperator, 'la domiciliul "olnavului) 1. estr estricţie icţie alim alimenta entară, ră, d dietă ietă cu re rezidu ziduu u red redus. us. 2. &ulf &ulfat at de ma magnez gneziu iu sol soluţie uţie = =5P 5P /5 ml ''1= 1= g) p p.o .o la or ora a 15 , 1 şi 1<. /. Clis Clisme me p*nă lla a o"ţi o"ţinere nerea a unui co conţin nţinut ut clar al sscaun caunulu uluii seara seara.. < o &i preoperator 1. Internare dimineaţa 2. estricţie alimentară alimentară,, regim idric, idratare parenterală la nevoie. /. &u &ulf lfat at de ma magn gnez eziu iu so solu luţi ţie e =5P =5P /5 ml la ora ora 15 şi 1 1.. sa sau u ;a ;ava va!u !ull în într treg egul ului ui in inte test stin in cusoluţie Ooltel '11(2 ore p*nă la o"ţinerea unui conţinut clar al scaunului) înainte deadminis deadministrare trare a anti"ioticului p.o., care începe la ora 4. . 8u se face cl clismă ismă /
=. 8eomicină şi 3 3ritromicină ritromicină c*te 1 g p.o. la orele 1/, 1 şi 2/. < >n &iua operaţiei 1. Intervenţia începe la ora < 2. $pţional: o doză de anti"iotic cu spectru la larg, rg, admin administrată istrată i.v. a administrată dministrată în inducţi inducţia a anestezică, înainte de incizie. incizie.
ANTIBIOTERAPIA PRO*ILACTIC+ PER ORAL+ Caracteristicile Caracteristicil e anti"iotera anti"ioterapiei piei per orale: 1. "actericid şi puternic asupra microorganis microorganismelor melor patogene gastrointestinale 2. efect to-icitate locală rapid şi sistemică redusă /. a"sor"ţie limitată din lumenul intestinal. egimuri de anti"ioterapie profilactică per orală: 1. asocierea unui aminogl aminoglicozid icozid cu 3ritromicină# 2. asocierea unui aminogl aminoglicozid icozid cu %etronidaz %etronidazol# ol# /. asocierea unui aminogl aminoglicozid icozid cu etraciclină etraciclină.. $A7; 63 A6%I8I&A3 +A3 &> LI3 633%I8A87; 3LICI38[3I ora 1/, 1 şi 2/ în ziua dinaintea operaţiei, operaţia progra programată mată la ora <.6acă operaţia începe la altă oră, se menţine intervalul de 14 ore de pregătire. U SU" !-!CA"E MA! MU"E -,5E -E A"!0!,"!C -E,ARECE !-UCRE5!S"E#Ă M!CR,0!AĂ.
A"!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!CĂ PARE"ER A"!0!,"ERAP!A PARE"ERAĂ AĂ Anti"iotice eficiente în profila-ia parenterală, singure sau în asociere cu un aminogli aminoglicozid,sunt: cozid,sunt: C3L$SII8, C3L$3A8, %3$8I6AF$;, 6$SICIC;I8A. ariante 'în funcţie de particularităţile serviciului serviciului): ): 1. 7n studiu al Orupului 8orvegian de Cirurgie Colorectală propune pregătire mecanică asociată cu o sin singu gură ră doz doză ă i.v. i.v. pre preope operat ratori orie e de 6$S 6$SICIC ICIC;i8 ;i8> > pe pentr ntru u act activi ivitat tatea ea pe ge germe rmeni ni ae aero" ro"ii şi I8I6AF$; pentru spectrul anaero". 2. $ singură doză de C3L$3A8, la fel de eficientă ca C3L$SII8, mai multe doze. %a!oritatea autorilor consideră limitarea anti"ioterapiei profilactice la una p*nă la cinci doze, administrate în primele 2 de ore postoperator. C,M0!A#!!!! -E A"!0!,"!CE U"!!5A"E '' C,M0!A# PR,+!A@!A PARE"ERAĂ Anti"iotice cu activitate pe "acterii aero"e 'se asociază cu cele cu activitate pe "acterii anaero"e) AmiRacina Ceftria-onă Aztreonam Oentamicin Oentamicină ă Cefoperazona o"ramicină Anti"iotice cu activitate pe "acterii anaero"e 'se asociază cu cele cu activitate pe "acterii aero"e) Clindamicină Clindamici nă %ezloclimă %etronidazol icarcilină Cloramfenico Cloramfenicoll M,,"ERAP!E M,,"ERA P!E A"!0!,"!CĂ PR,+!AC"!CĂ Cefo-itină Imipenem Gcilastatin Cefuro-imă +iperacilina Cefotetan 1. Asocierea unui anti"iotic cu spectru larg 'aero" şi anaero") C3L$SII8,C3L$8ICI6, C3LIAS$ 8> cu anti"ioterapia p.o. a fost urmată de mai puţine infecţii postoperatorii. 2. Asocierea sa dovedit eficientă în următoarele situaţii: a). intervenţii cu durată de peste 21= minute în cazul în care nu sa respectat orarul de pregătire preoperatorie, preoperatori e, situaţie în care anti"ioticu anti"ioticull parenteral acoperă perioada critică. PRE1Ă"!REA C,,UU! ' UR1E#Ă 1. ;ava!ul intraoperato intraoperatorr 2. Anti"ioterapia parenterală : aceleaşi anti"iotice administrate preoperator. 0n funcţie de situaţia locală poate fi continuată cu anti"ioterapie curativă timp de M zile postoperator /. ratament antimicro"ia antimicro"ian n local 'topic) cu anti"iotice aplicate pe plaga cirurgical cirurgicală ă sau dezinfecţie prin spălarea plăgii cu +ovidonviodin. /=
PRE1Ă"!REA C,,UU! PE"RU !"ER2E#!!E PE A"E ,R1AEA ,R1AEA0-,M!AE 0-,M!AE 1. Curăţirea mecanică prin clismă 2. ;ava!ul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printro tenică modificată a procedurii din cirurgia colorectală. /. Anti"ioterapia profilactică per orală nu este indicată dec*t pentru anumite intervenţii e-tra colice în care e posi"ilă transocaţia microflorei colice:rezecţia anevrismelor aortice, rezecţii ileale segmentare pentru o"strucţie. olul acesteia nu a fost confirmat. 0.A"!0!,PR,+!A 0.A"!0!,PR,+!A@!A ' !"ER2E#!!EC/!RUR1!CA !"ER2E# !!EC/!RUR1!CAE E 1!EC,,1!CE 9.Măsuri generale de@!A pregătire preoperatorie Cu / zile înainte de intervenţia cirurgicală se face aseptizarea vaginului cu: Irigaţie vaginală cu +$I6$83 G I$6I83 Comprimat vaginal IC$%IC$8 sau %3C;$F$; ;a femei în postmenopau postmenopauză ză +regătire +reg ătirea a va vaginu ginului lui atro atrofie fie cu H H săptă săptăm*ni m*ni preo preopera perator tor ccu u7 78O38 8O38 C7 3&$ 3&$O38I O38I $3&I8. +regătirea colonului clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei operaţiei. *.A"!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!CĂ *.A"!0!,"ERAP!E &copul anti"iotera anti"ioterapiei piei preoperator preoperatoriiii &cade incidenţa mor"idităţii fe"rile la =15P%od de administrare: cu 2 ore înaintea operaţiei, la inducţia anestezică sau în timpul intervenţiei. 7rmătoarele doze se administrează la intervalele de H ore, în total / doze. Anti"ioticele utilizate: Cefalosporine Cefalosporin ed de e generaţia a doua: C3L7$SI%> l,=g în inducţia anestezică, urmată de 2 doze de 5,M=5g la interval de H ore A;38AI3 +eni +enicili ciline ne ssemis emisinte intetice tice U llactam actamaze aze semi semisinte sintetice tice cu sspec pectru tru larg Administrarea Administrare a anti"ioterapiei profilactice pe durată de 2 de ore 'trei doze) are aceeaşi eficienţă ca şi administrarea anti"ioterapiei profilactice timp de =M zile. enică cirurgicală corectă. C.A"!0!,"ERAP!A C.A"!0!,"ERA P!A PR,+!AC"!CĂ ' C/!RUR1!A MAMARĂ +rincipii: \8u se indică în operaţiile de mică amploare 'sectorectomie, "iopsie incizion incizională ală în scop diagnostic) \Cu e-ce e-cepţia pţia tumo tumorilo rilorr e-ul e-ulcera cerate, te, inte interven rvenţiil ţiile e cir cirurgi urgicale cale pe glanda glanda mama mamară ră sunt cons conside iderate rate oper operaţ aţiiii cu cura rate te la ca care re anti anti"i "iot oter erap apia ia prof profililac actitică că es este te !usti !ustififica cată tă de fa fact ctor oriiii de te tere ren n şi de particularităţile particularită ţile de tenică cirurgical cirurgicală. ă. !ndicaţii: \ad \adio iote tera rapi pie e pr preo eope pera rato tori rie e : C3 C3L7 L7$S $SI% I% 1,= 1,= g în indu inducţ cţia ia an anes este tezi zică că,, ur urma matt de 2d 2doz oze e postoperatorii de 5,M=5 g la interval de H ore. \Cimiote \Cim ioterapi rapie e neoa neoad!uv d!uvantă antă:: "ol "olnave nave cu leuc leucope openie: nie: C3L7 C3L7$SI% $SI% 1,= g înin îninducţ ducţia ia anes anestezic tezică, ă, urmată de 2 doze postoperatorii de 5,M=5 g la interval de H ore Intervenţii cirurgicale pentru tumori e-ulcerate: \ecoltare \eco ltarea a de secr secreţie eţie din plag plagă, ă, efec efectuare tuarea a cultu culturii rii "act "acterie eriene ne din secre secreţie ţie şi aant aanti"io i"iogram gramei ei ratament dezinfectant local al leziunii septice \ratament anti"iotic preoperator, preoperator, timp de 2 zile cu anti"ioticu anti"ioticull eficient identificat la anti"iogramă \ratam \ra tamen entt ant anti"i i"ioti oticc pos postop topera erator tor pe per perio ioadă adă de =M zile zile cu an anti" ti"iot ioticu icull ide identi ntific ficat at eficie eficient nt la anti"iogramă
-.A"!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!CĂ ' !"ER2E#!!E UR,,1!CE -.A"!0!,"ERAP!E 1. 8u se recomandă "olnavilor cu urină sterilă. 2. Indicaţii: ♦ +enru "olnavii cu urocultură pozitivă se recomandă: /H
C3LAF$;I8 lg i.m., 1/ doze preoperator 'eficient pentru &treptococi, &tafilococi, 8eisseria, +roteu s p), urm urmată ată de adm admini inistr strare area a oral orală ă de ci cimio mioter terap apie ie '8I '8I$L7 $L7A8 A8$I8 $I8 sau %S %S(&% (&%S) S) pe perioada c*t este menţinut cateterul vezical sau pentru o perioadă de 15 zile. ♦+entru puncţia transrectală a prostatei: CI+$L;$SACI8 5,=g cu 12 oreînainte de efectuare, doză repetată la 12 ore postmanoperă 'argum ent:CI+$L;$SACI8A reduce "acteriemia "acteriemia de la /MP la MP). $L;$SACI8> 5,2g, doză unică. ♦+entru rezecţia endoscopică, nefrectomie, prostatectomie 'cu urină sterilă) C3LA%A86$; l,=g în inducţie, apoi 5,M=5 g la H ore C3L$ASI% lg în inducţie, apoi lg la < ore. ♦+entru Alternativă: $L;$SACI8 255protocolul mg, doză standard unică al cirurgiei a"dominale cu: cistectomie: se aplică C3L C3L$S $SI II8 I8 2g 'tre 'tre"u "uie ie read readmi mini nist stra ratt da dacă că in inte terv rven enţi ţia a de depă păşe şeşt şte e 2 or ore) e)'a 'acctiv tiv pe pent ntru ru 3nterococi, +seudomonas, +seudomonas, +roteu, Uacteroides)A Uacteroides)Alternativă: lternativă: 6A;ACI8 5,Hg la 12 ore. %3$8I6AF$; lg YO38A%ICI8> mg, doză unică. +entru u cciru irurgia rgia scrot scrotului ului,, incon incontine tinenţa nţa urin urinară, ară, ure uretrotom trotomie, ie, cisto cistoscop scopie: ie: se efect efectueaz uează ă pro profilafila-ia ia ♦+entr endocarditei endocardi tei "acteriene dacă e necesar, conform indicaţiilo indicaţiilor. r.
E.A"!0!,"ERAP!A PR,+!AC"!CĂ ' !"ER2E#!!E S+ERE! ,.R.. E.A"!0!,"ERAP!A ,peraţii pe laringe a. Uiopsii pe teren iradiat 'durata tratamentului 2< ore) ". ;aringoscopie directă 'durata tratamentului 2 ore) c. ;aringectomie parţială 'durata tratamentului <15 zile) d. ;aringectomie totală 'durata tratamentului 15 zile) e. Laringolaringectomie Laringolaringectomie totală 'durata tratamentului 15 zile)
A"!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!CĂ A"!0!,"ERAP!E Cefalosporine: Cefalosporin e: L$7% 2g(zi la 12 ore sau E3L7$S l,=g i.v. la < ore Aminoglicozid Aminoglico zid 83I;%ICI8> 2-255mg 2-255mg(zi (zi %3$8I6AF$; '&oluţie =55mg, supozitoare =55mg) l,=g (zi A"ERA"!2Ă a). A7O%38I8 2g preoperator, apoi lg la H< ore. "). CI+$L;$SACI8> 2-255mg(zi i.v. 'CI+$UA]) c). $peraţii pe căi "ucaleorofaringe i. U+% 'durata 151 zile) ii. Olosectomii 'durata M zile) A"!0!,"ERAP!E A"!0!,"ERA P!E PR,+!AC"!CĂ a. L$7% 2gi.v.(zi la 12 ore sau E3L7$S l,=g i.v.(zi la < ore ". Aminoglicozid 83I;%ICI8> 2-255mg(zi c. %3$8I6AF$; l,=g i.v.(zi 'in!ecta"il sau supozitoare) d. &+>;A7I C7 U3A6I8> A"ERA"!2Ă CI+$L;$SACI8> 2-255mg i.v. (zi. $peraţii pe nas, sinusuri, ma-ilar 'durata =M zile)
A"!0!,"ERAP!E PR,+!AC"!CĂ A"!0!,"ERAP!E a. L$7% 2g i.i.v.(zi v.(zi la 12 ore sa sau u E3L E3L7$S 7$S ll,=g ,=g i.i.v.(zi v.(zi la < o ore re ". %3$ %3$8I6AF 8I6AF$; $; ll,=g ,=g (zi 'ora 'orall sa sau u ssupoz upozitoa itoare) re) A"ERA"!2Ă a. & &A8 A86A 6ACI CI;I ;I82 82-l -lg( g(zi zi,i,i.m .m.. 3vidări ganglionare pe teren iradiat 'durata =M zile) evidări ganglionare radicale 'durata =M zile) A"!0!,"ERAP!E A"!0!,"ERA P!E PR,+!AC"!CĂ /M
a). L$7% 2gi.v.(zi la 12 ore "). E3L7$Sl,=g(zi la <ore c). %3$8I6AF$; l,=g(zi 'oral sau supozitoare) A"ERA"!2Ă C;I86A%ICI8> H55<55mg i.v.(zi O38A%ICI8> 1,= mg(Rg corp(zi.
;.; PR,C PR,CE-UR E-UR!E !E PE PE"RU "RU E2!"A E2!"AREA REA !+E !+EC#!! C#!!,R ,R C,"AM!A"E
PR! MA" MA"ER!A ER!AE E
SA SA!"AR !"ARE E
1estiunea internă a de%eurilor +entru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană responsa"ilă cu pro"lema deşeurilor, care va cola"ora direct cu &ecţia de +rev +revenir enire e şi Contr Control ol a Infec Infecţiil ţiilor or 8ozoc 8ozocomia omiale le şi cu toţi facto factorii rii comp componen onenţiţi ai siste sistemulu muluii de eliminare a deşeurilor. +entru organizarea sistemului sistemului de gestionare a deşeurilor întro unitate e-istentă se impune un studiu preala"il al producţiei şi al flu-urilor 'tipuri, cantităţi produse, locuri de producere, etc),adică un audit de mediu cu componenta de efect asupra sănătăţii. +entru unităţile noi, aflate în faza de proiectare şi construcţie, în studiul de impact asupra meciului cu componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi pro"lemele legate de gestionarea deşeurilor. &e vor ela ela"o "ora ra pro proced ceduri uri scr scris ise e ca par parte te integ integran rantă tă în reg regula ulamen mentul tul de fun funcţi cţion onare are a unităţii sanitare, care să cuprindă: &e &epa para rare rea a şi co cole lect ctar area ea la surs sursă ă Am Am"a "ala lare rea a şşii ccon ondi diţi ţion onar area ea 6e 6epo pozi zita tare rea a inte interm rmed edia iară ră +ers +ersoane oanele le re respon sponsa"i sa"ile le pe fiec fiecare are o opera peraţiun ţiune e şi ssecţi ecţie, e, ca" ca"inet inet,, etc, după caz. %o %odu dull de de îînr nreg egis istra trare re al date datelo lor. r. Abordarea economică a problemei de%eurilor &căderea cantităţii produse: va tre"ui găsit un raport convena"il între costul şi "eneficiile legate de utilizarea materialelor de unică folosinţă. Kumătate din costul total al eliminării deşeurilor de spital revine colectării interne şi am"alării am"alării.. &e recomandă să se evite acceptarea unei soluţii tenice de îndepărtare foarte scumpe care ar face să nu mai răm*nă fonduri disponi"ile pentru gestionarea internă 'saci, containere, celtuieli de depozitare intermediară). 3civalenţa definiţiilor deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor -e%euri nepericuloase: corespund codului 14 51 5, deşeuri ale căror colectare şi evacuare nu fac o"iectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor 'cum ar fi: îm"răcăminte îm"răcăminte,, len!erie,aparate gipsate, scutece)# -e%euri -e%e uri anat anatomo omo < pato patologic logice e cor coresp espund und cod codul ului ui 15 51 52 52,, fra fragme gmente nte şi org organe ane uman umane, e, incluz*nd recipienţii recipienţii de s*nge şi s*nge conservat. -e%euri in)ectate corespund codului 15 51 5/, alte deşeuri ale căror colectare şi evacuare fac o"iectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor 'de e-emplu, siringi folosite)# core resp spun und d co codu dulu luii 15 51 5= 5=,, su su"s "sta tanţ nţe e c cim imic ice e şi -e%e -e %eur urii c? c?im imic ice e %i )a )arrma mace ceut utic ice e co medicame medi camente nte e-p e-pirate irate.. 6eşe 6eşeuri uri care pot fi recu recupera perate te sticl sticla a neco necontam ntaminate inaterad radiogr iografii afii neut neutiliz ilizate ate restur res turii al alime imenta ntare re pro proven venite ite de la "lo "locur curilile e ali alimen mentar tare e ' cu ee-cep cepţia ţia uni unităţ tăţililor or ca care re au sec secţii ţii de "oli infe infecţioa cţioase) se) G *rt *rtie ie G carto cartoane ane fier vec vecii , etc. %ateria %aterialele lele care sunt reutil reutilizate izate tre"ui tre"uie e să prezinte garanţii sigure că nu sunt contaminate. &tocarea lor tre"uie făcută separat de deşeurile periculoase, periculoa se, în locuri special destinate acestui scop. C,EC"AREA MA"ER!AE,R MA"ER!AE,R SA!"ARE -E U!CĂ +,,S!#Ă Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi este legată de trierea pe categorii de deşeuri. 3-istenţa unei clasificări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o colectare defectuoasă a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare G tăietoare care sunt colectate în /<
recipiente improprii din punct de vedere al rezistenţei mecanice 'prin perforare prezent*nd un potenţial infecţios ma!or). Am"ala!ul este prima măsură de protecţieîmpotriva e-punerii la risc. 6eşeurile întepătoare tăietoare se depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Am"ala!ul care vine în contact direct cu deşeurile periculoase periculoase tre"uie să fie de unică folosinţă şi se neutralizea neutralizează ză odată cu conţinutul conţinutul.. Colectarea deşeurilor tre"uie făcută în am"ala! du"lu: +ri +rimul mul am am"a "ala! la! 'c 'cel el ca care re vin vine e în cont contact act di direc rectt du deşe deşeuri urile le)) este un sac de po polie lietil tilenă enă sa sau uo cutie cu pereţi rezi rezistenţi stenţi pentru cole colectarea ctarea deşeuri deşeurilor lor întepătoaretăi întepătoaretăietoare. etoare. Cutia sedep sedepune une în al doil doilea ea am"a am"ala! la!,, după umpl umplere ere şi înc încider idere. e. &acu &acull de polietil polietilenă enă este pus într întro o pu"e pu"elă lă cu capac şi pedală# c*nddoilea se umple la două treimi din volumul său, sacul se încide prin legare şi se depune în cel deal am"ala!. Al doi doilea lea am am"al "ala! a! este repr reprezen ezentat tat de cconta ontainer inerul ul rig rigid, id, eta etanş, nş, pre prevăzu văzutt cu sis sistem tem de îînci ncidere dere şi de prindere adaptat# sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marca!, în acest container,din care nu se mai scot dec*t c*nd a!ung la locul neutralizării. +entru a uşura colectarea pe ca cate tego gori riii de deşe deşeur urii este este nece necesa sară ră folo folosi sire rea a de co cont ntai aine nere re di dime mens nsio iona nate te du după pă volumele produse, marcate vizi"il cu culori distincte, uşor de recunoscut şi eticete specifice tipului de deşeu.. &e recomandă folosirea următorului cod de culori pentru containerele din unităţile de îngri!ire medicală 'Conform $%&): Con Contai tainer ner ga gal"e l"en np pen entru tru de deşeu şeuri ri in infec fecţio ţioase ase Con Contai tainer ner vverd erde e pe pentr ntru u de deşeu şeuri ri a ana natom tomop opato atolog logice ice Conta Container iner rroşu oşu p pentru entru deşe deşeuri uri cu risc infe infecţios cţios ma!o ma!orr şi pe pentru ntru ccele ele în întepă tepătoare toaretăi tăietoar etoare e Co Cont ntai aine nerr negr negru u pent pentru ru deşe deşeur urii nepe neperi ricu culo loas ase e 'c 'cel ele e fă fără ră risc risc infe infecţ cţio ioss şi ce cele le as asim imilila" a"ilile e cu cele mena!ere)
-EP,5!"AREA !"ERME-!ARĂ 6epo 6e pozi zita tare rea a inte interm rmed edia iară ră se refe referă ră la păst păstra rare rea a pe o pe peri rioa oadă dă limi limita tată tă de timp timp a deşeurilor deşeurilor am"alate, p*nă la preluare preluarea a şi transportul lor p pentru entru a fi neutrali neutralizate zate definitiv. 6epozitarea intermediară tre"uie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate. &e interzice accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei etape. 6urata depozitării inter intermed mediar iare e va fi c*t mai scu scurtă rtă,, iar con condi diţii ţiile le de de depoz pozita itare re vor res respe pecta cta no norme rmele le de igien igienă ă referitoare la această etapă. $ filieră ideală de neutralizare nu tre"uie să depăşească M2 de ore# în incinta unităţii se depozitează ma-im < de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în ma-im 2 de ore. &paţiul de depozitare intermediară tre"uie să e-iste o"ligatoriu în fiecare f iecare unitate de îngri!ire medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a fost prevăzut în proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fie amena!at ulterior pentru a permite desfăşurarea în condiţii optime a filierei de eliminare a deşeurilor. &paţ &p aţiu iull de depo depozi zita tare re tre" tre"ui uie e să ai ai"ă "ă două două co comp mpar artitime ment nte: e: un unul ul de dest stin inat at de deşe şeur urililor or peri ericul ulo oase, se, pre revă văzu zutt cu dis ispo pozi ziti tivv de înc încid idere re,, în aşa aşa fe fell în înc* c*tt să pe perrmită mită numa maii accesul persoanelor autorizate, şi un compartiment pentru deşeurile asimila"ile cu cele mena!ere, amena!at amen a!at confo conform rm ceri cerinţel nţelor or 8orm 8ormelor elor de Igie Igienă. nă. Cond Condiţiil iţiile e spaţi spaţiului ului de depo depozita zitare re a deşe deşeuril urilor or periculoase: &ă permită depozitarea temporară a deşeurilo deşeurilorr d din in interiorul unităţii în condiţii conforme cu normele de igienă# &ă ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea asigurarea unui volum corespunzător de deşeuri# Liind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară intermediară a deşeurilor periculoa periculoase se tre"uie separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin încuiere. 0ncăperea tre"uie prevăzută cu sifon în pardoseală pentru evacuarea apelor uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în urma cură curăţirii ţiriişi şi a dezi dezinfect nfectării ării,, prec precum um şi posi posi"ili "ilitatea tatea de a asig asigura ura venti ventilaţi laţiacor acorespu espunzăto nzătoare are şi evitarea temperaturilor temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare. 6eş 6eşeu euril rile e asi asimil mila"i a"ile le cu cel cele e men mena! a!ere ere nu nec necesi esită tă înc încăp ăperi eri spe specia ciall am amen ena!a a!ate te pe pentr ntru u depozitarea intermediară. 3le se depozitează şi se evacuează conform prevederilor din 8ormele de Igienă privind modul de viaţă al populaţiei. /4
"RASP,R"U -E3EUR!,R MA"ER!AE,R "RASP,R"U MA"ER!AE,R -E U!CĂ +,,S!#ĂB !+EC"A"E ransportul deşeurilor periculoase p*nă la locul de neutralizare se face în condiţii speciale de igienă şi securitate, în scopul de a prote!a personalul şi populaţia în general. ransportul deşeurilor periculoase pe drumurile pu"lice spre locul de neutralizare se face pe rute autorizate de către structurile teritoriale ale %& şi ale %A++%urilor a"ilitate. eiculul tre"uie conceput şi amena!at special pentru transportul deşeurilor periculoase. 3l va fi utilizat numai pentru transportul deşeurilor periculoase. Conducătorul auto tre"uie format profesional şi informat cu privire la natura încărcăturii. +entru a realiza untinat t ransport transport sigur, veiculul prevăzut cu: Comp Compartim artiment ent des destinat co contain ntainerel erelor, or, sep separat arattre"uie de cca"in a"ina a şoferu şoferului lui şi re realiz alizat at din ma materia terialere lerezist zist ente la agenţi cimici folosiţi la dezinfecţie, imputresci imputresci"ile "ile şi uşor lava"ile. 6is 6ispo pozit zitive ive de ffii-are are a co conta ntain inere erelo lorr în tim timpu pull tra transp nspor ortul tului ui &iste &istem m auto automat mat de prel preluare uare a con contain tainerel erelor, or, pe pentru ntru a redu reduce ce la mini minim m man manipul ipularea area llor or &iste &isteme me eta etanşe nşe d de e înc încider idere e a uşi uşilor, lor, p pentru entru a evi evita ta pie pierderi rderile le de o orice rice ffel el în ttimp impul ul transportului &iste &isteme me de as asigur igurare are îm împotri potriva va răsp răsp*ndi *ndirii rii de deşeuri şeurilor lor pe pericu riculoas loase e în medi mediu u în caz d de e acci accident dent.. 6upă ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării deşeurilor. 6ezinfecţia se realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă e-istă du"ii asupra calităţii serviciului făcut de unitatea prestatoare de servicii.
:NREGISTRAREA DATELOR Controlul )ilierei producere < transport neutrali&are se realizează prin înregistrarea datelor datelor referitoare la cantităţile, calitatea deşeuri deşeurilor, lor, data prelucrări prelucrăriii şi neutraliză neutralizării rii acesto ace stora. ra. Ace Aceste ste înr înregi egistr strări ări vor fi pă păstr strate ate în reg regist istre re sau în "ă "ănci nci de dat date, e, la nivel nivelul ul uni unităţ tăţiiii producătoare. Uazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate şi autorizate dinafara unităţii producătoare. Uaza de date tre"uie să conţină informaţii referitoar referitoare e la: canti cantităţil tăţile e de deşe deşeuri, uri, pe cate categori gorii,i, g gener enerate ate în fieca fiecare re ssecţie ecţie## can cantit tităţi ăţile le d de e de deşeu şeuri ri p prod roduse use în îîntr ntreag eaga a un unita itate# te# canti cantităţil tăţile e dire directe cte pent pentru ru furn furnituri ituri şi mate material riale e util utilizate izate pentru cole colectare ctare,dep ,depozita ozitare, re, trata tratament, ment, transport şi eliminare# costu costurile rile făcut făcute e de unit unitate ate pent pentru ru e educa ducarea rea şi fforma ormarea rea pers personal onalului ului## costu costurile rile pentr pentru u asig asigurar urarea ea prote protecţiei cţiei munc munciiii pentr pentru u pers personal onalul ul e-pu e-puss la la risc şi a măsu măsurilo rilorr de com"atere a incidentelor şi a accidentelor de muncă# costu costurile rile pentr pentru u reparar repararea ea şi întreţin întreţinerea erea incin incinerato eratoarel arelor or şi a alto altorr ten tenolo ologii gii de neutr neutrali alizare zare,, dacă instalaţiile sunt în posesia unităţii medicalecostu medicalecosturile rile pentru serviciile contractate, etc. $ parte din datele de intrare provin dintrun document numit "orderou de însoţire a deşeurilor periculoase. Acest "orderou se completează de către persoanele autorizate la predarea deşeurilor către agenţii economici contractaţi pentru servicii de transport şi neutralizare. Uorderoul este vizat succesiv de către fiecare persoană care intervine în filieră. 6upă neutralizarea deşeurilor, un e-emplar al "orderoului este returnat unităţii producătoare, care va avea astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse, precum şi a întregii filiere de eliminare. Uorderoul va conţine: cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase# data predării pentru transport şi data neutralizări neutralizării#i# agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutraliza neutralizare# re# tratamentul aplicat deşeuri deşeurilor# lor# numele şi semnăturil semnăturile e persoanelor responsa"ile cu activităţile de transport şi neutralizare. Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la ca"inetele stomatologice nu tre"uie să suporte un tratament special privind transportul lor. +osesorii de astfel de ca"inete tre"uie să înceie un con contra tract ct cuefectuate. o soc socie ietat tate e care careproducător să pre preia ia deş deşeu rile e am" am"al alate ate con confor no norme rmelor şi să aţină ţin ă evi eviden denţa ţa serviciilor Liecare are euril dreptul şi o"ligaţia deform amcere c*teloro copie "orderoului pentru a !ustifica neutralizarea deşeurilor sale. 5
-!S"RU1EREA MA"ER!AE,R MA"ER!AE,R SA!"ARE -E U!CĂ +,,S!#Ă %etodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce urmează a fi neutrali neut ralizate. zate. 3le cupr cuprind ind total totalitate itatea a trata tratament mentelor elor apli aplicate cate deşe deşeuril urilor or med medical icale e şi care vize vizează ază în special spec ial eli elimina minarea rea efect efectelor elor nega negative tive prod produse use asup asupra ra medi mediului ului înco încon!u n!urător rător şi asup asupra ra sănă sănătăţii tăţii oamenilor. 6eşeurile nepericuloase, asimila"ile cu cele mena!ere, nu necesită tratament special şi pot fi incluse în ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. 3-cepţie fac resturile alimentare provenite din. unităţ uni tăţii de "ol "olii con contag tagioa ioase, se, car care e neces necesită ită au autoc tocla lavar vare e îna înain inte te de a fi pre prelu lucra crate te de deser servic viciil iile e de salu"ritate. ratamentul deşeurilor periculoase periculoase poate consta din: sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipal municipală# ă# dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipal municipală# ă# incinerare depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri. In general, filiera de tratare este dictată de tipul deşeurilor. a"elul de mai !os prezintă modalităţile de tratament pentru fiecare categorie de deşeuri. Categoria +revenire +retratamen eutilizare Com"ustie Incinerare 6epozitare t cu medicala recuperare Anatomia ^ ^ patologica Intepatoare ^ ^ ^ ^ ^ ^ Cimice ^ ^ ^ ^ ^ Infectioase ^ ^ ^ ^ ^ adioactiv ^ ^ "abel ;. D. Modalităţi de distrugere a de%eurilor re&ultate din acti(itatea sanitară &terilizarea este procedeul prin care se o"ţine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite şi patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt su" formă de spori. +rincipalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fier"erea,centrifugarea fier"erea,centrifugarea , radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele ultrasunetele.. %aterialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosire şireciclare se supun procesului de sterilizare. 3-emple: sticlărie de la"orator, recipiente de sticlă în care au fost produse "iologice, instrumentar.
SPĂ SP ĂA ARE REA A 3! -E -E5! 5!+ +EC EC#! #!A A MA MA"E "ER! R!A AE E, ,R R -E SA! SA!"A "ARE RE -E
+, +,, ,S! S!# #Ă Ă
'-EU1A"Ă '-EU1A"Ă 6ezinfecţ 6ezi nfecţia ia este un proc procedeu edeu de dist distruge rugere re a micr microorg oorganis anismelo melorr pato patogene gene,, fără a fi însă necesară distrugerea germenilor germenilor saprofiţi. în practică, tenicile de dezinfecţie care folosesc în general su"stanţe cimice dezinfectante realizează cel mai adesea o sterilizare. %etodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau cimice. Ca agenţi fizici se folosesc microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. 6intre su"stanţele cimice utilizate sunt cele pe "ază de clor activ. 7n dezinfectant "un tre"uie să îndeplinească următoarele condiţii: să ac acţio ţionez neze e asu asupra pra u unu nuii num număr ăr t m mai ai ma mare re de age agenţi nţi pato patogen geni#i# să pro produc ducă ă inac inactiv tivare area a ireve ireversi rsi"i "ilă lă a ge germe rmenil nilor or într întrun un tim timp p c*t mai scur scurtt şi să acţi acţione oneze ze c*t mai independent de condiţiile mediului mediului în care se desfăşoară activitatea sa# să fie c*t mai pu puţin ţin toto-ic ic p pen entru tru om şi a ani nimal male# e# să nu ai"ă ai"ă miro miross n nep eplă lăcu cut# t# să fie c*t ma maii sta" sta"ilil şi săşi păstr păstreze eze ccalit alităţil ăţile e c*t ma maii mul multt timp în con condiţi diţiii o"i o"işnui şnuite# te# +en să fifie e uşo uşor r utral man manevr evra" a"ilil şi ssă ă nu fifie ecu in infla flama" ma"il sa sau uţios ee-pl ozi"il "il.ă. pro +entru tru ne neutr aliza izarea rea de deşeu şeuril rilor or risc ris c ilin infec fecţio splozi ee-ist istă proced cedee ee car care e se "a "azea zează ză pe prelucrarea mecanică, mecanică, urmată de dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces fiind complet automatizat. 1
+relucrarea mecanică constă în mărunţirea lor, în urma acestui proces o"ţin*nduse o reducere a volumului deşeurilor deşeurilor cu <5P.
6.< ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR -irectorul Unităţii sanitare: 1. +rev +revede ede fondu fonduri ri pentru asig asigurar urarea ea condi condiţiilo ţiilorr de igienă igienă şi pentru activ activităţi ităţile le de preveni prevenire re şi control a infecţiilor nozocomiale nozocomiale.. 2. 7rm 7rmăre ăreşte şte realiz lizare area a +u"lică clauz clauzel elor or autor toriza izaţie ţieii de de fun funcţi cţiona onare re&anitară şi a rec recom andăr dărililor or+reventivă te teni nice ce ale alşie 6irecţiei de rea &ănătate şi au Inspectoratului +oliţie şioman %edicină asigură "aza materială pentru aducerea lor la îndeplinire. /. Contr Controle olează ază starea de curăţe curăţenie, nie, comp comportam ortamentu entull igieni igienicc şi respe respectar ctarea ea tenic tenicilo ilorr asep aseptice tice de către personal, starea de igienă a "olnavilor "olnavilor,, a încăperilo încăperilor, r, a însoţitorilor, efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei curente şi periodice periodice,, aerisirea şi încălzirea saloanelor de "olnavi.
-irectorul Adunct Economic: 1. Asig Asigură ură şi răspun răspunde de de aprov aprovizio izionare narea a unităţi unităţiii cu materia materiale le neces necesare are în întreţ întreţiner inerea ea stării de igienă a unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale. 2. Asigură şşii răspund răspunde e de sta starea rea de funcţionare a instal instalaţiei aţiei de alimentare cu apă, de încăl încălzire, zire, a staţie sta ţieii cen centra trale le de ste steril riliza izare, re, a sta staţie ţieii de oo-ige igen, n, a insta instala laţii ţiilo lorr elect electric rice, e, eva evacua cuarea rea reziduur rezi duurilo ilorr soli solide de şi lic licide, ide, a insta instalaţi laţiilor ilor sani sanitare, tare, inci incinera neratoare toarelor lor spăl spălători ătoriei, ei, "loc "locului ului alimentar şi ia toate măsurile pentru remedierea imediată a defecţiunilor ivite. /. Asig Asigură ură şi răs răspund punde e de cură curăţenie ţenie,, salu" salu"riza rizare re şi măsu măsurile rile 66 666. 6. Medicul %e) de secţie: 9. Co Cont ntro role leaz ază ă o"li o"liga gato tori riu u în ca cadr drul ul vizi vizite teii co cond ndiţ iţiiiile le de ig igie ienă nă di din n secţ secţie ie,, ig igie iena na grupurilorr sanitare, igiena oficiului. grupurilo *. &emnalea &emnalează ză imediat 6irectorului ad!unct economic al spitalului defecţiunile serviciilor centrale ale unităţii dare afectează starea de igienă a secţiei '"locul alimentar farmacie, staţie centrală de sterilizare, spălătorie, etc.) c*t şi defecţiunil defecţiunile e în evacuarea deşeuril deşeurilor. or. Medicul de specialitate: &upravegează ază permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilo încăperilor. r. 9. &upravege *. &upravege &upravegează, ază, instruieşte şi controlează personal personalul ul în su"ordine în ceea ce priveşte comportam comp ortamentu entull igi igienic enic şi respe respectare ctarea a norm normelor elor de igie igienă nă şi ten tenică ică asep aseptică tică,, păst păstrarea rarea inst instru rume ment ntel elor or ster sterilile. e. Co Cont ntro role leaz ază ă perm perman anen entt st star area ea de ig igie ienă nă şi ef efec ectu tuar area ea co core rect ctă ăa dezinfecţiei curente în saloanele de care răspunde şi în spaţiile aferente. Asistenta %e)ă: 1. ă ăsp spun unde de de comp compor orta tame ment ntul ul ig igie ieni nicc al pers person onal alul ului ui în su su"o "ord rdin ine e şi de re resp spec ecta tare rea a regulilorr de tenică aseptică de către acesta. regulilo 2. ăspunde de starea de cur curăţenie ăţenie îîn n secţie, de resp respectarea ectarea normelor de igi igienă enă şi antiepidemice. /. +rop +ropune une medi mediculu culuii şef de ssecţie ecţie plan planific ificarea area a aprov provizio izionării nării cu ma materia terialele lele nece necesare sare preveni prevenirii rii infecţiilor nozocomiale nozocomiale şi menţinerii stării de igienă. . Anunţă imediat şşeful eful de secţie a asupra supra de deficienţelor ficienţelor în asig asigurarea urarea co condiţiilor ndiţiilor de igi igienă. enă. Asistenta: 1. Anun Anunţă ţă imed imediat iat asi asisten stenta ta şefa as asupra upra d defici eficienţe enţelor lor de ig igien ienă. ă. 2. ăspunde de cură curăţenia ţenia sa saloanelor, loanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face educaţie sanitară. !n)irmiera 1. 3fe 3fectu ctueaz ează ă coridoarelor cur curăţe ăţeni nia a sal saloa oanel nelor, or, săl sălil or de tra tratam tament ent,, "locu "locuril rilor or ope operat ratori orii,i, "locu "locuril rilor or de naştere, etc. şi a grupuril grupurilor or ilor sociale. 2
2. r ran ansp spor ortă tă pe circ circui uitu tull sta" sta"ililitit rezi rezidu duur urilile e so solilide de din din se secţ cţie ie,, la ra ramp mpa a de gu guno noii sa sau u la incinerator, curăţă şi dezinfectează recipien recipientele. tele. /. 0ndepline 0ndeplineşte şte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea curăţeniei curăţeniei,salu"rizarea ,salu"rizarea,, dezinfecţia şi dezinsecţia. . +oar +oartă tă în perman permanenţă enţă ec ecipam ipamentu entull de protecţi protecţie e sta"il sta"ilit, it, pe care îl sci scim"ă m"ă de c*te ori es este te nevoie.
C,CU5!! Analiz Ana iza a cal calităţi tăţiii serv serviicii ciilor de cal calita itate cu tri trimite mitere re căt ătre re se serv rviiciu ciul de ci ciru rurg rgiie oncologică presupune selectarea unui set de indicatori specifici. Ind Indica icator toriiii sun suntt utiliz utilizaţi aţi pe pentr ntru u îm" îm"un unătă ătăţir ţirea ea cal calită ităţii ţii fie în sco scop p de eva evalua luare, re, fie pen pentru tru cercetare. Indicatori de rezultat şi de proces folosite în cadrul acestui protocol furnizează date administrative o"ţinute relativ uşor prin raportări o"ligatorii iar pe "aza lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului. 7til 7tiliz izar area ea infe infecţ cţiiiilo lorr noso nosoco comi mial ale e ca dată dată de ra rapo pora rata tare re po poat ate e fu furn rniz iza a in info form rmaţ aţiiii screening privind potenţiale pro"leme de siguranţă a pacienţilo pacienţilor, r, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale. 8ecesitat 8ece sitatea ea unei analiz analize e comp complete lete cu rapo raportare rtare e-actă îm"u îm"unătăţ nătăţeşte eşte acest ind indicato icatorr cu trimitere la scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii grave cu îm"unătăţirea calităţii serviciulu serviciului.i. &electarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un indicator de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative pentru populaţia dată, datele sunt disponi"ile lunar sau anual, pot fi prelucrate din sursă sigură, verifica"ile, avertizează asupra e-istenţei unei pro"leme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pentru dezvoltarea politicilor politicilor de sănătate, permite modificări în sistem. Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor etapelor de îngri!ire ale pacientulu pacientuluii şi a întregului sistem de organizare al secţiei de cirurgie oncologică. Astfel cuprinde locaţia în sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi de organizare a circuitelor, tipul de urmărire urmă rire epidemi epidemiolog ologică, ică, îngri îngri!ire !irea a post postoper operator atorie ie at*t med medical icală ă c*t şi de nursing nursing cu răsfr răsfrînge îngere re directă asupra gradului de satisfacţie al pacientului şi asupra costurilor finale ale fiecărui caz în parte. &ta"ilirea iniţial al unui protoc tocol de depistare a infe feccţii ţiilor nosocomiale cu determinareagermenilor determinarea germenilor prevalenţi la nivelul secţiei de cirurgie impune o anti"ioprofila-ie adoptată at *t germenilor e-istenţi c*t şi patologiei secţiei iar tratamentul p*nă la o"ţinerea anti"iogramelor este ţintit. 0n ceea ce priveşte prevenirea infecţiilor nosocomiale metodele de dezinfecţie, dezinsecţie, de sta"ilire a circuitelor , de control a măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt verificate de scăderea incidenţei lor.
BIBLIOGRA*IE 1. Ale-andru,O Ale-andru,O.%anagemen .%anagementul tul serviciilor medicale.3ditura 3fiCon +ress,Uucureşti,25 +ress,Uucureşti,255 5 2. Ale-andru O.,3valuarea eficienţei activităţilor sanitare#3ditura sanitare#3ditura ;umina ;e-, Uucureşti,2552 /. Catarina 3. Kaco"i, endrieR C. Uosuizen, Ines uppi, ui"ert K. 6inant, Oeertrudis A.%. vanden Uos. @ualit of reumatoid artritis care: te patient_s perspective. International International Kournal for @ualit in ealt Care, 255# 1H '1): M/<1. . 6ruguş,;.%ana 6ruguş,;.%anagementul gementul sănătăţii.3ditura &edcom ;i"ris,Iaşi,255 ;i"ris,Iaşi,255/ / =. Kan %ainz. 6efining and classifing clinical indicators for Vualit improvment. International InternationalKournal Kournal for @ualit in ealt Care, 255/# 1= 'H): =2/=/5. H. Kuran, K.%., @ualit Control and"ooR, 3ditura %cOraD ill, 8eD ]orR, 2551. M. Karadat,%.%anagementul unităţilor sanitare,3ditura 7niversităţii Uogdan odă, Clu! 8apoca,255 <. ;egea 4= din 1.5.255H privind reforma în domeniul sănătăţii 4. %ocean,L.,Uorzan,C.,%anagementul %ocean,L.,Uorzan,C.,%anageme calităţii şi planificarea strategică în managementul organizaţio organizaţional nal din sănătatea pu"lică.ntul 3ditura Alma %ater, Clu!8apoca Clu!8apoca,255/ ,255/ /
15.$pincaru,C.,Oăleţescu,%.,Im"ri,3.%anagementul 15.$pincaru,C.,Oăleţescu,%.,Im"ri,3.%a nagementul calităţii serviciilor în unităţilesan unităţilesanitare.3ditura itare.3ditura C.8 .I.Coresi,Uucureşti,255 11. $prean, C. %anageme %anagementul ntul calităţii. 3ditura 7niversităţii ;ucian Ulaga din &i"iu, &i"iu,255. 12.$prean, ş.a. %anagementul integrat al calităţii. 3ditura 7;U&, 255. 1/. $prean, C., anu Alina, 6icţionar de management integrat al calităţii, 3ditura AOI,Uucureşti, 255H. 1. $prean, C., [îţu, %., $prean Cristina. %anagementul strategic. 3ditura 7;U&, &i"iu, 255. 1=. $prean, C., [îţu, %., $prean Camelia, &tudii de caz în managemen managementul tul strategic. 3ditura7;U&, &i"iu, 255. 1H. %anagementul calităţii mediului. 3ditura Academiei, Uucureşti, 255. 1M. $prean, $prean, C., C., &uciu, [îţu, %.$.%anageme %anagementul ntul inovaţional şi al calităţii. 3ditura 7niversităţii ;ucian Ulaga din &i"iu, &i"iu, 2555. 1<. $prean, C., ş.a., %etode şi tenici ale cunoaşterii ştiinţifice, 3ditura 7niversităţiiJ;ucian 7niversităţiiJ;ucian Ulaga` din &i"iu, &i"iu, 255H. 14.$pincaru,C.,Oăleţescu,%.,Im"ri,3.%a 14.$pincaru,C.,Oăl eţescu,%.,Im"ri,3.%anagementul nagementul calităţii serviciilor în unităţilesan unităţilesanitare.3ditura itare.3ditura C.8 .I.Coresi,Uucureşti,255 25. $rdin 44(15.5<.255 privind apro"area 8ormelor de supravege supravegere re şi control a infecţiilor nosocomial nosocomiale e 21. +etru Armean. %anagementu %anagementull calităţii serviciil serviciilor or de sănătate. 3ditura Coresi, Uucureşti,2552. 22. egulamentul intern al spitalelor apro"at prin ordinul ministrului sănătăţii 4=5(2H.5M.255 2/. eu"en 3ldar. @ualit of Care in ea"ilitation %edicine. International International Kournal for @ualitin ealt Care, 1444# 11 '1): M/M4. 2. o"ert . UrooR, 3liza"et A. %cOlnn, +aul O. &eRelle. 6efining and measuring Vualitof care: a perspective from 7& researcers. International Kournal for @ualit in ealt Care,2555# 12 '): 2<1 24=. 2=. &cott U. ansom, %auliR &. Kosi, 6av id U. 8as. e ealtcare @ualit UooR. ision,&trateg and ools. ealt Administration +ress, Cicago, Illinois, A7+A +ress, asington,6.C., 255=. 2H. Xc Xcoa oala la 8a 8aţio ţiona nală lă de &ă &ănă nătat tate e +u +u"l "lic ică ă şi %a %ana nage geme ment nt &a &ani nitar tar.. %a %ana nage geme mentu ntull &p it alul al ul ui. ui . 3ditu 3ditura ra +u"l +u"lic ic +res +ress,Uuc s,Uucureş ureşti,25 ti,255H 5H 2M. emminR emminR 6., K. U. L. utten, A. ;. LrancR LrancRe, e, . ue uerr A"u A"u&aad &aad,, K. van der Fee. @ual @ualita itand nd continuit of care in 6utc nurse clinics for people Dit reumatic diseases. InternationalKournal for @ualit in ealt Care, 2555# 12 '2): <44=. 2<. [îţu, %., $prean, C. %anagementul calităţii. Curs universitar. 3ditura 7niversităţii din +iteşti,+iteşti, 255M. 24. [îţu, %., $prean, C. %anagementul strategic şi al dezvoltării dura"ile. Curs universitar. 3ditura 7niversităţii din +iteşti, +iteşti, 255M. /5. [îţu [îţu,, %., $pr $prean ean,, C., $pr $prean ean Cri Cristi stina na,, %a %ana nagem gemen entul tul strate strategic gic şi al dez dezvol voltăr tăriiii dur dura" a"ile ile în organizaţia "azată pe cunoştinţe, 3ditura AOI, Uucureşti, 255M. /1. [îţu, %., $pre $prean, an, C., omu omuţă, ţă, I., Cerc Cercetar etarea ea e-perim e-perimental entală ă şi prelucra prelucrarea rea datelor datelor.. &tud &tudiiii de caz, 3ditura 7niversităţii J;ucian Ulaga` din &i"iu, &i"iu, 255M. /2. lădescu,C.%anagementul lădescu,C.%anagementul serviciilor de sănătate. 3ditura 3-pert,Uucureşti,2555
!S"A +,RME,R 1RA+!CE < ta"ele a"el /. 1. Clasificarea dezinfectanţi dezinfectanţilor lor după acţiunea antimicro"i antimicro"iană ană a"el /. 2. Clasificarea dezinfectanţi dezinfectanţilor lor după acţiunea concentaţiil concentaţiilor or recomandate de clor a"el . 1. +rofila-ia anti"iotic anti"iotica a pentru principal principalele ele tipuri de proceduri şi intervenţii cirurgicale a"el .2 Uolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită "acteriană a"el ./. ratamentul infecţiilor asociate cateterelor venoase centrale a"el .. ratamentul infecţiilor infecZiil infecZiilor or iatrogene plăgilor operatorii .=. ratamentul sistemice ale cu fungi apărute în cirurgia oncolog oncologică ică a"el .H %odalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară
!S"A A0RE2!ER!,R ITvirusul imunodeficienţei umane UT epatita virala UI&$T$rganizaţia Internaţională pentru &tandardizare i.v.T in!ecţie intravenoas intravenoasă ă %.&.T%inisterul &ănătăţii $"sT $"servaţii +CTpresiune venoasă centrală !S"A CU2!"E,R C/E!E Calitate infecţii nosocomiale indicele de infecţii nosocomiale nosocomiale îm"unătăţirea continuă continuă a calităţii calităţii managementul managemen tul calităţii prevenire protocol satisfacţia pacientulu pacientuluii servicii sanitare standarde Anea 9. "abelul =.9. Pro)ilaia antibiotica pentru princialele tipuri de proceduri si inter(enii c?irurgicale "ipul de c?irurgie C?irurgia capului %i a g8tului 'în cazul în care e-istă soluţii de continuitate cu calea digestivă sau
Pro)ilaie antibiotica Cefuri-imel
-o&a =g I, doză unică
Clindamicina
H55455 mg I, doza unica, Oentamicina 1,= mg(Rg corp, I
Cefuro-ime
1,= g I, cu /5 minute înainte de de"utul intervenţiei
Cefotetan
12 g I, cu /5 minute înainte de de"utul intervenZiei
Comentarii Administrarea se face cu /5 minute înainte de de"utul intervenţiei
C?irurgia ginecologică isterectomia pe cale vaginală sau a"dominală
Cefo Ce fo--itin tin sau sau Cefa Cefazzoli olin
Cirurgia gastrică, "iliară şi a intestinului gros Cirurgia gastroduodenala şi "iliară irurgia coloretală, inclusivapendicectomia Cirurgia electivă Cirurgia de urgenţ ăuptură de organ cavitar Cirurgia ortopedică Cirurgia(procedeele urologi
1 12 2 g I, I, cu /5 /5 mi minu nute te înainte de de"utul intervenţiei Cefuro-ime 1,= g I, cu /5 minute 8eomicinaY3ritromicina înainte de intervenţie, o +.$. singură doză sau 1,= g CefazonY%etronidazol I, cu /5 minute înainte Cefo-itin de intervenţie, repetată &au la 12 ore pentru 2/zile ClindamicinYOentamicin 12 g IY5,= g I 'ca Ceftria-onă singură doză) 2gI, apoi Uolnavii fără "acteriurieni lg I la < ore timp de Ciproflo-acină minimum = zile, în Cefuro-ime funcţie de semnele
3-istă un studiu care demonstrează superioritatea Cefotetanului fată de +entru intervenţii prelungite se repetă doza la fiecare < ore de operaţie.
ce puncţie"iopsie prostatică Cirurgia
clinice H55mg oreY 1,= mg(RgIIlalaH< ore,timp de minimum =
=
Lactori de risc pentru infecţieîn cirurgia gastroduodenala sunt: o"ezitatea, o"strucţie , ipoaciditatea gastrică, ipomotilitatea. Cefalosporinele nu sunt active împotriva enterococilor. 0n cazul colangitelor se tratează ca infecţie, nu profila-ie. Lactorii risc însunt: cirurgiade "iliară v*rsta peste M5 de ani,
s*nului, erniorafla
zile 2gI sau I%, ca singură doză î necesită profila-ie anti"iotica =55 mg +$ cu 12 ore înainte de "iopsie şi repetată la 12 ore după "iopsie 1,= g I cu /5 minute înainte de intervenţie.
colecistita acută, vezica "iliară e-clusă, litiaza coledociană şi icterul o"structiv. +regătire preoperatorie: preziua operaţiei: 'l)5ra 15a.m. 1 soluţie electrolitică de etilen glicol,ingerată în decurs de 2 ore. '2) ingestie e-clusivă '/)ora 1/, de 1 licid şi 22,clar, lg 8eomicinăYlg 3ritromicina +:5: ') după ora 2 fără ingestie alimentară. 3-istă şi alte regimuri, mai puţin studiate. egimurile per orale sunt la fel de eficiente ca şi cele parenterale. 8u este necesară asocierea celor două. +ro"a"il şi 8orflo-acina şi ;evoflo-acina sunt la fel de eficiente.
Anea 9. "abelul =.* 0olna(i cu a)ecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană Pr Pro) o)il ila aia ia en endoc docard ardit itei ei este este reco recoman manda dată tă >n: Afeciuni cardiace asociate cu risc de endocardită "acteriană isc crescut: proteză de valvă , indiferent de tipendocardite în antecedente cardiopatie congenitală cianogenă: ventricol unic, transpoziţia vaselor mari,tetralogie Lallot sunt pulmonar cirurgical isc moderat: alte cardiopatii congenitale cianogene, cardiomiopatie ipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu regurgitare +roceduri cirurgicale care este indicatăde profila-ia în cazul "olnavilor cu risclacrescut şi moderat endocardită "acteriană &tomatologice : e-tracţii dentare, proceduri periodontale implanturi, desciderea canalului, operaţii su"gingivale anestezie intreligamentară proceduri la care se anticipează anticipează emoragie espirator tonsilectomie, adenomectomie cirurgie pe mucoasa respiratorie "ronoscopie cu "ronoscopul rigid Oastrointestinal scleroterapie pentru varice esofagiene dilataţia stricturilor esofagiene cirurgia căilor "iliare în cazul o"strucţiei Oenito urinar
Pro) Pro)ila ilai ia a end endoca ocardi rditei tei nu es este te recom recoman andat dată ă >n >n:: isc negli!a"il de endocardită 'identic cu cel al populaţiei generale)defect de sept atrial sau ventricular prezent sau operat duet arterial persistent prolaps mitral, fără infarct miocardic sufluri cardiace funcţionale şi fiziologice cardită reumatismală sau "oala EaDasaRi fără distrucţii de valve +acemaRer cardiac sau defi"rilator implantat
+roceduriîn cirurgicale la carecunurisc este indicată profila-ia cazul "olnavilor crescut şi moderat de endocardită "acteriană &tomatologice: plom"e cu anestezie locală scoaterea firelor, îndepărtarea aparatelor de ortodonţie ad!ustări ortodontice, - dentar espirator intu"aţie traeală "ronoscopie cu fi"roscopul fle-i"il Oastro intestinale cografie cardiacă transesofagiană gastroscopie fără "iopsie Oenitourinar isterectomia vaginală naştere, operaţie cezariană, inserţie de cateter uretral 'dacă urina e sterilă).,avort terapeutic, ciureta!, aplicareîndepărtare de sterilet Altele cateterizare cardiacă, angioplastie cu "alon, implantare de pacemaRer,defi"rilator, stent coronarian "iopsie cutanată, circumcizie
cirurgia prostatei cistoscopie dilataţia uretrei
H
Anea 9. "abelul =.; "ratamentul asociate cateterelor (enoase centrale "ipul cateterului %i moti(ul pentru care a )ost inserat Cateter venos central netunelizat 'su"clavie, !ugulară internă) sau inserat periferic,
Agentul etiologic
Regimuri de antibioterapie +rimă alegere Alternativă ancomicină lg I la 12 ore &.aureus: se scoate cateterul, anti"ioterapia variază de la 2Hsăptăm*ni. &.epidermidis: se poate tenta menţinerea cateterului.
&tafilococus 3pidermidis &tafilococus aureus
percutanat,eparinizat
indecarea la de M15 zile. &a raportat dupăpe administrarea concentraţii mari devindecare ancomicină
Cateter venos central tunelizat 'Urovlac, icRman, Orosong,@uinton) sau catetere tunelizate, cu du"lu lumen, pentru emodializă.
&tafilococusepidermidis &tafilococus aureus Candida sp. ar:leuconostoc saulacto"acili, am"ii rezistenţi la ancomicină
$rga gani nism sm im imun unod odep epri rima matt
Acee Aceeaş aşii cca am ma ai ssus us,Y ,Y+s +seu eudo domo mona nass sp.,3ntero"acteriacee,Corine"acterium !eiReium, Aspergilius.izopus.
ancomicinăYCefalosporină gen./ ancomicinăYpenicilineantipseudomo nas Imipenem Cefalosporine gen/ Y Aminoglicozide
Catetere de alimentaţie parenterală totală
Aceeaşi ca mai sus YCandida sp. Xi Candidasp. rezistente la tratament
+entru Candida: Amfotericină U 5,H 5,H mg(Rgl la H ore, doza totală de =mg(Rg Lluconazole 55 mg(zi I,timp de M zile, apoi +$ timp de 1zile după ultima cultură pozitivă
Administrare de emulsie de lipi de
&tafilococus eidermidis
ancomicină l la < ore
%alassezia furfur
Amfotericină U
A+(< 1. T=( 4.4 T/(+ +6()7*/ /*>(+( /*>(+( ( 9>*/ *9(/*/ Cirurgie, înafara celeidigestive şi a tractuluigenital feminin. Lără stare setică Cu stare septică
&tafilococusaureus &treptococi grup.A 3ntero"acteriacee
Cirurgia digestivă 'inclusiv a
Ca mai sus YUacteroides sp.,alţi
Cefazolin sau Cefotetan sauicarcilinăYclavulanat sau
orofaringelui,esofagului) tractului genital feminin şi a Lasceita necrozantă post
anaero"i,3nterococi,&treptococi de grup U şi C &treptococi degrup A, C, O.,Clostridia
AmpicilinăYsul"actam sau Cefalosporine gereraţia 2, /Y%etronidazol sau Imipenem sau %eropenem Clindamicină 455mg Ila H Ceftria-onă 2g
M
Cefalosporine de generaţia 1 &au Amo-icilinăYclavulanat
6iclo-acilină +$Lluorocinolo ne
icarcilinăYclavulanat &au +iperacilinăYtazo"actam
Cefalosporinede generaţia1,2,/
operatorie
sp.,+olimicro"iană:aero"iYanaero"i,rar eori coliformi
oreY+enicilinO 2mil.7 I divizată în prize,administrate la H ore
Ila 12 ore sau3ritromicină lg Ila H ore
Anea 9. "abelul =.F. "ratamentul in)ecţiior sistemice cu )ungi apărute >n secţiile de C?irurgie ,ncologica Relaţia ga&dă< microorganis m Uolnav fără neutropenie, infecţ ie sistemica Uolnav fără neutropenie, infecţie sistemică
Uolnav fără neutropenie,suspectat de infecţie sistemică fungică
Etiologie
"ratament
C. al"i al"ica cans ns
Amfot Amfoter eric icin ină ăU
Candida non al"icans 'C. gla"rata, C.Eruseii, C lipolitica) Candida sp., Aspergillus.
Comentarii
%a!o %a!ori rita tate tea a "oln "olnav avililor or cu ac aceas eastă tă situaţie au catetere venoase centrale, care au fost scoase. Lluoconazole <55 Concentraţia minimă ini"itorie a mg(zi, cel puţin1 Lluconazolului estemai mare în cazul zile infecZiilor cu C.nonal"icans '1H /2mcg(ml, în timp ce C%I pentru C. al"icans este de Amfotericină U 5,= în instituirea tratamentului tre"uie ţinut 5,M=mg(Rg(zi,timpde seama de factori:1.Uolnavii cu risc de infecţie fungică sistemică:tratament 151 zile steroid cronic, I(&I6A2.;ocul Lluoconazole infecţiei: în mod special <55mg(zi, timp de 151zile
endoftalmită mul infectant:sauendocardită/.$rganis Candida sp., Aspergillus. ;a "olnavii care au urmat tratament antimicotic cu Lluoconazole pot apare reinfectări cu fungi, alte tulpini dec*t C. al"icans, datorită faptului că aceste specii au C%I pentru Lluoconazole mai mare de < mcg(ml.
Anea *.PR,",C,< CA"E"ER!5AREA 2E5!C!! UR!AR UR!ARE E Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese care asigură drena!ul urinii. Cateterizarea poate fi intermintentă sau continuă. Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recomandată pentru golirea rezidiului de urină din vezică rămas după micţiune. 3ste recomandat fie postoperator, fie în cazul unor afecţiuni urinare: incontinenţă urinară, strictură uretrală, cistită, o"strucţie de cauză prostatică,vezică neurogenă sau alte afecţiuni care alterează evacuarea vezicii urinare. Cateteriza Catete rizarea rea perm permite ite evit evitarea area diste distensie nsieii vezi vezicale cale cauz cauzată ată de o"strucţi o"strucţia a uretr uretrei ei sau disf disfuncti unctia a neur neurogen ogenă ă a vezi vezicii, cii,tranz tranzitori itorie e sau defin definitiv itivă. ă. Cate Cateteriz terizarea area vezi vezici ci urin urinare are permite monitorizarea diurezei în condiţiile în care evacuarea vezicii este compromisă compromisă.. +regătirea "olnavului pentru cateterismul vezical Uolnavul este informat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii. &e menţionează disconfortul potenţial şi faptul că de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroasă. 6e asemenea se asigură "olnavul că în cazul apariţiei unui disconfort ma!or se sistează procedura. &e pregătesc materialele necesare. enica cateterizării vezicii urinare +rocedura de cateterizare a vezicii se desfăşoară întrun loc în care se poate asigura intimitatea "olnavului. 3ste necesară de asemenea o sursă de lumină pentru vizualizarea meatului uretral. 9.9.9 Po&iţionarea pacientului a. flectaţi. +acientele. Lemeile se "olnava poziţionează în decu"it cu poziţie, picioarele depărtatenumai şi am"ii genunci 0n cazul în care nu poate menţinedorsal, această se flectează un genunce. Celălalt Celălalt picior se depărtează şi răm*ne pe pat. <
". +acienţii. Uăr"aţii se poziţionează în decu"it dorsal cu picioarele apropiate, întinse pe pat. +acientul este instruit săşi menţină această poziţie pe tot parcursul procedurii. 9.9.* Cateteri&area (e&icii &e spală regiunea perineală a "olnavului cu apă şi săpun 'dacă este necesar), şi apoi se usucă. usu că. 6up 6upă ă ace aceast astă ă man manope operă ră est este e nec necesa esară ră spă spălar larea ea m*ini m*inilor lor.. &e plase plasează ază o co compr mpresă esă impermea"ilă impermea"i lă între picioarel picioarele e pacientului, care se fi-ează su" şolduri. +ersoana care e-ecută cateterizarea ia mănuşi sterile. &e pune apoi un c*mp steril 'din trusa specială pentru cateterizare) care acoperă a"domenul inferior, coapsele şi perineul posterior, în aşa fel înc*t se izolează numai organele genitale ale pacientului. &e verifică sonda urinară iar dacă se inserează cu ser "alonaş sondă Lole G se recomandă verificarea acesteia prin umflarea "alonaşului "alonaşul uiocusondă <15 ml fiziologic sau apă sterilă. 6acă "alonaşul este etanş, se goleşte licidul lăs*nd siringa plină, ataşată la supapă. &e lu"rifiază v*rful cateterului şi următorii =M cm cu un lu"rifiant idrosolu"il.& e îm"i"ă trei tampoane de vată cu soluţie dezinfectantă. &oluţia dezinfectatnă folosită esteU etadina care tre"uie lăsată să acţioneze 1 minut. 1. ;a fem femei ei:: se viz vizua ualiz lizea ează ză me meatu atull uri urinar nar prin prin înd îndepă epărta rtarea rea la" la"iil iilor or mic micii cu o m*n m*nă, ă, iar cu cealaltă se dezinfectează o la"ie, apoi la"ia de cealaltă parte şi în final meatul urinar, de fiecare dată utiliz*nd un alt tampon de vată îm"i"at în dezinfectant şi de fiecare dată printro singură mişcare de sus în !os. 2. Uăr" Uăr"aţi: aţi: se prin prinde de pen penisul isul cu o m*nă m*nă## la "ăr" "ăr"aţii aţii fără circ circumci umcizie zie sedecape sedecapează ază glandul glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu m*na li"eră se dezinfectează meatul urinar cu un tampon de vată cu dezinfectant prin mişcări circulare, pornind de la meatul urinar înspre şanţul "alanăprepuţial. &e repetă dezinfecţia cu un nou tampon cu dezinfectant. &e ia cu m*na li"eră cateterul prinz*ndu1 la cea. M cm de v*rf şi se introduce în meatul urinar. +entru a facilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul introducerii. &e avansează apoi uşor în uretră 'apro-imativ M,H cm la femeie şi 1=1< cm la "ăr"at), sau p*nă începe să se elimine urină. 0n acest timp se cere pacientului să respire profund şi rar, în acest fel prevenind spasmul sfmcerului. +entru a facilita introducerea cateterului la "ăr"at se creează o tracţiune şi se îndreaptă penisul la un ungi de H545W pentru a îndrepta uretra. 6upă introducerea cateterului se repune prepuţul în poziţia iniţială pentru a preveni apariţia edemului şi a iscemiei consecutive acestuia. 3ste contraindicată avansarea forţată a cateterului în timpul introducerii, în cazul în care se înt*mpină rezistenţă la avansare, se manevrează cateterul în timp ce "olnavul este rugat să tuşească. 6acă cateterizarea nu este posi"ilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se apelează la un medic. In cazul în care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colectează urina întrun recipient gradat pentru a putea fi măsurată. 6upă golirea vezicii se retrage cateterul, av*nd gri!ă ca manevra să fie făcută în condiţii de asepsie. 6acă se introduce o sondă Lole se procedează la fel, dar după ce flu-ul urinar a încetat se umflă "alonaşul cu ser fiziologic steril 'sau apă sterilă) şi apoi se retrage p*nă la apariţia unei rezistenţe. Această rezistenţă este semnul că poziţia sondei în vezica urinară este corectă 'în cea mai de clivă poziţie).6upă montarea cateterului se ataşează punga colectoare, av*nd gri!ă ca aceasta să fie poziţionată su" nivelul vezicii# în acest fel este favorizată golirea vezicii şi este prevenit reflu-ul urinii din punga colectoare în vezică. Atenţie: nu se umflă "alonaşul înainte de apariţia flu-ului de urină pentru a nu poziţiona greşit capătul sondei în uretră. 6acă în momentul cateterizări cateterizăriii vezica este goală, se avansează cateterul1 cateterul1= = 1< cm înainte de a umfla "alonaşul.
9.* Monitori&area %i >ngriirea bolna(ului cu cateter (e&ical In timpul introducerii sondei se monitorizează "olnavul în ceea ce priveşte durerea, apariţia transpiraţiei, a palorii şi a spasmelor vezicale. In cazul apariţiei unuia dintre aceste semne sec lampează sonda şi este anunţat medicul. 6upă introducerea sondei vezicale se consemnează uşurinţa uşurinţa cu care a decurs procedura, disconfortul "olnavulu "olnavuluii şi cantitatea şi calitatea urinii drenate. $r.6upă ice introducerea anomalie 'dusondei rere, vezicale miros pacientul fetid aeste l urinii, edin mapunct turie) de vedere se co"ilanţul munică medicului medicului.6upă monitorizat al ui idric <ingestie şi e-creţie, în special volumul urinar). 4
+acientul este încura!at să ingereze o cantitate de apro-imativ /555 ml licide(zi 'în cazul în care nu este necesară restricţia de licide), ceea ce favorizează un flu- urinar continuu prin cateter şi reduce riscul infecţiei şi al o"struării sondei. +e pe perio rioad ada a în car care e se men menţin ţine e catet cateteru erull vez vezica icall est este e nec necesa esară ră o toa toale letă tă rig riguro uroasă asă a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care tre"uie curăţat cel puţin o dată pe zi, sau mai des încazul apariţiei unei secreţii în !urul cateterului. Apariţia unei secreţii mucoase minime după introducerea sondei este normală. Apariţia unei se secr creţ eţiiii e-ce e-cesi sive ve,, sang sangvi vino nole lent nte e sa sau u puru purule lent nte e es este te an anor orma mală lă şi tre" tre"ui uie e im imed edia iatt ra rapo port rtat ată ă medicului.+entru medicului .+entru profila-ia infecţiei urinare este containdic containdicată ată detaşarea sondei de tu"ul pungiicolecto are. Oolirea pungiiurinare se faceşiprin supapei inferioare. +e perioada cateterizării se urmăresc semnele infecţiei ale intermediul o"struării cateterului. 6e asemenea se monitorizează flu-ul urinar orar. &emne de alertă sunt: reducerea flu-ului urinar su" 5,= ml(Rg(oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de urină pe l*ngă cateter şi glo"ul vezical.
9.;. Măsuri de >ngriire la domiciliu a bolna(ului cu cateter (e&ical Uolnavul este instruit să consume cel puţin 21 de licide(zi, cu e-cepţia cazurilor la care se recomandă limitarea ingestiei de licide. Uolnavul este instruit cum să menţină igiena zilnică a meatulu meatuluii urin urinar. ar. &e acce accentue ntuează ază asup asupra ra nece necesităţ sităţiiii spăl spălării ării m*i m*inilo nilorr înai înaintea ntea mane manevrări vrăriii sond sondei ei vezicale şi a sistemului de colectare. &e e-plică "olnavului că poate face duş dar nu "aie în timpul în care este menţinut cateterul vezical.In cazul în care "olnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataşat la picior, se instruieşte "olnavul să scim"e piciorul de care este ataşat acesta la fiecare două zile şi să menţină permanent sistemul de colectare su" nivelul vezicii urinare. &e instruieşte "olnavul să golească punga colectoare c*nd este plină pe !umătate şi modul în care se face golirea. &e instruieşte "olnavul să raporteze medicului orice anomalie care apare în timpul menţineriicateterului menţineriicateterului 'scurgere de urină pe l*ngă cateter, ematurie, semne de infecţie urinară, urină purulentă, fe"ră, frisoane, durere, spasme vezicale).
=5
