Hepatitis Hepatitis Hepatitis

PENYAKIT PENCERNAAN
PADA ANAK
Dr Supriyanto SpA
SMF Kes Anak RSMS
Purwokerto
Topik
1. penyakit hepar
2. diare akut
3. dehidrasi
PENYAKIT HEPAR
Pengelompokan peny hati  bervariasi dan
saling terkait, a.l. berdasar :
- kelainan morfologi
- kelainan fungsi: - metabolisme
- sekresi, dsb
- penyebab : - kongenital, toksis,
- infeksi, dsb
- gejala yg muncul : ikterus, asites, dsb
- dsb
Kelainan morfologi :
 hepatomegali
Penyebab hepatomegali :
1. Peningkatan jumlah / ukuran sel hati
.a. Penimbunan abnormal :
- lemak : malnutrisi, Reye, DM, kistik fibrosis, sdb
- glikogen : defek enzim multipel
- lain2 : def α-1 antitripsin, peny Wilson, dsb
.b. Peradangan : infeksi / inflamasi
.c. Infiltrasi : - tumor primer: Ca hepatoseluler, dsb
- tumor metastasis : limfoma, lekemia, dll
2. 
Kelainan morfologi :
 hepatomegali (lanj)
Penyebab hepatomegali (lanj)
2. Pembesaran ruang vaskuler :
a. obstruksi intra hepatik : trombosis, dsb
b. kel supra hepatik : PJ kongestif, perikarditis, dll
3. Pelebaran sal empedu :
- fibrosis hepattitis kong
- peny Caroli, obstr extra hepatal
4. Idiopatik
Kelainan metabolisme hati
- KH : intoleransi, galaktosemia, dsb
- asam amino : tirosinemia, sirulinemia, dll
- lipid : Wolman, Gaucher, dsb
- as empedu : S Eyssen, S Zelweger, dll
- logam : P Wilson, sirosis, Menkes, dsb
- bilirubin : S Crigler-Najar, S Dubin Johnson, S
Rotor, dsb
- lain2 : def α-1 antitripsin, fibrosis kistik, dsb
Kelainan sekresi :
= kolestasis
= peninggian kadar bil direk yg bermakna, dg
penyebab intra hepatal maupun extra hepatal

Penyebab :
- infeksi : TORCH, tbc, bakteri, dsb
- kel metabolisme
- kel genetik
- peny intra hep dg etiologi tak jelas
- peny extra hepatal
- lain2 : toxin, keganasan, penyerta peny lain
- dsb
Functions of the Liver
• Main functions include:
– Metabolism of CHO, protein, fat
– Storage/activation vitamins and minerals
– Formation/excretion of bile
– Steroid metabolism, detoxifier of drugs/alcohol
– Action as (bacteria) filter and fluid chamber
– Conversion of ammonia to urea
• Gastrointestinal tract significant source of ammonia
• Generated from ingested protein substances that are
deaminated by colonic bacteria
• Ammonia enters circulation via portal vein
• Converted to urea by liver for excretion

Liver Diseases
Duration
Acute vs Chronic
Pathophysiology
Hepatocellular vs
Cholestasic
Etiology
Viral
Alcohol
Toxin
Autoimmune
Stage/Severity
– ESLD
– Cirrhosis
Viral hepatitis A, B, C, D, E (and G)
Fulminant hepatitis
Alcoholic liver disease
Non-alcoholic liver disease
Cholestatic liver disease
Hepatocellular carcinoma
Inherited disorders
Classifications
Progression of Liver Diseases
Normal Liver
Alcoholic Fatty Liver
Cirrhotic Liver
HEPATITIS
= inflamasi pd parenkim / sel2 hati
Penyebab :
-. Infeksi : virus, bakteri , parasit
-. Zat toksis / racun
-. Obat2an hepatotoksis
-. Sisa metabolit
-. Dsb.
HEPATITIS VIRUS
= Peradangan hati oleh karena virus
Penyebab :
. virus hepatitis A, B, C, D, E (hepatotropik)
. virus HSV, Epstein Barr, CMV, varicella,
adenovirus, dll
Gejala klinis  hampir sama :
-. Demam -. Anoreksia-muntah
-. Malaise -. Urin gelap/spt teh
-. Sakit kep -. Kuning / ikterus
-. Nyeri abd/sebah,-. hepatomegali

Sifat masing2 :
Hep.A : - v.RNA,-enterovirus,- fecal oral
-. Inkubasi 2-6 mgg, tak dpt kronis
-. Petanda : HAV ag (IgG &IgM)
Hep. B: -.v.DNA - parenteral
-.inkubasi 6 mg- 6 bl, 10-20 % jd kronis, 
25 % kronis  sirosis/Ca
-. Petanda : HBsAg, HBcAg, HBeAg, Anti
HBs, HBc, Hbe, DNA HBV
HBsAg  sudah terinfeksi
Anti HBc  respon antibodi
HBeAg  daya infeksi tinggi
Sifat (lanjutan):
Hep. C (non A non B):
-.vRNA, single stranted
-. 90 % non A-B, 60 % kronis  sirosis/Ca
-.inkubasi 2 mg-5 bl, Penanda : anti HCV
 khas : GOT/GPT fluktuasi (naik-turun)
Hep. D : -. v RNA, delta virus
-. Sesuai hep.B,  kronis
Lain2 : -. Hep. E : -. V RNA, water borne
-. Epstein barr, CMV, HSV, HIV, rubela,
coxsackie virus
Perbandingan gambaran HEPATITIS
Gambaran Hepatitis A Hepatitis B H.nonA B Delta
Inkubasi 2-6 mgg 2-26 mgg 2-20 mgg 4-8 mgg
Virus RNA DNA Hep-C RNA RNA inkopl
Penularan Fecal-oral Perenteral –sexual Pareteral-sexual Parenteral-sexual
Keparahan Ringan Kd2 parah Biasa subklinis Co-inf-kd2 parah
Super-inf-srg-prah
Fulminan Jarang Sangat jarang
(1% pend.iktrik)
Amat jarang Pd co-inf
“carrier” (-) (+) (+) (+)
Kronisitas 0 % 5 – 10 % 10 – 50 % Co: 2-5 %
Sup-inf:>90%
Rwyt. Transfs Sangat jarang 5 – 10 % 50 % Tak diketh
Serologis Anti HAV,IgG/M HbsAg-antiHBs
HbeAg-anti Hbe
AntiHBc-IgGM
Dlm perkembgn Anti delta,
IgG-IgM
Mortalitas < 0,5 % 1 – 2 % 0,5 – 1 % Meninggkat
Mekanisme Cytotoxic ab respon Limf.T mediated Direct-cytopatic effec
of virus
Direct-viral
Hepatotoxic
CH/Ca - / - + / + + / - + / -
HEPATITIS VIRUS A (HVA)
-.virus RNA = picorna virus  enterovirus 72
-.struktur : capsid segi 6 simetris
virion tak berkapsul
-.stabil pd suhu -20 - -70 der C : --th
4 der C : mgg-bln
50 der C : 1 jam stabil
-.inaktivasi : - direbus mendidih : 5 mnt
- formalin : 3 hr
- chlorin : 30 mnt
-.stabil dlm tanah & usus, asam empedu,
& detergen
Replikasi virus
-. Lambat & status infeksi yg stabil dg/tanpa
kel sitopatologis dlm sel.
-. Orofaring & epitel usus halus 
transien viremia
 hepatosit & sel Kupffer :
. Genom : PVg prot  5’end )
poliadenosin  3’end )
sitoplasma : ribosom ~ m RNA
---- multiplikasi
-.dilepas via asam empedu  feses
-.pada feses : 10 hr seb gejala s/d
+ 2 mgg stl ikt hilang
Replikasi dlm hepar
 tanpa tampak CPE (cytopatic effect)
-. Menghasilkan interferon  hambat replikasi
-. Aktivasi natural killer cell (NK cell)
-  eliminasi VHA, dibantu oleh : antibody,
komplemen, ab-dependen cellular
citotoxycity & induksi imunopatologi
-. Kerusakan sel :  ok imunopatologi
 ikterus
Ihtisar klinis & lab HVA

• gejala ikterus
• inkubasi - prodromal- > enz.hati


• virus dlm drh


• virus dlm hati & feses IgG spesifik HAV




• IgM spesifik HAV
• virus dlm darah


• 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
• ingesti virus
HEPATITIS VIRUS B (HVB)
Virus DNA :- anggota terbanyak Hepadnaviruses
- keluarga kecil v.DNA ber”amplop”
struktur : virion “Dane particle”  bulat
-.luar : - amplop : HBsAg : ayw 1, ayw 2, ayw 3,
ayw 4, ayr, adw 2, adw 4, adr.
= antigen permukaan (HBs Ag)
-.dalam : -”- inti = HBcAg
-.HBeAg --> berhub dg replikasi/multiplikasi
-.enzim : DNA polimerase, protein kinase
-.cincin DNA : dobel & tunggal (2 bh)
Replikasi
-.HBsAg  + alb  hepatosit :
nucleocapsid + genom  masuk dlm inti :
-DNA tunggal  enzim
-DNA ganda  m RNA  “template”
 sintesis / replikasi genom 
 reverse traskriptase : mensintesis cDNA
(complementary DNA) dari positive-
strand RNA
 virion baru :  keluar sel hepatosit,
tak disertai lisis
 ke aliran darah
Perjalanan peny. HVB akut
• HV-B akut

• resolusi fulminan
• (90 %) HBsAg > 6 bl (1 %)
• (9 %)

resolusi “carrier” kronik kronik
(50 %) persisten aktif
(5-10%)
p.ekstra hep sirosis
poliartrs.nod Ca
GNA (Clinical Mycrobiology)
Perjalanan klinis HVB (lanjt)
non carrier---> tetap sehat

hep.klinis


Infeksi ----> carrier -----> hep.kronis--->sirosis
HVB --> hepatoma
sembuh
inf.subklinis
non carrier--->tetap sehat
(Hananto Wiryo, 92)
Gejala klinis HVB akut



demam, rash, artritis (!5%)

ikterus

urin gelap

malaise (95%)

anoreksi (90%)

nausea

nyeri abd.ka-ats (60%)

gatal2 (10%)
inkubasi pre-ikterik, ikterik, konvalesen

HVB akut
Gambaran serologis HVB akut
• I HBsAg I I anti HBs
• I IgM anti HBc I IgG anti HBc

• IgG
• anti HBc IgM


• HBsAg



• HBeAg anti Hbe anti HBs
• batas deteksi

• 0 1 2 3 4 5 6 7 8 bln
• I SGPT/SGOT I
• I gejala klinis I
Makna pemeriksaan serologis HVB
HBsAg Anti IgM anti IgG Anti Diagnosis
HBs HBc HBc

+ - - - Infeksi dini VHB
+ - + + Hep B akut
+ - - + pengidap VHB
+ + - + Inf VHB dg terinf VHB
subtipe lain
- - - ++ Inf VHB
- - - + pernah terinfeksi VHB
- + - + masa rekonvalesen,kebal
- + - - kebal/imun
Patogenesis
Replikasi virus : dlm 3 hr setelah pemaparan
gejala : > 45 hari, tgt : - dosis / jumlah virus
- cara masuk
- individual
replikasi lama tanpa kerusakan hepatosit
genom HBV  integrasi dlm kromatin hepatosit
 laten
CMI : target proteksi tak diketahui
LSP (liver spesific protein)  reaksi autoimun
Pategenesis (lanjutan)
Pd defisiensi sel T  prod. HBsAg menetap
tp dg gejala minimal
Kompleks imun : HBsAg-anti HBs 
kerusakan  reaksi hipersensitivitas :
vaskulitis, artralgia, rash, & peny.ginjal
Pada fase akut : parenkim  degenerasi,
terdiri : pembengkakan sel & nekrosis, t.u
sekitar v sentral lobulus hepar +
infiltrat sel limfosit
Pencegahan
1. Menghilangkan “carrier”  sulit
2. Cegah penyebaran :
- peningkatan higiene keluarga
- hindari suntik berulang  disposible
- transfusi  skrining
3. Profilaksis : - bayi dr ibu HBsAg (+)
- kontak parenteral / seksual
4. Imunisasi / pemberian kekebalan seawal
mungkin
Pengobatan / tatalaksana
1. Bed rest total
2. Diet : KH/glu ., lemak <.
3. Anti virus : - merubah fase replikasi
 fase integrasi
interferon : - hambat sintesis protein
- imunostimulator :
-. Peningkt HLA & interleukin 2
-. Penghancuran hepatosit terinf
acyclovir : hambat DNA polimerase
levamisol : imunostimulator, t.u sel T
4. Hepatoprotektor : ??
KOLESTASIS
• Kolestasis = kondisi  terhambatnya
sekresi substansi yg seharusnya dibuang
ke duodenum  tertahannya substansi
tsb dlm hati  kerusakan hepatosit

• Parameter :
kadar bil direk serum > 1 mg/dl, (bil tot< 5)
atau bil direk > 20% (utk bil tot > 5mg/dl)
Tanda klinis
• - ikterus  kuning kehijauan
• - tinja berwarna pucat / akolik
• - urin berwarna tua / spt teh
• Bila berlanjut, dpt timbul :
..pruritus, gagal tumbuh, dll
• Etiologi :  dibagi 2 :

1. Extra hepatik : obstruksi sal empedu
- atresia biliaris
- kista duktus koledokus
- stenosis duktus biliaris
- sludge / batu / kolelitiasis
2. Intra hepatik : ggn pd hepatosit / elemen
duktus biliaris intra hepatal
• Etiologi (lanj)

2. Intra hepatik :
a. Infeksi : bakteri, virus, parasit (TORCH)
b. metabolik : ggn metab KH, lipid, asam
amino, endokrin, dll
c. toksik : obat2an, TPN
d. genetik/kromosom : trisomi 18/21
e. peny Caroli
f. hepatitis neonatal idiopatik
Pelacakan
 anamnesis, pem fisik & penunjang
Anamnesis :
- riwayat kehamilan – persalinan : ibu dg TORCH,
hep B, BBLR, sepsis, tx TPN ?
- RPK : genetik?
- RPD : inf virus hepatotropik, toxin, obat ?
Pemeriksaan fisik :
- facies dismorfik : sindrom Alagille
- mata : katarak, choreoretinitis  TORCH
- jantung : bising (+)  sindr Alagille

Pem fisik (lanj) :
- hepar : hepatomegali – sirosis ?, konsistensi 
kenyal/keras?, permukaan rata/benjol?
- lien : tanda infeksi / hipertensi portal
- asites : ggn sintesis albumin
- vena kolateral : pelac HT portal
- kulit : ikterus, spider angioma, eritema palmaris,
edema  sudah tjd sirosis
- jari tabuh, asteriksis, foetor hepaticum  sudah tjd
sirosis
- lain2 : pimosis  kemungkinan ISK

Pemeriksaan laboratorium
1. Tes hati :
- trans aminase (ALT-AST / GOT-GPT)  penanda
kerusakan hepatoseluler (AST> spesifik)
- GGT (gamma glutamyltransferase)  tdpt pd epitel
duktus biliaris & hepatosit, juga pd pankreas, otak,
lien, intestinum dan tubulus renalis
- AF (alkali fosfatase)  tdpt pd membran kanalikuli
hati, tulang, intestinum, tubulus proksimal ginjal
2. Tes fungsi hati
- albumin  protein utama yg disintesis RE hepatosit
- lipid & lipoprotein :  tp utama metab lipid
- faktor koagulasi : produksi & clearens f pembekuan
Pelacakan penyebab :
 cari ada / tidaknya atresia biliaris
1 Feses : akolik,  pem sterkobilin
2 Biokimiawi hati : GOT, GGT, LFT
3 USG hepar :  gbr dukt biliaris  2x :.puasa 12
jam & 2 jam pp : perbedaan ukuran
- melihat triangular cord sign
- menyingkirkan kemungkinan kista
4 skintigrafi , kolangiografi
5 biopsi hati
7 darah : rutin, kultur  kemungkinan infeksi
T4,TSH, α1-antitrypsin, as amino, as laktat, amonia 
kemungkinan peny metab
Tatalaksana :
1. Kausal :  sesuai penyebab yg ditemukan
2. Suportif : bila tak ada yg spesifik
a. medikamentosa :
- asam ursodeoksikolat : as empd hidrofilik
- rifampisin : hambat uptake as emp ke hepts
- kolestiramin : ikat as emp di lumen usus
- fenobarbital : naikan sintesis as emp
b. nutrisi :  sering KEP & steatore
- intake kalori – protein cukup (kal 125%, prot
2-3 gr/kg, lemak MCT)
- suplementasi vit larut dlm lemak (A,D,E,K)