Form Pengkajian Keperawatan Emergency Non Trauma
Content
Format
Asuhan
Keperawatan
Emergency
Non trauma
Jurusan
Keperawatan
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Brawijaya
Clinical Study - 2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An……...
DENGAN ………………………………………….
I.
Identitas Pasien
Nama
:
Usia
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
No. Reg
:
Diagnosa medis
Tanggal MRS
Jam MRS
:
:
:
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian
II.
:
Data Subyektif
Keluhan utama
Provocative
Quality
Radiasi
Skala
Time
Riwayat penyakit dahulu
III. Data Obyektif
Airway
Breathing
CS 2013
2
Circulation
Disability
Kesadaran kualitatif
Kesadaran kuantitatif
Head to toe
Keadaan umum
Kepala dan wajah
- Kepala
-
Mata
-
Telinga
-
Hidung
-
Mulut
-
Leher
Dada
Perut dan pinggang
Pelvis dan perineum
Ekstremitas
IV. Pemeriksaan Penunjang
ECG
CS 2013
3
Ro Toraks
BGA :
V.
Therapi
VI. Tindakan Resusitasi
No
CS 2013
Tgl/Jam
Tindakan Resusitasi
Keterangan
4
VII. Analisa Data
No
No
CS 2013
Tanda
Tanda
Etiologi
Etiologi
Problem
Problem
5
VIII. Prioritas Dx Keperawatan
No
1
2
3
CS 2013
Prioritas Diagnosa Keperawatan
6
IX. Intervensi Keperawatan
Dx
Kep
CS 2013
Tgl/
Jam
Tujuan
Intervensi Keperawatan &
Rasionalisasi
7
Ttd
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Tujuan
Intervensi Keperawatan &
Rasionalisasi
X. Implementasi
CS 2013
8
Ttd
Dx
Kep
Dx
Kep
CS 2013
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
Ttd
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
Ttd
9
Dx
Kep
CS 2013
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
10
Ttd
CS 2013
11
XI. Evaluasi
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Evaluasi
Ttd
Evaluasi
Ttd
S:
O:
A:
P:
Dx
Kep
Tgl/
Jam
S:
O:
CS 2013
12
A:
P:
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Evaluasi
Ttd
S:
O:
A:
P:
CS 2013
13
XII. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S
O
A
P
I
E
Nama pasien Tn/Ny/Nn/An
jam ................................
(P/L) masuk rumah sakit pada tanggal.......................... ,
WIB dengan diagnosa medis ................ telah diberikan
tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di .................... kunjungan rutin ke
....................................... mulai tanggal
Terapi obat yang diberikan.
.
Malang, ………………………….
ttd
(
CS 2013
)
14
Asuhan
Keperawatan
Emergency
Non trauma
Jurusan
Keperawatan
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Brawijaya
Clinical Study - 2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An……...
DENGAN ………………………………………….
I.
Identitas Pasien
Nama
:
Usia
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
No. Reg
:
Diagnosa medis
Tanggal MRS
Jam MRS
:
:
:
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian
II.
:
Data Subyektif
Keluhan utama
Provocative
Quality
Radiasi
Skala
Time
Riwayat penyakit dahulu
III. Data Obyektif
Airway
Breathing
CS 2013
2
Circulation
Disability
Kesadaran kualitatif
Kesadaran kuantitatif
Head to toe
Keadaan umum
Kepala dan wajah
- Kepala
-
Mata
-
Telinga
-
Hidung
-
Mulut
-
Leher
Dada
Perut dan pinggang
Pelvis dan perineum
Ekstremitas
IV. Pemeriksaan Penunjang
ECG
CS 2013
3
Ro Toraks
BGA :
V.
Therapi
VI. Tindakan Resusitasi
No
CS 2013
Tgl/Jam
Tindakan Resusitasi
Keterangan
4
VII. Analisa Data
No
No
CS 2013
Tanda
Tanda
Etiologi
Etiologi
Problem
Problem
5
VIII. Prioritas Dx Keperawatan
No
1
2
3
CS 2013
Prioritas Diagnosa Keperawatan
6
IX. Intervensi Keperawatan
Dx
Kep
CS 2013
Tgl/
Jam
Tujuan
Intervensi Keperawatan &
Rasionalisasi
7
Ttd
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Tujuan
Intervensi Keperawatan &
Rasionalisasi
X. Implementasi
CS 2013
8
Ttd
Dx
Kep
Dx
Kep
CS 2013
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
Ttd
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
Ttd
9
Dx
Kep
CS 2013
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
10
Ttd
CS 2013
11
XI. Evaluasi
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Evaluasi
Ttd
Evaluasi
Ttd
S:
O:
A:
P:
Dx
Kep
Tgl/
Jam
S:
O:
CS 2013
12
A:
P:
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Evaluasi
Ttd
S:
O:
A:
P:
CS 2013
13
XII. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S
O
A
P
I
E
Nama pasien Tn/Ny/Nn/An
jam ................................
(P/L) masuk rumah sakit pada tanggal.......................... ,
WIB dengan diagnosa medis ................ telah diberikan
tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di .................... kunjungan rutin ke
....................................... mulai tanggal
Terapi obat yang diberikan.
.
Malang, ………………………….
ttd
(
CS 2013
)
14
