Caz Clinic

Caz clinic – Tibu Ruxandra
Pacienta C.N, de 62 de ani, din judetul Iasi, casnica.
MI:





Dureri toracice anterioare spontane si la apasarea grilajului costal
Astenie fizica marcata
Scadere ponderala
Dureri in hipocondrul drept si in epigastru

AHC – fara importanta
APF:


3 nasteri, ultima la 34 de ani, prin operatie cezariana.

APP:


Hepatita cronica persistenta – diagnosticata prin punctie-biopsie hepatica,
(PBH) la 37 de ani. Mentionez ca a primit transfuzii de sange repetate in
cursul ultimei nasteri, la 34 de ani.

CONDITII DE VIATA SI MUNCA – nu fumeaza, consumatoare ocazionala de alcool
ISTORICUL BOLII
Pacienta relateaza ca de aproximativ 3 luni prezinta dureri toracice difuze
accentuate de palparea grilajului costal si insotite de astenie fizica marcata. In
evolutie apar dureri in hipocondrul drept si epigastru, scaderea apetitului si scadere
ponderala. Simptomatologia se accentueaza progresiv, fapt ce determina
internarea.
EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE:
T =166cm, G=48,5 kg, IMC = 18kg/mp








Stare generala influentata, afebrila
Astenie fizica si psihica marcata
Tegumente si mucoase palide
Dureri toracice anterioare spontane, exacerbate de palparea blanda
Cord in limite normale. Suflu sistolic grad 2/6 in focarul aortei, fara iradiere pe
carotide.
Tahicardie, FC = 110/min
TA = 120/60 mmHg





Abdomen suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept si epigastru.
Paraombilical drept se palpleaza o formatiune tumorala de consistenta
elastica, mobila pe planurile profunde, moderat sensibila la palpare.
Constipatie cronica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. Hepatita cronica virala – puseu de activitate, pe baza urmatoarelor elemente:
- App de hepatita cronica persistenta (punctie biopsie)
- Transfuzii repetate de sanfe in antecedende
- Prezenta simptomelor frecvent intalnite in suferintele hepatice
cronice : astenie fizica marcata, dureri modeste in hipocondrul drept,
anemie.
Argumente contra:
-

Absenta altor semne de suferinta hepatica cronica: stelute vasculare,
eritroza palmara, icter sclero-tegumentar
Absenta hepatomegaliei/ splenomegaliei

2. Neoplasm de colon ascenend +- metastaze osoase/hepatice, pe baza
urmatoarelor elemente:
- Prezenta semnelor de impregnare tumorala: astenie, scadere
ponderala, inapetenta
- Prezenta anemiei asociata cu un neoplasm de colon ascendent.
- Prezenta semnelor de metastazare: dureri toracice, durerea in
hipocondrul drept
Argumente contra:
-

Absenta tulburarilor de tranzit, dar care nu sunt neaparat necesare pt
diagnostic

3. Limfom malign cu localizare viscerala
- Prezenta semnelor de impregnare tumorala
- Formatiune palpabila in HD
Argumente contra:
-

absenta altor semne caracteristice limfoamelor: adenopatiim
splenomegalie.

EXPLORARI PARACLINICE:
-

-

-

-

-

ecg: normal
ecografia abdominala: ficat la rebord, cu reflectivitate normala si
aspect relativ omogen. Colecist fara calculi. Rinichi de aspect si
dimensiuni normale bilateral. Imagine ecodensa neomogena in flancul
drept, separata de ficat si de rinichi si care pare a apartine colonului
ascendent.
Colonoscopia: diverticuloza colonica multipla. Formatiunea palpata
paraombilical drept a disparut dupa pregatirea corespunzatoare pt
colonoscopie (fortrans)
Frotiu sangvin periferic – moderata anizocitoza cu tendinta la
microcitoza, anizocromie. Nu sunt modificari pe seria granulocitara si
plachetara
Punctia sternala – maduva osoasa cu importanta infiltratie limfoplasmocitara in detrimetrul seriilor eritroida si mieloida. Sunt prezente
numeroase plasmocite tumorale cu nuclei multipli, sunele cu
vacuolizari citoplasmatice, dispuse preponderent in cuiburi.
Proteina Bence-Jones – absent

CONCLUZII:
Am examinat o pacienta cu APP de hepatita cronica persistenta (diagnosticata prin
PBH), care se interneaza pt o simptomatologie polimorfa, dominata de dureri
toracice vii, spontane si la palparea grilajului costal si astenie fizica marcata.
Examenul clinic obiectiveaza durerile toracice, anemie si o formatiune tumorala de
consistenta elastica situata paraombilical drept, care pledeaza pentru o formatiune
diverticulara (dispare in asocierea cu tratamentul cu Fortrans)








Probele hepatie obtinute sunt in limite normale (inclusiv markerii virali), cu
exceptia unei cresteri importante a IgG, care pledeaza pentru o gamopatie
monoclonala (mielom multiplu) si infirma suspiciunea de hepatita cronica,
indiferent de etiologie sau de stadiul de activitate.
Aspectul maduvei osoase pune diagnosticul de mielom multiplu, iar restul
investigatiilor efectuate il incadreaza in stadiu IA (Hb = 10g%, Ca<12mg%,
IgG=4,9g/dl, aspect osos normal)
Colonoscopia releva prezenta diverticuloze colonice multiple, formatiunea
depistata clinic dovedindu-se a fi un fecalom la o persoana cu constipatie
cronica.
Ecografia abd si rx toracica normale fac improbabila existenta unui limfom cu
localizare viscerala

DIAGNOST ICMIELOM MULTIPLU
STADIUL IA.
DIVERTICULOZA
COLONICA MULTIPLA.
Evolutie si prognostic:
evolutia bolii este
progresiva, cu
accentuarea durerilor
osoase paralel cu evolutia
modificarilor osoase si
aparitia complicatiilor,
accentuare anemiei si
hipercalcemiei +
avansarea bolii in stadiile
urmatoare. Prognosticul
este rezervat, mai ales in
absenta tratamentului
corect aplicat. Factorii de
prognostic negativ sunt:
aparitia IRC, agravarea
anemiei, agravarea
hipercalcemiei, aparitia
proteinuriei Bence Jones,
aparitia sdr de
hipervascozitate,
extinderea leziunilor
osoase.
Tratament: acetaminophen (algocalmin) pt a calma durerile toracice, cura de
diureza + alcalinizarea urinilor cu bicarbonat de sodiu pt prevenirea nefropatiei
urice. Pacienta a fost transferata la clinica de Hematologie.