Form Kit Emergency

KIT EMERGENCY
RUANGAN :
N
O

NAMA
OBAT/BARANG

STO
K

TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
KETERANG
TGL
TGL
TGL
AN
DIPAKAI
KADALUAR
NO
NO
NO
SA

OBAT

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
IDENTITAS PASIEN
ALASAN DIBUKA

CODE BLUE

DIPERIKSA OLEH :
(PARAF & NAMA TERANG)

Ward Clerk
(Petugas
Administrasi)
Nurse (Perawat)
Pharmacy
(Farmasi)

Nb

: Setiap ada pemakaian isi trolley emergency, isi jumlah item pada
kolom dipakai serahkan blangko ini ke Apotek untuk diganti.

KIT EMERGENCY
RUANGAN :
N
O
OBAT

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

NAMA
OBAT/BARANG

STO
K

TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
KETERANG
TGL
TGL
TGL
AN
DIPAKAI
KADALUAR
NO
NO
NO
SA