Cornea
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Córnea
Dr. Lincoln Lavado Landeo
1.
INTRODUCCIÓN
La córnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo,
que se asemeja al cristal de un reloj. Sus diámetros son de 12 mm en
sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor varía,
a nivel central es más delgada, alrededor de 520 micras (0,52 mm), y
cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de refracción de la
córnea es de aproximadamente 43 dioptrías. En el recién nacido la
córnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido
vertical, alcanza el tamaño adulto el primer año de vida.
2.
ANATOMÍA MICROSCÓPICA
La córnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman,
el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.
A.
EPITELIO
Es la capa más externa, se compone de 5 capas de células no
queratinizadas. La más superficial presenta microvellosidades.
Las células epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a
la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular
epitelial restringe el pasaje de liquido a través de esta capa. Tiene
una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta
además desplazamiento celular.
B.
MEMBRANA DE BOWMAN
OFTALMOLOGÍA
53
Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la
membrana basal del epitelio. El margen posterior está formado
por fibras colágenas que se mezclan con el estroma de manera
imperceptible. A la microscopía electrónica se observa que
consiste en material fibrilar de colágeno delgado y corto. Ofrece
cierta capacidad de resistencia a los traumatismos, y es una
barrera contra la invasión de microorganismos y células
tumorales.
C.
ESTROMA
Constituye el 90% del espesor corneal. Está formado fundamentalmente por fibras colágenas, células del estroma y sustancia
fundamental. Las fibras colágenas forman mallas dispuestas de
manera paralela a la superficie corneal. Estas láminas entretejidas
se cruzan entre sí en ángulo recto de forma muy regular. Cada
lámina recorre todo el largo de la córnea y está formada por una
multitud de fibras colágenas. La sustancia fundamental es rica en
polisacáridos. La célula estromal es el queratocito, el cual es de
forma aplanada y con un gran número de prolongaciones. Las
fibras colágenas representan el 80% del peso seco de la córnea,
la sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%.
D.
MEMBRANA DE DESCEMET
Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que
cubre la porción posterior del estroma y anterior al endotelio. Contrariamente a la membrana de Bowman puede ser fácilmente
separada del estroma, regenerándose rápidamente luego de un
trauma. La línea de Schwalbe, una acumulación de fibras
colágenas circulares, marca la terminación de la membrana de
Descemet a nivel del ángulo iridocorneal.
E.
ENDOTELIO
Es una capa única de células cuboidales que tapiza la membrana
de Descemet. Tienen una gran actividad metabólica, y son las
responsables de mantener la transparencia evitando el edema
corneal. Las células endoteliales son de origen mesodermal y no
tienen capacidad mitótica demostrada, por lo que resulta en una
disminución gradual de su número con la edad. A medida que
esto sucede, las células vecinas se extienden y crecen.
FUNCIONES
3.
Tiene 2 grandes funciones: protección del contenido intraocular y
54
CÓRNEA
refracción de la luz.
A.
PROTECCIÓN
El tejido corneal es una estructura fuerte capaz de resistir una considerable fuerza antes de romperse en casos de traumatismos por
accidente o quirúrgicos. Esto se debe, como hemos visto, a que
su composición estructural es a base de tejido conectivo colágeno.
Su rica inervación proveniente de la primera rama del trigémino
también es un factor de gran ayuda.
B.
REFRACCIÓN
La interfase aire-lágrima forma la primera y mas potente superficie de refracción de la luz que ingresa al ojo, representando casi
el 80% del poder total de refracción. Por ello la superficie anterior
corneal debe mantenerse lisa y los párpados extender la película
lagrimal uniformemente sobre el epitelio, ya que la más leve distorsión degrada geométricamente la imagen que viaja hacia la
retina. La córnea debe ser también transparente y avascular.
4.
TÉCNICAS DE EXAMEN CLÍNICO
Antes de usar cualquier instrumento con magnificación, se puede
tratar de evaluar con la luz de día, observándose además de la córnea,
la piel de la cara, nódulos linfáticos regionales, párpados, pestañas y
superficie ocular.
Las diferentes técnicas para la evaluación corneal son: Con instrumentos de simple magnificación, biomicroscopía con lampara de
hendidura, queratometría, topografía corneal computarizada,
paquimetría, microscopía especular, y estesiometría.
A.
INSTRUMENTOS DE SIMPLE MAGNIFICACIÓN
Con la ayuda de lupas o lentes condensantes (como en el
oftalmoscopio indirecto) y linternas de mano. Por lo barato y el
fácil manejo es muy útil para los estudiantes y médicos no especialistas.
B.
BIOMICROSCOPÍA CON LAMPARA DE HENDIDURA
La lampara de hendidura fue creada por Gullstrand en 1911, año
en que recibió el Premio Nobel por sus trabajos en óptica. Este
aparato es esencial para la evaluación especializada. Consta de
un haz de luz ajustable y múltiples magnificaciones a la misma
distancia de trabajo. Con ella podemos evaluar el espesor corneal,
OFTALMOLOGÍA
55
la profundidad de la cámara anterior, detalles de alteraciones en
las diversas capas de la córnea, estado de la película lagrimal,
observar incluso la capa endotelial (por reflexión especular), etc.
C.
QUERATOMETRÍA
Determina la curvatura corneal promedio de una zona a 3 mm de
la córnea central. Generalmente se obtienen 2 cantidades, que
son las correspondientes al meridiano horizontal y vertical de la
córnea evaluada. Los resultados se expresan en milímetros de
radio de curvatura o en dioptrías. Este estudio es útil en la
adaptación de lentes de contacto y en el cálculo del poder de lentes
intraoculares.
D.
TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA
Es un estudio altamente sensitivo que evalúa la superficie corneal
completa de manera computarizada, obteniéndose mapas a color
de las diferentes zonas de la córnea con su respectiva curvatura.
Este estudio es útil para el descarte de enfermedades que alteran
la forma corneal (queratocono, degeneración marginal de Terrien,
etc.), en la determinación de los diversos tipos de astigmatismo,
en el estudio pre y postqui-rúrgico de la cirugía de miopía y/o astigmatismo, en los postoperados de catarata y transplante de
córnea.
E.
PAQUIMETRÍA
Determina el espesor corneal, el cual es un indicador de la fisiología endotelial. Si existe un incremento en el espesor, es muy posible que exista una falla en las células endoteliales. La córnea normal tiene un espesor central de 0,52 mm, y normalmente es más
gruesa periféricamente. Existen paquímetros ópticos y
ultrasónicos.
F.
MICROSCOPÍA ESPECULAR
Nos permite la visualización del mosaico endotelial corneal. La
evaluación del endotelio con la lámpara de hendidura es sólo
semicuantitativa. Con el microscopio especular se puede hacer
un recuento endotelial por área de superficie, y determinar si existe
algún cambio en la forma o tamaño de las células endoteliales. La
densidad endotelial normal en un individuo de 40 años es de 2400
cel/mm2, con la edad hay una disminución progresiva. Las alteraciones en la forma celular se definen como pleomorfismo, y las
alteraciones del tamaño celular como polimegatismo.
56
CÓRNEA
G.
ESTESIOMETRÍA
Es la medida de la sensibilidad corneana. Puede ser cualitativa o
cuantitativa. La estesiometría cualitativa es la que se practica comparando la sensibilidad de un ojo con respecto al otro; se usa una
pequeña cantidad de algodón finamente enrollado y se tocan
ambas superficies corneales por igual, luego se pregunta al
paciente sobre el grado de sensación con respecto al ojo sano. El
resultado podrá ser una sensibilidad igual (normal), reducida, o
ausente para cada cuadrante. Esta evaluación es útil en casos
de sospecha de disminución de sensibilidad corneal (queratitis
por herpes). En la estesiometría cuantitativa se usa el estesiómetro
de Luneau, este aparato consta de un filamento flexible, fino y
retractable. Es útil solo en casos muy inusuales y es sólo importante
para la investigación.
5.
ANORMALIDADES CONGÉNITAS
A.
CRIPTOFTALMOS (AUSENCIA DE CÓRNEA)
Es una afección en la cual no se forma el pliegue de los párpados
y la córnea sufre una metaplasia a piel, no existen pestañas ni
cejas, y la piel se halla prácticamente frente al ojo. El ojo también
presenta otras deformidades. Puede ser uni o bilateral. Es
autosómica recesiva.
B.
MICROCÓRNEA
Presencia de una córnea de un diámetro menor a 10 mm en presencia de un ojo normal. Si todo el ojo es pequeño se usa el
término microftalmos. Puede estar asociada a una disminución
de la curvatura corneal, produciendo una hipermetropía. Puede
haber glaucoma en 20% de casos en la vida adulta.
C.
MEGALOCÓRNEA
La córnea mide 13 mm o mas. Este aumento de tamaño no es
progresivo y no se debe a glaucoma. La córnea es transparente e
histológicamente normal. Generalmente es bilateral, y puede asociarse con miopía, astigmatismo, embriotoxon anterior, etc.
ESCLEROCÓRNEA
Es una anomalía congénita caracterizada por opacidades no progresivas y no inflamatorias. Puede ser uni o bilateral, y también
puede afectar la córnea periférica, central o a ambas (total). Esta
opacidad presenta vascularización superficial o profunda. La al-
D.
OFTALMOLOGÍA
57
teración puede afectar a hombres y mujeres por igual. En los casos
de compromiso total de la córnea, la agudeza visual está
severamente afectada. Los resultados de reparación quirúrgica
(trasplante de córnea) son poco alentadores por la presencia de
ambliopía profunda y alto grado de falla del injerto.
E.
OTRAS ANORMALIDADES:
Embriotoxon posterior
Anomalía y síndrome de Axenfeld
Anomalía y síndrome de Rieger
Anomalía de Peters
Queratocono posterior
Distrofia polimorfa posterior
Dermoides corneales
Queratoglobo
6.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
6.1. INFECCIONES CORNEALES VIRALES:
a.
Herpes simple: El herpes simple (HSV) es un virus DNA que
infecta comúnmente al hombre. Existen 2 tipos, los tipos 1 y 2. En
los adultos, las infecciones herpéticas oculares son causadas
mayormente por el HSV tipo 1. Existen 2 tipos de cuadros clínicos
oculares: la infección primaria ocular y la infección ocular
recurrente.
La infección primaria sistémica con el HSV 1 generalmente se
produce dentro de los primeros años de vida, a menudo pasa
inadvertida y generalmente se presenta como una estomatitits
aftosa. Puede haber también una infección primaria por el HSV
tipo 1 de localización ocular, la que se presenta como conjuntivitis
aguda con linfadenopatía y malestar general, en la mitad de casos puede presentarse una queratitis dendrítica con blefaritis
ulcerativa. La infección primaria ocular muchas veces es difícil de
diferenciar de una queratoconjuntivitis epidémica. El tratamiento
de la queratoconjuntivitis primaria herpética es con aplicación
tópica de idoxiuridina (IDU) 2 a 4 veces al día.
La infección recurrente ocular generalmente es unilateral, y puede
presentar una diversidad de alteraciones oculares, siendo las más
importantes:
Erupción vesicular en párpados
Conjuntivitis folicular
58
CÓRNEA
-
Queratitis epitelial:
. Dendrítica
. Geográfica
. Ameboide
Queratitis estromal
Cicatrización estromal
Uveítis
Trabeculopatía e hipertensión ocular
De todas ellas, la más característica es la queratitis dendrítica. La
dendrita semeja las ramas de un árbol sin hojas. Estas lesiones
pueden curar espontáneamente en 2 o 3 semanas, o pueden progresar. Las dendritas pueden transformarse en úlceras
geográficas o ameboideas y propagarse hacia el estroma en un
25% de casos sin tratamiento. La presencia de hipoestesia corneal
y precipitados queráticos detrás de la lesión ayudan al diagnóstico
de herpes. En el examen con la lámpara de hendidura se puede
colorear la lesión con fluoresceína. Ideal es realizar un cultivo y
demostrar el virus, pero esto no se realiza en nuestro medio. El
tratamiento es con el IDU administrado tópicamente (gotas), el
cual actúa por competición inhibiendo la captación de timidina en
la molécula del DNA. Actualmente no existe esta sustancia en el
mercado nacional, por ello se usa aciclovir. El esquema de
tratamiento es el siguiente: aciclovir (3%) ungüento aplicar
tópicamente 5 veces al día por 14 días. No olvidar que los
corticoides están contraindicados en la mayoría de casos.
b.
Herpes Zoster: El virus varicela-zoster (V-Z) es físicamente similar a los otros herpesvirus. La infección por virus V-Z en un
huésped no inmune causa la varicela. La varicela es una
enfermedad moderada pero altamente contagiosa, que generalmente se adquiere en la niñez y con erupciones en la piel características.
El virus V-Z en un huésped parcialmente inmune (generalmente
adulto) produce el cuadro de herpes zoster. La edad promedio de
aparición del herpes zoster es 40 años. Las lesiones cutáneas
son patológicamente idénticas a las de la varicela. El primer
síntoma es dolor, el que se acompaña de hiperestesia cutánea
dentro de un dermatoma, luego aparecen pápulas que se
transforman en vesículas, que luego se abren y forman costras
dejando cicatrices blancas. El síntoma más abrumador es el dolor,
que incluso puede persistir por años.
En el herpes zoster oftálmico el nervio frontal es el mas frecuen-
OFTALMOLOGÍA
59
temente afectado (ramas supratroclear y supraorbital), no se comprometen las ramas lagrimal ni nasociliar. El ojo no se compromete
mientras no se afecte la punta de la nariz.
El compromiso corneano ocurre en cerca del 40% de casos de
zoster oftálmico. Puede haber figuras dendriformes, estas
dendritas son más rústicas y groseras comparadas con las del
herpes simple, generalmente se produce hipoestesia que puede
tornarse permanente, también se observa vascularización, edema
y cicatrización de la córnea. Otras alteraciones corneales son:
infiltración estromal crónica, astigmatismo irregular, adelgazamiento corneal, perforación.
c.
Otras infecciones virales corneales:
Virus de Epstein-Barr
Adenovirus:
. Queratoconjuntivitis epidémica
. Fiebre faringoconjuntival
Conjuntivitis hemorrágica epidémica aguda
6.2. INFECCIONES CORNEALES BACTERIANAS
El epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa que impide
el ingreso de bacterias dentro de la córnea, muy pocas bacterias
son capaces de penetrarlo si se encuentra intacto. Este complejo
mecanismo incluye:
Superficie corneal lisa
Película lagrimal que contiene sistema antibacteriano
(lisosimas, lactoferrinas, betalisinas, anticuerpos)
Parpadeo involuntario
Ambiente frío desfavorable para la replicación bacteriana
Leucocitos que migran desde la conjuntiva
La alteración de alguno(s) de estos mecanismos de protección
afecta la barrera funcional y hace que cualquier bacteria se
convierta en patógeno oportunista. Son pocos los microorganismos que pueden alterar el epitelio corneal sano, ellos son:
Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae y
Haemophilus. A pesar de la presencia de gérmenes en la película
lagrimal y de la naturaleza avascular de la córnea, los traumas
corneales menores usualmente se solucionan sin problema. Los
factores predisponentes a una infección bacteriana son los
siguientes:
a.
Factores exógenos:
60
CÓRNEA
b.
- Uso de corticoides
- Lentes de contacto
- Quemaduras
Factores endógenos:
- Desórdenes palpebrales:
. Entropion
. Blefaritis
. Lagoftalmus
- Desórdenes lagrimales:
. Hiposecreción lagrimal
. Dacriocistitis
- Desórdenes conjuntivales
. Tracoma
. Penfigoide ocular
. Síndrome de Stevens-Johnson
- Desórdenes corneales
. Úlcera herpética
. Queratopatía bulosa
. Anestesia trigeminal
- Factores sistémicos
. Alcoholismo
. Coma
. Diabetes
. Afecciones inmunes
. Desnutrición
La úlcera corneal bacteriana se caracteriza clínicamente por dolor,
fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo; disminución de la visión,
inyección conjuntival y periquerática (ojo rojo), presencia de secreción mucopurulenta (“legañas”), infiltrado denso blanco
grisáceo en la córnea de tamaño y localización variable, hipopion
(pus en la cámara anterior). Puede haber también vascularización
corneal (pannus).
La bacteria más frecuente causante de queratitis es el estafilococo. Otras bacterias responsables de úlceras son la Pseudo-mona
aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, etc. La incidencia de cada una de ellas varía con la geografía y el clima. Las
úlceras por Pseudomona aeruginosa generalmente tienen una evolución más rápida, progresiva, con extenso compromiso corneal
y una secreción amarillo verdosa. Desafortunadamente, la apariencia de la úlcera no constituye gran ayuda para la orientación
etimológica.
Para el diagnóstico etimológico es importante realizar un raspado
OFTALMOLOGÍA
61
de la zona afectada y hacer una coloración Gram, cultivo y
antibiograma, pero el tratamiento debe iniciarse cuanto antes con
una asociación de antibióticos. Luego con el resultado del cultivo
se modificará la terapia si ello es necesario.
Para el tratamiento inicial de úlceras bacterianas se recomienda
el uso tópico de gotas fortificadas de gentamicina y cefazolina,
asociado a atropina 1%. Las gotas fortificadas son preparados
que hace el oftalmólogo con el objeto de obtener soluciones de
mayor concentración que las que existen en el mercado. Se recomienda usar gentamicina y cefazolina fortificada cada 30 minutos por 48 horas, hasta tener el resultado del cultivo. No olvidar
de asociar gotas de atropina (1%) 3 a 4 veces al día. En caso de
mejoría se puede mantener este tratamiento, con menos
frecuencia, sea cual sea el resultado del cultivo. En caso de no
mejoría, se corrige la terapia según lo indicado en el antibiograma.
Si no se puede llevar a cabo esta terapia, de manera alternativa
se recomienda el uso de fluoroquinolonas, como la ciproflo-xacina
u ofloxacina, las cuales se pueden usar también a una frecuencia
de 30 minutos en los primeros 2 días, asociado a atropina (1%).
El uso de corticoides en el tratamiento de úlceras corneales es
controversial. Es preferible seguir una conducta conservadora y
evitar usarlos.
6.3. INFECCIONES CORNEALES MICÓTICAS
La queratitis micótica es menos común que la queratitis
bacteriana. En nuestro medio las infecciones por hongos
filamentosos son más frecuentes que las de hongos levaduriformes. En el Perú, como en otras regiones tropicales y
subtropicales el más frecuente es el Fusarium. En los casos más
raros de queratitis por levaduras, la mas frecuente es la Candida
sp.
Las infecciones queratomicóticas ocurren raramente en ausencia de un factor precipitante. Usualmente existe el antecedente
de trauma con materia vegetal. Luego de un periodo de latencia,
donde el paciente parece mejorar con el uso de antibióticos tópicos
e incluso el epitelio traumatizado puede cicatrizar, se presenta
fotofobia y disconfort ocular. En este momento se puede apreciar
un infiltrado corneal superficial, que crecerá gradualmente. No
existen características patogno-mónicas, pero es importante
destacar la tendencia del epitelio de cerrar la zona afectada, y la
62
CÓRNEA
presencia de lesiones satélites periféricas al área de infiltración
principal. Cuando el cuadro progresa, aparece ulceración del
estroma y en casos más graves descemetocele y perforación
corneal. Como resultado del estímulo inflamatorio pueden
presentarse neovascularización y cicatrización severa de la córnea. Otros signos clínicos son: inyección conjuntival y ciliar,
quemosis, reacción celular en la cámara anterior, hipopion, precipitados queráticos, placa endotelial y presencia de anillo inflamatorio (de Wesselly).
El primer paso en el manejo es obtener raspados de la úlcera,
realizar coloraciones Gram y Giemsa, cultivos en agar sangre,
chocolate y Saboureaud. El tratamiento no debe iniciarse hasta
comprobar la presencia de organismos micóticos, ya sea por el
extendido o por el cultivo.
El tratamiento de elección es la natamicina 5%, administrada
tópicamente cada hora en los primeros 2 días, y luego cada 2
horas por una semana. Asociar gotas de atropina (1%) 4 veces al
día. La respuesta clínica a la terapia es lenta, esto difiere con la
queratitis bacteriana en donde uno observa los cambios corneales
en pocos días. La mayoría tarda semanas en presentar signos
clínicos positivos.
Cuando no se cuenta con la droga mencionada, o existe fracaso
en el tratamiento médico, está indicado usar un colgajo conjuntival, el cual consiste en fijar una porción de conjuntiva bulbar sobre
la úlcera previamente raspada. En casos graves (inminente perforación), se puede practicar una queratoplastía penetrante
terapéutica.
6.4 OTRAS INFECCIONES
7.
A.
- Queratitis por Acanthamoeba
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS
QUERATITIS INTERSTICIAL
Este término se refiere a la vascularización e infiltración no
supurativa que afecta al estroma corneano, se asocia generalmente con una enfermedad sistémica. La queratitis intersticial
puede afectar toda la córnea o sólo una parte de ella. Las enfermedades más comunes que pueden producir esta alteración son:
- Sífilis congénita
- Parotiditis
OFTALMOLOGÍA
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- Sífilis adquirida
- Linfogranuloma venéreo
- Tuberculosis
- Síndrome de Cogan
- Lepra
- Toxicidad por oro
- Cocerciasis
- Herpes simple
La sífilis congénita es la clásica causa de queratitis intersticial, el
87% de queratitis intersticial se debe a lúes congénita.
B.
QUERATITIS PUNTATA SUPERFICIAL DE THYGESON
Se caracteriza por episodios recurrentes de lagrimeo, sensación
de cuerpo extraño, fotofobia, y disminución de la visión. Durante
las exacerbaciones se observan numerosas lesiones epiteliales
corneales que tiñen con fluoresceína, de forma redonda y color
gris. No hay reacción inflamatoria de la conjuntiva. Es típicamente
bilateral. El tratamiento es con corticoides tópicos.
C.
QUERATOCONJUNTIVITIS LÍMBICA SUPERIOR
Es una condición crónica recurrente de irritación y enrojecimiento
ocular. Se presenta típicamente en mujeres adultas entre los 20 a
70 años de edad. Generalmente es bilateral, aunque un ojo puede
estar más severamente afectado. Se pueden encontrar los siguientes signos: reacción papilar fina sobre la conjuntiva tarsal
superior, inyección y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior,
hipertrofia del limbo superior, queratitis puntata en córnea superior
y queratitis filamentosa en córnea superior.
D.
ÚLCERA DE MOOREN
Es una ulceración crónica, ideopática y progresiva del estroma
corneal periférico. Es bilateral en un 25 a 50% de casos. La lesión
inicialmente es marginal, y progresa lentamente. Los ojos se
tornan rojos y dolorosos. La úlcera se propaga
circunferencialmente hasta incluir toda la córnea. Puede haber
perforaciones.
E.
QUERATOLISIS MARGINAL
Este “derretimiento” periférico de la córnea se desarrolla ocasionalmente en pacientes con enfermedades sistémicas
autoinmunes, más frecuentemente con artritis reumatoidea, pero
también se le observa en lupus eritematoso sistémico, poliarteritis
nodosa, colitis ulcerativa, y otras. Son úlceras usualmente
unilaterales limitadas a un sector de la córnea periférica.
64
CÓRNEA
8.
DESÓRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL
A.
OJO SECO
La interfase película lagrimal-aire es la superficie refractiva principal del ojo. Por ello el mantenimiento de una película lagrimal
estable es de vital importancia para una buena visión. La película
lagrimal consta de tres capas: lipídica, acuosa y mucinosa. Cada
capa puede estar afectada por diversas patologías.
Los pacientes con ojo seco pueden referir lagrimeo excesivo, posiblemente debido a secreción refleja. Presentan además sensación de cuerpo extraño, sequedad, ardor, quemazón, fotofobia y
visión borrosa. Al examen se observa dilatación vascular conjuntival
bulbar, disminución del menisco lagrimal, superficie corneal irregular, y aumento de detritus en el film lagrimal. En la córnea se
observa queratopatía puntata, que es mejor observada con
fluoresceína o rosa de bengala. En casos más avanzados se
pueden observar filamentos y placas mucosas.
El tratamiento es con el uso de lágrimas artificiales en gotas y
ungüentos.
B.
QUERATOPATÍA POR EXPOSICIÓN
Se presenta en aquellos procesos donde no hay un buen cierre
palpebral, estas alteraciones incluyen: parálisis de séptimo nervio
craneal, ectropion, lagoftalmos, proptosis, etc. Clíni-camente se
observa una queratopatía epitelial puntata del tercio inferior de la
córnea. Puede producirse ulceración y perforación en los casos
graves.
QUERATOPATÍA NEUROTRÓFICA
Esta patología resulta por daño al nervio trigémino, lo que causa
hipoestesia o anestesia corneal. La etiología del daño al V nervio
puede ser: trauma quirúrgico, accidente cerebrovascular, aneurisma, tumores, herpes zoster oftálmico, queratitis por herpes
simple, etc. Clínicamente se caracteriza por una queratopatía
epitelial que envuelve la córnea central o para-central inferior, y
que tiñe a la fluoresceína. Puede complicarse con infección y perforación.
C.
D.
ROSÁCEA
Es una alteración de la piel de la cara que afecta los ojos. Frecuentemente se encuentra blefaritis crónica recalcitrante, chalazión
recurrente, conjuntivitis crónica, infiltrados corneales marginales,
OFTALMOLOGÍA
65
úlcera corneal estéril, epiescleritis, etc.
E.
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Es una reacción inflamatoria aguda vesiculobulosa de la piel y las
membranas mucosas. La alteración mucosa afecta comúnmente los ojos y la boca. Las complicaciones oculares son causadas
por cicatrización de la conjuntiva, siendo las más frecuentes
deficiencia de mucina lagrimal, triquiasis, simbléfaron, y
opacidades corneales.
F.
PENFIGOIDE CICATRICIAL
Es una cicatrización crónica de la conjuntiva. En etapas tardías
puede también afectar otras membranas mucosas, como la boca,
orofaringe, genitales y ano. Los hallazgos oculares en etapas tempranas incluyen: hiperemia conjuntival, secreción mucopurulenta
y disfunción lagrimal. Mas tardíamente se observa inflamación
conjuntival crónica, deficiencia lagrimal severa, queratinización de
la conjuntiva, simbléfaron, entropion, triquiasis, cicatrización y
vascularización corneal.
G.
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La deficiencia de vitamina A produce la xeroftalmia, la cual es la
causa de al menos 100,000 nuevos casos de ceguera en el mundo.
El síntoma mas precoz de hipovitaminosis A es la nictalopía. La
deficiencia prolongada produce xerosis conjuntival y corneal,
queratinización conjuntival (manchas de Bitot), úlcera y cicatrización corneal, y eventualmente necrosis corneal difusa
(queratomalasia).
OTROS DESÓRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL
- Erosión corneal recurrente
- Complicaciones de lentes de contacto
H.
9.
DEGENERACIONES CORNEALES
A.
CAMBIOS INVOLUTIVOS
a.
66
Arco senil: Es un depósito de líquidos en el estroma corneal
periférico. Comienza en el limbo superior e inferior, y avanza
circunferencialmente. Se le encuentra en el 60% de personas mayores de 60 años, a mayor edad su frecuencia es
mayor. Su presencia en sujetos menores de 40 años indica
hiperlipoproteinemia, y es un factor pronóstico de enfermeCÓRNEA
dad coronaria en este grupo.
B.
C.
DEPÓSITOS
a.
Queratopatía en banda: Es una degeneración cálcica de
la córnea superficial, que compromete la membrana de
Bowman. Las causas más frecuentes de esta alteración son:
Enfermedad crónica ocular
. Uveítis en niños
. Queratitis intersticial
. Ptisis bulbi
Hipercalcemia
. Hiperparatiroidismo
. Toxicidad a vitamina D
. Sarcoidosis
Hereditaria
Otros
b.
Degeneración esferoidea: Esta degeneración es frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por depósitos de forma
esferoidal de color amarillo-marrón en el estroma superficial
y conjuntiva a nivel de la abertura palpebral. Generalmente
es bilateral y mas común en hombres. Su etiología está
asociada a exposición solar y predisposición genética.
c.
Otras degeneraciones por depósito
Degeneración amiloidea
Degeneración nodular de Salzmann
Anillo blanco de Coats
Queratopatía lipídica
ADELGAZAMIENTO CORNEAL MARGINAL:
Degeneración marginal de Terrien
Degeneración en surco
10. DISTROFIAS
Son alteraciones que exhiben un patrón hereditario, bilaterales, y
tienden a ser lentamente progresivas. Se desconoce el agente
etiológico. Pueden manifestarse al nacer, pero a menudo se inician en
la segunda década de la vida. Pueden ser clasificadas en diversas
formas, de acuerdo a patrones genéticos, severidad, características
OFTALMOLOGÍA
67
histopatológicas, características bioquímicas y localización anatómica. El esquema anatómico es uno de los más usados, clasificando las
distrofias de acuerdo a los niveles corneales afectados. La siguiente
es una clasificación según esquema anatómico:
A.
DISTROFIAS CORNEALES ANTERIORES
a.
b.
c.
B.
DISTROFIAS ESTROMALES
a.
b.
c.
C.
11.
68
Distrofia granular
Distrofia reticular
Distrofia macular
DISTROFIAS CORNEALES POSTERIORES
a.
b.
c.
D.
Distrofia de Cogan
Distrofia de Meesmann
Distrofia de Reis-Buklers
Córnea guttata
Distrofia endotelial de Fuchs
Distrofia polimorfa posterior
DISTROFIAS ECTÁSICAS
a.
Queratocono: Es una enfermedad que consiste en el progresivo adelgazamiento de la córnea central o paracentral,
de tal manera que la córnea toma la forma de un cono. La
mayoría de los casos son bilaterales. La enfermedad generalmente progresa durante la adolescencia y tiende a
estabilizarse en la adultez. La visión del paciente debe corregirse mientras sea posible con anteojos. En casos más
avanzados los anteojos no ayudarán, y el paciente deberá
usar necesariamente lentes de contacto. Los casos severos serán tratados con queratoplastía penetrante (trasplante
de córnea).
b.
c.
Queratoglobo
Degeneración marginal pelúcida
CONDICIONES ADICIONALES ASOCIADAS CON CAMBIOS
CORNEALES
CÓRNEA
A. Mucopolisacaridosis E. Tirosinemia
B. Esfingolipidosis
F. Depósitos lipídicos
C. Mucolipidosis
G. Cambios inducidos por drogas
D. Cistinosis
12. TUMORES
A.
TUMORES CONGÉNITOS
a.
B.
C.
Dermoides y dermolipomas
TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL
a.
Tumores benignos
- Degeneración conjuntival
- Queratosis
- Disqueratosis intraepitelial hereditaria benigna
b.
Lesiones malignas
- Carcinoma in situ
- Carcinoma de células escamosas
- Carcinoma mucoepidermoide
D.
TUMORES DE ORIGEN NEUROECTODÉRMICO
a. Nevus
b. Otros
TUMORES VASCULARES
E.
TUMORES
LINFOIDEOS
13. TRAUMATISMOS
A.
INJURIAS DE LA SUPERFICIE OCULAR
a. Quemaduras
- Quemadura térmica
- Quemadura ultravioleta
- Quemadura química
b. Cuerpos extraños corneales
c. Abrasiones corneales
OFTALMOLOGÍA
69
B.
TRAUMA PENETRANTE: LOS SIGNOS DE TRAUMA PENETRANTE SON:
Quemosis conjuntival
Aplanamiento de la cámara anterior
Hipotonía
Defectos del iris y/o pupila
Opacidad del cristalino aguda
Exposición de úvea, vítreo o retina
Test de Seidel positivo
Visualización de cuerpo extraño intraocular
Determinación de cuerpo extraño intraocular por rayos X
14. CIRUGÍA CORNEAL
A.
TRASPLANTE DE CÓRNEA
a.
b.
c.
B.
Queratoplastía penetrante: Es el reemplazo quirúrgico de
la porción central (7 a 8 mm de diámetro) de la córnea en
todo su espesor. Se coloca un tejido donante de otro sujeto.
La indicación más común es la disminución de la agudeza
visual por una opacidad corneal. Las causas más frecuentes
que llevan a un paciente a un trasplante de córnea son:
- Edema corneal secundario a cirugía de catarata
- Cicatriz corneal por queratitis herpes simple
- Otras cicatrices: postrauma, postinfecciosa, etc.
- Distrofias corneales
- Quemaduras químicas
Queratoplastía lamelar: Se reemplazan sólo las capas más
externas de la córnea: parte del estroma, Bowman y Epitelio.
Esta queratoplastía es la menos frecuente.
Autotrasplante: Usa la propia córnea del paciente.
- Rotacional: Se rota la córnea en el mismo ojo.
- Contralateral: Usa córnea del ojo contralateral.
CIRUGÍA REFRACTIVA
Grupo de procedimientos realizados en la córnea que buscan modificar el estado refractivo del paciente, con la idea de que el sujeto
deje de usar los anteojos o lentes de contacto.
a.
70
Queratotomía radial: Una de las más comunes. Se realizan de 4 a 8 incisiones radiales en la córnea. La córnea central
CÓRNEA
respetada es aplanada, y el foco de la imagen se desplaza
hacia la retina. Está indicada en miopías de 1 a 6 dioptrías,
el ojo debe ser normal, libre de otros desórdenes tales como
queratocono.
C.
b.
Queratotomía astigmática: El componente cilíndrico de la
córnea puede ser modificado por varías técnicas quirúrgicas. Las más usadas son las incisiones transversas y
arqueadas, que se colocan perpendicular al meridiano
corneal más curvo, aplanándolo. Así, se modifica la forma
de la córnea haciéndola más esférica. Puede hacerse sola
o en combinación a la Queratotomía radial.
c.
Queratectomía fotorrefractiva (PRK): Usa energía de luz.
El láser utilizado es el Excimer, el cual produce una zona de
ablación corneal que aplana la córnea central. Sus
indicaciones y resultados se comparan con los de la
Queratotomía radial.
d.
e.
LASIK: Es una técnica mixta, que combina un procedimiento incisional con el Excimer. Se obtiene primero un lentículo
anterior central, luego se aplica Excimer a nivel del estroma
produciendo una zona de ablación, finalmente se coloca el
lentículo en su posición original. Con este procedimiento se
pueden corregir miopías incluso mayores de 20 dioptrías,
hipermetropías y los astigmatismos simples o combinados.
Termoqueratoplastía
f.
Epiqueratoplastía
g.
Queratomileusis
h.
Queratotomía hexagonal
OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
a.
b.
c.
d.
Queratectomía superficial
Colgajo conjuntival
Transplante limbar
Queratoprostesis
OFTALMOLOGÍA
71
Córnea
Dr. Lincoln Lavado Landeo
1.
INTRODUCCIÓN
La córnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo,
que se asemeja al cristal de un reloj. Sus diámetros son de 12 mm en
sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano vertical. El espesor varía,
a nivel central es más delgada, alrededor de 520 micras (0,52 mm), y
cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de refracción de la
córnea es de aproximadamente 43 dioptrías. En el recién nacido la
córnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido
vertical, alcanza el tamaño adulto el primer año de vida.
2.
ANATOMÍA MICROSCÓPICA
La córnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman,
el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.
A.
EPITELIO
Es la capa más externa, se compone de 5 capas de células no
queratinizadas. La más superficial presenta microvellosidades.
Las células epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a
la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular
epitelial restringe el pasaje de liquido a través de esta capa. Tiene
una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta
además desplazamiento celular.
B.
MEMBRANA DE BOWMAN
OFTALMOLOGÍA
53
Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la
membrana basal del epitelio. El margen posterior está formado
por fibras colágenas que se mezclan con el estroma de manera
imperceptible. A la microscopía electrónica se observa que
consiste en material fibrilar de colágeno delgado y corto. Ofrece
cierta capacidad de resistencia a los traumatismos, y es una
barrera contra la invasión de microorganismos y células
tumorales.
C.
ESTROMA
Constituye el 90% del espesor corneal. Está formado fundamentalmente por fibras colágenas, células del estroma y sustancia
fundamental. Las fibras colágenas forman mallas dispuestas de
manera paralela a la superficie corneal. Estas láminas entretejidas
se cruzan entre sí en ángulo recto de forma muy regular. Cada
lámina recorre todo el largo de la córnea y está formada por una
multitud de fibras colágenas. La sustancia fundamental es rica en
polisacáridos. La célula estromal es el queratocito, el cual es de
forma aplanada y con un gran número de prolongaciones. Las
fibras colágenas representan el 80% del peso seco de la córnea,
la sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%.
D.
MEMBRANA DE DESCEMET
Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que
cubre la porción posterior del estroma y anterior al endotelio. Contrariamente a la membrana de Bowman puede ser fácilmente
separada del estroma, regenerándose rápidamente luego de un
trauma. La línea de Schwalbe, una acumulación de fibras
colágenas circulares, marca la terminación de la membrana de
Descemet a nivel del ángulo iridocorneal.
E.
ENDOTELIO
Es una capa única de células cuboidales que tapiza la membrana
de Descemet. Tienen una gran actividad metabólica, y son las
responsables de mantener la transparencia evitando el edema
corneal. Las células endoteliales son de origen mesodermal y no
tienen capacidad mitótica demostrada, por lo que resulta en una
disminución gradual de su número con la edad. A medida que
esto sucede, las células vecinas se extienden y crecen.
FUNCIONES
3.
Tiene 2 grandes funciones: protección del contenido intraocular y
54
CÓRNEA
refracción de la luz.
A.
PROTECCIÓN
El tejido corneal es una estructura fuerte capaz de resistir una considerable fuerza antes de romperse en casos de traumatismos por
accidente o quirúrgicos. Esto se debe, como hemos visto, a que
su composición estructural es a base de tejido conectivo colágeno.
Su rica inervación proveniente de la primera rama del trigémino
también es un factor de gran ayuda.
B.
REFRACCIÓN
La interfase aire-lágrima forma la primera y mas potente superficie de refracción de la luz que ingresa al ojo, representando casi
el 80% del poder total de refracción. Por ello la superficie anterior
corneal debe mantenerse lisa y los párpados extender la película
lagrimal uniformemente sobre el epitelio, ya que la más leve distorsión degrada geométricamente la imagen que viaja hacia la
retina. La córnea debe ser también transparente y avascular.
4.
TÉCNICAS DE EXAMEN CLÍNICO
Antes de usar cualquier instrumento con magnificación, se puede
tratar de evaluar con la luz de día, observándose además de la córnea,
la piel de la cara, nódulos linfáticos regionales, párpados, pestañas y
superficie ocular.
Las diferentes técnicas para la evaluación corneal son: Con instrumentos de simple magnificación, biomicroscopía con lampara de
hendidura, queratometría, topografía corneal computarizada,
paquimetría, microscopía especular, y estesiometría.
A.
INSTRUMENTOS DE SIMPLE MAGNIFICACIÓN
Con la ayuda de lupas o lentes condensantes (como en el
oftalmoscopio indirecto) y linternas de mano. Por lo barato y el
fácil manejo es muy útil para los estudiantes y médicos no especialistas.
B.
BIOMICROSCOPÍA CON LAMPARA DE HENDIDURA
La lampara de hendidura fue creada por Gullstrand en 1911, año
en que recibió el Premio Nobel por sus trabajos en óptica. Este
aparato es esencial para la evaluación especializada. Consta de
un haz de luz ajustable y múltiples magnificaciones a la misma
distancia de trabajo. Con ella podemos evaluar el espesor corneal,
OFTALMOLOGÍA
55
la profundidad de la cámara anterior, detalles de alteraciones en
las diversas capas de la córnea, estado de la película lagrimal,
observar incluso la capa endotelial (por reflexión especular), etc.
C.
QUERATOMETRÍA
Determina la curvatura corneal promedio de una zona a 3 mm de
la córnea central. Generalmente se obtienen 2 cantidades, que
son las correspondientes al meridiano horizontal y vertical de la
córnea evaluada. Los resultados se expresan en milímetros de
radio de curvatura o en dioptrías. Este estudio es útil en la
adaptación de lentes de contacto y en el cálculo del poder de lentes
intraoculares.
D.
TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA
Es un estudio altamente sensitivo que evalúa la superficie corneal
completa de manera computarizada, obteniéndose mapas a color
de las diferentes zonas de la córnea con su respectiva curvatura.
Este estudio es útil para el descarte de enfermedades que alteran
la forma corneal (queratocono, degeneración marginal de Terrien,
etc.), en la determinación de los diversos tipos de astigmatismo,
en el estudio pre y postqui-rúrgico de la cirugía de miopía y/o astigmatismo, en los postoperados de catarata y transplante de
córnea.
E.
PAQUIMETRÍA
Determina el espesor corneal, el cual es un indicador de la fisiología endotelial. Si existe un incremento en el espesor, es muy posible que exista una falla en las células endoteliales. La córnea normal tiene un espesor central de 0,52 mm, y normalmente es más
gruesa periféricamente. Existen paquímetros ópticos y
ultrasónicos.
F.
MICROSCOPÍA ESPECULAR
Nos permite la visualización del mosaico endotelial corneal. La
evaluación del endotelio con la lámpara de hendidura es sólo
semicuantitativa. Con el microscopio especular se puede hacer
un recuento endotelial por área de superficie, y determinar si existe
algún cambio en la forma o tamaño de las células endoteliales. La
densidad endotelial normal en un individuo de 40 años es de 2400
cel/mm2, con la edad hay una disminución progresiva. Las alteraciones en la forma celular se definen como pleomorfismo, y las
alteraciones del tamaño celular como polimegatismo.
56
CÓRNEA
G.
ESTESIOMETRÍA
Es la medida de la sensibilidad corneana. Puede ser cualitativa o
cuantitativa. La estesiometría cualitativa es la que se practica comparando la sensibilidad de un ojo con respecto al otro; se usa una
pequeña cantidad de algodón finamente enrollado y se tocan
ambas superficies corneales por igual, luego se pregunta al
paciente sobre el grado de sensación con respecto al ojo sano. El
resultado podrá ser una sensibilidad igual (normal), reducida, o
ausente para cada cuadrante. Esta evaluación es útil en casos
de sospecha de disminución de sensibilidad corneal (queratitis
por herpes). En la estesiometría cuantitativa se usa el estesiómetro
de Luneau, este aparato consta de un filamento flexible, fino y
retractable. Es útil solo en casos muy inusuales y es sólo importante
para la investigación.
5.
ANORMALIDADES CONGÉNITAS
A.
CRIPTOFTALMOS (AUSENCIA DE CÓRNEA)
Es una afección en la cual no se forma el pliegue de los párpados
y la córnea sufre una metaplasia a piel, no existen pestañas ni
cejas, y la piel se halla prácticamente frente al ojo. El ojo también
presenta otras deformidades. Puede ser uni o bilateral. Es
autosómica recesiva.
B.
MICROCÓRNEA
Presencia de una córnea de un diámetro menor a 10 mm en presencia de un ojo normal. Si todo el ojo es pequeño se usa el
término microftalmos. Puede estar asociada a una disminución
de la curvatura corneal, produciendo una hipermetropía. Puede
haber glaucoma en 20% de casos en la vida adulta.
C.
MEGALOCÓRNEA
La córnea mide 13 mm o mas. Este aumento de tamaño no es
progresivo y no se debe a glaucoma. La córnea es transparente e
histológicamente normal. Generalmente es bilateral, y puede asociarse con miopía, astigmatismo, embriotoxon anterior, etc.
ESCLEROCÓRNEA
Es una anomalía congénita caracterizada por opacidades no progresivas y no inflamatorias. Puede ser uni o bilateral, y también
puede afectar la córnea periférica, central o a ambas (total). Esta
opacidad presenta vascularización superficial o profunda. La al-
D.
OFTALMOLOGÍA
57
teración puede afectar a hombres y mujeres por igual. En los casos
de compromiso total de la córnea, la agudeza visual está
severamente afectada. Los resultados de reparación quirúrgica
(trasplante de córnea) son poco alentadores por la presencia de
ambliopía profunda y alto grado de falla del injerto.
E.
OTRAS ANORMALIDADES:
Embriotoxon posterior
Anomalía y síndrome de Axenfeld
Anomalía y síndrome de Rieger
Anomalía de Peters
Queratocono posterior
Distrofia polimorfa posterior
Dermoides corneales
Queratoglobo
6.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
6.1. INFECCIONES CORNEALES VIRALES:
a.
Herpes simple: El herpes simple (HSV) es un virus DNA que
infecta comúnmente al hombre. Existen 2 tipos, los tipos 1 y 2. En
los adultos, las infecciones herpéticas oculares son causadas
mayormente por el HSV tipo 1. Existen 2 tipos de cuadros clínicos
oculares: la infección primaria ocular y la infección ocular
recurrente.
La infección primaria sistémica con el HSV 1 generalmente se
produce dentro de los primeros años de vida, a menudo pasa
inadvertida y generalmente se presenta como una estomatitits
aftosa. Puede haber también una infección primaria por el HSV
tipo 1 de localización ocular, la que se presenta como conjuntivitis
aguda con linfadenopatía y malestar general, en la mitad de casos puede presentarse una queratitis dendrítica con blefaritis
ulcerativa. La infección primaria ocular muchas veces es difícil de
diferenciar de una queratoconjuntivitis epidémica. El tratamiento
de la queratoconjuntivitis primaria herpética es con aplicación
tópica de idoxiuridina (IDU) 2 a 4 veces al día.
La infección recurrente ocular generalmente es unilateral, y puede
presentar una diversidad de alteraciones oculares, siendo las más
importantes:
Erupción vesicular en párpados
Conjuntivitis folicular
58
CÓRNEA
-
Queratitis epitelial:
. Dendrítica
. Geográfica
. Ameboide
Queratitis estromal
Cicatrización estromal
Uveítis
Trabeculopatía e hipertensión ocular
De todas ellas, la más característica es la queratitis dendrítica. La
dendrita semeja las ramas de un árbol sin hojas. Estas lesiones
pueden curar espontáneamente en 2 o 3 semanas, o pueden progresar. Las dendritas pueden transformarse en úlceras
geográficas o ameboideas y propagarse hacia el estroma en un
25% de casos sin tratamiento. La presencia de hipoestesia corneal
y precipitados queráticos detrás de la lesión ayudan al diagnóstico
de herpes. En el examen con la lámpara de hendidura se puede
colorear la lesión con fluoresceína. Ideal es realizar un cultivo y
demostrar el virus, pero esto no se realiza en nuestro medio. El
tratamiento es con el IDU administrado tópicamente (gotas), el
cual actúa por competición inhibiendo la captación de timidina en
la molécula del DNA. Actualmente no existe esta sustancia en el
mercado nacional, por ello se usa aciclovir. El esquema de
tratamiento es el siguiente: aciclovir (3%) ungüento aplicar
tópicamente 5 veces al día por 14 días. No olvidar que los
corticoides están contraindicados en la mayoría de casos.
b.
Herpes Zoster: El virus varicela-zoster (V-Z) es físicamente similar a los otros herpesvirus. La infección por virus V-Z en un
huésped no inmune causa la varicela. La varicela es una
enfermedad moderada pero altamente contagiosa, que generalmente se adquiere en la niñez y con erupciones en la piel características.
El virus V-Z en un huésped parcialmente inmune (generalmente
adulto) produce el cuadro de herpes zoster. La edad promedio de
aparición del herpes zoster es 40 años. Las lesiones cutáneas
son patológicamente idénticas a las de la varicela. El primer
síntoma es dolor, el que se acompaña de hiperestesia cutánea
dentro de un dermatoma, luego aparecen pápulas que se
transforman en vesículas, que luego se abren y forman costras
dejando cicatrices blancas. El síntoma más abrumador es el dolor,
que incluso puede persistir por años.
En el herpes zoster oftálmico el nervio frontal es el mas frecuen-
OFTALMOLOGÍA
59
temente afectado (ramas supratroclear y supraorbital), no se comprometen las ramas lagrimal ni nasociliar. El ojo no se compromete
mientras no se afecte la punta de la nariz.
El compromiso corneano ocurre en cerca del 40% de casos de
zoster oftálmico. Puede haber figuras dendriformes, estas
dendritas son más rústicas y groseras comparadas con las del
herpes simple, generalmente se produce hipoestesia que puede
tornarse permanente, también se observa vascularización, edema
y cicatrización de la córnea. Otras alteraciones corneales son:
infiltración estromal crónica, astigmatismo irregular, adelgazamiento corneal, perforación.
c.
Otras infecciones virales corneales:
Virus de Epstein-Barr
Adenovirus:
. Queratoconjuntivitis epidémica
. Fiebre faringoconjuntival
Conjuntivitis hemorrágica epidémica aguda
6.2. INFECCIONES CORNEALES BACTERIANAS
El epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa que impide
el ingreso de bacterias dentro de la córnea, muy pocas bacterias
son capaces de penetrarlo si se encuentra intacto. Este complejo
mecanismo incluye:
Superficie corneal lisa
Película lagrimal que contiene sistema antibacteriano
(lisosimas, lactoferrinas, betalisinas, anticuerpos)
Parpadeo involuntario
Ambiente frío desfavorable para la replicación bacteriana
Leucocitos que migran desde la conjuntiva
La alteración de alguno(s) de estos mecanismos de protección
afecta la barrera funcional y hace que cualquier bacteria se
convierta en patógeno oportunista. Son pocos los microorganismos que pueden alterar el epitelio corneal sano, ellos son:
Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae y
Haemophilus. A pesar de la presencia de gérmenes en la película
lagrimal y de la naturaleza avascular de la córnea, los traumas
corneales menores usualmente se solucionan sin problema. Los
factores predisponentes a una infección bacteriana son los
siguientes:
a.
Factores exógenos:
60
CÓRNEA
b.
- Uso de corticoides
- Lentes de contacto
- Quemaduras
Factores endógenos:
- Desórdenes palpebrales:
. Entropion
. Blefaritis
. Lagoftalmus
- Desórdenes lagrimales:
. Hiposecreción lagrimal
. Dacriocistitis
- Desórdenes conjuntivales
. Tracoma
. Penfigoide ocular
. Síndrome de Stevens-Johnson
- Desórdenes corneales
. Úlcera herpética
. Queratopatía bulosa
. Anestesia trigeminal
- Factores sistémicos
. Alcoholismo
. Coma
. Diabetes
. Afecciones inmunes
. Desnutrición
La úlcera corneal bacteriana se caracteriza clínicamente por dolor,
fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo; disminución de la visión,
inyección conjuntival y periquerática (ojo rojo), presencia de secreción mucopurulenta (“legañas”), infiltrado denso blanco
grisáceo en la córnea de tamaño y localización variable, hipopion
(pus en la cámara anterior). Puede haber también vascularización
corneal (pannus).
La bacteria más frecuente causante de queratitis es el estafilococo. Otras bacterias responsables de úlceras son la Pseudo-mona
aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, etc. La incidencia de cada una de ellas varía con la geografía y el clima. Las
úlceras por Pseudomona aeruginosa generalmente tienen una evolución más rápida, progresiva, con extenso compromiso corneal
y una secreción amarillo verdosa. Desafortunadamente, la apariencia de la úlcera no constituye gran ayuda para la orientación
etimológica.
Para el diagnóstico etimológico es importante realizar un raspado
OFTALMOLOGÍA
61
de la zona afectada y hacer una coloración Gram, cultivo y
antibiograma, pero el tratamiento debe iniciarse cuanto antes con
una asociación de antibióticos. Luego con el resultado del cultivo
se modificará la terapia si ello es necesario.
Para el tratamiento inicial de úlceras bacterianas se recomienda
el uso tópico de gotas fortificadas de gentamicina y cefazolina,
asociado a atropina 1%. Las gotas fortificadas son preparados
que hace el oftalmólogo con el objeto de obtener soluciones de
mayor concentración que las que existen en el mercado. Se recomienda usar gentamicina y cefazolina fortificada cada 30 minutos por 48 horas, hasta tener el resultado del cultivo. No olvidar
de asociar gotas de atropina (1%) 3 a 4 veces al día. En caso de
mejoría se puede mantener este tratamiento, con menos
frecuencia, sea cual sea el resultado del cultivo. En caso de no
mejoría, se corrige la terapia según lo indicado en el antibiograma.
Si no se puede llevar a cabo esta terapia, de manera alternativa
se recomienda el uso de fluoroquinolonas, como la ciproflo-xacina
u ofloxacina, las cuales se pueden usar también a una frecuencia
de 30 minutos en los primeros 2 días, asociado a atropina (1%).
El uso de corticoides en el tratamiento de úlceras corneales es
controversial. Es preferible seguir una conducta conservadora y
evitar usarlos.
6.3. INFECCIONES CORNEALES MICÓTICAS
La queratitis micótica es menos común que la queratitis
bacteriana. En nuestro medio las infecciones por hongos
filamentosos son más frecuentes que las de hongos levaduriformes. En el Perú, como en otras regiones tropicales y
subtropicales el más frecuente es el Fusarium. En los casos más
raros de queratitis por levaduras, la mas frecuente es la Candida
sp.
Las infecciones queratomicóticas ocurren raramente en ausencia de un factor precipitante. Usualmente existe el antecedente
de trauma con materia vegetal. Luego de un periodo de latencia,
donde el paciente parece mejorar con el uso de antibióticos tópicos
e incluso el epitelio traumatizado puede cicatrizar, se presenta
fotofobia y disconfort ocular. En este momento se puede apreciar
un infiltrado corneal superficial, que crecerá gradualmente. No
existen características patogno-mónicas, pero es importante
destacar la tendencia del epitelio de cerrar la zona afectada, y la
62
CÓRNEA
presencia de lesiones satélites periféricas al área de infiltración
principal. Cuando el cuadro progresa, aparece ulceración del
estroma y en casos más graves descemetocele y perforación
corneal. Como resultado del estímulo inflamatorio pueden
presentarse neovascularización y cicatrización severa de la córnea. Otros signos clínicos son: inyección conjuntival y ciliar,
quemosis, reacción celular en la cámara anterior, hipopion, precipitados queráticos, placa endotelial y presencia de anillo inflamatorio (de Wesselly).
El primer paso en el manejo es obtener raspados de la úlcera,
realizar coloraciones Gram y Giemsa, cultivos en agar sangre,
chocolate y Saboureaud. El tratamiento no debe iniciarse hasta
comprobar la presencia de organismos micóticos, ya sea por el
extendido o por el cultivo.
El tratamiento de elección es la natamicina 5%, administrada
tópicamente cada hora en los primeros 2 días, y luego cada 2
horas por una semana. Asociar gotas de atropina (1%) 4 veces al
día. La respuesta clínica a la terapia es lenta, esto difiere con la
queratitis bacteriana en donde uno observa los cambios corneales
en pocos días. La mayoría tarda semanas en presentar signos
clínicos positivos.
Cuando no se cuenta con la droga mencionada, o existe fracaso
en el tratamiento médico, está indicado usar un colgajo conjuntival, el cual consiste en fijar una porción de conjuntiva bulbar sobre
la úlcera previamente raspada. En casos graves (inminente perforación), se puede practicar una queratoplastía penetrante
terapéutica.
6.4 OTRAS INFECCIONES
7.
A.
- Queratitis por Acanthamoeba
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS
QUERATITIS INTERSTICIAL
Este término se refiere a la vascularización e infiltración no
supurativa que afecta al estroma corneano, se asocia generalmente con una enfermedad sistémica. La queratitis intersticial
puede afectar toda la córnea o sólo una parte de ella. Las enfermedades más comunes que pueden producir esta alteración son:
- Sífilis congénita
- Parotiditis
OFTALMOLOGÍA
63
- Sífilis adquirida
- Linfogranuloma venéreo
- Tuberculosis
- Síndrome de Cogan
- Lepra
- Toxicidad por oro
- Cocerciasis
- Herpes simple
La sífilis congénita es la clásica causa de queratitis intersticial, el
87% de queratitis intersticial se debe a lúes congénita.
B.
QUERATITIS PUNTATA SUPERFICIAL DE THYGESON
Se caracteriza por episodios recurrentes de lagrimeo, sensación
de cuerpo extraño, fotofobia, y disminución de la visión. Durante
las exacerbaciones se observan numerosas lesiones epiteliales
corneales que tiñen con fluoresceína, de forma redonda y color
gris. No hay reacción inflamatoria de la conjuntiva. Es típicamente
bilateral. El tratamiento es con corticoides tópicos.
C.
QUERATOCONJUNTIVITIS LÍMBICA SUPERIOR
Es una condición crónica recurrente de irritación y enrojecimiento
ocular. Se presenta típicamente en mujeres adultas entre los 20 a
70 años de edad. Generalmente es bilateral, aunque un ojo puede
estar más severamente afectado. Se pueden encontrar los siguientes signos: reacción papilar fina sobre la conjuntiva tarsal
superior, inyección y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior,
hipertrofia del limbo superior, queratitis puntata en córnea superior
y queratitis filamentosa en córnea superior.
D.
ÚLCERA DE MOOREN
Es una ulceración crónica, ideopática y progresiva del estroma
corneal periférico. Es bilateral en un 25 a 50% de casos. La lesión
inicialmente es marginal, y progresa lentamente. Los ojos se
tornan rojos y dolorosos. La úlcera se propaga
circunferencialmente hasta incluir toda la córnea. Puede haber
perforaciones.
E.
QUERATOLISIS MARGINAL
Este “derretimiento” periférico de la córnea se desarrolla ocasionalmente en pacientes con enfermedades sistémicas
autoinmunes, más frecuentemente con artritis reumatoidea, pero
también se le observa en lupus eritematoso sistémico, poliarteritis
nodosa, colitis ulcerativa, y otras. Son úlceras usualmente
unilaterales limitadas a un sector de la córnea periférica.
64
CÓRNEA
8.
DESÓRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL
A.
OJO SECO
La interfase película lagrimal-aire es la superficie refractiva principal del ojo. Por ello el mantenimiento de una película lagrimal
estable es de vital importancia para una buena visión. La película
lagrimal consta de tres capas: lipídica, acuosa y mucinosa. Cada
capa puede estar afectada por diversas patologías.
Los pacientes con ojo seco pueden referir lagrimeo excesivo, posiblemente debido a secreción refleja. Presentan además sensación de cuerpo extraño, sequedad, ardor, quemazón, fotofobia y
visión borrosa. Al examen se observa dilatación vascular conjuntival
bulbar, disminución del menisco lagrimal, superficie corneal irregular, y aumento de detritus en el film lagrimal. En la córnea se
observa queratopatía puntata, que es mejor observada con
fluoresceína o rosa de bengala. En casos más avanzados se
pueden observar filamentos y placas mucosas.
El tratamiento es con el uso de lágrimas artificiales en gotas y
ungüentos.
B.
QUERATOPATÍA POR EXPOSICIÓN
Se presenta en aquellos procesos donde no hay un buen cierre
palpebral, estas alteraciones incluyen: parálisis de séptimo nervio
craneal, ectropion, lagoftalmos, proptosis, etc. Clíni-camente se
observa una queratopatía epitelial puntata del tercio inferior de la
córnea. Puede producirse ulceración y perforación en los casos
graves.
QUERATOPATÍA NEUROTRÓFICA
Esta patología resulta por daño al nervio trigémino, lo que causa
hipoestesia o anestesia corneal. La etiología del daño al V nervio
puede ser: trauma quirúrgico, accidente cerebrovascular, aneurisma, tumores, herpes zoster oftálmico, queratitis por herpes
simple, etc. Clínicamente se caracteriza por una queratopatía
epitelial que envuelve la córnea central o para-central inferior, y
que tiñe a la fluoresceína. Puede complicarse con infección y perforación.
C.
D.
ROSÁCEA
Es una alteración de la piel de la cara que afecta los ojos. Frecuentemente se encuentra blefaritis crónica recalcitrante, chalazión
recurrente, conjuntivitis crónica, infiltrados corneales marginales,
OFTALMOLOGÍA
65
úlcera corneal estéril, epiescleritis, etc.
E.
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Es una reacción inflamatoria aguda vesiculobulosa de la piel y las
membranas mucosas. La alteración mucosa afecta comúnmente los ojos y la boca. Las complicaciones oculares son causadas
por cicatrización de la conjuntiva, siendo las más frecuentes
deficiencia de mucina lagrimal, triquiasis, simbléfaron, y
opacidades corneales.
F.
PENFIGOIDE CICATRICIAL
Es una cicatrización crónica de la conjuntiva. En etapas tardías
puede también afectar otras membranas mucosas, como la boca,
orofaringe, genitales y ano. Los hallazgos oculares en etapas tempranas incluyen: hiperemia conjuntival, secreción mucopurulenta
y disfunción lagrimal. Mas tardíamente se observa inflamación
conjuntival crónica, deficiencia lagrimal severa, queratinización de
la conjuntiva, simbléfaron, entropion, triquiasis, cicatrización y
vascularización corneal.
G.
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La deficiencia de vitamina A produce la xeroftalmia, la cual es la
causa de al menos 100,000 nuevos casos de ceguera en el mundo.
El síntoma mas precoz de hipovitaminosis A es la nictalopía. La
deficiencia prolongada produce xerosis conjuntival y corneal,
queratinización conjuntival (manchas de Bitot), úlcera y cicatrización corneal, y eventualmente necrosis corneal difusa
(queratomalasia).
OTROS DESÓRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL
- Erosión corneal recurrente
- Complicaciones de lentes de contacto
H.
9.
DEGENERACIONES CORNEALES
A.
CAMBIOS INVOLUTIVOS
a.
66
Arco senil: Es un depósito de líquidos en el estroma corneal
periférico. Comienza en el limbo superior e inferior, y avanza
circunferencialmente. Se le encuentra en el 60% de personas mayores de 60 años, a mayor edad su frecuencia es
mayor. Su presencia en sujetos menores de 40 años indica
hiperlipoproteinemia, y es un factor pronóstico de enfermeCÓRNEA
dad coronaria en este grupo.
B.
C.
DEPÓSITOS
a.
Queratopatía en banda: Es una degeneración cálcica de
la córnea superficial, que compromete la membrana de
Bowman. Las causas más frecuentes de esta alteración son:
Enfermedad crónica ocular
. Uveítis en niños
. Queratitis intersticial
. Ptisis bulbi
Hipercalcemia
. Hiperparatiroidismo
. Toxicidad a vitamina D
. Sarcoidosis
Hereditaria
Otros
b.
Degeneración esferoidea: Esta degeneración es frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por depósitos de forma
esferoidal de color amarillo-marrón en el estroma superficial
y conjuntiva a nivel de la abertura palpebral. Generalmente
es bilateral y mas común en hombres. Su etiología está
asociada a exposición solar y predisposición genética.
c.
Otras degeneraciones por depósito
Degeneración amiloidea
Degeneración nodular de Salzmann
Anillo blanco de Coats
Queratopatía lipídica
ADELGAZAMIENTO CORNEAL MARGINAL:
Degeneración marginal de Terrien
Degeneración en surco
10. DISTROFIAS
Son alteraciones que exhiben un patrón hereditario, bilaterales, y
tienden a ser lentamente progresivas. Se desconoce el agente
etiológico. Pueden manifestarse al nacer, pero a menudo se inician en
la segunda década de la vida. Pueden ser clasificadas en diversas
formas, de acuerdo a patrones genéticos, severidad, características
OFTALMOLOGÍA
67
histopatológicas, características bioquímicas y localización anatómica. El esquema anatómico es uno de los más usados, clasificando las
distrofias de acuerdo a los niveles corneales afectados. La siguiente
es una clasificación según esquema anatómico:
A.
DISTROFIAS CORNEALES ANTERIORES
a.
b.
c.
B.
DISTROFIAS ESTROMALES
a.
b.
c.
C.
11.
68
Distrofia granular
Distrofia reticular
Distrofia macular
DISTROFIAS CORNEALES POSTERIORES
a.
b.
c.
D.
Distrofia de Cogan
Distrofia de Meesmann
Distrofia de Reis-Buklers
Córnea guttata
Distrofia endotelial de Fuchs
Distrofia polimorfa posterior
DISTROFIAS ECTÁSICAS
a.
Queratocono: Es una enfermedad que consiste en el progresivo adelgazamiento de la córnea central o paracentral,
de tal manera que la córnea toma la forma de un cono. La
mayoría de los casos son bilaterales. La enfermedad generalmente progresa durante la adolescencia y tiende a
estabilizarse en la adultez. La visión del paciente debe corregirse mientras sea posible con anteojos. En casos más
avanzados los anteojos no ayudarán, y el paciente deberá
usar necesariamente lentes de contacto. Los casos severos serán tratados con queratoplastía penetrante (trasplante
de córnea).
b.
c.
Queratoglobo
Degeneración marginal pelúcida
CONDICIONES ADICIONALES ASOCIADAS CON CAMBIOS
CORNEALES
CÓRNEA
A. Mucopolisacaridosis E. Tirosinemia
B. Esfingolipidosis
F. Depósitos lipídicos
C. Mucolipidosis
G. Cambios inducidos por drogas
D. Cistinosis
12. TUMORES
A.
TUMORES CONGÉNITOS
a.
B.
C.
Dermoides y dermolipomas
TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL
a.
Tumores benignos
- Degeneración conjuntival
- Queratosis
- Disqueratosis intraepitelial hereditaria benigna
b.
Lesiones malignas
- Carcinoma in situ
- Carcinoma de células escamosas
- Carcinoma mucoepidermoide
D.
TUMORES DE ORIGEN NEUROECTODÉRMICO
a. Nevus
b. Otros
TUMORES VASCULARES
E.
TUMORES
LINFOIDEOS
13. TRAUMATISMOS
A.
INJURIAS DE LA SUPERFICIE OCULAR
a. Quemaduras
- Quemadura térmica
- Quemadura ultravioleta
- Quemadura química
b. Cuerpos extraños corneales
c. Abrasiones corneales
OFTALMOLOGÍA
69
B.
TRAUMA PENETRANTE: LOS SIGNOS DE TRAUMA PENETRANTE SON:
Quemosis conjuntival
Aplanamiento de la cámara anterior
Hipotonía
Defectos del iris y/o pupila
Opacidad del cristalino aguda
Exposición de úvea, vítreo o retina
Test de Seidel positivo
Visualización de cuerpo extraño intraocular
Determinación de cuerpo extraño intraocular por rayos X
14. CIRUGÍA CORNEAL
A.
TRASPLANTE DE CÓRNEA
a.
b.
c.
B.
Queratoplastía penetrante: Es el reemplazo quirúrgico de
la porción central (7 a 8 mm de diámetro) de la córnea en
todo su espesor. Se coloca un tejido donante de otro sujeto.
La indicación más común es la disminución de la agudeza
visual por una opacidad corneal. Las causas más frecuentes
que llevan a un paciente a un trasplante de córnea son:
- Edema corneal secundario a cirugía de catarata
- Cicatriz corneal por queratitis herpes simple
- Otras cicatrices: postrauma, postinfecciosa, etc.
- Distrofias corneales
- Quemaduras químicas
Queratoplastía lamelar: Se reemplazan sólo las capas más
externas de la córnea: parte del estroma, Bowman y Epitelio.
Esta queratoplastía es la menos frecuente.
Autotrasplante: Usa la propia córnea del paciente.
- Rotacional: Se rota la córnea en el mismo ojo.
- Contralateral: Usa córnea del ojo contralateral.
CIRUGÍA REFRACTIVA
Grupo de procedimientos realizados en la córnea que buscan modificar el estado refractivo del paciente, con la idea de que el sujeto
deje de usar los anteojos o lentes de contacto.
a.
70
Queratotomía radial: Una de las más comunes. Se realizan de 4 a 8 incisiones radiales en la córnea. La córnea central
CÓRNEA
respetada es aplanada, y el foco de la imagen se desplaza
hacia la retina. Está indicada en miopías de 1 a 6 dioptrías,
el ojo debe ser normal, libre de otros desórdenes tales como
queratocono.
C.
b.
Queratotomía astigmática: El componente cilíndrico de la
córnea puede ser modificado por varías técnicas quirúrgicas. Las más usadas son las incisiones transversas y
arqueadas, que se colocan perpendicular al meridiano
corneal más curvo, aplanándolo. Así, se modifica la forma
de la córnea haciéndola más esférica. Puede hacerse sola
o en combinación a la Queratotomía radial.
c.
Queratectomía fotorrefractiva (PRK): Usa energía de luz.
El láser utilizado es el Excimer, el cual produce una zona de
ablación corneal que aplana la córnea central. Sus
indicaciones y resultados se comparan con los de la
Queratotomía radial.
d.
e.
LASIK: Es una técnica mixta, que combina un procedimiento incisional con el Excimer. Se obtiene primero un lentículo
anterior central, luego se aplica Excimer a nivel del estroma
produciendo una zona de ablación, finalmente se coloca el
lentículo en su posición original. Con este procedimiento se
pueden corregir miopías incluso mayores de 20 dioptrías,
hipermetropías y los astigmatismos simples o combinados.
Termoqueratoplastía
f.
Epiqueratoplastía
g.
Queratomileusis
h.
Queratotomía hexagonal
OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
a.
b.
c.
d.
Queratectomía superficial
Colgajo conjuntival
Transplante limbar
Queratoprostesis
OFTALMOLOGÍA
71
