Infeksi Luka Operasi (ILO)
Content
Infeksi luka operasi
(ILO)/Surgical site infection (SSI)
Taufiek Hikmawan Yuliarto Benni
Sambada
Tujuan
Melihat epidemiologi infeksi luka
operasi
Mendiskusikan pencegahan
infeksi luka operasi
Pendahuluan
Di AS dalam 1 tahun >40 juta pasien
mondok menjalani pembedahan, 2-5%
komplikasi infeksi luka operasi
ILO merupakan no 2 inos (24% dari
semua inos )
Masa mondok sampai 7.4 hari
Menghabiskan dana $400-$2,600 per
infeksi (TOTAL: $130-$845 juta
pertahun)
Macam infeksi (Charnley):
I. Early / Dini : kurang 3 bulan :
› 1. superfisial
› 2. deep
› 3. mixed / campuran
II. Late / lambat :
› 1. Lanjutan infeksi dini
› 2. Infeksi tersembunyi yg muncul lambat
› 3. Melewati periode normal yang lama
Klasifikasi Infeksi Luka
Operasi
1. Incisional ILO
- Superficial incisional = kulit
dan jaringan sukutis
- Deep incisional = melibatkan
jaringan di bawah subkutis
2. Organ/Space ILO
- keterlibatan organ dalam
(organs dan cavum), selain tempat
insisi atau yang dimanipulasi
selama operasi
Cross Section of Abdominal
Wall Depicting CDC SSI
Classifications
GEJALA INFEKSI :
Tanda INFLAMASI :
›
›
›
›
›
Kalor,
Rubor,
Dolor,
Functio laesa
Pus
LAB :
› Angka leukosit ↑
› ↑pmn
Otremski membagi derajat
luka operasi menjadi :
Derajat 0 tak ada kelainan lokal atau sistemik
Derajat 1 nyeri lokal ringan tanpa ada pus
Derajat 2 nyeri lokal sedang disertai pus
Derajat 3 nyeri lokal hebat ,pembentukan
pus dengan febris & gejala sistemik sepsis
Explorasi dengan jarum untuk mencari pus
tidak dapat selalu dipercaya hasilnya
Hasil pemeriksaan bakteriologis yang negatif
tidak dapat menyimpulkan tidak adanya
infeksi
Sumber patogen ILO
Kuman endogen pada pasien
Lingkungan Operating theater
Petugas kesehatan
(Dokter/perawat/staff)
Berasal dari alat (prosthetic, implant)
Pola kuman ILO
menurut CDC AS
1986-1989
1990-1996
(N=16,727)
(N=17,671)
2001
Staphylococcus
Pseudomonas
aureus
aeruginosa
17%
8%
Enterococcus
spp.
8%
Escherichia
coli
10%
Staphylococcus
Pseudomonas
aureus
aeruginosa
20%
8%
Enterococcus
spp.
12%
Coagulase neg.
staphylococci
12%
EscherichiaCoagulase neg.
coli
staphylococci
8%
14%
Sumber kuman eksogen
Kuman pathogen
• Rhizopus oryzea - elastoplast
adhesive bandage
• Clostridium perfringens - elastic
bandages
• Rhodococcus bronchialis – petugas
kesehatan
• Legionella dumoffii and pneumophila
- tap water
• Pseudomonas multivorans disinfectant solution
Faktor resiko ILO
Usia
Kegemukan
Diabetes
Malnutrisi
Prolonged
preoperative stay
Infeksi yang ada
sebelumnya
Penggunaan steroid
sebelumnya
Penggunaan nikotin
Pencukuran rambut
Lamanya operasi
Teknik operasi
Adanya drain
Penggunaaan
antimicrobial
prophylaxis yang
tidak adekuat
Terjadinya infeksi (Quinn)
Diperlukan 10.000 kuman
Perlekatan yang baik antara bakteri dengan sel
tubuh
Ketahanan bacteri terhadap fagosit dan sistem
immunitas lain
Kuman flora kulit virulensinya rendah dan perlu
waktu inkubasi lama
Staphylococcus aureus lebih virulen dan dalam
waktu 1 bulan post op sudah terjadi infeksi
Kontaminan udara sukar didiagnosa dan diterapi
Infeksi kuman hematogen diatasi dengan cara yg
lazim
“UBI PUS EX VACUO”
“semua nanah harus dikeluarkan”
Yang mempengaruhi
penyembuhan luka operasi :
Adanya benda asing
Kontaminasi bakteri
Adanya jaringan mati
Adanya gangguan perfusi O2 dan
sirkulasi
Malnutrisi
Kontaminasi tak selalu menjadi
infeksi, yang mempengaruhi ialah :
1.
2.
3.
4.
Daerah operasi
Kondisi lingkungan lokal
Daya immunitas tubuh
jumlah & jenis mikroba kontaminan
Perlengkapan operasi
Scrub suits
Cap/hoods
Shoe covers
Masks
Gloves
Gowns
Teknik pembedahan
Hilangkan jaringan mati
Hemostasis
Gently handling tissues
Hilangkan dead space
Cegah adanya lubang yang
memasuki ruang
Penggunaan drain dan benang yang
sesuai
Mencegah lebih baik
daripada mengobati
Utamakan selamat
“Primum non nocere”(Hipocrates)
Jangan menambah penderitaan
Kerugian akibat infeksi pasca
op :
Perlu tambahan biaya RS & px
Resistent antibiotik & rekurrens inf
Perlu REoperasi, REdebridement,
ganti / lepas implant dg ExFix, kadang
amputasi
Non produktif, perawatan lama
Menurunkan kredibilitas profesi
Tujuan operasi tak tercapai dengan
baik
Resiko infeksi pada pemasangan
implant dapat dikurangi dengan :
Optimalisasi sterilitas
Mengeliminasi fokus infeksi sebelum op
Mencegah operasi pada penderita dengan
depressi immunitas
Pemberian antibiotik profilaksis
Memakai implant berkualitas
Memastikan implant terpasang baik tepat
aman
Mencegah & menangani infeksi lambat
Dipakainya unidirectional laminar airflow
di OK
Antibiotika pre Op
Jack Burke [1961] memperkenalkan
antibiotik PROFILAKSIS PRE OP shg pd
saat op dijumpai kadar terapeutik
merata.
Tindakan ini efektif pada op elektif
Pencegahan infeksi luka op
Identifikasi mata rantai penyebab
infeksi
Perbaikan lingkungan kamar op
Pemberian antibiotika PRE op
Memperbaiki staging open fracture
Pelacakan INOS
Kesadaran Petugas
menjalankan “Standard operating
Procedure”
Importance of Timing of Surgical
Antimicrobial Prophylaxis (AP)
Prospective study of 2,847 elective
clean and clean-contaminated
procedures
Early AP (2-24 hrs before incision):
3.8% Postop AP (3-24 hrs after
incision): 3.3%
Periop AP (< 3 hrs
after incision): 1.4% Preop AP (<2 hrs
before incision): 0.6%
Classen, 1992 (NEJM 326:281-286)
Impact of Prolonged
Surgical Prophylaxis
DESIGN: Prospective
POPULATION: CABG patients
(N=2641)
Group 1: pts who received < 48
hours of
AP
Group 2: pts who received > 48
hrs of AP
Impact of Prolonged Surgical AP
OUTCOMES
• Incidence of SSI
• Isolation of a resistant pathogen
RESULTS: 43% of patients received AP >
48 hr
SSI Incidence
• <48 hrs group: 8.7% (131/1502) vs
• >48 hrs group: 8.8% (100/1139), p=1.0
Antimicrobial resistant pathogen
• OR 1.6 (95% CI 1.1-2.6)
Enhanced Perioperative Glucose
Control in Diabetic Patients
DESIGN: Prospective, sequential
study
POPULATION: Diabetic patients
undergoing cardiac surgery
(N=2467) during 1987-1997
Controls: pts who received
intermittent subQ insulin (SQI)
Treated: pts who received
Furnary AP; Ann Thorac
Surg, 2000 (IV) insulin
continuous
intravenous
Enhanced Perioperative Glucose
Control in Diabetic Patients
OUTCOMES
• Blood glucose <200 mg/dl in first
two days postop
• Incidence of deep sternal SSI
RESULTS
• SQI group: 2.0% (19/968) vs
• IVI group: 0.8% (12/1499),
p=0.01
Furnary AP; Ann Thorac Surg, 2000
Supplemental Perioperative
O2
DESIGN: Randomized controlled trial,
double blind
POPULATION: Colorectal surgery
(N=500)
INTERVENTION: 30% vs 80% inspired
oxygen during and up to hours after
surgery
RESULTS: SSI incidence 5.2% (80% O2)
vs 11.2% (30% O2), p=0.01
Greif, R, et al , NEJM, 2000
Pre-operative Antiseptic
Showers/Baths
Most studies examine effects on skin colony
counts
antiseptic showering decreases colony
counts
Few studies examine effect on SSI rates
No Shower Shower
Cruse, 1973
2.3%
1.3%
Ayliffe, 1983
4.9%
5.4%
Rooter, 1988
2.4%
2.6%
Pre-operative Shaving/Hair
Removal
Seropian, 1971
Method of hair removal
Razor
= 5.6% SSI rates
Depilatory
= 0.6% SSI rates
No hair removal = 0.6% SSI rates
Timing of hair removal
Shaving immediately before = 3.1% SSI
rates
Shaving 24 hours before
= 7.1% SSI
rates
Shaving >24 hours before
= 20% SSI
rates
Pre-operative Shaving/Hair
Removal
Multiple studies show
- Clipping immediately
before operation
associated with lower SSI risk
than
shaving or
clipping the night before
operation
(ILO)/Surgical site infection (SSI)
Taufiek Hikmawan Yuliarto Benni
Sambada
Tujuan
Melihat epidemiologi infeksi luka
operasi
Mendiskusikan pencegahan
infeksi luka operasi
Pendahuluan
Di AS dalam 1 tahun >40 juta pasien
mondok menjalani pembedahan, 2-5%
komplikasi infeksi luka operasi
ILO merupakan no 2 inos (24% dari
semua inos )
Masa mondok sampai 7.4 hari
Menghabiskan dana $400-$2,600 per
infeksi (TOTAL: $130-$845 juta
pertahun)
Macam infeksi (Charnley):
I. Early / Dini : kurang 3 bulan :
› 1. superfisial
› 2. deep
› 3. mixed / campuran
II. Late / lambat :
› 1. Lanjutan infeksi dini
› 2. Infeksi tersembunyi yg muncul lambat
› 3. Melewati periode normal yang lama
Klasifikasi Infeksi Luka
Operasi
1. Incisional ILO
- Superficial incisional = kulit
dan jaringan sukutis
- Deep incisional = melibatkan
jaringan di bawah subkutis
2. Organ/Space ILO
- keterlibatan organ dalam
(organs dan cavum), selain tempat
insisi atau yang dimanipulasi
selama operasi
Cross Section of Abdominal
Wall Depicting CDC SSI
Classifications
GEJALA INFEKSI :
Tanda INFLAMASI :
›
›
›
›
›
Kalor,
Rubor,
Dolor,
Functio laesa
Pus
LAB :
› Angka leukosit ↑
› ↑pmn
Otremski membagi derajat
luka operasi menjadi :
Derajat 0 tak ada kelainan lokal atau sistemik
Derajat 1 nyeri lokal ringan tanpa ada pus
Derajat 2 nyeri lokal sedang disertai pus
Derajat 3 nyeri lokal hebat ,pembentukan
pus dengan febris & gejala sistemik sepsis
Explorasi dengan jarum untuk mencari pus
tidak dapat selalu dipercaya hasilnya
Hasil pemeriksaan bakteriologis yang negatif
tidak dapat menyimpulkan tidak adanya
infeksi
Sumber patogen ILO
Kuman endogen pada pasien
Lingkungan Operating theater
Petugas kesehatan
(Dokter/perawat/staff)
Berasal dari alat (prosthetic, implant)
Pola kuman ILO
menurut CDC AS
1986-1989
1990-1996
(N=16,727)
(N=17,671)
2001
Staphylococcus
Pseudomonas
aureus
aeruginosa
17%
8%
Enterococcus
spp.
8%
Escherichia
coli
10%
Staphylococcus
Pseudomonas
aureus
aeruginosa
20%
8%
Enterococcus
spp.
12%
Coagulase neg.
staphylococci
12%
EscherichiaCoagulase neg.
coli
staphylococci
8%
14%
Sumber kuman eksogen
Kuman pathogen
• Rhizopus oryzea - elastoplast
adhesive bandage
• Clostridium perfringens - elastic
bandages
• Rhodococcus bronchialis – petugas
kesehatan
• Legionella dumoffii and pneumophila
- tap water
• Pseudomonas multivorans disinfectant solution
Faktor resiko ILO
Usia
Kegemukan
Diabetes
Malnutrisi
Prolonged
preoperative stay
Infeksi yang ada
sebelumnya
Penggunaan steroid
sebelumnya
Penggunaan nikotin
Pencukuran rambut
Lamanya operasi
Teknik operasi
Adanya drain
Penggunaaan
antimicrobial
prophylaxis yang
tidak adekuat
Terjadinya infeksi (Quinn)
Diperlukan 10.000 kuman
Perlekatan yang baik antara bakteri dengan sel
tubuh
Ketahanan bacteri terhadap fagosit dan sistem
immunitas lain
Kuman flora kulit virulensinya rendah dan perlu
waktu inkubasi lama
Staphylococcus aureus lebih virulen dan dalam
waktu 1 bulan post op sudah terjadi infeksi
Kontaminan udara sukar didiagnosa dan diterapi
Infeksi kuman hematogen diatasi dengan cara yg
lazim
“UBI PUS EX VACUO”
“semua nanah harus dikeluarkan”
Yang mempengaruhi
penyembuhan luka operasi :
Adanya benda asing
Kontaminasi bakteri
Adanya jaringan mati
Adanya gangguan perfusi O2 dan
sirkulasi
Malnutrisi
Kontaminasi tak selalu menjadi
infeksi, yang mempengaruhi ialah :
1.
2.
3.
4.
Daerah operasi
Kondisi lingkungan lokal
Daya immunitas tubuh
jumlah & jenis mikroba kontaminan
Perlengkapan operasi
Scrub suits
Cap/hoods
Shoe covers
Masks
Gloves
Gowns
Teknik pembedahan
Hilangkan jaringan mati
Hemostasis
Gently handling tissues
Hilangkan dead space
Cegah adanya lubang yang
memasuki ruang
Penggunaan drain dan benang yang
sesuai
Mencegah lebih baik
daripada mengobati
Utamakan selamat
“Primum non nocere”(Hipocrates)
Jangan menambah penderitaan
Kerugian akibat infeksi pasca
op :
Perlu tambahan biaya RS & px
Resistent antibiotik & rekurrens inf
Perlu REoperasi, REdebridement,
ganti / lepas implant dg ExFix, kadang
amputasi
Non produktif, perawatan lama
Menurunkan kredibilitas profesi
Tujuan operasi tak tercapai dengan
baik
Resiko infeksi pada pemasangan
implant dapat dikurangi dengan :
Optimalisasi sterilitas
Mengeliminasi fokus infeksi sebelum op
Mencegah operasi pada penderita dengan
depressi immunitas
Pemberian antibiotik profilaksis
Memakai implant berkualitas
Memastikan implant terpasang baik tepat
aman
Mencegah & menangani infeksi lambat
Dipakainya unidirectional laminar airflow
di OK
Antibiotika pre Op
Jack Burke [1961] memperkenalkan
antibiotik PROFILAKSIS PRE OP shg pd
saat op dijumpai kadar terapeutik
merata.
Tindakan ini efektif pada op elektif
Pencegahan infeksi luka op
Identifikasi mata rantai penyebab
infeksi
Perbaikan lingkungan kamar op
Pemberian antibiotika PRE op
Memperbaiki staging open fracture
Pelacakan INOS
Kesadaran Petugas
menjalankan “Standard operating
Procedure”
Importance of Timing of Surgical
Antimicrobial Prophylaxis (AP)
Prospective study of 2,847 elective
clean and clean-contaminated
procedures
Early AP (2-24 hrs before incision):
3.8% Postop AP (3-24 hrs after
incision): 3.3%
Periop AP (< 3 hrs
after incision): 1.4% Preop AP (<2 hrs
before incision): 0.6%
Classen, 1992 (NEJM 326:281-286)
Impact of Prolonged
Surgical Prophylaxis
DESIGN: Prospective
POPULATION: CABG patients
(N=2641)
Group 1: pts who received < 48
hours of
AP
Group 2: pts who received > 48
hrs of AP
Impact of Prolonged Surgical AP
OUTCOMES
• Incidence of SSI
• Isolation of a resistant pathogen
RESULTS: 43% of patients received AP >
48 hr
SSI Incidence
• <48 hrs group: 8.7% (131/1502) vs
• >48 hrs group: 8.8% (100/1139), p=1.0
Antimicrobial resistant pathogen
• OR 1.6 (95% CI 1.1-2.6)
Enhanced Perioperative Glucose
Control in Diabetic Patients
DESIGN: Prospective, sequential
study
POPULATION: Diabetic patients
undergoing cardiac surgery
(N=2467) during 1987-1997
Controls: pts who received
intermittent subQ insulin (SQI)
Treated: pts who received
Furnary AP; Ann Thorac
Surg, 2000 (IV) insulin
continuous
intravenous
Enhanced Perioperative Glucose
Control in Diabetic Patients
OUTCOMES
• Blood glucose <200 mg/dl in first
two days postop
• Incidence of deep sternal SSI
RESULTS
• SQI group: 2.0% (19/968) vs
• IVI group: 0.8% (12/1499),
p=0.01
Furnary AP; Ann Thorac Surg, 2000
Supplemental Perioperative
O2
DESIGN: Randomized controlled trial,
double blind
POPULATION: Colorectal surgery
(N=500)
INTERVENTION: 30% vs 80% inspired
oxygen during and up to hours after
surgery
RESULTS: SSI incidence 5.2% (80% O2)
vs 11.2% (30% O2), p=0.01
Greif, R, et al , NEJM, 2000
Pre-operative Antiseptic
Showers/Baths
Most studies examine effects on skin colony
counts
antiseptic showering decreases colony
counts
Few studies examine effect on SSI rates
No Shower Shower
Cruse, 1973
2.3%
1.3%
Ayliffe, 1983
4.9%
5.4%
Rooter, 1988
2.4%
2.6%
Pre-operative Shaving/Hair
Removal
Seropian, 1971
Method of hair removal
Razor
= 5.6% SSI rates
Depilatory
= 0.6% SSI rates
No hair removal = 0.6% SSI rates
Timing of hair removal
Shaving immediately before = 3.1% SSI
rates
Shaving 24 hours before
= 7.1% SSI
rates
Shaving >24 hours before
= 20% SSI
rates
Pre-operative Shaving/Hair
Removal
Multiple studies show
- Clipping immediately
before operation
associated with lower SSI risk
than
shaving or
clipping the night before
operation
