Cornea.
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CORNEA
DR. GERMÁN CASTRO
CÓRNEA
ANATOMÍA
• Porción más anterior del globo ocular
• Tejido transparente y avascular
• Forma de vidrio de reloj
• Diámetros: 12 mm horizontal y 11 mm
vertical
• Espesor: 0,52mm centro y 1 mm
periferia
• Poder de refracción: 43 dioptrías
ANATOMIA
• Representa aproximadamente el
sexto de la túnica externa
• Es una membrana envolvente y un
medio refringente
• Representa un segmento de esfera
de radio menor que se adapta a un
segundo segmento de esfera de
radio mayor (esclerótica)
RELACIONES
• Hay que considerar :
1. Dos caras:
Cara anterior y cara posterior
2. Una circunferencia
CARA ANTERIOR
• Convexa
• Está en contacto con atmósfera con los ojos
abiertos
• Está en contacto con conjuntiva con ojos
cerrados
• Es ligeramente ovalada
• La curva de cara anterior es más acentuada
en sentido vertical que en horizontal
• El radio de curvatura es 7,8 mm horizontal y
7,7 mm vertical
CARA POSTERIOR
• Es cóncava
• Limita por delante la cámara anterior del
ojo
• Se encuentra bañada por humor acuoso
• Es regularmente circular
• Mide 13 mm en todos sus diámetros
• Radio de curvatura media es de 7,5 mm
CIRCUNFERENCIA
• Se llama limbo corneal
• Engastada en abertura anterior de
esclerótica
• Se halla cortada en bisel a expensas de
sus láminas anteriores
• Es más acentuada por arriba y por
abajo que por fuera y por dentro
CÓRNEA
HISTOLOGÍA
Consta de 5 capas:
• Epitelio
• Membrana de Bowman
• Estroma
• Membrana de Descemet
• Endotelio
EPITELIO
• Consta de 5 capas de células no
queratinizadas
• La más superficial presenta
microvellosidades
• Células epiteliales se unen entre sí
mediante desmosomas
• Tiene gran capacidad regenerativa
MEMBRANA DE BOWMAN
• Es una zona acelular subepitelial
• Margen anterior: limita con la membrana
basal del epitelio
• Margen posterior: formado por fibras
colágenas que se mezclan con estroma
• Resistente a los traumatismos
• Barrera contra invasión de
microorganismos y células tumorales
• Carece de capacidad regeneradora
ESTROMA
• Constituye 90% del espesor corneal
• Formado por: fibras colágenas, células
estroma y sustancia fundamental
• Fibras colágenas:forman mallas(80%)
• Células del estroma: queratocitos(5%)
• Sustancia fundamental: rica en
glucosaaminoglicanos(15%)
MEMBRANA DE DESCEMET
• Grosor de 10 um
• Fácilmente separable del estroma
• En la periferia se encuentran los
cuerpos de Hassall-Henle:
engrosamientos
• Línea de Schwalbe: marca terminación
de membrana a nivel del ángulo
iridocorneal
ENDOTELIO
• Capa única de células epiteliales
• Gran actividad metabólica
• Responsable de transparencia,
evitando edema corneal
• No tienen capacidad mitótica
• Hay disminución gradual de su
número con la edad
HISTOLOGÍA CORNEAL
QUERATOCITOS
CÉLULAS EPITELIALES
INERVACIÓN
• Nervios sensitivos: división oftálmica del V
par por vía de n. ciliares largos
• Es 300 veces mayor que la de la piel y 80
la del tejido dentario
• Nervios penetran en estroma anterior,
perforan M. Bowman y van al epitelio
• Después de trauma inervación estimula
liberación de neuropéptidos
• Neuropéptidos estimulan llegada de c.
inflamatorias
INERVACIÓN
FISIOLOGÍA
METABOLISMO DEL EPIETLIO
• Limita los fluídos que entran a la córnea
desde la lágrima
• Protege el ojo de muchos patógenos
• Epitelio utiliza primariamente glucosa del
humor acuoso
• En un 85 % sigue metabolismo anaerobio
• En menor grado vía de pentosas: síntesis
de ácidos nucleicos
METABOLISMO DEL EPITELIO
• Una pequeña parte de la energía se forma
a través de Ciclo de Krebs
• Con el ojo abierto epitelio recibe oxígeno
de atmósfera con presiones de 155 mmHg
en lágrima
• Con el ojo cerrado las presiones bajan a 55
mmHg
• Epitelio sufre edema nocturno por
formación y acúmulo de ácido láctico, que
se manifiesta con formación de halos
METABOLISMO ENDOTELIAL
• Misma vía glucolítica aerobia o anaerobia
que epitelio
• Sus actividades son menores que epitelio
• Principal fuente de energía: glucosa
• Glutatión: importante para función
endotelial normal
• Glutatión elimina radicales libres y
peróxidos tóxicos que se forman durante
la exposición a la luz
CONTROL DE HIDRATACIÓN
DEL ESTROMA
• Es esencial para la transparencia
• El agua constituye el 78% del peso
corneal
• Hidratación normal de córnea es 3,45
• Si la hidratación aumenta hasta 6,8 o
hasta el 87% del peso de la córnea,
el espesor se dobla
MECANISMOS QUE REGULAN
LA HIDRATACIÓN CORNEAL
• Función de barrera del epitelio y
endotelio
• Presión de hinchado del estroma
• Transporte iónico por el epitelio
• Transporte iónico por el endotelio
• Presión intraocular
• Evaporación de agua desde la superficie
corneal
FUNCIÓN DE BARRERA DEL
EPITELIO Y ENDOTELIO
• Actúan como barreras frente al
movimiento de agua e iones en el estroma
• Mayor resistencia a la difusión de
electrólitos se observa en el epitelio
• Endotelio es 200 veces más permeable a
los electrólitos que el epitelio, pero aún es
10 veces más resistente que el estroma
• Dicha resistencia al paso intercelular de
iones se debe a las interdigitaciones de los
bordes celulares
PRESIÓN DE HINCHADO DEL
ESTROMA
• Si se eliminan epitelio y endotelio, el estroma
se hinchará aproximadamente al doble de su
espesor normal, debido a la absorción de
agua por la sustancia fundamental
• Los GAG están cargados negativamente y se
repelen entre sí, los cuales captan cationes
para conservar neutralidad de carga iónica
• Presión de hinchado: 50-60 mmHg con
espesor normal
• Espesor disminuye exponencialmente a
medida que se hincha
TRANSPORTE IÓNICO A TRAVÉS
DEL ENDOTELIO
• Endotelio transporta activamente HCO3,
Na, desde el estroma al humor acuosa
• Principales enzimas bombeadoras son:
Na-K-ATPasa y anhidrasa carbónica
• Transporte iónico crea gradiente
osmótico(2-3 mOsm) que equilibra
presión de hinchado
TRANSPORTE IÓNICO A TRAVÉS
DEL EPITELIO
• Epitelio secreta cloruro a las lágrimas
por transporte activo
• Bomba de Na-K-ATPasa y
cotransportador de Na-Cl transportan
activamente Na y Cl al interior de la
células
PRESIÓN INTRAOCULAR
• En el ojo normal la PIO tiene un ligero
efecto sobre el espesor de estroma
• Cuando la PIO supera la presión de
hinchado aparece un edema epitelial
• Con córnea normal aparece edema si la
PIO supera los 55 mmHg
• Si disminuye función endotelial y estroma
aumenta hasta 0,6 mm aparecerá un
edema epitelial con PIO de 30 mmHg
EVAPORACIÓN DE AGUA DESDE
LA SUPERFICIE CORNEAL
• La evaporación de agua desde la
película lagrimal se traduce en una
hipertonicidad de lágrimas
• Hay extracción de agua de células
epiteliales y posteriormente de estroma
• Córnea es un 5% más delgada durante
horas de vigilia que durante sueño
CONTROL DE LA
HIDRATACIÓN DEL ESTROMA
FUNCIÓN DE REFRACCIÓN
• Interfase aire-lágrima forma la primera y más
potente superficie de refracción de la luz que
ingresa al ojo
• Representa el 80 % del poder total de
refracción
• Por ello superficie anterior corneal debe
mantenerse lisa y párpados extender película
lagrimal uniformemente sobre el epitelio
• La más leve distorsión degrada
geométricamente la imagen que viaja hacia
la retina
ANORMALIDADES
CONGÉNITAS
CRIPTOFTALMOS
• No se forma pliegues de párpados
• Córnea sufre metaplasia a piel
• No existen pestañas ni cejas
• Puede ser uni o bilateral
• Es autosómica recesiva
MICROCÓRNEA
• Diámetro menor a 10 mm
• Puede estar asociada a disminución
de curvatura corneal
• Puede haber glaucoma en 20% de
casos en vida adulta
MEGALOCÓRNEA
• Córnea mide 13 mm o más
• Aumento de tamaño no es progresivo
• Córnea es transparente e
histológicamente normal
• Generalmente es bilateral
• Puede asociarse con miopía,
astigmatismo
QUERATITIS
• Se define como la inflamación de la
córnea.
• Clasificación:
Queratitis superficiales: se afecta epitelio
Profundas: se afecta el estroma
Queratitis superficiales:puntata,
filamentosa y ulcerativa
Queratitis profundas: disciforme y difusa
QUERATITIS PUNTATA
• Es la más frecuente y se caracteriza por
lesiones pequeñas distribuidas de manera
dispersa, adoptando formas diversas: difusa,
interpalpebral
• Además puede no solo localizarse en superficie,
sino que puede infiltrar en profundidad
• Todo esto es debido a que su etiología es muy
variable
• Principalmente se debe a procesos víricos,
aunque también pudieran ser bacterianos,
tóxicos, alérgicos, degenerativos
QUERATITIS PUNTATA
QUERATITIS FILAMENTOSA
• Se caracterizan por la presencia de
filamentos unidos al epitelio corneal,
que no son más que proliferaciones
anormales de este epitelio.
• Por consiguiente el paciente referirá
sensación de cuerpo extraño y
fotofobia al afectarse el índice de
refracción generado por la córnea.
CLÍNICA
• Cualquier lesión corneal produce una
espasmodización (espasmo ciliar)
• Dolor, que puede ser debido a la erosión
corneal o incluso a la misma espasmodización
(de ahí que se aplique un ciclopéjico)
• Parpadeo muy frecuente (para lo cual es
necesario ocluir el ojo de forma que se
disminuya el trauma mecánico continuo del
parpadeo)
CLÍNICA
• Dacriorrea, fotofobia; y, dependiendo de la
úlcera, disminución de la agudeza visual.
• A la exploración podemos encontrar
inyección ciliar, pérdida de la transparencia
corneal (por el edema y la infiltración),
pérdida de sustancia epitelial e incluso
iridociclitis, hipopion, alteración en la
presión ocular
DIAGNÓSTICO
TINCIONES VITALES
• Los colorantes de fluoresceína y rosa de
bengala deben aplicarse para el
diagnóstico de las enfermedades de la
córnea
• Fluoresceína: irá donde el agua pueda
penetrar la córnea, es decir donde exista
estroma desnudo o donde se haya perdido
la función de barrera del epitelio
superficial
ROSA DE BENGALA
• Colorante anilina rojo, químicamente
relacionado con fluoresceína.
• Tiñe células sin protección por la película
lagrimal precorneal
• Muy útil en la queratoconjuntivitis seca y en
cualquier ojo con una lesión epitelial más
leve.
• Produce irritación, por lo cual se aplica
mejor tras una anestesia tópica
TINCIÓN EPITELIAL
• Cualquier enfermedad del epitelio corneal
puede dar lugar a la aparición de queratitis
puntata epitelial
• Puede ser visible con iluminación, o después
de instilar fluoresceína o rosa de bengala
• El modelo de tinción sobre la córnea puede
sugerir una etiología, pero es necesario una
historia sistemática y una exploración para
determinar la causa
MODELOS DE TINCIÓN
• Queratitis epitelial focal: son lesiones
epiteliales agrupadas, se debe a infecciones
víricas
• Lesión epitelial sincitial: Queratoconjuntivitis
• Lesión epitelial dendrítica: HSV1 Y HZ y
Acanthamoeba
• Lesión epitelial estrellada: HSV1 y HZ
• Lesión epitelial lineal: cuerpo extraño
TRATAMIENTO
• El tratamiento va encaminado:
A destruir el agente etiológico (antibióticos en
caso de bacterias, antivirus, antimicóticos)
A deprimir la reacción inflamatoria con
corticoides
• Además usaremos ciclopéjicos del tipo
atropina no solo para combatir la
espasmodización, sino también para provocar
una midriasis que evite posibles sinequias
secundarias a la reacción uveal que acompaña
a este proceso.
QUERATITIS DISCIFORME
• En ésta la afectación suele ser central,
provocando una disminución de la agudeza
visual.
• A parte del edema estromal, se observan
pequeños precipitados lineales en la
membrana de Descemet.
• Puede tener múltiples etiologías, siendo la
herpética la más frecuente, seguida por
Achantamoeba
• El tratamiento nuevamente son ciclopéjicos
y corticoides de forma tópica.
QUERATITIS DISCIFORME
QUERATITIS DIFUSA
• En la que se engloba en más del 90% en la
denominada triada de Hutchinson, debido a
la lúes congénita (origen sifilítico).
• Se caracteriza por una infiltración y una
necrosis del estroma, acompañado de una
intensa vascularización progresando de la
periferia hacia el centro.
• El tratamiento consistirá en ciclopéjicos,
corticoides y penicilina aplicada localmente
y de manera general.
QUERATITIS VIRALES
HERPES SIMPLE(HSV1)
• Infección primaria sistémica con HSV1: en
la mitad de casos puede presentarse una
queratitis dendrítica
• Infección recurrente: queratitis dendrítica,
disciforme, o una úlcera común
• Se alivia en forma espontánea y es
benigna en el huésped inmunocompetente
• En el huésped inmunodeprimido su
evolución puede ser crónica y dañina
FACTORES DESENCADENANTES DE
QUERATITIS HERPÉTICA
RECURRENTE
• Fiebre
• Exposición excesiva a la luz u.v.
• Traumatismos
• Tensión psíquica
• Inicio de menstruación
• Por regla general se presenta en un
solo lado, pero en el 4-6% es bilateral
CLÍNICA
• Los primeros síntomas son: irritación,
fotofobia y lagrimeo
• Cuando se afecta córnea central se
reduce la visión
• Hipoestesia corneal
• Hay antecedentes de vesículas
febriles u otra infección herpética
CLÍNICA
• En ocasiones úlcera corneal suele ser
el único signo de infección recurrente
• Lesión característica: úlcera dendrítica
• Ocurre en el epitelio corneal, tiene un
patrón lineal típico con tendencia a
ramificarse y tiene abultamientos
terminales en sus extremos
LESIONES CORNEALES
CAUSADAS POR HSV1
• Queratitis epitelial pustulosa
• Queratitis epitelial estrellada
• Queratitis filamentosa
• Opacidades subepiteliales
• Queratitis disciforme: la más común
• Queratitis intersticial avascular focal
DIAGNÓSTICO
• En la mayoría de los casos el
diagnóstico puede hacerse
clínicamente en base a las úlceras
dendríticas y a la hipoestesia
• En los raspados se observan células
gigantes multinucleadas
• El virus puede ser cultivado en
membrana corioalantoidea de huevos
de gallina embrionados
TRATAMIENTO
• En paciente inmunocompetente se cura
espontáneamente
• Tiene la finalidad de eliminar el virus de
córnea
• Puede eliminarse mediante desbridación
del epitelio afectado: extirpándolo
cuidadosamente de córnea anestesiada
con aplicador de punta de algodón, o una
espátula de platino estéril
TRATAMIENTO
• Luego se instila un ciclopéjico como
atropina al 1 %
• Aplicar un apósito compresivo para facilitar
la cicatrización
• Examinar al paciente diariamente hasta que
defecto corneal haya cicatrizado(72 horas)
• Aciclovir al 3 % aplicar tópicamente 5
veces/día por 14 días
QUERATITIS DENDRÍTICA
VIRUS DE VARICELA Y HERPES
ZÓSTER
• La infección ocurre en 2 formas:
primaria(varicela) y recurrente(zóster)
• Manifestaciones corneales son raras en
varicela, pero comunes en el zóster
• Zóster oftálmico se acompaña de :
queratouveitis, afectando a estroma y úvea
• Lesiones epiteliales: opacidades
estrómicas, queratitis discoide
VIRUS VARICELA-ZÓSTER
• Puede haber figuras dendriformes
que son más rústicas que las del
HSV1
• Se produce hipoestesia
• Se observa vascularización, edema y
cicatrización de córnea
TRATAMIENTO
• No hay tratamiento específico
• Por fortuna desaparece en forma espontánea y
el reconfortamiento del paciente puede
complementar a los analgésicos
• Puesto que el zóster es una enfermedad por
inmunosupresión, es lógico el reestablecimiento
de la inmunocompetencia por
inmunopotenciadores como: interferón humano
QUERATITIS DENDRÍTICA
QUERATITIS BACTERIANAS
MICROORGANISMOS
• Estafilococos: aureus, epidermidis
• Estreptococos: pneumoniae, beta-
hemolíticos, alfa-hemolíticos, no hemolíticos
• Bacilos: Clostridium, Corynebacterium,
Listeria, Mycobacterium
• Gramnegativos: Neisseria, Escherichia,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Moraxella,
Haemophilus
FACTORES
• Factores predisponentes: exógenos y
endógenos
• Factores exógenos: corticoides, lentes de
contacto, quemaduras
• Factores endógenos: entropion, blefaritis,
lagoftalmus, hiposecreción lagrimal,
dacriocistitis, úlcera herpética,
alcoholismo, coma, diabetes, afecciones
inmunes y desnutrición
CLINICA DE LA QUERATITIS
BACTERIANA
• Dolor, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo
• Disminución de la visión
• Inyección conjuntival
• Secreción mucopurulenta
• Infiltrado denso, blanco-grisáceo
• Vascularización corneal
• Quemosis y edema palpebral
• En algunos casos sobre todo en infecciones
por gonococos, neumococos y Haemophilus
aparecen úlceras corneales
DIAGNÓSTICO
• Realizar raspado de zona afectada
• Coloración GRAM
• Cultivo y Antibiograma
• En algunas úlceras tórpidas y profundas es
muy útil la biopsia corneal pues permite
tanto la detección del germen causal como
la eliminación de material infeccioso y tóxico
TRATAMIENTO
• El tratamiento inicial más eficaz en
las queratitis bacterianas graves es
la combinación de dos antibióticos
concentrados, con frecuentes
instilaciones durante los primeros
dos días.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Como tratamiento asociado, se han de
emplear ciclopléjicos-midriáticos, que
disminuirán la reacción inflamatoria de la
cámara anterior y los síntomas dolorosos. Los
antiinflamatorios no se han de utilizar en esta
fase inicial de tratamiento, pero cuando la
infección se encuentra clínicamente
controlada su utilización a dosis bajas mejora
los síntomas y reduce en cierta medida la
opacidad residual
ÚLCERA CORNEAL
• Es una solución de continuidad de la
superficie (epitelio y estroma) de la córnea.
• Aquí la etiología es infecciosa (bacterias,
virus, hongos e incluso parásitos), tóxica,
alérgica y degenerativa.
• Además se pueden localizar en el centro de
la córnea (más importantes por tener
repercusión visual) o en la periferia
(marginales).
ÚLCERAS CORNEALES
CENTRALES
• Son úlceras infecciosas que se
presentan después de daño epitelial
• Siempre emigra hacia el centro de la
córnea
TIPOS DE ULCERAS
CENTRALES
•
•
•
•
•
•
•
Ulcera por hipopión
Ulcera corneal neumocóccica
Ulcera por pseudomonas
Ulcera por Moraxella licuefaciens
Ulcera por Klebsiella pneumoniae
Ulcera por s. aureus, epidermidis y s. viridans
Ulcera por mycobacterium fortuitum y nocardia
ÚLCERA POR HIPOPIÓN
• Es la exudación macroscópica de
leucocitos y fibrina en la cámara anterior
del ojo
• Es estéril mientras membrana de
Descemet está intacta
• Puede observarse hipopión en cualquier
infección bacteriana, Pero es más
frecuente en la infección por Streptococo
pneumoniae y Pseudomona
ÚLCERA POR HIPOPIÓN
ÚLCERA POR NEUMOCOCO
• Suele presentarse de 24 a 48 horas después
de la inoculación de una córnea excoriada
• Es una úlcera gris, circunscrita
• El borde progresivo muestra ulceración activa
e infiltración a medida que el borde rezagado
comienza a cicatrizar(serpinginosa aguda)
• Se afectan capas superficiales y luego
parénquima profundo
• Se forma hipopión de tamaño moderado
TRATAMIENTO
• Tópica: eritromicina: 5mg/g
• Subconjuntival: Penicilina G 1millón
U/ml/dosis
• General: Penicilina G 40.000 a
50.000 U/Kg/día en 4 dosis
ÚLCERA POR PSEUDOMONA
• Comienza como un infiltrado gris y
amarillento
• Se acompaña de dolor intenso
• La lesión se disemina rápidamente
debido a enzimas proteolíticas de
pseudomona
• En un principio es superficial, pero
luego puede afectar a toda la córnea
ÚLCERA POR PSEUDOMONA
• Hay un hipopión grande que tiende a
aumentar de tamaño a medida que úlcera
avanza
• Existe infiltrado y exudado de color verde
azuloso, debido a un pigmento producido
por psedumona
• A menudo se origina por el uso de solución
de fluoresceína contaminada y por el uso
de lentes de contacto
TRATAMIENTO
• Tobramicina: subconjuntival 20
mg/0,5 ml/dosis
• Polimixina B: Tópica 17000 U /ml
Subconjuntival
10mg/ml/dosis
ÚLCERA CORNEAL POR USO DE
LC
ÚLCERA CORNEAL POR P.
AERUGINOSA
ÚLCERA POR P. AERUGINOSA
ÚLCERA MICÓTICA
ETIOLOGÍA
• Causada por gérmenes oportunistas:
Cándida
Fusarium
Aspergillus
Penicillium
Cephalosporium
• Es común en población urbana desde la
introducción de los corticosteroides
CLÍNICA
• Fotofobia y disconfort ocular.
• Infiltrado corneal superficial, que crecerá
gradualmente.
• No existen características patognomónicas
• Tendencia del epitelio de cerrar la zona
afectada, y la presencia de lesiones satélites
periféricas al área de infiltración principal.
• Cuando el cuadro progresa, aparece
ulceración del estroma y en casos más
graves perforación corneal.
CLÍNICA
• Neovascularización y cicatrización severa de
la córnea.
• Inyección conjuntival y ciliar
• Quemosis
• Reacción celular en la cámara anterior
• Hipopion
• Precipitados queráticos, placa endotelial y
presencia de anillo inflamatorio (de Wesselly).
DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA
MICÓTICA
• El primer paso en el manejo es obtener
raspados de la úlcera
• Realizar coloraciones Gram y Giemsa
• Cultivos en agar sangre, chocolate y
Saboureaud.
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA
MICÓTICA
Anfotericina B
• Tópica: 1,5 a 3,0 mg7ml cada hora
durante el día y cada 2 horas en la
noche por 5 días
• Subconjuntival: 750 ug/ml/dosis cada
tercer día
FLUCITOSINA
• Tópica: solución al 1% cada hora
durante el día y cada dos horas en la
noche durante 5 días
• General: Bucal 200 mg/kg/día en 4
dosis por 5 días
TRATAMIENTO
• La respuesta clínica a la terapia es lenta
• Cuando no se cuenta con la droga mencionada,
o existe fracaso en el tratamiento médico, está
indicado usar un colgajo conjuntival, el cual
consiste en fijar una porción de conjuntiva
bulbar sobre la úlcera previamente raspada.
• En casos graves (inminente perforación), se
puede practicar una queratoplastía penetrante
terapéutica.
ÚLCERA MICÓTICA
ÚLCERAS CORNEALES
PERIFÉRICAS
• Infiltrados y úlceras marginales
• Ulceras anulares
• Ulcera de Mooren
• Queratoconjuntivitis flictenular
• Queratitis marginal y enfermedad
autoinmunitaria
INFILTRADOS Y ÚLCERAS
MARGINALES
• Son benignas pero extremadamente
dolorosas
• Son consecutivas a conjuntivitis bacterianas
• No son un proceso infeccioso
• Se inician en forma de infiltrados ovalados o
lineales
• Se alivian en forma espontánea, duran de 7
a 10 días
QUERATOCONJUNTIVITIS
FLICTENULAR
• Es una enfermedad de
hipersensibilidad
• Debida a hipersensibilidad retardada a
productos bacterianos principalmente
del bacilo tuberculoso humano
• Las flicténulas corneales son
bilaterales, cicatrizan y vascularizan
ÚLCERAS ANULARES
• Son raras, pero más destructivas que
las marginales
• Se han observado en el período
convaleciente de enfermedades
infecciosas como la influenza y la
disentería bacilar
ÚLCERA DE MOOREN
• Se desconoce la etiología, pero se
sospecha de proceso autoinmunitario
• Parece estar relacionado con alguna de
las enfermedades generales que
afectan a los ancianos
• No responde al tratamiento con
antibióticos o corticoides
• Escisión quirúrgica de conjuntiva
límbica
QUERATITIS MARGINAL Y
ENFERMEDAD
AUTOINMUNITARIA
• En las membranas basales endoteliales
de los capilares se depositan complejos
inmunitarios
• La córnea periférica participa en: artritis
reumatoide, poliarteritis nodular,
LEG,esclerodermia,granulomatosis de la
línea media y de Wegener, colitis
ulcerativa
DESÓRDENES DE SUPERFICIE
CORNEAL
• Queratopatía por exposición: no hay buen
cierre palpebral: parálisis del VII n.c.
ectropión, lagoftalmus y proptosis
• Queratopatía neurotrófica: daño del V n.c:
hipoestesia corneal
• Deficiencia de vitamina A: deficiencia
prolongada produce xerosis corneal y
conjuntival; úlcera, cicatrización y necrosis
corneal
DEGENERACIONES CORNEALES
• Cambios involutivos
Arco senil : depósito de líquidos en estroma
periférico
• Depósitos
Queratopatía en banda: degeneración cálcica
de córnea superficial
• Degeneración esferoidea. Depósitos
esferoidales amarillo-marrón en estroma
superficial
DEGENERACIÓN CÁLCICA
DISTROFIAS
• Son alteraciones que exhiben un patrón
hereditario, bilaterales y tienden a ser
lentamente progresivas
• Se asocian a una alteración en la
arquitectura normal de córnea lo cual puede
o no impedir la visión
• Se desconoce el agente etiológico
• Puede manifestarse al nacer, pero a
menudo se inician en la segunda década de
la vida
DISTROFIAS
• Distrofias corneales anteriores:
distrofia de Messman, Cogan, con
aspecto de huella digital
• Distrofias estromales: granular,
reticular y macular
• Distrofias corneales posteriores:
Fuchs, polimorfa posterior, córnea
guttata
DISTROFIA DE FUCHS: área
central, edematosa y opaca
QUERATOCONO
• Es una enfermedad que consiste en el
progresivo adelgazamiento de la
córnea central o paracentral,toma
forma cono
• Mayoría de casos son bilaterales
• La enfermedad generalmente
progresa durante la adolescencia y
tiende a estabilizarse en la adultez.
QUERATOCONO
• La visión del paciente debe corregirse
mientras sea posible con anteojos.
• Opticamente se manifiesta como
astigmatismo progresivo que no permite
corrección satisfactoria y en casos avanzados
impide la adaptación de lentes de contacto
• Los casos severos serán tratados con
queratoplastía penetrante (trasplante de
córnea).
OJO NORMAL
CÓNICA
CÓRNEA
QUERATOCONO
TUMORES
• Congénitos:
Dermoides y dermolipomas
• De origen epitelial:
Benignos: degeneración conjuntival,queratosis
y disqueratosis intraepitelial hereditaria
Malignos: Ca in situ, Ca de células escamosas,
Ca mucoepidermoide
• De origen neuroectodérmico:
Nevus
TRAUMATISMOS
• Injurias de superficie ocular:
Quemaduras: térmica, u.v. y química
Cuerpos extraños
Abrasiones
• Trauma penetrante:
Quemosis, aplanamiento cámara anterior,
hipotonía, defectos iris o pupila, opacidad
cristalino, exposición de úvea, vítreo o
retina, visualización del cuerpo extraño
PTERIGIUM
• Es el crecimiento anormal de la conjuntiva
que invade la córnea.
• Es una enfermedad geográfica muy frecuente
en la zona ecuatorial; notablemente
relacionada con la radiación solar.
• Se puede prevenir usando gafas de sol.
• Una vez establecido el único tratamiento
definitivo es la resección quirúrgica.
PTERIGIUM
GRACIAS
DR. GERMÁN CASTRO
CÓRNEA
ANATOMÍA
• Porción más anterior del globo ocular
• Tejido transparente y avascular
• Forma de vidrio de reloj
• Diámetros: 12 mm horizontal y 11 mm
vertical
• Espesor: 0,52mm centro y 1 mm
periferia
• Poder de refracción: 43 dioptrías
ANATOMIA
• Representa aproximadamente el
sexto de la túnica externa
• Es una membrana envolvente y un
medio refringente
• Representa un segmento de esfera
de radio menor que se adapta a un
segundo segmento de esfera de
radio mayor (esclerótica)
RELACIONES
• Hay que considerar :
1. Dos caras:
Cara anterior y cara posterior
2. Una circunferencia
CARA ANTERIOR
• Convexa
• Está en contacto con atmósfera con los ojos
abiertos
• Está en contacto con conjuntiva con ojos
cerrados
• Es ligeramente ovalada
• La curva de cara anterior es más acentuada
en sentido vertical que en horizontal
• El radio de curvatura es 7,8 mm horizontal y
7,7 mm vertical
CARA POSTERIOR
• Es cóncava
• Limita por delante la cámara anterior del
ojo
• Se encuentra bañada por humor acuoso
• Es regularmente circular
• Mide 13 mm en todos sus diámetros
• Radio de curvatura media es de 7,5 mm
CIRCUNFERENCIA
• Se llama limbo corneal
• Engastada en abertura anterior de
esclerótica
• Se halla cortada en bisel a expensas de
sus láminas anteriores
• Es más acentuada por arriba y por
abajo que por fuera y por dentro
CÓRNEA
HISTOLOGÍA
Consta de 5 capas:
• Epitelio
• Membrana de Bowman
• Estroma
• Membrana de Descemet
• Endotelio
EPITELIO
• Consta de 5 capas de células no
queratinizadas
• La más superficial presenta
microvellosidades
• Células epiteliales se unen entre sí
mediante desmosomas
• Tiene gran capacidad regenerativa
MEMBRANA DE BOWMAN
• Es una zona acelular subepitelial
• Margen anterior: limita con la membrana
basal del epitelio
• Margen posterior: formado por fibras
colágenas que se mezclan con estroma
• Resistente a los traumatismos
• Barrera contra invasión de
microorganismos y células tumorales
• Carece de capacidad regeneradora
ESTROMA
• Constituye 90% del espesor corneal
• Formado por: fibras colágenas, células
estroma y sustancia fundamental
• Fibras colágenas:forman mallas(80%)
• Células del estroma: queratocitos(5%)
• Sustancia fundamental: rica en
glucosaaminoglicanos(15%)
MEMBRANA DE DESCEMET
• Grosor de 10 um
• Fácilmente separable del estroma
• En la periferia se encuentran los
cuerpos de Hassall-Henle:
engrosamientos
• Línea de Schwalbe: marca terminación
de membrana a nivel del ángulo
iridocorneal
ENDOTELIO
• Capa única de células epiteliales
• Gran actividad metabólica
• Responsable de transparencia,
evitando edema corneal
• No tienen capacidad mitótica
• Hay disminución gradual de su
número con la edad
HISTOLOGÍA CORNEAL
QUERATOCITOS
CÉLULAS EPITELIALES
INERVACIÓN
• Nervios sensitivos: división oftálmica del V
par por vía de n. ciliares largos
• Es 300 veces mayor que la de la piel y 80
la del tejido dentario
• Nervios penetran en estroma anterior,
perforan M. Bowman y van al epitelio
• Después de trauma inervación estimula
liberación de neuropéptidos
• Neuropéptidos estimulan llegada de c.
inflamatorias
INERVACIÓN
FISIOLOGÍA
METABOLISMO DEL EPIETLIO
• Limita los fluídos que entran a la córnea
desde la lágrima
• Protege el ojo de muchos patógenos
• Epitelio utiliza primariamente glucosa del
humor acuoso
• En un 85 % sigue metabolismo anaerobio
• En menor grado vía de pentosas: síntesis
de ácidos nucleicos
METABOLISMO DEL EPITELIO
• Una pequeña parte de la energía se forma
a través de Ciclo de Krebs
• Con el ojo abierto epitelio recibe oxígeno
de atmósfera con presiones de 155 mmHg
en lágrima
• Con el ojo cerrado las presiones bajan a 55
mmHg
• Epitelio sufre edema nocturno por
formación y acúmulo de ácido láctico, que
se manifiesta con formación de halos
METABOLISMO ENDOTELIAL
• Misma vía glucolítica aerobia o anaerobia
que epitelio
• Sus actividades son menores que epitelio
• Principal fuente de energía: glucosa
• Glutatión: importante para función
endotelial normal
• Glutatión elimina radicales libres y
peróxidos tóxicos que se forman durante
la exposición a la luz
CONTROL DE HIDRATACIÓN
DEL ESTROMA
• Es esencial para la transparencia
• El agua constituye el 78% del peso
corneal
• Hidratación normal de córnea es 3,45
• Si la hidratación aumenta hasta 6,8 o
hasta el 87% del peso de la córnea,
el espesor se dobla
MECANISMOS QUE REGULAN
LA HIDRATACIÓN CORNEAL
• Función de barrera del epitelio y
endotelio
• Presión de hinchado del estroma
• Transporte iónico por el epitelio
• Transporte iónico por el endotelio
• Presión intraocular
• Evaporación de agua desde la superficie
corneal
FUNCIÓN DE BARRERA DEL
EPITELIO Y ENDOTELIO
• Actúan como barreras frente al
movimiento de agua e iones en el estroma
• Mayor resistencia a la difusión de
electrólitos se observa en el epitelio
• Endotelio es 200 veces más permeable a
los electrólitos que el epitelio, pero aún es
10 veces más resistente que el estroma
• Dicha resistencia al paso intercelular de
iones se debe a las interdigitaciones de los
bordes celulares
PRESIÓN DE HINCHADO DEL
ESTROMA
• Si se eliminan epitelio y endotelio, el estroma
se hinchará aproximadamente al doble de su
espesor normal, debido a la absorción de
agua por la sustancia fundamental
• Los GAG están cargados negativamente y se
repelen entre sí, los cuales captan cationes
para conservar neutralidad de carga iónica
• Presión de hinchado: 50-60 mmHg con
espesor normal
• Espesor disminuye exponencialmente a
medida que se hincha
TRANSPORTE IÓNICO A TRAVÉS
DEL ENDOTELIO
• Endotelio transporta activamente HCO3,
Na, desde el estroma al humor acuosa
• Principales enzimas bombeadoras son:
Na-K-ATPasa y anhidrasa carbónica
• Transporte iónico crea gradiente
osmótico(2-3 mOsm) que equilibra
presión de hinchado
TRANSPORTE IÓNICO A TRAVÉS
DEL EPITELIO
• Epitelio secreta cloruro a las lágrimas
por transporte activo
• Bomba de Na-K-ATPasa y
cotransportador de Na-Cl transportan
activamente Na y Cl al interior de la
células
PRESIÓN INTRAOCULAR
• En el ojo normal la PIO tiene un ligero
efecto sobre el espesor de estroma
• Cuando la PIO supera la presión de
hinchado aparece un edema epitelial
• Con córnea normal aparece edema si la
PIO supera los 55 mmHg
• Si disminuye función endotelial y estroma
aumenta hasta 0,6 mm aparecerá un
edema epitelial con PIO de 30 mmHg
EVAPORACIÓN DE AGUA DESDE
LA SUPERFICIE CORNEAL
• La evaporación de agua desde la
película lagrimal se traduce en una
hipertonicidad de lágrimas
• Hay extracción de agua de células
epiteliales y posteriormente de estroma
• Córnea es un 5% más delgada durante
horas de vigilia que durante sueño
CONTROL DE LA
HIDRATACIÓN DEL ESTROMA
FUNCIÓN DE REFRACCIÓN
• Interfase aire-lágrima forma la primera y más
potente superficie de refracción de la luz que
ingresa al ojo
• Representa el 80 % del poder total de
refracción
• Por ello superficie anterior corneal debe
mantenerse lisa y párpados extender película
lagrimal uniformemente sobre el epitelio
• La más leve distorsión degrada
geométricamente la imagen que viaja hacia
la retina
ANORMALIDADES
CONGÉNITAS
CRIPTOFTALMOS
• No se forma pliegues de párpados
• Córnea sufre metaplasia a piel
• No existen pestañas ni cejas
• Puede ser uni o bilateral
• Es autosómica recesiva
MICROCÓRNEA
• Diámetro menor a 10 mm
• Puede estar asociada a disminución
de curvatura corneal
• Puede haber glaucoma en 20% de
casos en vida adulta
MEGALOCÓRNEA
• Córnea mide 13 mm o más
• Aumento de tamaño no es progresivo
• Córnea es transparente e
histológicamente normal
• Generalmente es bilateral
• Puede asociarse con miopía,
astigmatismo
QUERATITIS
• Se define como la inflamación de la
córnea.
• Clasificación:
Queratitis superficiales: se afecta epitelio
Profundas: se afecta el estroma
Queratitis superficiales:puntata,
filamentosa y ulcerativa
Queratitis profundas: disciforme y difusa
QUERATITIS PUNTATA
• Es la más frecuente y se caracteriza por
lesiones pequeñas distribuidas de manera
dispersa, adoptando formas diversas: difusa,
interpalpebral
• Además puede no solo localizarse en superficie,
sino que puede infiltrar en profundidad
• Todo esto es debido a que su etiología es muy
variable
• Principalmente se debe a procesos víricos,
aunque también pudieran ser bacterianos,
tóxicos, alérgicos, degenerativos
QUERATITIS PUNTATA
QUERATITIS FILAMENTOSA
• Se caracterizan por la presencia de
filamentos unidos al epitelio corneal,
que no son más que proliferaciones
anormales de este epitelio.
• Por consiguiente el paciente referirá
sensación de cuerpo extraño y
fotofobia al afectarse el índice de
refracción generado por la córnea.
CLÍNICA
• Cualquier lesión corneal produce una
espasmodización (espasmo ciliar)
• Dolor, que puede ser debido a la erosión
corneal o incluso a la misma espasmodización
(de ahí que se aplique un ciclopéjico)
• Parpadeo muy frecuente (para lo cual es
necesario ocluir el ojo de forma que se
disminuya el trauma mecánico continuo del
parpadeo)
CLÍNICA
• Dacriorrea, fotofobia; y, dependiendo de la
úlcera, disminución de la agudeza visual.
• A la exploración podemos encontrar
inyección ciliar, pérdida de la transparencia
corneal (por el edema y la infiltración),
pérdida de sustancia epitelial e incluso
iridociclitis, hipopion, alteración en la
presión ocular
DIAGNÓSTICO
TINCIONES VITALES
• Los colorantes de fluoresceína y rosa de
bengala deben aplicarse para el
diagnóstico de las enfermedades de la
córnea
• Fluoresceína: irá donde el agua pueda
penetrar la córnea, es decir donde exista
estroma desnudo o donde se haya perdido
la función de barrera del epitelio
superficial
ROSA DE BENGALA
• Colorante anilina rojo, químicamente
relacionado con fluoresceína.
• Tiñe células sin protección por la película
lagrimal precorneal
• Muy útil en la queratoconjuntivitis seca y en
cualquier ojo con una lesión epitelial más
leve.
• Produce irritación, por lo cual se aplica
mejor tras una anestesia tópica
TINCIÓN EPITELIAL
• Cualquier enfermedad del epitelio corneal
puede dar lugar a la aparición de queratitis
puntata epitelial
• Puede ser visible con iluminación, o después
de instilar fluoresceína o rosa de bengala
• El modelo de tinción sobre la córnea puede
sugerir una etiología, pero es necesario una
historia sistemática y una exploración para
determinar la causa
MODELOS DE TINCIÓN
• Queratitis epitelial focal: son lesiones
epiteliales agrupadas, se debe a infecciones
víricas
• Lesión epitelial sincitial: Queratoconjuntivitis
• Lesión epitelial dendrítica: HSV1 Y HZ y
Acanthamoeba
• Lesión epitelial estrellada: HSV1 y HZ
• Lesión epitelial lineal: cuerpo extraño
TRATAMIENTO
• El tratamiento va encaminado:
A destruir el agente etiológico (antibióticos en
caso de bacterias, antivirus, antimicóticos)
A deprimir la reacción inflamatoria con
corticoides
• Además usaremos ciclopéjicos del tipo
atropina no solo para combatir la
espasmodización, sino también para provocar
una midriasis que evite posibles sinequias
secundarias a la reacción uveal que acompaña
a este proceso.
QUERATITIS DISCIFORME
• En ésta la afectación suele ser central,
provocando una disminución de la agudeza
visual.
• A parte del edema estromal, se observan
pequeños precipitados lineales en la
membrana de Descemet.
• Puede tener múltiples etiologías, siendo la
herpética la más frecuente, seguida por
Achantamoeba
• El tratamiento nuevamente son ciclopéjicos
y corticoides de forma tópica.
QUERATITIS DISCIFORME
QUERATITIS DIFUSA
• En la que se engloba en más del 90% en la
denominada triada de Hutchinson, debido a
la lúes congénita (origen sifilítico).
• Se caracteriza por una infiltración y una
necrosis del estroma, acompañado de una
intensa vascularización progresando de la
periferia hacia el centro.
• El tratamiento consistirá en ciclopéjicos,
corticoides y penicilina aplicada localmente
y de manera general.
QUERATITIS VIRALES
HERPES SIMPLE(HSV1)
• Infección primaria sistémica con HSV1: en
la mitad de casos puede presentarse una
queratitis dendrítica
• Infección recurrente: queratitis dendrítica,
disciforme, o una úlcera común
• Se alivia en forma espontánea y es
benigna en el huésped inmunocompetente
• En el huésped inmunodeprimido su
evolución puede ser crónica y dañina
FACTORES DESENCADENANTES DE
QUERATITIS HERPÉTICA
RECURRENTE
• Fiebre
• Exposición excesiva a la luz u.v.
• Traumatismos
• Tensión psíquica
• Inicio de menstruación
• Por regla general se presenta en un
solo lado, pero en el 4-6% es bilateral
CLÍNICA
• Los primeros síntomas son: irritación,
fotofobia y lagrimeo
• Cuando se afecta córnea central se
reduce la visión
• Hipoestesia corneal
• Hay antecedentes de vesículas
febriles u otra infección herpética
CLÍNICA
• En ocasiones úlcera corneal suele ser
el único signo de infección recurrente
• Lesión característica: úlcera dendrítica
• Ocurre en el epitelio corneal, tiene un
patrón lineal típico con tendencia a
ramificarse y tiene abultamientos
terminales en sus extremos
LESIONES CORNEALES
CAUSADAS POR HSV1
• Queratitis epitelial pustulosa
• Queratitis epitelial estrellada
• Queratitis filamentosa
• Opacidades subepiteliales
• Queratitis disciforme: la más común
• Queratitis intersticial avascular focal
DIAGNÓSTICO
• En la mayoría de los casos el
diagnóstico puede hacerse
clínicamente en base a las úlceras
dendríticas y a la hipoestesia
• En los raspados se observan células
gigantes multinucleadas
• El virus puede ser cultivado en
membrana corioalantoidea de huevos
de gallina embrionados
TRATAMIENTO
• En paciente inmunocompetente se cura
espontáneamente
• Tiene la finalidad de eliminar el virus de
córnea
• Puede eliminarse mediante desbridación
del epitelio afectado: extirpándolo
cuidadosamente de córnea anestesiada
con aplicador de punta de algodón, o una
espátula de platino estéril
TRATAMIENTO
• Luego se instila un ciclopéjico como
atropina al 1 %
• Aplicar un apósito compresivo para facilitar
la cicatrización
• Examinar al paciente diariamente hasta que
defecto corneal haya cicatrizado(72 horas)
• Aciclovir al 3 % aplicar tópicamente 5
veces/día por 14 días
QUERATITIS DENDRÍTICA
VIRUS DE VARICELA Y HERPES
ZÓSTER
• La infección ocurre en 2 formas:
primaria(varicela) y recurrente(zóster)
• Manifestaciones corneales son raras en
varicela, pero comunes en el zóster
• Zóster oftálmico se acompaña de :
queratouveitis, afectando a estroma y úvea
• Lesiones epiteliales: opacidades
estrómicas, queratitis discoide
VIRUS VARICELA-ZÓSTER
• Puede haber figuras dendriformes
que son más rústicas que las del
HSV1
• Se produce hipoestesia
• Se observa vascularización, edema y
cicatrización de córnea
TRATAMIENTO
• No hay tratamiento específico
• Por fortuna desaparece en forma espontánea y
el reconfortamiento del paciente puede
complementar a los analgésicos
• Puesto que el zóster es una enfermedad por
inmunosupresión, es lógico el reestablecimiento
de la inmunocompetencia por
inmunopotenciadores como: interferón humano
QUERATITIS DENDRÍTICA
QUERATITIS BACTERIANAS
MICROORGANISMOS
• Estafilococos: aureus, epidermidis
• Estreptococos: pneumoniae, beta-
hemolíticos, alfa-hemolíticos, no hemolíticos
• Bacilos: Clostridium, Corynebacterium,
Listeria, Mycobacterium
• Gramnegativos: Neisseria, Escherichia,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Moraxella,
Haemophilus
FACTORES
• Factores predisponentes: exógenos y
endógenos
• Factores exógenos: corticoides, lentes de
contacto, quemaduras
• Factores endógenos: entropion, blefaritis,
lagoftalmus, hiposecreción lagrimal,
dacriocistitis, úlcera herpética,
alcoholismo, coma, diabetes, afecciones
inmunes y desnutrición
CLINICA DE LA QUERATITIS
BACTERIANA
• Dolor, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo
• Disminución de la visión
• Inyección conjuntival
• Secreción mucopurulenta
• Infiltrado denso, blanco-grisáceo
• Vascularización corneal
• Quemosis y edema palpebral
• En algunos casos sobre todo en infecciones
por gonococos, neumococos y Haemophilus
aparecen úlceras corneales
DIAGNÓSTICO
• Realizar raspado de zona afectada
• Coloración GRAM
• Cultivo y Antibiograma
• En algunas úlceras tórpidas y profundas es
muy útil la biopsia corneal pues permite
tanto la detección del germen causal como
la eliminación de material infeccioso y tóxico
TRATAMIENTO
• El tratamiento inicial más eficaz en
las queratitis bacterianas graves es
la combinación de dos antibióticos
concentrados, con frecuentes
instilaciones durante los primeros
dos días.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Como tratamiento asociado, se han de
emplear ciclopléjicos-midriáticos, que
disminuirán la reacción inflamatoria de la
cámara anterior y los síntomas dolorosos. Los
antiinflamatorios no se han de utilizar en esta
fase inicial de tratamiento, pero cuando la
infección se encuentra clínicamente
controlada su utilización a dosis bajas mejora
los síntomas y reduce en cierta medida la
opacidad residual
ÚLCERA CORNEAL
• Es una solución de continuidad de la
superficie (epitelio y estroma) de la córnea.
• Aquí la etiología es infecciosa (bacterias,
virus, hongos e incluso parásitos), tóxica,
alérgica y degenerativa.
• Además se pueden localizar en el centro de
la córnea (más importantes por tener
repercusión visual) o en la periferia
(marginales).
ÚLCERAS CORNEALES
CENTRALES
• Son úlceras infecciosas que se
presentan después de daño epitelial
• Siempre emigra hacia el centro de la
córnea
TIPOS DE ULCERAS
CENTRALES
•
•
•
•
•
•
•
Ulcera por hipopión
Ulcera corneal neumocóccica
Ulcera por pseudomonas
Ulcera por Moraxella licuefaciens
Ulcera por Klebsiella pneumoniae
Ulcera por s. aureus, epidermidis y s. viridans
Ulcera por mycobacterium fortuitum y nocardia
ÚLCERA POR HIPOPIÓN
• Es la exudación macroscópica de
leucocitos y fibrina en la cámara anterior
del ojo
• Es estéril mientras membrana de
Descemet está intacta
• Puede observarse hipopión en cualquier
infección bacteriana, Pero es más
frecuente en la infección por Streptococo
pneumoniae y Pseudomona
ÚLCERA POR HIPOPIÓN
ÚLCERA POR NEUMOCOCO
• Suele presentarse de 24 a 48 horas después
de la inoculación de una córnea excoriada
• Es una úlcera gris, circunscrita
• El borde progresivo muestra ulceración activa
e infiltración a medida que el borde rezagado
comienza a cicatrizar(serpinginosa aguda)
• Se afectan capas superficiales y luego
parénquima profundo
• Se forma hipopión de tamaño moderado
TRATAMIENTO
• Tópica: eritromicina: 5mg/g
• Subconjuntival: Penicilina G 1millón
U/ml/dosis
• General: Penicilina G 40.000 a
50.000 U/Kg/día en 4 dosis
ÚLCERA POR PSEUDOMONA
• Comienza como un infiltrado gris y
amarillento
• Se acompaña de dolor intenso
• La lesión se disemina rápidamente
debido a enzimas proteolíticas de
pseudomona
• En un principio es superficial, pero
luego puede afectar a toda la córnea
ÚLCERA POR PSEUDOMONA
• Hay un hipopión grande que tiende a
aumentar de tamaño a medida que úlcera
avanza
• Existe infiltrado y exudado de color verde
azuloso, debido a un pigmento producido
por psedumona
• A menudo se origina por el uso de solución
de fluoresceína contaminada y por el uso
de lentes de contacto
TRATAMIENTO
• Tobramicina: subconjuntival 20
mg/0,5 ml/dosis
• Polimixina B: Tópica 17000 U /ml
Subconjuntival
10mg/ml/dosis
ÚLCERA CORNEAL POR USO DE
LC
ÚLCERA CORNEAL POR P.
AERUGINOSA
ÚLCERA POR P. AERUGINOSA
ÚLCERA MICÓTICA
ETIOLOGÍA
• Causada por gérmenes oportunistas:
Cándida
Fusarium
Aspergillus
Penicillium
Cephalosporium
• Es común en población urbana desde la
introducción de los corticosteroides
CLÍNICA
• Fotofobia y disconfort ocular.
• Infiltrado corneal superficial, que crecerá
gradualmente.
• No existen características patognomónicas
• Tendencia del epitelio de cerrar la zona
afectada, y la presencia de lesiones satélites
periféricas al área de infiltración principal.
• Cuando el cuadro progresa, aparece
ulceración del estroma y en casos más
graves perforación corneal.
CLÍNICA
• Neovascularización y cicatrización severa de
la córnea.
• Inyección conjuntival y ciliar
• Quemosis
• Reacción celular en la cámara anterior
• Hipopion
• Precipitados queráticos, placa endotelial y
presencia de anillo inflamatorio (de Wesselly).
DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA
MICÓTICA
• El primer paso en el manejo es obtener
raspados de la úlcera
• Realizar coloraciones Gram y Giemsa
• Cultivos en agar sangre, chocolate y
Saboureaud.
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA
MICÓTICA
Anfotericina B
• Tópica: 1,5 a 3,0 mg7ml cada hora
durante el día y cada 2 horas en la
noche por 5 días
• Subconjuntival: 750 ug/ml/dosis cada
tercer día
FLUCITOSINA
• Tópica: solución al 1% cada hora
durante el día y cada dos horas en la
noche durante 5 días
• General: Bucal 200 mg/kg/día en 4
dosis por 5 días
TRATAMIENTO
• La respuesta clínica a la terapia es lenta
• Cuando no se cuenta con la droga mencionada,
o existe fracaso en el tratamiento médico, está
indicado usar un colgajo conjuntival, el cual
consiste en fijar una porción de conjuntiva
bulbar sobre la úlcera previamente raspada.
• En casos graves (inminente perforación), se
puede practicar una queratoplastía penetrante
terapéutica.
ÚLCERA MICÓTICA
ÚLCERAS CORNEALES
PERIFÉRICAS
• Infiltrados y úlceras marginales
• Ulceras anulares
• Ulcera de Mooren
• Queratoconjuntivitis flictenular
• Queratitis marginal y enfermedad
autoinmunitaria
INFILTRADOS Y ÚLCERAS
MARGINALES
• Son benignas pero extremadamente
dolorosas
• Son consecutivas a conjuntivitis bacterianas
• No son un proceso infeccioso
• Se inician en forma de infiltrados ovalados o
lineales
• Se alivian en forma espontánea, duran de 7
a 10 días
QUERATOCONJUNTIVITIS
FLICTENULAR
• Es una enfermedad de
hipersensibilidad
• Debida a hipersensibilidad retardada a
productos bacterianos principalmente
del bacilo tuberculoso humano
• Las flicténulas corneales son
bilaterales, cicatrizan y vascularizan
ÚLCERAS ANULARES
• Son raras, pero más destructivas que
las marginales
• Se han observado en el período
convaleciente de enfermedades
infecciosas como la influenza y la
disentería bacilar
ÚLCERA DE MOOREN
• Se desconoce la etiología, pero se
sospecha de proceso autoinmunitario
• Parece estar relacionado con alguna de
las enfermedades generales que
afectan a los ancianos
• No responde al tratamiento con
antibióticos o corticoides
• Escisión quirúrgica de conjuntiva
límbica
QUERATITIS MARGINAL Y
ENFERMEDAD
AUTOINMUNITARIA
• En las membranas basales endoteliales
de los capilares se depositan complejos
inmunitarios
• La córnea periférica participa en: artritis
reumatoide, poliarteritis nodular,
LEG,esclerodermia,granulomatosis de la
línea media y de Wegener, colitis
ulcerativa
DESÓRDENES DE SUPERFICIE
CORNEAL
• Queratopatía por exposición: no hay buen
cierre palpebral: parálisis del VII n.c.
ectropión, lagoftalmus y proptosis
• Queratopatía neurotrófica: daño del V n.c:
hipoestesia corneal
• Deficiencia de vitamina A: deficiencia
prolongada produce xerosis corneal y
conjuntival; úlcera, cicatrización y necrosis
corneal
DEGENERACIONES CORNEALES
• Cambios involutivos
Arco senil : depósito de líquidos en estroma
periférico
• Depósitos
Queratopatía en banda: degeneración cálcica
de córnea superficial
• Degeneración esferoidea. Depósitos
esferoidales amarillo-marrón en estroma
superficial
DEGENERACIÓN CÁLCICA
DISTROFIAS
• Son alteraciones que exhiben un patrón
hereditario, bilaterales y tienden a ser
lentamente progresivas
• Se asocian a una alteración en la
arquitectura normal de córnea lo cual puede
o no impedir la visión
• Se desconoce el agente etiológico
• Puede manifestarse al nacer, pero a
menudo se inician en la segunda década de
la vida
DISTROFIAS
• Distrofias corneales anteriores:
distrofia de Messman, Cogan, con
aspecto de huella digital
• Distrofias estromales: granular,
reticular y macular
• Distrofias corneales posteriores:
Fuchs, polimorfa posterior, córnea
guttata
DISTROFIA DE FUCHS: área
central, edematosa y opaca
QUERATOCONO
• Es una enfermedad que consiste en el
progresivo adelgazamiento de la
córnea central o paracentral,toma
forma cono
• Mayoría de casos son bilaterales
• La enfermedad generalmente
progresa durante la adolescencia y
tiende a estabilizarse en la adultez.
QUERATOCONO
• La visión del paciente debe corregirse
mientras sea posible con anteojos.
• Opticamente se manifiesta como
astigmatismo progresivo que no permite
corrección satisfactoria y en casos avanzados
impide la adaptación de lentes de contacto
• Los casos severos serán tratados con
queratoplastía penetrante (trasplante de
córnea).
OJO NORMAL
CÓNICA
CÓRNEA
QUERATOCONO
TUMORES
• Congénitos:
Dermoides y dermolipomas
• De origen epitelial:
Benignos: degeneración conjuntival,queratosis
y disqueratosis intraepitelial hereditaria
Malignos: Ca in situ, Ca de células escamosas,
Ca mucoepidermoide
• De origen neuroectodérmico:
Nevus
TRAUMATISMOS
• Injurias de superficie ocular:
Quemaduras: térmica, u.v. y química
Cuerpos extraños
Abrasiones
• Trauma penetrante:
Quemosis, aplanamiento cámara anterior,
hipotonía, defectos iris o pupila, opacidad
cristalino, exposición de úvea, vítreo o
retina, visualización del cuerpo extraño
PTERIGIUM
• Es el crecimiento anormal de la conjuntiva
que invade la córnea.
• Es una enfermedad geográfica muy frecuente
en la zona ecuatorial; notablemente
relacionada con la radiación solar.
• Se puede prevenir usando gafas de sol.
• Una vez establecido el único tratamiento
definitivo es la resección quirúrgica.
PTERIGIUM
GRACIAS
