Cc.testicular

CANCERUL TESTICULAR

Tratamentul cancerului testicular avansat reprezinta unul din marile succese ale oncologiei medicale in ultimii ani,fiind una dintre putinele tumori solide care pot fi vindecate in stadiul metastatic!

EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE
95% din tumorile testiculare au originea in celulele germinale,fiind cel mai comun cancer intre 20-40 ani,incidenta dublandu-se in ultimii 30 ani, fara a se cunoaste cauza acestei cresteri. Seminomul este cea mai frecventa patologie -55% cu incidenta cea mai mare intre 30-40 ani; ocazional 60-70 ani Tumorile non-seminomatoase -45% cu incidenta cea mai mare-20-30ani.

FACTORI DE RISC
-istoric de testicul necoborat -antecedente familiale de cancer testicular - carcinom “in situ” testicular -sindromul Klinefelter -atrofie testiculara si infertilitatea

FACTORI DE RISC
-expunerea la estrogeni in viata intrauterina -Atat factori ambientali cat si genetici combinati pot genera disgenezii testiculare sau pot afecta diferentierea celulelor germinale cu scaderea productiei de sperma si/sau transformare maligna.

GENETICA
Tumorile testiculare cu celule germinale sunt invariabil aneuploide. Deletia bratului scurt al cromozomului 12 este cea mai comuna modificare genetica.

HISTOPATOLOGIE
Tumorile cu celule germinale iau nastere din epiteliul germinal,atat seminoamele cat si tumorile non-seminomatoase dezvoltandu-se dintr-un carcinom “in situ” preexistent.

CLASIFCAREA HISTOLOGICA A TUMORILOR TESTICULARE
-Seminom

-Teratom –Tumora cu celulele germinale non-seminomatoasa - Seminom+ Teratom-Tumora cu celulele germinale mixta - Teratom diferentiat - matur - Teratom malign intermediar – teratocarcinom - Teratom malign nediferentiat –tumora de sac Yolk, carcinom embrionar - Teratom malign trofoblastic- tumora de sac Yolk, coriocarcinom

EVOLUTIA NATURALA
Istoria naturala a seminomului difera de cea a tumorilor non-seminomatoase. Majoritatea seminoamelor (75%) sunt limitate la testicul in momentul diagnosticului. Cresterea tumorala poate fi foarte lenta, incat, chiar boala metastastica microscopica netratata poate evolua cca.10 ani pana sa devina manifesta clinic. Extensia se face limfatic in ganglionii para-aortici in prima etapa, apoi in ganglionii limfatici supradiafragmatici si ulterior are loc metastazarea la distanta.

DIAGNOSTIC
Tumorile non-seminomatoase sunt diagnosticate in stadiul localizat numai in 50% din cazuri,evolutia pe cale sanguina si limfatica fiind mai precoce decat in cazul seminoamelor.
Cel mai frecvent pacientii prezinta tumefactie testiculara care poate fi nedureroasa,si etichetata ca orhiepididimita. Persistenta simptomelor testiculare si dupa antibioterapie necesita examen urologic,inclusiv ecografie testiculara. Barbatii cu tumori asociate cu nivele crescute de HCG pot dezvolta ginecomastie.

DIAGNOSTIC
Boala metastatica se poate manifesta prin: -durere lombara asociata cu adenopatie paraaortica >5 cm -tuse,dispnee-metastaze pulmonare multiple -compresiune pe vena cava superioara-in cazul adenopatiei mediastinale -simptomatologie neurologica in metastazele cerebrale

EXPLORARI PARACLINICE
- Ecografie testiculara si pelvi-abdominala -Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara -Tomografie computerizata torace, abdomen si pelvis Pentru pacientii cu nivele foarte crescute de HCG( >10000 UI/l) sau cu adenopatii mediastinale sau simptomatologie neurologica- tomografie computerizata cerebrala -Markeri tumorali serici( AFP, HCG,LDH)

MARKERI TUMORALI


Tumorile non-seminomatoase produc markeri serici : gonadotrofina corionica umana (HCG) si/sau alfa-fetoproteina( AFP) in 75% din cazuri.  Seminomul nu se asociaza cu un marker de monitorizare,totusi in 25% din cazuri HCG poate fi moderat crescuta.  Lactat-dehidrogenaza (LDH) poate creste in ambele tipuri de tumori ,fiind utilizata in aprecierea prognosticului, corelata cu volumul tumoral,dar nu este un marker de evaluare a raspusului terapeutic.

STADIALIZARE
St.I-tumora limitata la testicul St.II- invazia ganglionilor sub-diafragmatici II A- diametrul maxim< 2 cm II B- diametrul maxim 2-5 cm II C- diametrul maxim 5-10cm II D- diametrul maxim >10 cm St.III –invazie ganglionara supra-si sub-diafragmatica -abdominali-A,B,C -mediastinali -cervicali St. IV- Metastaze extralimfatice+/- invazie ganglionara Metastaze pulmonare L1 <3 metastaze L2 metastaze multiple< 2 cm diametru L3 metastaze multiple> 2 cm diametru Metastaze hepatice Alte metastaze

TRATAMENT
Tratamentul seminomului si tumorilor non-seminomatoase depinde de stadiul bolii si cuprinde toate cel trei metode importante de tratament al cancerului: chirurgie radioterapie chimioterapie.

TRATAMENT
Seminomul- stadiul I Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea in tegumentul scrotal. Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie. Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar cu markerii uzuali negativi.

TRATAMENT
Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia “ de salvare” Optiunile terapeutice sunt: -radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor para-aortici, T11-L5(20 Gy in 10 fractiuni) – reduce rata recurentei cu 4%; -supravegherea ce include tomografia computerizata pelvi-abdominala anual -chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ul(reducere a recurentei similara cu iradierea ganglionilor retroperitoneali para-aortici).

TRATAMENT
– Seminomul -Stadiul IIA si IIB Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali -Stadiile IIC-IV Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular, imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este BEP( Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)

TRATAMENT
Tumori non-seminomatoase cu celule germinale Stadiul I Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea recurentelor fiind in primii 2 ani, detectate prin cresterea valorilor markerilor tumorali chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar. In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente : rata de curabilitate de >95% . Cel mai important factor predictiv al recurentei este prezenta invaziei vasculare in tumora , 50% din acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta.

TRATAMENT
Optiunile sunt: -supraveghere ce include: controale clinice frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in primii 2 ani; - chimioterapie adjuvanta in particular pentru tumorile cu invazie intravasculara – 97% supravietuire fara semne de boala; - rezectia ganglionilor retroperitoneali cu chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei acestora. Stadiile II-IV- acelasi tratament ca si la seminom.

PROGNOSTIC
Boala cu prognostic bun: : Tumori non-seminomatoase - fara metastaze viscerale non-pulmonare -AFP< 1000 ng/ml -HCG< 5000 iu/ml - LDH > 1,5 ori peste limita superioara a normalului Seminom - fara metastaze viscerale non-pulmonare -AFP normal, orice HCG, orice LDH

PROGNOSTIC
Boala cu prognostic intermediar si sever
Tumori non-seminomatoase: -metastaze viscerale non-pulmonare -AFP> 1000 si < 10 000 ng/ml -HCG> 5000 si <50 000 iu/ml - LDH >peste 1,5 si < 10 ori decat normal Seminom -metastaze viscerale non-pulmonare -AFP normal, orice HCG, orice LDH

Urmarire
Examen clinic, imagistic, markeri tumorali