DX NIC NOC.doc
Content
RENCANA KEPERAWATAN 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG KURANG PAPARAN SUMBER INFORMASI NOC dan indikator
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu: Menjelaskan kembali tentang penyakit, Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D
NIC dan aktifitas
NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3.
Rasional
1.
Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
3.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
4.
5.
Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
5.
6.
Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7.
instruksikan kapan harus ke pelayanan
8.
Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan
Mempermudah intervensi
4.
Mencegah keparahan penyakit
Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .
7. 8.
Mereviw
2.
DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN (PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN) NOC dan indikator
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator: Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan/tidur
Menggunakan tekhnik non farmakologi
DENGAN AGEN INJURI KIMIA
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: a. Manajement nyeri Aktifitas: untuk menentukan 1. Lakukan penilaian terhadap 1. intervensi yang sesuai dan nyeri, lokasi, karakteristik dan keefektifan dari therapi yang faktor-faktor yang dapat menambah diberikan nyeri Membantu dalam 2. Amati isyarat non verbal 2. mengidentifikasi derajat tentang kegelisaan ketidaknyamnan 3. 4. 5.
Fasilitasi linkungan nyaman Berikan obat anti sakit Bantu pasien posisi nyaman
3. 4.
Meningkatkan kenyamanan Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri menemukan 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks
6.
Ajarkan penggunaan tehnik Meningkatkan relaksasi dan tanpa pengobatan (ct: relaksasi, 6. membantu untuk menfokuskan distraksi, massage, guidet imageri) perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 7. Tekan dada saat latihan batuk 7. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa b. Kelola analgetik tidak nyaman Tentukan lokasi, karaketristik, kualitas c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN: DEFICITE SELF CARE B.D NYERI NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: Indikator: Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman
NIC: Membantu perawatan diri pasien Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps 2. Libatkan keluarga dan ps 3. Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL berpakaian Aktifitas: 1. Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yg sesuai 4. Jaga privcy ps 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
1. 2. 3.
Mempermudah jangkauan Melatih kemandirian Meningkatkan kepercayaan
1.
Memudahkan intervensi
2.
Melatih kemandirian
3.
Menghindari nyeri bertambah
4.
Memberikan kenyamanan
5.
4.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN:
ATAU IMONOSUPRESI NOC dan indikator
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
RISIKO
INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN PRIMER
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Perawatan luka Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tandatanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
5.
DX.
KEPERAWATAN:
Memberikan kepercayaan diri ps
KETIDAKSEIMBANGAN
1. 2.
Penanda proses infeksi Menghindari infeksi
3.
Mencegah infeksi
4.
Mempercepat penyembuhan
1. 2.
Mencegah infeksi sekunder Mencegah INOS
3.
Meningkatkan
daya
tahan
tubuh 4.
Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B.D FAKTOR PSIKOLOGIS
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda
NIC: terapi gizi Aktifitas: 1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi 3. 4. 5.
Pastikan dapat diet TKTP Berikan perawatan mulut Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
Rasional
1. 2.
Penanda malnutrisi
Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 3. Mencegah penurunan nafsu makan 4. 5. Penanda kekurangan nutrisi
malnutrisi 6. Juhkn benda-benda yang 6. Dapat mengurangi nafsu tidak enak untuk dipandang seperti makan Nilai laboratorim, urinal, kotak drainase, bebat dan protein total 8-8 gr%, Albumin pispot 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 7. Sajikan makanan hangat 7. Menambah selera makan gr%, HB tidak kurang dari 10 dengan variasi yang menarik psien gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat 6. DX. KEPERAWATAN: CEMAS B.D STATUS KESEHATAN NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu: Mengungkapkan cara mengatasi cemas Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
7.
DX.
KEPERAWATAN:
NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3. Jelaskan semua Prosedur
4.
Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support 6.
Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif
Mempermudah intervensi Mengurangi kecemasan Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Merasa dihargai 5.
Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan 6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
PK: PERDARAHAN
NOC dan indikator NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
1. 2. 3.
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Pencegahan sirkulasi Aktifitas: 1.
Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae 2. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah 3. Kelola th/sesuai order
1.
Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
2.
Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
3.
Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
N o 1
Diagnosa
Tujuan/KH
Penurunan kardiak output b.d infark miokardium
NOC: Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam K lien dapat memiliki pompa jantung efektif, status sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal. Kriteria Hasil: m enunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri b ebas dari efek samping obat yang digunakan
Intervensi
Rasional
1.
M onitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema 2. A uskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru 3. 4.
5.
6. 7.
8.
9.
Indikasi jantung
penurunan
curah
Adanya bunyi gallop, takhikardi&crackles di paru dapat mengindikasikan gagal jantung Gangguan SSp dapat dihubungkan dengan ↓ O Nyeri dada mengindikasikan bservasi bingung, kurang tidur, ketidakcukupan suplai darah pusing ke jantung O bservasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, Tindakan ini dapat ↑ distribusi kualitas, durasi, manifestasi spt O2 ke arteri koroner mual&factor yang memperburuk&mengurangi ↓CO menghasilkan ↓ perfusi J ke ginjal→urin output ↓ ika ada nyeri dada, baringkan EKG dapat menunjukkan HI klien, monitor ritme jantung, sebelumnya, hipertropi beri oksigen, medikasi&beri ventrikel dll tahu dokter Klien bias mendapatkan M glikosida jantung&potensial onitor intake&output/24 jam toksisitas ↑ dgn hipoglikemi Hasil lab rutin memberi C informasi penyebab gagal atat hasil EKG & XRay dada jantung&perkembangan dekompensasi Tambahan oksigen dapat ↑ K ketersediaan O2 di jantung aji hasil lab, nilai AGD, elektrolit Meninggikan kepala tempat termasuk kalsium tidur dapat ↓ usaha tenaga untuk bernapas&menurunkan venous return&preload Penting untuk mengevaluasi M seberapa baik klien onitor CBC, [Na], kreatinin menoleransi medikasi saat ini serum
10. emberi oksigen kebutuhan 11.
12.
Gagal jantung dengan M pembatasan gerakan dapat sesuai memfasilitasi rekompensasi temporer
P osisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
C ek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi 13. S elama fase akut, pastikan
Rendah garam dapat ↓ kelebihan cairan. Rendah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis Periode istirahat ↓ konsumsi oksigen
klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung 14. B erikan makanan rendah garam, kolesterol 15.
2
3
4
Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimba ngan suplai & kebutuhan O2
Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan
Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil: • Berpartisip asi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai • Warna kulit normal,hangat&k ering • Memverbal isasikan pentingnya aktivitas secara bertahap • Mengekspr esikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat • ↑toleransi aktivitas NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi efektif. Criteria hasil: • menunjuk kan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas
NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 haripasien mengalami
1 5. Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas 1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien seharihari 3.
↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam
5.
Respiratory monitoring: monitor ratarata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada. Monitor suara nafas Monitor kelemahan otot diafragma Catat omset, karakteristik dan durasi batuk Catat hail foto rontgen Fluit manajemen: Monitor status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) Monitor tnada vital
Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi
Mengetahui pernafasan Untuk penggunaan pernafasan
keefektifan mengetahui otot bantu
Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: B ebas dari edema anasarka, efusi S uara paru bersih C o, tanda vital dalam batas normal
5
Resiko infeksi b.d. tindakan invasive
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tandatanda dan gejala infeksi
Monitor adanya indikasi overload/retraksi Kaji daerah edema jika ada -
Fluit monitoring: Monitor intake/output cairan Monitor serum albumin dan protein total Monitor RR, HR Monitor turgor kulit dan adanya kehausan Monitor warna, kualitas dan BJ urine NIC: Perawatan luka (incision site care) Aktifitas: 5. Amati luka dari tanda2 infeksi (flebitis) 6. Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 7. Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali tandatanda infeksi 8. Kelola th/ sesuai program
NIC: proteksi infeksi: a. monitor tanda dan gejala infeksi b. Pantau hasil laboratorium c. Amati faktorfaktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor VS NIC: Kontrol infeksi 1. Ajarkan tehnik mencuci tangan 2. Ajarkan tanda-tanda infeksi 3. instruksikan pada dokter bila ada tanda infeksi NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 7. Batasi pengunjung 8.
Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 9. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 10. Anjurkan istirahat cukup 11. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 12. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
Daerah ini merupakan port de entry kuman 5. 6.
Penanda proses infeksi Menghindari infeksi
7.
Mencegah infeksi
8.
Mempercepat penyembuhan
Proteksi diri dari infeksi
7.
Mencegah infeksi sekunder 8. Mencegah INOS 9.
Meningkatkan daya tahan tubuh 10. Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 11. Mencegah tjdnya infeksi 12.
Meningkatkan pengetahuan ps
6
3 .
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatanny a b.d. kurangnya sumber informasi
Ketidakseimbn agan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampu an karena factor biologi
NOC: Pengetahuan tentang penyakit , setelah diberika n penjelas an selama 2x pasien mengert i proses penyakit nya dan Program perawat an serta Therapi yg diberika n dg: Indikator: Pasien mampu: Menjelaska n kembali tentang penyakit, Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisis: asupan makanan&cairan Kriteria Hasil: B B normal berdasarkan TB&umur M engidentifikasi kebutuhan nutrisi m engkonsumsi nutrisi yang cukup B ebas dari tandatanda malnutrisi
NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 10. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 11. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 12. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 13. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 14. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 15. instruksikan kapan harus ke pelayanan 16. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan 1. Menentukan BB berdasarkan umur & tinggi merujuk jika terjadi penurunan BB yang cepat atau BB 10% di bawah normal 2. Jika klien vegetarian, evaluasi kecukupan jumlah B12 & fe 3. mengkaji kemampuan klien untuk mengkonsumsi nutrisi 4. Jika klien kurang kekuatan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan & bantu klien 5. evaluasi hasil lab (serum albumin, serum total protein, serum feritin, transferin, Hb, Hmt, vitamin & mineral) 6.
Kaji perubahan fisiologis yang dipengaruhi
1. 2.
Mempermud ah dalam memberikan penjelasan pada klien Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
3.
Mempermud ah intervensi
4.
Mencegah keparahan penyakit
5.
Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan .
6.
7. 8.
Mereviw
Protein calori malnutrition (PCN) sering dibarengi dengan proses penyakit
Vegetarian beresiko mengalami defisiensi vit.B12 & Fe Hal-hal tersebut mempengaruhi intake klien
Serum albumin <3,2 g/dl → perkiraan kematian tinggi Serum kolesterol <156mg/dl (prediksi kematian meningkat) Kasus malnutrisi ekstrim dapat menyebabkan septikemi kegaglan organ&kematian Menolak makan mungkin sebagai gejala depresi
7.
Observasi hubungan klien dgn makan. Bedakan penyebab fisik&psikis untuk kesulitan makan
8.
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SEKRESI SEKRIT AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN. NOC dan indikator
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat: mempertahankan kepatenan jalan nafas. Mempertahankan ventilasi berkurang
Dg Indikator: Tidak ada spasme Tidak ada cemas Tidak ada suara tambahan RR normal Mampu bernafas dalam Ekspansi dan simetris Tidakada retraksi dada Mudah bernafas Tidak dyspnea
9.
NIC dan aktifitas
NIC: airway manajement Aktifitas: Meningkatkan efektifitas jalan nafas 8. Buka jalan nafas 9. Atur posisi yang dengan tidak adanya obstruksi memungkinkan ventilasi jalannafas. maximum 10. dengarkan suara nafa 11. Monitor dan oksigenasi 12. pantau kelembaban oksigenasi pasien 13. Kaji status pernafasan 14. minta pasien tidur/duduk dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk 15. Anjurkan paien nafas dalam dan batuk efektif 16. Berikan terapi sesuai program
RISIKO TRAUMA/INJURI (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator
o o o o o o
orientasikan klien pada lingkungan berikan restrain untuk antisipasi/hati-hati terhadap resiko jatuh tempatkan alarm sistem tingkatkan observasi pada klien jika pasien delirium tingkatkan orientasi realita saat berinteraksi anjurkan pada keluarga untuk menjaga klien kondisikan lingkungan yang aman dari (cahaya taktis dan suara0.
10. RISIKO TRAUMA/INJURI (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT
NIC dan aktifitas o
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien Indikator: Bebas dari injuri Pasien mengenal metode mencegah cedera
Rasional
Rasional •
memungkinkan otot terkondisi dari keadaan los coordination • spesial bed merupakan alternatif yang efektif untuk restrain
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT
NIC dan aktifitas Manajemen kejang o monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung o gunakan pakaian
Rasional •
Komplikasi terbesar yang mungkin terjadi pada klien saat kejang adalah fraktur, gangguan nafas dan terjatuh
yang longgar dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien Indikator: Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Klien tidak jatuh Pasien mengenal metode mencegah cedera
o o o o o o o
Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung Per5tahankan jalan nafas paten Beri oksigen Monitor status neurologi Monitor vital sign Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) Kelola medikasi antikonvulsan
•
Manipulasi lingkungan untuk mencegah cidera/injuri dan menurunkan rangsangan akan terjadinya kejang.
Manajemen lingkungan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan klien 2. Jauhkan benda yang membahayakan klien 3. pasang side rails 4. Sediakan ruang khusus 5. batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya) 6. Batasi pengunjung 7. Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien
11.
RESIKO KEKURANGAN MENELAN/INTAKE KURANG,
VOLUME
CAIRAN
BERHUBUNGAN
DENGAN
GANGGUAN
DIAPHORESIS
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan cairan pasien adekuat Indikator: Urine output 30ml/jam TTV dalam batas normal Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih
Manajemen cairan o Hitung kebutuhan cairan harian klien o Pertahankan intake output tercatat secara adekuat o Monitor status hidrasi o Monitor nilai laboratorium yang sesuai o Monitor TTV o Berikan cairan secara tetap o Tingkatkan masukan peroral o Libatkan keluargadalam membantu peningkatan masukan cairan Monitoring cairan 1. Pantau urine
Rasional
keadaan
•
Memantau kondisi klien terhadap perubahan status hidrasi
2.
Monitor nilai lab urine
3.
Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus 4. Monitor cairan per IV line. 5. Pertahankan pemberian terapi cairan peri infus.
12.
DX.
KEPERAWATAN:
KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B.D ADANYA TRITMUS DAN GANGGUAN MENELAN
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC: Eating disorder manajemen Aktifitas: 8. Tentukan kebutuhan kalori harian 9. Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient 10. Monitoring TTV dan nilai Laboratorium 11. Monitor intake dan output 12. Monitor intake kalori harian 13. Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral 14. Pertimbangkan nutrisi enteral 15. Pantau adanya Komplikasi GI
NIC: terapi gizi Aktifitas: 16. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 17. Kaloborasi ahli gizi 18.
Pastikan dapat diet TKTP
19. Berikan perawatan mulut 20. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB 21. Jauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot 22. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik 23.
Rasional
Mengetahui kebutuhan kalori harian. Memudahkan dalam monitoring status nutrisi.
Nutrisi enteral meningkatkan fungsi sistem pencernakan. 8.
Penanda malnutrisi
9.
Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 10. Mencegah penurunan nafsu makan 11. 12. Penanda kekurangan nutrisi 13. Dapat makan
mengurangi
14. Menambah psien
selera
nafsu
makan
13.
KERUSAKAN KOMUNIKASI VERVAL
NOC dan indikator
sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien bisa berkomunikasi dengan baik
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: perbaikan komunikasi Aktifitas: 1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan 2. anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan 3. berikan pasien perintah sederhana 4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek 5. saat berbicara dengan pasien tidak dengan berteriak 6. berdiri/duduk di samping pasien ketika berbicara dengan pasien 7. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien 8. anjurkan pasien untuk mengulang kata-kata
Diagnosa Perioperatif Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator: Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi Aktifitas: 9. gunakan pakaian khusus ruang operasi 10. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperature Criteria: Temperature ruangan nyaman Tidak terjadi hipotermi
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
NOC: control resiko Indicator: tidak terjadi injuri
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas: Atur suhu ruangan yang nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi NIC: surgical precousen Aktifitas: 1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikantidak ada
Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi
Membantu menstabilkan suhu klien. Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan
Mencegah jatuhnya klien. Dapat mengetahui pemakaian intrumen, jarum dan kasa. Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien
instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
dapat menimbulkan bahaya.
Masalah kolaborasi Perioperatif
PK: perdarahan
Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan
PK: Perdarahan
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
4. 1.
Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan 2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi NIC: Pencegahan sirkulasi
Deteksi dini dapat memberikan
Aktifitas: 4.
Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae 5. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basahbasah 6. Kelola th/sesuai order
4.
Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
5.
Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
6.
♣ PK: syok
NOC dan indikator Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
NIC dan aktifitas Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan o Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan PaO2 o Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan o
Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan Rasional Deteksi dini dapat membantu menentukan intervensi segera
Dapat mendeteksi komplikasi dini
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG KURANG PAPARAN SUMBER INFORMASI NOC dan indikator
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu: Menjelaskan kembali tentang penyakit, Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D
NIC dan aktifitas
NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3.
Rasional
1.
Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
3.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
4.
5.
Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
5.
6.
Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7.
instruksikan kapan harus ke pelayanan
8.
Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan
Mempermudah intervensi
4.
Mencegah keparahan penyakit
Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .
7. 8.
Mereviw
2.
DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN (PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN) NOC dan indikator
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator: Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan/tidur
Menggunakan tekhnik non farmakologi
DENGAN AGEN INJURI KIMIA
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: a. Manajement nyeri Aktifitas: untuk menentukan 1. Lakukan penilaian terhadap 1. intervensi yang sesuai dan nyeri, lokasi, karakteristik dan keefektifan dari therapi yang faktor-faktor yang dapat menambah diberikan nyeri Membantu dalam 2. Amati isyarat non verbal 2. mengidentifikasi derajat tentang kegelisaan ketidaknyamnan 3. 4. 5.
Fasilitasi linkungan nyaman Berikan obat anti sakit Bantu pasien posisi nyaman
3. 4.
Meningkatkan kenyamanan Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri menemukan 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks
6.
Ajarkan penggunaan tehnik Meningkatkan relaksasi dan tanpa pengobatan (ct: relaksasi, 6. membantu untuk menfokuskan distraksi, massage, guidet imageri) perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 7. Tekan dada saat latihan batuk 7. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa b. Kelola analgetik tidak nyaman Tentukan lokasi, karaketristik, kualitas c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN: DEFICITE SELF CARE B.D NYERI NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: Indikator: Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman
NIC: Membantu perawatan diri pasien Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps 2. Libatkan keluarga dan ps 3. Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL berpakaian Aktifitas: 1. Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yg sesuai 4. Jaga privcy ps 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
1. 2. 3.
Mempermudah jangkauan Melatih kemandirian Meningkatkan kepercayaan
1.
Memudahkan intervensi
2.
Melatih kemandirian
3.
Menghindari nyeri bertambah
4.
Memberikan kenyamanan
5.
4.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN:
ATAU IMONOSUPRESI NOC dan indikator
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
RISIKO
INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN PRIMER
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Perawatan luka Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tandatanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
5.
DX.
KEPERAWATAN:
Memberikan kepercayaan diri ps
KETIDAKSEIMBANGAN
1. 2.
Penanda proses infeksi Menghindari infeksi
3.
Mencegah infeksi
4.
Mempercepat penyembuhan
1. 2.
Mencegah infeksi sekunder Mencegah INOS
3.
Meningkatkan
daya
tahan
tubuh 4.
Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B.D FAKTOR PSIKOLOGIS
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda
NIC: terapi gizi Aktifitas: 1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi 3. 4. 5.
Pastikan dapat diet TKTP Berikan perawatan mulut Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
Rasional
1. 2.
Penanda malnutrisi
Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 3. Mencegah penurunan nafsu makan 4. 5. Penanda kekurangan nutrisi
malnutrisi 6. Juhkn benda-benda yang 6. Dapat mengurangi nafsu tidak enak untuk dipandang seperti makan Nilai laboratorim, urinal, kotak drainase, bebat dan protein total 8-8 gr%, Albumin pispot 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 7. Sajikan makanan hangat 7. Menambah selera makan gr%, HB tidak kurang dari 10 dengan variasi yang menarik psien gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat 6. DX. KEPERAWATAN: CEMAS B.D STATUS KESEHATAN NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu: Mengungkapkan cara mengatasi cemas Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
7.
DX.
KEPERAWATAN:
NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3. Jelaskan semua Prosedur
4.
Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support 6.
Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif
Mempermudah intervensi Mengurangi kecemasan Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Merasa dihargai 5.
Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan 6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
PK: PERDARAHAN
NOC dan indikator NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
1. 2. 3.
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Pencegahan sirkulasi Aktifitas: 1.
Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae 2. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah 3. Kelola th/sesuai order
1.
Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
2.
Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
3.
Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
N o 1
Diagnosa
Tujuan/KH
Penurunan kardiak output b.d infark miokardium
NOC: Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam K lien dapat memiliki pompa jantung efektif, status sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal. Kriteria Hasil: m enunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri b ebas dari efek samping obat yang digunakan
Intervensi
Rasional
1.
M onitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema 2. A uskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru 3. 4.
5.
6. 7.
8.
9.
Indikasi jantung
penurunan
curah
Adanya bunyi gallop, takhikardi&crackles di paru dapat mengindikasikan gagal jantung Gangguan SSp dapat dihubungkan dengan ↓ O Nyeri dada mengindikasikan bservasi bingung, kurang tidur, ketidakcukupan suplai darah pusing ke jantung O bservasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, Tindakan ini dapat ↑ distribusi kualitas, durasi, manifestasi spt O2 ke arteri koroner mual&factor yang memperburuk&mengurangi ↓CO menghasilkan ↓ perfusi J ke ginjal→urin output ↓ ika ada nyeri dada, baringkan EKG dapat menunjukkan HI klien, monitor ritme jantung, sebelumnya, hipertropi beri oksigen, medikasi&beri ventrikel dll tahu dokter Klien bias mendapatkan M glikosida jantung&potensial onitor intake&output/24 jam toksisitas ↑ dgn hipoglikemi Hasil lab rutin memberi C informasi penyebab gagal atat hasil EKG & XRay dada jantung&perkembangan dekompensasi Tambahan oksigen dapat ↑ K ketersediaan O2 di jantung aji hasil lab, nilai AGD, elektrolit Meninggikan kepala tempat termasuk kalsium tidur dapat ↓ usaha tenaga untuk bernapas&menurunkan venous return&preload Penting untuk mengevaluasi M seberapa baik klien onitor CBC, [Na], kreatinin menoleransi medikasi saat ini serum
10. emberi oksigen kebutuhan 11.
12.
Gagal jantung dengan M pembatasan gerakan dapat sesuai memfasilitasi rekompensasi temporer
P osisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
C ek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi 13. S elama fase akut, pastikan
Rendah garam dapat ↓ kelebihan cairan. Rendah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis Periode istirahat ↓ konsumsi oksigen
klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung 14. B erikan makanan rendah garam, kolesterol 15.
2
3
4
Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimba ngan suplai & kebutuhan O2
Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan
Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil: • Berpartisip asi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai • Warna kulit normal,hangat&k ering • Memverbal isasikan pentingnya aktivitas secara bertahap • Mengekspr esikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat • ↑toleransi aktivitas NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi efektif. Criteria hasil: • menunjuk kan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas
NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 haripasien mengalami
1 5. Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas 1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien seharihari 3.
↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam
5.
Respiratory monitoring: monitor ratarata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada. Monitor suara nafas Monitor kelemahan otot diafragma Catat omset, karakteristik dan durasi batuk Catat hail foto rontgen Fluit manajemen: Monitor status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) Monitor tnada vital
Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi
Mengetahui pernafasan Untuk penggunaan pernafasan
keefektifan mengetahui otot bantu
Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: B ebas dari edema anasarka, efusi S uara paru bersih C o, tanda vital dalam batas normal
5
Resiko infeksi b.d. tindakan invasive
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tandatanda dan gejala infeksi
Monitor adanya indikasi overload/retraksi Kaji daerah edema jika ada -
Fluit monitoring: Monitor intake/output cairan Monitor serum albumin dan protein total Monitor RR, HR Monitor turgor kulit dan adanya kehausan Monitor warna, kualitas dan BJ urine NIC: Perawatan luka (incision site care) Aktifitas: 5. Amati luka dari tanda2 infeksi (flebitis) 6. Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 7. Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali tandatanda infeksi 8. Kelola th/ sesuai program
NIC: proteksi infeksi: a. monitor tanda dan gejala infeksi b. Pantau hasil laboratorium c. Amati faktorfaktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor VS NIC: Kontrol infeksi 1. Ajarkan tehnik mencuci tangan 2. Ajarkan tanda-tanda infeksi 3. instruksikan pada dokter bila ada tanda infeksi NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 7. Batasi pengunjung 8.
Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 9. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 10. Anjurkan istirahat cukup 11. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 12. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
Daerah ini merupakan port de entry kuman 5. 6.
Penanda proses infeksi Menghindari infeksi
7.
Mencegah infeksi
8.
Mempercepat penyembuhan
Proteksi diri dari infeksi
7.
Mencegah infeksi sekunder 8. Mencegah INOS 9.
Meningkatkan daya tahan tubuh 10. Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 11. Mencegah tjdnya infeksi 12.
Meningkatkan pengetahuan ps
6
3 .
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatanny a b.d. kurangnya sumber informasi
Ketidakseimbn agan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampu an karena factor biologi
NOC: Pengetahuan tentang penyakit , setelah diberika n penjelas an selama 2x pasien mengert i proses penyakit nya dan Program perawat an serta Therapi yg diberika n dg: Indikator: Pasien mampu: Menjelaska n kembali tentang penyakit, Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisis: asupan makanan&cairan Kriteria Hasil: B B normal berdasarkan TB&umur M engidentifikasi kebutuhan nutrisi m engkonsumsi nutrisi yang cukup B ebas dari tandatanda malnutrisi
NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 9. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 10. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 11. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 12. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 13. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 14. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 15. instruksikan kapan harus ke pelayanan 16. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan 1. Menentukan BB berdasarkan umur & tinggi merujuk jika terjadi penurunan BB yang cepat atau BB 10% di bawah normal 2. Jika klien vegetarian, evaluasi kecukupan jumlah B12 & fe 3. mengkaji kemampuan klien untuk mengkonsumsi nutrisi 4. Jika klien kurang kekuatan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan & bantu klien 5. evaluasi hasil lab (serum albumin, serum total protein, serum feritin, transferin, Hb, Hmt, vitamin & mineral) 6.
Kaji perubahan fisiologis yang dipengaruhi
1. 2.
Mempermud ah dalam memberikan penjelasan pada klien Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
3.
Mempermud ah intervensi
4.
Mencegah keparahan penyakit
5.
Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan .
6.
7. 8.
Mereviw
Protein calori malnutrition (PCN) sering dibarengi dengan proses penyakit
Vegetarian beresiko mengalami defisiensi vit.B12 & Fe Hal-hal tersebut mempengaruhi intake klien
Serum albumin <3,2 g/dl → perkiraan kematian tinggi Serum kolesterol <156mg/dl (prediksi kematian meningkat) Kasus malnutrisi ekstrim dapat menyebabkan septikemi kegaglan organ&kematian Menolak makan mungkin sebagai gejala depresi
7.
Observasi hubungan klien dgn makan. Bedakan penyebab fisik&psikis untuk kesulitan makan
8.
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SEKRESI SEKRIT AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN. NOC dan indikator
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat: mempertahankan kepatenan jalan nafas. Mempertahankan ventilasi berkurang
Dg Indikator: Tidak ada spasme Tidak ada cemas Tidak ada suara tambahan RR normal Mampu bernafas dalam Ekspansi dan simetris Tidakada retraksi dada Mudah bernafas Tidak dyspnea
9.
NIC dan aktifitas
NIC: airway manajement Aktifitas: Meningkatkan efektifitas jalan nafas 8. Buka jalan nafas 9. Atur posisi yang dengan tidak adanya obstruksi memungkinkan ventilasi jalannafas. maximum 10. dengarkan suara nafa 11. Monitor dan oksigenasi 12. pantau kelembaban oksigenasi pasien 13. Kaji status pernafasan 14. minta pasien tidur/duduk dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk 15. Anjurkan paien nafas dalam dan batuk efektif 16. Berikan terapi sesuai program
RISIKO TRAUMA/INJURI (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator
o o o o o o
orientasikan klien pada lingkungan berikan restrain untuk antisipasi/hati-hati terhadap resiko jatuh tempatkan alarm sistem tingkatkan observasi pada klien jika pasien delirium tingkatkan orientasi realita saat berinteraksi anjurkan pada keluarga untuk menjaga klien kondisikan lingkungan yang aman dari (cahaya taktis dan suara0.
10. RISIKO TRAUMA/INJURI (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT
NIC dan aktifitas o
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien Indikator: Bebas dari injuri Pasien mengenal metode mencegah cedera
Rasional
Rasional •
memungkinkan otot terkondisi dari keadaan los coordination • spesial bed merupakan alternatif yang efektif untuk restrain
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT
NIC dan aktifitas Manajemen kejang o monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung o gunakan pakaian
Rasional •
Komplikasi terbesar yang mungkin terjadi pada klien saat kejang adalah fraktur, gangguan nafas dan terjatuh
yang longgar dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien Indikator: Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Klien tidak jatuh Pasien mengenal metode mencegah cedera
o o o o o o o
Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung Per5tahankan jalan nafas paten Beri oksigen Monitor status neurologi Monitor vital sign Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) Kelola medikasi antikonvulsan
•
Manipulasi lingkungan untuk mencegah cidera/injuri dan menurunkan rangsangan akan terjadinya kejang.
Manajemen lingkungan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan klien 2. Jauhkan benda yang membahayakan klien 3. pasang side rails 4. Sediakan ruang khusus 5. batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya) 6. Batasi pengunjung 7. Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien
11.
RESIKO KEKURANGAN MENELAN/INTAKE KURANG,
VOLUME
CAIRAN
BERHUBUNGAN
DENGAN
GANGGUAN
DIAPHORESIS
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan cairan pasien adekuat Indikator: Urine output 30ml/jam TTV dalam batas normal Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih
Manajemen cairan o Hitung kebutuhan cairan harian klien o Pertahankan intake output tercatat secara adekuat o Monitor status hidrasi o Monitor nilai laboratorium yang sesuai o Monitor TTV o Berikan cairan secara tetap o Tingkatkan masukan peroral o Libatkan keluargadalam membantu peningkatan masukan cairan Monitoring cairan 1. Pantau urine
Rasional
keadaan
•
Memantau kondisi klien terhadap perubahan status hidrasi
2.
Monitor nilai lab urine
3.
Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus 4. Monitor cairan per IV line. 5. Pertahankan pemberian terapi cairan peri infus.
12.
DX.
KEPERAWATAN:
KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B.D ADANYA TRITMUS DAN GANGGUAN MENELAN
NOC dan indikator
NIC dan aktifitas
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC: Eating disorder manajemen Aktifitas: 8. Tentukan kebutuhan kalori harian 9. Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient 10. Monitoring TTV dan nilai Laboratorium 11. Monitor intake dan output 12. Monitor intake kalori harian 13. Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral 14. Pertimbangkan nutrisi enteral 15. Pantau adanya Komplikasi GI
NIC: terapi gizi Aktifitas: 16. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 17. Kaloborasi ahli gizi 18.
Pastikan dapat diet TKTP
19. Berikan perawatan mulut 20. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB 21. Jauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot 22. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik 23.
Rasional
Mengetahui kebutuhan kalori harian. Memudahkan dalam monitoring status nutrisi.
Nutrisi enteral meningkatkan fungsi sistem pencernakan. 8.
Penanda malnutrisi
9.
Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 10. Mencegah penurunan nafsu makan 11. 12. Penanda kekurangan nutrisi 13. Dapat makan
mengurangi
14. Menambah psien
selera
nafsu
makan
13.
KERUSAKAN KOMUNIKASI VERVAL
NOC dan indikator
sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien bisa berkomunikasi dengan baik
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: perbaikan komunikasi Aktifitas: 1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan 2. anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan 3. berikan pasien perintah sederhana 4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek 5. saat berbicara dengan pasien tidak dengan berteriak 6. berdiri/duduk di samping pasien ketika berbicara dengan pasien 7. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien 8. anjurkan pasien untuk mengulang kata-kata
Diagnosa Perioperatif Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator: Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi Aktifitas: 9. gunakan pakaian khusus ruang operasi 10. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperature Criteria: Temperature ruangan nyaman Tidak terjadi hipotermi
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
NOC: control resiko Indicator: tidak terjadi injuri
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas: Atur suhu ruangan yang nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi NIC: surgical precousen Aktifitas: 1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikantidak ada
Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi
Membantu menstabilkan suhu klien. Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan
Mencegah jatuhnya klien. Dapat mengetahui pemakaian intrumen, jarum dan kasa. Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien
instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
dapat menimbulkan bahaya.
Masalah kolaborasi Perioperatif
PK: perdarahan
Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan
PK: Perdarahan
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
4. 1.
Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan 2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi NIC: Pencegahan sirkulasi
Deteksi dini dapat memberikan
Aktifitas: 4.
Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae 5. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basahbasah 6. Kelola th/sesuai order
4.
Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
5.
Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
6.
♣ PK: syok
NOC dan indikator Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
NIC dan aktifitas Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan o Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan PaO2 o Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan o
Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan Rasional Deteksi dini dapat membantu menentukan intervensi segera
Dapat mendeteksi komplikasi dini
