emboli paru

1. Pendahuluan
Emboli paru merupakan suatu kondisi tersumbatnya pembuluh darah pulmonal
(atau salah satu cabangnya) oleh bekuan darah, lemak, sel tumor, udara, air ketuban
atau benda-benda asing lain.
1,2
Sumbatan biasanya berasal dari ekstremitas bawah
atau vena-vena didaerah pelvis. romboemboli vena masih men!adi tantangan besar
dalam tatalaksana pasien kritis. "asien dalam perawatan di Intensive Care Unit (#$%)
berisiko tinggi ter!adi deep vein thrombosis (&') dan emboli paru.
(,)
Emboli paru
ter!adi pada *+-,+- pasien dengan &'.
)-*
#nsidensinya meningkat pada wanita
hamil, postpartum dan pasien yang telah men!alani operasi ortopedi.

Emboli paru
merupakan penyebab kematian ketiga setelah myocard infark dan stroke. .ortalitas
akibat emboli paru di /merika berkisar 0+.+++ pasien pertahun.
1

Emboli paru merupakan kegawatan kardiovaskuler yang membutuhkan
penanganan segera.
*-,
Sekitar 1+- pasien dengan emboli paru meninggal dalam 1 !am
pertama setelah ter!adi emboli paru, sehingga satu !am pertama disebut sebagai
golden hour. 1ika dalam satu !am pertama emboli paru didiagnosa dan ditangani
secara baik, angka mortalitas turun (--,-. %ntuk itu diperlukan diagnosis dini
serta tatalaksana yang tepat untuk mengurangi mortalitas akibat emboli paru.
"ada re2erat ini akan dibahas etiologi, 2aktor risiko, pato2isiologi, diagnosis serta
tatalaksana emboli paru.
2. Tinjauan Pustaka
2.1 ETIOLOGI
iga 2aktor utama yang menyebabkan ter!adinya trombosis vena (trias 'irchow)
1,3

1. .elambatnya aliran darah vena
- er!adi akumulasi dari trombosit dan trombin
1
"eningkatan viskositas darah, seperti pada polisitemia, dehidrasi,
imobilisasi, serta paralisis
2. 4iperkoagulasi
(. 5erusakan dinding pembuluh darah, biasanya akibat prosedur pembedahan.

2.2 FAKTOR RISIKO
6erbagai 2aktor risiko yang berhubungan dengan emboli paru, seperti tertera pada
tabel berikut
Tabel 1 Faktor risiko eboli !aru
7aktor risiko mayor
"embedahan •8perasi besar abdomen9pelvis
•"enggantian panggul9lutut
• "erawatan intensi2 post operasi
8bstetri •5ehamilan akhir
•Sectio caesaria
•.asa ni2as
:angguan ekstremitas •7raktur
•"elebaran vena
5eganasan •/bdomen9pelvis
• .etastasis
.obilitas menurun •perawatan di ;S
<ain-lain ;iwayat tromboemboli vena
7aktor risiko minor
5ardiovaskuler •"enyakit !antung bawaan
•:agal !antung kongesti2
•4ipertensi
•rombosis vena super2isial
•#ndwelling kateter vena sentral
Estrogen •5ontrasepsi oral
•erapi pengganti hormon
<ain-lain •$8"&
•&isabilitas neurologis
•5eganasan tersembunyi
•5elainan trombosis
•8besitas
•;iwayat sering berpergian !arak !auh
Suber" Sin#lair $
%
2
2
Tabel 2 Faktor risiko troboeboli !ada !asien I&'
7aktor risiko didapat di #$% 7aktor risiko sebelum perawatan #$%
'entilasi mekanis 7aktor pasien
#mobilitas • %sia =*+ tahun
5ateter vena 2emoralis • ;iwayat "E
Sedasi • 8besitas
/gen paralisis • 5omorbid penyakit lain
(kardiopulmonal, metabolik, penyakit
endokrin, in2eksi akut
"enggunaan vasopresor • End stage renal disease (ES;&)
ran2usi trombosit • 5eganasan
Sepsis 4iperkoagulasi herediter
• &e2isiensi protein $ dan S
• &e2isiensi antitrombin
• 7aktor ' <eiden
• .utasi gen protrombin
• &e2isiensi plasminogen
4iperkoagulasi didapat
• /c>uired de2iciency o2 antithrombin,
protein $ dan S (sepsis)
• /ntikoagulan <upus
• 4eparin induced thrombositopenia
rauma
$edera medula spinalis
Suber" (illias )T
*
%sia tua, pembedahan dan imobilisasi yang lama merupakan 2aktor resiko pada
pasien dengan criticall ill. /danya pembedahan menyebabkan kerusakan dari dinding
pembuluh darah. 8perasi abdominal atau thorak lebih dari (+ menit akan menambah
resiko tromboemboli vena. ?anita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral atau terapi
hormon dapat menyebabkan keadaan hiperkoagulasi. .erokok, preeklamsi, dan
seksio sesaria dapat meningkatkan resiko ter!adinya tromboemboli. /danya
pembesaran uterus menyebabkan obstruksi aliran balik vena, dan meningkatkan
resiko terbentuknya trombus pada vena-vena di daerah pelvis atau e@tremitas bawah.
(
(
2.+ KLASIFIKASI
5lasi2ikasi emboli paru tergantung dari banyaknya pembuluh darah yang tersumbat
dan daerah pulmo yang dipengaruhinya, yaitu
- .inor
- Sub massi2
- .asi2
&ikatakan emboli paru masi2 !ika trombus menyumbat lebih dari 0+- vaskularisasi
daerah pulmo atau !ika terdapat dua atau lebih lobar vessel yang tersumbat oleh
trombus dapat dideteksi dengan angiogram atau lebih dari 0+- tidak ada per2usi
dilihat dari scan paru.
1+
2.% PATOFISIOLOGI
romboemboli paru biasanya merupakan komplikasi dari trombosis vena yang
mendasari. &alam kondisi normal, mikrotrombus (agregat kecil dari eritrosit,
trombosit dan 2ibrin) dibentuk dan dihancurkan melalaui sitem sirkulasi vena.
5eseimbangan yang dinamis ini merupakan bentuk hemostasis lokal sebagai respon
terhadap cedera tanpa ter!adi pembekuan yang berlebihan. "ada kondisi patologis,
mikrotrombus dapat lepas dari sistem 2ibrinolisis yang normal dan beredar di
sirkulasi. rombosis vena dapat dipicu oleh venostasis, hiperkoagulasi dan in2lamasi
pembuluh darah. Setelah trombus lepas dari pembuluh darah vena, trombus akan
ber!alan kearah !antung dan menyumbat kearah cabang dari arteri pulmonal. :e!ala
dan tanda dari emboli paru tergantung dari ukuran besarnya emboli dan 2ungsi
kardiopulmonal premorbid. rombus akan melalui pembuluh darah daerah paru-paru
dan kemudian akan menyumbat di bi2urcation dari arteri pulmonal cabang utama, dan
trombus yang kecil akan ber!alan terus kearah distal kearah arteri pulmonal yang
kecil. #ni yang menyebabkan timbul ge!ala pleuritic chest pain.
1+,11
"ada emboli paru
)
)
dapat ter!adi dua keadaan sebagai akibat obstruksi pembuluh darah yaitu ter!adi
vasokonstriksi dan bronkokonstriksi sehingga sistim ventilasi dan per2usi akan
terganggu. 6ronkokonstriksi setempat yang ter!adi bukan sa!a akibat berkurangnya
aliran darah tetapi !uga karena berkurangnya bagian akti2 permukaan !aringan paru
dan ter!adi pula pengeluaran histamin.
1,),*

:e!ala akut respirasi dari emboli paru termasuk peningkatan alveolar dead space,
pneumokonstriksi dan hiperventilasi. 4ipoksemia arteri dapat ter!adi tetapi tidak
umum pada pasien dengan akut emboli. #n2ark pulmoner !arang ter!adi karena adanya
kolateral sirkulasi dari pembuluh darah bronkial.

rombus yang menyumbat di
bi2urcatio arteri pulmonal disebut Saddle emboli. #ni menyebabkan terhentinya aliran
darah dibawah dari daerah yang diperdarahi. 8bstruksi ini menyebabkan paru masih
dapat melakukan ventilasi tanpa per2usi sehingga terbentuk dead space
intrapulmoner. /danya blok9sumbatan ini menyebabkan peningkatan tekanan darah
karena 2ungsi ventrikel kanan untuk men!aga aliran darah dan per2usi yang cukup ke
distal dari oklusi.
1,A
1ika ventrikel kanan tidak mampu untuk mencukupi aliran darah,
maka gagal !antung kanan akan ter!adi dan menyebabkan hipoksemia, dispnea,
hipotensi dan sinkop.
1,A
"ada emboli paru massi2, cardiac arrest ter!adi karena ventrikel kiri tidak mampu
mencukupi cardiac output.
2., $IAG-OSIS
2.,.1 Gejala
:e!ala klinis dari emboli paru sangat bervariasi, antara lain dispneu, nyeri dada,
batuk,dan hemoptisis.
),*,12
:e!ala tidak spesi2ik pada pasien yang di sedasi dan sakit
kritis antara lain peningkatan kebutuhan oksigen, hipokarbia dan kolaps
kardiovaskuler mendadak.
,

2.,.2 Peeriksaan .isis
0
0
akipnea, takikardi, hipotensi, pulsasi arteri menurun, tanda-tanda gagal !antung
kanan seperti peningkatan 1'", gallop.
(,*,3,12
&ipertimbangkan "E !ika didapatkan
tanda kegagalan weaning dan demam persisten tanpa adanya bukti in2eksi.
2.,.+ Peeriksaan !enunjan/
1. "emeriksaan laboratorium
(,),*,3,12
• 7aktor koagulasi ( ", #B;,/")
• /nalisa gas darah
• & dimer
• roponin
• 6-type natriuretik peptide (6B")
2. Elektrokardiogra2i
erdapat S elevasi, ;666 komplit atau inkomplit, aritmia, takikardi. anda yang
klasik dari emboli paru adalah gelombang S besar di lead #. gelombang C yang
besar di lead ###, dan inverted di lead ### (S1C(()
*,3,12
(. ;ontgen thorak
idak spesi2ik karena banyak memberi gambaran normal, tetapi pada stadium
lan!ut terlihat gambaran Westermark sign (dilatasi pembuluh darah pulmonal,
pleural e2usi, dan elevasi dari dia2ragma)
),*
). Scanning 'entilasi9per2usi ('9C) "aru
Ventilation Pulmonary Scanning ('9C lung scanning) membantu menegakkan
diagnosa pada pasien tanpa riwayat penyakit kardiopulmonal dan didapatkan
rontgen thorak yang normal.
*,A,11
0. Echocardiogra2i
&apat sebagai alat diagnostik yang cepat. &igunakan pada pasien yang diberi
trombolisis atau !ika akan dilakukan embolektomi.
3,1+,12
*. "ulmonary angiogra2i
*
*
"emeriksaan invasi2, paling tepat dan spesi2ik untuk mendeteksi adanya emboli
paru. 5ontraindikasi pada pasien yang alergi terhadap kontras, wanita hamil,
pasien dengan riwayat emboli paru yang didiagnosa dengan '9C Scan.
*,,
A. Spiral computed tomographic pulmonary angiography ($"/)
$"/ dapat secara akurat mendeteksi dis2ungsi ventrikel kanan dan dera!at emboli
paru.
*,1(
"enilaian untuk menentukan probabilitas seorang pasien menderita emboli paru,
dapat dipakai Wells score.
1,2,3,12
Tabel 2 skor (ells
5riteria skor
Suspek &' secara klinis (
&iagnosis alternati2 lain kurang mungkin dibandingkan "E (
akikardi 1,0
#mobilisasi 1,0
;iwayat &' atau "E 1,0
4emoptisis 1
5eganasan 1
#nterpretasi
radisional
• Skor =*D risiko tinggi
• Skor 2-*D risiko sedang
• Skor E2D risiko rendah
/lternati2
• Skor =) D kemungkinan besar "E. &ipertimbangkan pencitraan
• Skor E) D kemungkinan "E. "eriksa & dimer untuk diagnosis "E
Suber" Ada
0
2.1 TATALAKSA-A
Su!orti.
erapi vasopressor (dopamin, norepine2rin) harus dipertimbangkan !ika hipotensi
menetap. 8ksigenasi, intubasi, dan ventilasi mekanik !ika ter!adi gagal na2as.
1ika digunakan ventilasi mekanik, diperlukan penanganan khusus untuk
mengevaluasi e2eknya terhadap hemodinamik. 'entilasi mekanis dapat
mengurangi aliran balik vena dan memperburuk kegagalan ;' pada pasien
dengan "E masi2.
(,),*
A
A
1. Antikoa/ulan
Unfractionated heparin 2'F34
+5%5150
Tabel + $osis 3e!arin berdasar kadar aPTT


Low molecular weight heparin 2L)(34
+5%5150
&osis eno@aparin 1 mg9kg subcutan setiap 12 !am. 5euntungan <.?4 adalah
dosis lebih mudah, tidak memerlukan pemeriksaan 2aktor koagulasi secara rutin.
(ar.arin 2&ouadin4
&iberikan pada hari pertama pemberian heparin. "emantauan dengan periksa
#B;. ?ar2arin diberikan (-* bulan.
(,,
2. Trobolisis
#ndikasi trombolisis untuk emboli paru D
(,*,,,1(
• /bsolut D
Emboli paru masi2 dengan hipotensi atau hipoper2usi sistemik
,
,
• ;elati2
- &is2ungsi ventrikel kanan
- 4ipertensi "ulmonal
- Extensive eep vein thrombosis
- .encegah berulangnya emboli paru
Tabel % Trobolitik 6an/ di!akai untuk eboli !aru "
8bat &osis
Streptokinase (Streptase) 20+.+++ % selama (+ menit,
kemudian 1++.+++%9!am selama
2) !am
%rokinase (abbokinase) ))++ %9kg selama 1+ menit,
kemudian ))++ %9kg9!am selama
12 !am atau 2) !am
;ecombinant tissue plasminogen
activator (r"/)
1++ mg selama 2 !am
Suber" Ada
0
(. Insersi inferior vena cava (IVC) filter
&ilakukan !ika terdapat kontraindikasi terhadap terapi antikoagulan, atau ter!adi
emboli paru selama terapi antikoagulan, terdapat free floating thrombus.
5omplikasi pemasangan #'$ 2ilter antara lainD kegagalan mencegah emboli paru,
oklusi vena cava in2erior, pecahnya 2ilter, dan embolisasi 2ragmen 2ilter ke
!antung dan paru serta per2orasi cava, risiko &' meningkat, trombosis vena
cava. %ntuk itu "asien yang terpasang #'$ 2ilter sesegera mungkin diberikan
antikoagulan !ika sudah stabil, kemudian #'$ 2ilter dapat dilepas (setelah terapi
antikoagulan e2ekti2).
*,1(
3
3
Gabar 1 7ard $enali I8& .ilter
%. Pulmonary Embolectomy
Embolectomi paru jarang dilakukan, tetapi dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan PE besar yang tidak responsif terhadap trombolisis atau
trombolisis merupakan kontraindikasi absolut. Insersi vena cava flter harus
dipertimbangkan untuk pasien berisiko tinggi emboli paru, dimana
antikoagulan menjadi kontraindikasi, serta pasien dengan emboli paru
berulang meskipun telah mendapat antikoagulan.
6,1,1!
+ . KESI)P'LA-
romboemboli vena masih men!adi tantangan besar dalam tatalaksana pasien kritis.
"asien dalam perawatan di Intensive Care Unit (#$%) berisiko tinggi ter!adi deep
vein thrombosis (&') dan emboli paru. &iperlukan diagnosis dini serta tatalaksana
yang tepat untuk mengurangi mortalitas akibat emboli paru. baku emas diagnosis
emboli paru adalah Spiral computed tomographic pulmonary angiography, namun
alat diagnostik lain pun dapat digunakan sesuai kondisi pasien untuk
memperkirakan emboli paru. atalaksana emboli paru meliputi tindakan suporti2,
pemberian antikoagulan dan trombolisis, insersi vena cava 2ilter dan pulmonary
embolektomi.
6erikut ini adalah algoritma tatalaksana pasien dengan emboli paru
1+
1+


11
11
$a.tar Pustaka
1. 6arash ", 6ruce 7, Stoelting ;, editors. /naesthesia 2or vascular surgery.
"hiladelphiaD <ipincott ?illiams ?ilkinsF 2++*.
2. apson '. /cute pulmonary embolism. B Engl 1 .ed 2++,F(0,D1+(A-02.
(. .abrouk 6, /nis $, algia B6, .ounir 6. "ulmonary embolism in intensive
care unit Gliteratur reviewG. rends in /naesthesia and $ritical $are. 2+12D20-3.
). Sinclair &:. #$% management o2 pulmonary embolism. /naesthesia /nd
#ntensive $are .edicine. 2++AD0()-*.
0. /ttia 1, ;ay 1, $ook &, &ouketis 1, :insberg 1, :eerts ?. &eep vein thrombosis
and its prevention in critically ill adults /rch #ntern .ed.2++1F1*1.
*. Hochios ', 5eeshan /. "ulmonary embolism in the mechanically-ventilated
critically ill patientD is it di22erentI he intensive care societty 2+1(.
2+1(F1)D(*-)).
A. .arino ", editor. 'enous thromboembolism. "hiladelphiaD <ipincott ?illiams
?ilkinsF 2++A.
,. ?illiams ., /ravindan B, ?allace .. 'enous thromboembolism in the
intensive care unit. $rit $are $lin 2++(F13D1,0-2+A.
3. /dam , /rnaud ", 5onstantinides S, /gnelli :, :alle B, "rusJcJyk ".
:uidelines on the diagnosis and management o2 acute pulmonary embolism.
European 4eart 1ournal. 2++,F23D22A*-(10.
1+. 7orgione /. .anaging patients with suspected pulmonary embolism.1//"/.
2++*F13D22-,.
11. Stoelting 5, &ierdor2 S, editors. &eep vein thrombosis and pulmonary
embolism. "4#</&E<"4#/F 2++2.
12. 6ahloul ., $haari /, 5allel 4, /bid <, 4amida $, &ammak 4, et al.
"ulmonary embolism in intensive care unitD predictive 2actors, clinical
mani2estations and outcome. /nn horac .ed 2+1+F0D3A-1+(.
1(. ?aldmann $, 'incent 1<. "ulmonary Embolism the 2uture, 8ptimising the
prevention o2 "E in the critically ill patient. 1ournal o2 the intensive care
society. 2+1)F10D2-1*.
12
12

1(
1(

1)
1)
$a.tar Pustaka
1. 6arash ", 6ruce 7, Stoelting ;, editors. /naesthesia 2or vascular surgery.
"hiladelphiaD <ipincott ?illiams ?ilkinsF 2++*.
2. apson '. /cute pulmonary embolism. B Engl 1 .ed 2++,F(0,D1+(A-02.
(. .abrouk 6, /nis $, algia B6, .ounir 6. "ulmonary embolism in intensive
care unit Gliteratur reviewG. rends in /naesthesia and $ritical $are. 2+12D20-3.
). Sinclair &:. #$% management o2 pulmonary embolism. /naesthesia /nd
#ntensive $are .edicine. 2++AD0()-*.
0. /ttia 1, ;ay 1, $ook &, &ouketis 1, :insberg 1, :eerts ?. &eep vein thrombosis
and its prevention in critically ill adults /rch #ntern .ed.2++1F1*1.
*. Hochios ', 5eeshan /. "ulmonary embolism in the mechanically-ventilated
critically ill patientD is it di22erentI he intensive care societty 2+1(.
2+1(F1)D(*-)).
A. .arino ", editor. 'enous thromboembolism. "hiladelphiaD <ipincott ?illiams
?ilkinsF 2++A.
,. ?illiams ., /ravindan B, ?allace .. 'enous thromboembolism in the
intensive care unit. $rit $are $lin 2++(F13D1,0-2+A.
3. /dam , /rnaud ", 5onstantinides S, /gnelli :, :alle B, "rusJcJyk ".
:uidelines on the diagnosis and management o2 acute pulmonary embolism.
European 4eart 1ournal. 2++,F23D22A*-(10.
1+. 7orgione /. .anaging patients with suspected pulmonary embolism.1//"/.
2++*F13D22-,.
11. Stoelting 5, &ierdor2 S, editors. &eep vein thrombosis and pulmonary
embolism. "4#</&E<"4#/F 2++2.
12. 6ahloul ., $haari /, 5allel 4, /bid <, 4amida $, &ammak 4, et al.
"ulmonary embolism in intensive care unitD predictive 2actors, clinical
mani2estations and outcome. /nn horac .ed 2+1+F0D3A-1+(.
1(. ?aldmann $, 'incent 1<. "ulmonary Embolism the 2uture, 8ptimising the
prevention o2 "E in the critically ill patient. 1ournal o2 the intensive care
society. 2+1)F10D2-1*.
10
10