Intox. Acute

Published on May 2016 | Categories: Types, Presentations | Downloads: 40 | Comments: 0 | Views: 245
of 100
Download PDF   Embed   Report

Intox. Acute

Comments

Content


INTOXICAŢIILE ACUTE
DEFINITIE
• Prin intoxicaţie acută se înţelege
pătrunderea în organism, fie accidental,
fie voluntar a unor substanţe toxice; prin
interacţiunea dintre toxic şi organismul
copilului apar tulburări funcţionale şi
lezarea diferitelor ţesuturi şi organe,
rezultând în final o stare de boală, cu
evoluţie variabilă, în funcţie de doza şi
de toxicitatea substanţei.
Se disting 3 tipuri de intoxicaţii:
• 1) Intoxicaţii accidentale;
• 2) Intoxicaţii voluntare;
• 3) Intoxicaţii iatrogene (prin depăşirea
dozei).
• Peste 80% din intoxicaţii se întâlnesc în primii
4-5 ani de viaţă (mai ales între 1 ½ - 3 ani)
fiind intoxicaţii accidentale, datorate
neglijenţei anturajului care lasă la îndemâna
copilului medicamente sau alte substanţe
toxice. La pubertate, se întâlnesc intoxicaţiile
voluntare, deseori în scop de siucid, mai ales
la fete.
• Pina la proba contrarie, orice suspiciune de
intoxicatie trebuie considerata o intoxicatie
adevarata.
CLASIFIC. TOXICELOR ÎN FUNCŢIE DE EFECT ( Megarbane B-2007)
Toxice funcţionale: Ex: psihotrope
Inhibitia temporară a unei funcţii normale a organismului ,adesea a unor
functii vitale .

• Simptomele şi severitatea depind de concentraţia toxicului la nivelul org.ţintă
• Bună corelaţie efect / concentraţie plasmatică.
• Evoluţie favorabilă în absenţa complicaţiilor.

Toxice lezionale: Ex: paracetamol, paraquat, metale grele, colchicina
Leziuni de organ sau de celule ţintă.
Leziunile toxice devin independente de toxicul iniţial.

• Simptomele fără raport cu concentraţia plasmatică.
• Interpretarea tulburărilor în funcţie de intervalul de la ingestie.
• Risc de sechele.
1.MEC TOXICELOR FUNCTIONALE 2. MEC. TOXICELOR LEZIONALE
Severitate
C
_sang

t










Severitate
C
sang
Severitate
C
_sang

t










Severitate
C
sang
Evaluarea copilului cu
intoxicaţie acută
1. Anamneza trebuie să precizeze:
• natura toxicului (medicamente,
substanţe chimice, toxice vegetale);
• calea de pătrundere în organism
(digestivă, respiratorie, cutanată,
parenterală);
• cantitatea: se calculează numărul de
tablete lipsă din ambalajul original;

EVALUAREA PACIENTULUI
• CĂI AERIENE

• RESPIRAŢIE

• CIRCULAŢIE

• STARE CONŞTIENŢĂ
EXISTĂ VREO
DISFUNCŢIE ?

A
B
C
D
FRECVENŢA RESPIRATORIE
• Lentă :
bradipnee
Rapidă :
polipnne
Barbiturice
Opiacee
Salicilaţi (Aspirina®)
Etilenglicol (Antigel)
Metanol
Simpatomimetice

FRECVENŢA CARDIACĂ
• Lentă :
bradicardie
Rapidă :
Tahicardie
Antiaritmice (Flecaïne®)
β Blocante (Tenormine®)
Anticalcice (Tildiem®)
Clonidina (Catapressan®)
Digitalice (Digitaline®)
Carbamaţi (Equanil®)
Simpatomimetice
Amfetamine
Anticolinergice
Triciclice
Cocaină
TEMPERATURA
• Scăzută :
hipotermie
Crescută:
hipertermie
Fenotiazine
Benzodiazepine
Amfetamină, cocaină
Anticolinergice
Serotoninergice

PUPILE

MIOZĂ

MIDRIAZĂ
Opiacee
Anticolinesterazic
(organofosforate,
carbamaţi)
Antihistaminice
Triciclice
Simpatomimetice
HALENA PARTICULARA URINA BRUN-MARO
Etanol
Eter
Metanol
Tricloretilen
Arsenic
Cianuri
Paraquat
Organofosforate
(ingestie)

Methemoglobinemie
Hemoliza intravasculara




STAREA DE
CONŞTIENŢĂ
STAREA DE CONŞTIENŢĂ (Glasgow)
15
8
3
Pierderea reflexului
de protecţie a căilor
aeriene sup.
Măsuri generale de tratament
în intoxicaţiile acute
• Intoxicaţiile acute la copil trebuie considerate
urgenţe majore, iar terapia trebuie instituită
din primul moment, chiar de la domiciliu şi
continuată în timpul transportului.
Obiectivele tratamentului:
• îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare;
• îndepărtarea toxicului ingerat;
• reducerea concentraţiei toxicului din
circulaţie;
• neutralizarea toxicelor prin antidoturi;
I. Îndepărtarea toxicului de la
poarta de intrare
• 1) Pentru toxicele de contact tegumentar, vor
fi îndepărtate hainele şi se efectuează
spălarea abundentă cu apă, minim 10 minute.
Dacă contactul cu toxicul a fost pielea capului
(organofosforate folosite în tratamentul
pediculozei), este obligatorie îndepărtarea
părului prin tundere şi spălarea abundentă cu
apă şi săpun.
• 2) Când este afectată mucoasa conjunctivală
se efectuează spălături oculare cu ser
fiziologic timp de 15-20 de minute.
I. Îndepărtarea toxicului de la
poarta de intrare (II)
• 3) Poarta de intrare respiratorie impune scoaterea
rapidă din mediul toxic, eliberarea căilor respiratorii
superioare prin aspiraţie, administrarea de O2 şi la
nevoie intubaţie orotraheală cu ventilaţie asistată.
• 4) Poarta de intrare digestivă beneficiază doar în
puţine intoxicaţii de neutralizarea toxicului la poarta
de intrare. Neutralizarea fizico-chimică a toxicului la
poarta de intrare se realizează prin soluţii care
datorită pH-ului propriu, denaturează sau blochează
toxicul pentru a nu se mai absorbi. Eficienţa este
doar în prima oră de la ingestie
I. Îndepărtarea toxicului de la
poarta de intrare (III)
• 5) În cazul toxicelor injectate sau
pătrunse prin înţepături şi muşcături, se
aplică un garou deasupra locului de
pătrundere, fără a suprima circulaţia
arterială (trebuie menţinut pulsul
subiacent perceptibil) şi se aplică local
pungă cu gheaţă.
II) Îndepărtarea toxicului ingerat


Se realizează prin următoarele manevre:
• 1) Provocare de vărsături
• 2) Spălătura gastrică
• 3) Administrarea de purgativ

1) Provocarea de vărsături

Este indicată la bolnavul conştient, cu reflexe laringiene intacte având eficacitate
doar în primele 1-2 ore după ingestia toxicului ( in cazuri rare si mai tirziu).
Contraindicaţii:
• stările comatoase şi convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene);
• intoxicaţia cu hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie
chimică);
• intoxicaţia cu detergenţi (spumează cu apa şi pot fi inhalaţi);
• ingestia de substanţe corozive (risc de perforaţie esofagiană sau gastrică).
Provocarea vărsăturilor se face
prin:
• mijloace mecanice: se stimulează vălul
palatin sau peretele posterior al
faringelui cu o spatulă, la copilul mic şi
sugar fiind obligatorie poziţia declivă a
capului pentru reducerea riscului de
aspiraţie a conţinutului gastric;
• mijloace medicamentoase :sirop de
ipeca –dar se tinde a se renunta la el
2. SPĂLĂTURA GASTICĂ
• bolnavul va fi plasat în decubit lateral
stâng în uşor Tredelemburg astfel încât
pilorul să fie uşor ascensionat;
• se utilizează o sondă Faucher (nr. 8 sub
2 ani şi nr. 12 peste 2 ani), care se
umectează şi se introduce de preferinţă
pe gură până în stomac (distanţa
echivalentă cu lungimea dintre arcada
dentară şi ombilic) şi se face un control
de siguranţă a poziţiei sondei (prin
aspiraţie cu seringa);
• primele cantităţi de lichid gastric aspirat
se vor păstra pentru examene
toxicologice;
• lichidul de spălătură (de preferat ser
fiziologic) în cantitate de 10 ml/kg se
introduce prin intermediul unei pâlnii sau
cu ajutorul unei seringi de calibru mare,
eliminarea făcându-se prin sifonaj,
coborând extremitatea externă a tubului
sub nivelul patului;
• se repetă spălătura de 10-15 ori până
când lichidul de spălătură devine clar;
INDICAŢIILE SPĂL. GASTRICE
• Pacienţii care au ingerat o doză
potenţial toxică dintr-o anumită
substanţă.
• Numai în primele 60 min. de la ingestie
(in unele intoxicatii este eficienta si mai
tirziu).
• Numai sub IOT la pacienţii comatotoşi
CI SPĂL. GASTICE
• Niciodată în caz de ingestie de
substanţă netoxică
• CI în ingestia de subst. corozive(risc
mare de perforaţie)
• CI în ingestia de hidrocarburi şi
petrolifere(risc mare de aspiraţie).
CI SPĂL. GASTRICE-cont
• Ingestia de subst. spumante, detergenţi,
săpun
• Pacienţi cu risc crescut de hemoragie
sau perforaţie digestivă:diverse boli sau
intervenţii chirurgicale recente
• Pacient neintubat în toate situaţiile cu
pierderea reflexelor de protecţie a CAS
• Vârsta sub 6 luni
COMPLIC. SPĂL. GASTRICE
• Pneumonie de aspiraţie
• Laringospasm
• Hipoxie şi hipercapnie
• Leziuni mecanice ale faringelui
esofagului şi stomacului
• Dezechilibre hidro-electrolitice
• Pacienţi agitaţi: risc mare de apariţie a
unora din aceste complic.
ADM. UNEI DOZE UNICE DE
CĂRBUNE ACTIVAT

Se poate administra:
• La sfârşitul spălăturii gastrice pe sonda
orogastrică
• În locul spălăturii gastrice per os sau pe
sonda nazo-gastrică
INDIC. ADMINISTRĂRII DE
CĂRBUNE ACTIVAT

• Intoxicaţiile cu substanţe adsorbite de
acest cărbune activat
• În prima oră de la ingestie
• Uneori şi la mai mult de o oră de la
ingestie
CI. ADM. DE CĂRBUNE ACT.
• Subst. care nu sunt adsorbite de acest
cărbune activat
• Situaţiile în care reflexele de protecţie ale
CAS sunt abolite (convulsii, comă)
• Tract g-intest ce nu este intact anatomic
• Când adm. cărb. poate creşte riscul sau
severit. aspiraţiei (ing. de hidrocarburi)
• Nu se adm înainte, concom. sau după adm
unui antidot oral.
SUBST. ADSORBITE DE
CĂRBUNELE ACTIVAT
• ACID ACETILSALICILIC
• PARACETAMOL
• BARBITURICE
• ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
• TEOFILINA
• FENITOIN
• GLUTETEMID
SUBST. CARE NU SUNT
ADSORBITE DE CĂRBUNE
• ALCOOLI, GLICOOLI
• CAUSTICE, BAZE, ACIZI
• CIANURI
• Fe, LI. Hg, Pb
• ACID BORIC
• PURGATIVE SALINE
DOZA DE CĂRBUNE ACTIVAT

• Sub 1 an: 1g/kg
• 1-12 ani:25-50 g(1g/kg max.
50 g)
• Adolescenţi şi adulţi:25-100 g
COMPLIC. ADM. DE CĂRBUNE

• Vărsături ( în special când se adm. în
sol.de sorbitol)
• Aspiraţie
• Leziuni corneene (când vine în contact
direct cu ochiul)
ADM. UNEI DOZE UNICE
DE CĂRBUNE SUPERACTIVAT


• Are o putere de adsorbţie mai >
• Poate adsorbi o cantitate mai > de toxic
pe unitatea de volum
Adm. repetată de cărbune
INDICAŢII
• CARBAMAZEPINA
• DAPSONA
• FENOBARBITAL
• CHININA
• TEOFILINA
ADM.DE PURGATIVE
Înainte de extragerea sondei, se va administra un
purgativ care împiedică absorbţia intestinală a
toxicului prin reducerea timpului de tranzit. La copil
se recomandă:
• sulfat de sodiu 250 mg/kg;
• citrat de magneziu 4 ml/kg;
• manitol 20% 0,5-1 g/kg (pe sondă sau per os);
• sorbitol 70% în amestec cu cărbune activat (mai
eficace).
Contraindicaţii:
• intoxicaţia cu substanţe corozive;
• ileusul paralitic.
INDICATIILE HEMODIALIZEI
Salicilaţi: HD este rezervată cazurilor severe cu tulb metab marcate
Fenobarbital :HD se indică doar în cazuri de concentraţii crescute
sau instabilitate hemodinamică
Metanol :trat. cu antidot(etanol sau fomepizol) trebuie asociat cu HD
Etilenglicol :trat. cu antidot(etanol sau fomepizol) trebuie asociat la HD în
caz de concentr. toxice mari, acidoză sau I. renală.
Litiu :În caz de concentr. mari şi neurotoxicitate,terbuie repetate şedinţe
de HD
Teofilina HD este necesară în caz de rău convulsiv,aritmii severe sau
instabilitate hemodinamică




ALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂ

HEMOPERFUZIA PE CĂRBUNE SAU RĂŞINI
• Indicaţii posibile:fenobarbital,glutetemid,mepro-
bamat,teofilin,carbamazepin sau cloralhidrat
• Efectele sec. în sp. tulb. de coag depăşesc adesea
beneficiile
PLASMAFEREZA
• a fost propusă pentru epurarea toxicelor legate bine
de proteine. Indicaţiile în toxicologie sunt incerte.
ALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂ

EXSANGUINOTRANSFUZIA
• constă în înlocuirea de două sau trei ori a vol. sg.
• se poate recurge la ea în caz de intox. însoţite de
hemoliză severă (ex. arsenic ) sau în caz de
methemoglobinemii severe rebele la trat. cu subst.
reductoare.
HEMOFILTRAREA ARTERIOVENOASĂ CONTINUĂ
• a fost propusă ptr. epurarea toxicelor cu G. molec
mică, foarte hidrosolubile, al căror vol. de distribuţie
este mic.
ANTIDOTURI
• Inhibitor al
metabolismului
Toxice
Chelator al
toxicului din
plasmă

Acelerator al
detoxifierii
Activator
enzimatic
Competiţie
pe receptori

PRINCIPALELE ANTIDOTURI







Subst. toxică Antidotul
Anticolinergice Fizostigmina iv 1-2 mg în
delir sever
Antidepres. triciclice Bicarb. de Na 1-2 mEq/kg
Benzodiazepine Flumazenil (Anexate )Se
începe cu 0,2 mg
Etilenglicol
Antigel, metanol
Metilpirazol(Fomepizol ,
Antizol) sau in lipsa Alcool
etilic iv sol.10%,10ml/kg
Fenotiazine Benadril 1-2 mg/kg iv în 4
doze ptr.r.extrapiramidale
PRINCIPALELE ANTIDOTURI (II)








Substanţa toxică Antidot
paracetamol

N-acetilcisteina150 mg/kg iv/po
Apoi 70 mg la 4 ore(Mucomyst-
buvabil)5ml=1g
HIN Vit. B6 25 mg/kg
Organo-fosforate Atropina 0,05 mg/kg
Toxogonin 5-8 mg/kg
Digoxin
Fier
Anilina,nitriti, nitrati
Fragmente Fab
Desferal 15 mg/kg
Albastru de metilen sol. sterila
1 mg/kg si/sau vit. C30 mg/kg


INTOXICAŢII MEDICAMENTOASE
MAI FRECVENTE LA COPIL



INTOXICAŢIA CU BARBITURICE
• Barbituricele: frecvent folosite în
practica medicală şi ca urmare
constituie un grup de medicamente
frecvent întâlnite în epidemiologia
intoxicaţiilor accidentale sau în scop de
suicid.

Barbiturice (după durata de acţiune)

• durata de acţiune lungă (> 48 de ore):
Ex: Fenobarbital, Mefobarbital
• durată medie: Ex: Amobarbital
• durată scurtă (3-4 ore):Ex: Ciclobarbital;
Pentobarbital, Secobarbital
• durată f. scurtă (30 min–2 ore):
Thiopental
SIMPTOMELE CLINICE
• sunt legate de acţiunea deprimantă asupra SNC, cu
efecte hipnotice şi sedative, deprimante ale centrilor
respiratori bulbari, tulburări de tonus şi reflexe;
• la debut există o scurtă perioadă de „beţie
barbiturică” cu:
• mers ebrios
• dizartrie
• stare confuzională
• cefalee
• lipotimii
• somnolenţă progresivă până la comă
• coma barbiturică este o comă profundă, „liniştită”
cu hipotonie musculară generalizată, însoţită de
abolirea ROT şi cutanate. Pupilele de obicei sunt N şi
reacţionează la lumină, dar în cazurile grave există
mioză accentuată care este semn de prognostic
rezervat;
• tulburări sfincteriene;
• facies congestiv;
• tulburări de ritm, frecvenţă şi amplitudine respiratorie
• hipoTA şi tahicardie
• hipotermie
DATE DE LABORATOR
• dozare cantitativă a barbituricelor prin
tehnici imunologice
• EKG: tulburări de repolarizare ventriculară
• EEG: arată afectarea activităţii electrice
cerebrale de diverse grade
• transaminazele serice pot fi moderat
crescute
• în cazurile grave, există retenţie azotată
uşoară.
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
• Dacă starea de constienţă este păstrată, se
va practica spălătură gastrică şi administrare
de cărbune activat.
• Dacă intoxicatul este în comă, se asigură
permeabilitatea căilor aeriene, intubaţie
orotraheală şi abia apoi se face spălătură
gastrică pe sonda de intubaţie.
ATITUDINE TERAPEUTICĂ(II)
• Susţinerea funcţiilor vitale
• Respiraţie asistată
• Reechilibrare hidroelectrolitică
• Accelerarea eliminării toxicului prin diureză
alcalină (administrarea de bicarbonat de Na
1-2 mEq/kg) pentru menţinerea pH-ului urinar
între 7,5-8, valoare la care creşte fracţiunea
ionizată a barbituricelor, împiedicând
reabsorbţia tubulară.
• INTOXICAŢIA CU
DIGITALICE
SEMNE CLINICE
• SEMNE DIGESTIVE:
• greţuri
• vărsături
• diaree (implică riscul de agravare a
toxicităţii cardiace prin hipopotasemie)
• constipaţie
SEMNE CARDIOVASCULARE
• datorate depresiei profunde a conducerii
atrio-ventriculare şi hiperexcitabilităţii
miocardice atriale şi ventriculare vizibile pe
EKG:
-tulburări de ritm si de conducere:
• blocuri AV extrasistole ventriculare de tip
bigeminism sau trigeminism
• tatahicardie ventricualră
• fibrilaţie ventriculară
TRATAMENT
• spălătura gastrică în intoxicaţiile prin ingestie, iar la
sfârşitul spălăturii se va administra cărbune activat şi
Manitol
• perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi
acidobazică cu soluţie de glucoză 5% dar:
• fără calciu care creşte toxicitatea miocardică a
digitalicelor
• iar K numai dacă se evidenţiază hipo K
• MgSO4 0,5-1 mEq/kg lent i.v. poate fi util

• dializa peritoneală şi hemodializa sunt
ineficiente
Terapia ANTIDOT


• foloseşte anticorpi specifici antidigoxin
(Fab): 80 mg fragment Fab pentru 1 mg
Digoxin administrat i.v., putându-se repeta
• INTOXICAŢIA CU
ANTIDEPRESIVE
TRICICLICE
• Folosite frecvent în terapia stărilor
depresive (mai ales la adult), iar la copil
în tratamentul enurezisului, aceste
medicamente pot determina intoxicaţii
grave mai ales datorită efectelor
cardiovasculare.
TABLOU CLINIC
• Manifestările toxice apar mai frecvent în 4-
6 ore de la ingestie, semnele clinice
putând fi grupate în 3 sindroame:
I.Sdr. anticolinergic caracterizat prin manifestări
centrale şi periferice:
• agitaţie
• iritabilitate
• hipertermie
• midriază, tulburări de acomodare, diplopie
• uscăciunea mucoasei bucale, constipaţie
• tahicardie sinusală
• icter colestatic, ileus paralitic
• retenţie urinară
II.Sdr. cardiovascular :
• tahicardie sinusală,
• hipo TA ortostatica

• apoi HTA (↑debitul
cardiac)
• tulburări de ritm şi de
conducere
• stop cardiac.
• Decesul este datorat
recurenţei tulburărilor de
ritm şi de conducere cu
apariţia torsadei
vârfurilor.
III.Sdr. neurologic
• convulsii tonico-clonice generalizate
• cefalee
• halucinaţii
• delir
• sdr. extrapiramidal
• comă
Diagnostic de laborator
• este necesară determinarea concentraţiei
plasmatice a antidepresivului triciclic;
• monitorizarea EKG este obligatorie şi poate
oferi informaţii asupra pacienţilor cu risc de
aritmii cardiace sau convulsii:
• dacă QRS < 0,1 sec: riscul de aritmii sau convulsii este
neglijabil;
• dacă QRS ≥ 0,16 sec: risc major de aritmii ventriculare.
• monitorizarea echilibrului acido-bazic este
obligatorie
TRATAMENT
• spălătură gastrică chiar la 12-24 ore de la ingestie, urmată de cărbune
activat şi purgativ salin;
• forţarea diurezei prin diureză de tip neutru;
• antidotul: FIZOSTIGMINA s.c., i.m. sau i.v. 0,5-1 mg ce poate fi
repetată la fiecare 5 min până la doza totală de 2 mg;
• tulburările de ritm şi de conducere pot fi prevenite şi tratate prin
alcalinizare cu bicarbonat de Na pentru a menţine un pH sg. de 7,45 -
7,50, iar ca antiaritmic se indică Fenitoină, Lidocaină, Propanolol (de la
caz la caz);
• pentru convulsii: Diazepam i.v. lent 0,2 – 0,3 mg/kg;
• în caz de şoc fără aritmie gravă se procedează la umplerea patului
vascular, adm. de bicarbonat şi Dopamină ± Dobutamină;
• hemodializa este ineficace deoarece antidepresivele triciclice sunt
fixate de proteinele plasmatice în ţesuturi.
INTOXICAŢIA CU PARACETAMOL
• Paracetamolul (Acetominofenul), este un
analgezic şi antipiretic recomandat de elecţie
pentru combaterea febrei la copil .Doza
uzuală la copil este de 50-60 mg/kg/zi în 4
prize. În afară de paracetamol există foarte
multe preparate ce conţin acetominofen sub
formă de tablete, supozitoare, sirop, soluţie
pentru administrarea orală. În România, cel
mai frecvent utilizate sunt: Paracetamol,
Eferalgan, Panadol, Calpol, Fervex..
Stadiile intoxicaţiei cu paracetamol
Stadiul Timpul postingestie Descriere
I 0-24 ore
anorexie, greţuri, vărsături
II 24-72 ore
dureri în hipocondrul drept;
transaminaze iar în intoxicaţiile severe
bilirubina şi timpul de protrombină
(exprimat de obicei prin INR) crescute
III 72-96 ore
vărsături şi simptome de insuficienţă
hepatică; transaminaze şi INR la nivel
maxim; uneori insuficienţă renală şi
pancreatică
IV > 5 zile
regresie a hepatotoxicităţii sau progresia spre
insuficienţă organică multiplă (de cele mai multe ori
fatală)
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• Riscul de toxicitate hepatică este
evaluat prin nivelul paracetamolemiei.
Acesta ar trebui determinat la 4 ore
post-ingestie (sau la internare dacă
timpul scurs de la ingestie nu este
cunoscut) .
Pentru interpretarea paracetamolemiei şi a riscului de toxicitate
hepatică se utilizează nomograma lui Rumack-Mathew







S.I. Unităţi
µM/L µg/mL
Toxicitate hepatică
probabilă
Absenţa
toxicităţii
hepatice
Ore postingestie
C
o
n
c
e
n
t
r
a
ţ
i
a

p
l
a
s
m
a
t
i
c
ă

d
e

a
c
e
t
a
m
i
n
o
f
e
n

Toxicitate hepatică
posibilă
Interpretarea nomogramei
Absenţa riscului de
toxicitate hepatică
Risc de toxicitate
hepatică
la 4 ore < 150 mg/l > 200 mg/l
la 15 ore < 25 mg/l > 30 mg/l
TRATAMENT
• Dacă pacientul se prezintă în primele 1-
2 ore de la ingestie, este util lavajul
gastric şi administrarea unei doze unice
de cărbune activat. Însă cărbunele
activat absoarbe N-acetilcisteina „in
vitro” şi ca urmare nu se administrează
concomitent.
• Antidotul este N-acetilcisteina .
• Administrarea N-acetilcisteinei în primele 8-10 ore
previne apariţia toxicităţii hepatice, ea fiind decisă în
funcţie de rezultatele paracetamolemiei dozate la 4
ore postingestie şi interpretată după curbele
menţionate .
• Protocoalele de administrare a N-acetilcisteinei pe
cale orală şi intravenoasă au o eficacitate
comparabilă .Calea i.v. trebuie folosită când există
contraindicaţii pentru terapia orală (risc de aspiraţie,
vărsături persistente) sau în cazuri de insuficienţă
hepatică fulminantă.
Scheme de administrare a antidotului
• 1.Schema Prescott i.v.: doza totală 300 mg/kg;
durata totală 20 de ore
• doza de încărcare 150 mg/kg (în 200 ml glucoză 5% în 15
minute)
• urmat de 50 mg/kg (în 500 ml glucoză 5% în 4 ore)
• apoi 100 mg/kg (în 1000 ml glucoză 5% în 16 ore)
• Efecte secundare: reacţie anafilactoidă (nealergică)
• Tratament
• în caz de urticarie: antihistaminice şi se continuă N-
acetilcisteina
• în caz de angioedem şi bronhospasm: întreruperea
temporară a N-acetilcisteinei sau trecerea la administrarea ei
pe cale orală, antihistaminice şi bronhodilatatoare.
• 2. Schema Smilkstein i.v.: doza totală
980 mg/kg; durata totală 48 de ore
• doza de încărcare 140 mg/kg (în 200 ml
glucoză 5% în 15 minute)
• urmat de 70 mg/kg tot la 4 ore (în 100 ml
glucoză 5% în 15 minute) repetat la 12 ore
• Efectele secundare pot fi ca la schema
anterioară.
• 3.Schema Rumack pe cale orală: doza
totală 1330 mg/kg; durata totală 68 de ore
• doza de încărcare 140 mg/kg urmat de 700 mg/kg
tot la 4 ore, repetat de 17 ori.
• Efecte secundare: greţuri, vărsături.
• Dozarea α-fetoproteinei este un
marker al eficienţei N-acetilcisteinei în
intoxicaţia cu paracetamol
• Recent , se studiază eficacitatea sistemelor
extracorporeale (MARS sau Prometheus) şi
în insuficienţa hepatică cauzată de intoxicaţia
cu Paracetamol, în aşteptarea unui eventual
transplant hepatic. Este vorba de dializă ce
utilizează un dializat bogat în albumină,
pentru a facilita eliminarea produşilor toxici
legaţi de albumină : bilirubina, acizii aminaţi
aromatici şi substanţe hidrosolubile.
ALTE INTOXICAŢII
EXOGENE LA COPIL


Methemoglobinemia dobândită
(intoxicaţia cu nitriţi)
• Apare mai ales la sugarii din primele
luni de viaţă la care se foloseşte pentru
prepararea alimentaţiei apa de fântână
ce conţine nitriţi, care determină
transformarea unui procent din Hb
normală în metHb care îşi pierde
afinitatea pentru O2.
CLINIC
• cianoză generalizată, de intensitate
variabilă care nu dispare la
oxigenoterapie
• uneori se asociază şi diaree
• mai rar convulsii şi comă datorită
hipoxiei
Diagnosticul
• Se bazează pe cianoza apărută la un
copil în plină stare de sănătate la care
s-a utilizat apa de fântână, pe aspectul
brun-şocolatiu al sângelui la recoltare şi
este confirmat de dozarea metHb care
este mai mare de 2% din Hb totală.
Tratamentul
• constă în administrarea iv. lent de
soluţie sterilă de albastru de metilen 1%
în doză de 1 mg/kg după care cianoza
dispare rapid.
• cînd nu avem albastru de metilen, se
poate utiliza vit. C iv 30 mg/kg
Intoxicaţia cu insectofungicide
• organofosforate
• Organoclorurate
Cele mai svere sunt intox. cu organofosf.
Proprietatea princip.a toxicelor din această
clasă( reprezentată de Paration )este de a
inhiba colinesteraza serică care are funcţia
de a degrada acetilcolina la nivelul
terminaţiilor nervoase din ţesuturi.
Clinic
• Sdr. muscarinic manifestat prin mioză, sialoree,
transpiraţii, bradicardie, hipoTA,bronhoree, colici
abdominale, diaree, vărsături.
• Sdr. nicotinic manifestat prin fasciculaţii şi crampe
musculare pînă la paralizii ale musculaturii striate ce
pot determina insuficienţă respiratorie
• Sdr. nervos -central exprimat prin cefalee, agitaţie,
convulsii şi comă.
Polineuropatia tardivă indusă de
compuşii organofosforici

• Această manifestare nu este legată de
fenomenul de inhibare al colinesterazei, ci de
alte esteraze. O astfel de formă de
polineuropatie se caracterizează prin
demielinizarea fibrelor nervoase lungi,
preponderent a celor motorii, dar nu exclusiv,
survenită la 1-3 săptămâni după expunere, cu
posibilitatea de a evolua cronic sau recurent.
DIAGNOSTICUL
• Diagnosticul cert de intoxicaţie cu pesticide
organofosforate poate fi pus în prezenţa
manifestărilor clinice caracteristice şi a istoricului de
expunere la compuşii respectivi. Dacă există
incertitudine diagnostică sau expunerea la compuşi
organofosforici nu poate fi documentată, este util
diagnosticul biologic. Este posibilă dozarea directă a
organofosforatelor şi a metaboliţilor urinari, dar nu se
practică de rutină.
• În practica clinică, diagnosticul este indirect, bazat pe
dozarea pseudocolinesterazelor plasmatice (PCP) şi
a acetilcolinesterazelor eritrocitare (ACE).
TRATAMENTUL
• presupune estimarea rapidă a situaţiei clinice
şi acordarea măsurilor de prim ajutor
(menţinerea permeabilităţii căilor aeriene,
suportul respirator şi circulator).
• Simultan este indicată spălarea suprafeţei
corporale cu apă şi săpun şi înlăturarea şi
distrugerea vestimentaţiei potenţial
contaminate, având în vedere riscul pe care îl
reprezintă atât pentru pacient cât şi pentru
personalul medical
• Lavajul gastric trebuie avut în vedere când
pacientul se prezintă la 1-2 ore de la ingestie,
cu protecţia căilor aeriene superioare; simpla
aspiraţie a conţinutului gastric poate fi la fel
de eficientă ca şi lavajul .
• Cărbunele activat se poate administra pe cale
orală sau pe sondă nazogastrică la pacienţii
cooperanţi sau intubaţi, mai ales când se
prezintă la 1-2 ore de la ingestie sau la cei cu
semne de intoxicaţie severă .
ANTIDOTUL
• ATROPINA im sau iv câte 5-10 mg la
interval de 10 min. până apar semnele
de “atropinizare”: midriază, tahicardie,
congestia feţei.Apoi se continuă cu
TOXOGONIN în doză de 5-8 mg/kg/zi
pînă la normalizarea colinesterazelor
serice.

Terapia de susţinere vizează
• coma
• convulsiile
• insuficienţa respir. şi circulatorie acută
• edemul pulmonar acut
• şi tulburările de ritm cardiac
INTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILIC
• Alcoolul ingerat este absorbit rapid prin
mucoasa bucală, gastrică şi intestinală,
realizând alcoolemia maximă după 20-
30 min. de la ingestia pe stomacul gol şi
după 1-2 ore când stomacul este plin cu
alimente.
CLINIC
În funcţie de valorile alcoolemiei evoluează în 3
faze:
• prima fază în care prezintă logoree, limbaj
incoerent, tulburări de echilibru, mers ebrios
• faza a 2-a cu vărsături, tulb. de vedere
• faza a 3-a: comă alcoolică care este o comă
liniştită, copilul prezentând pupile normale
sau midriază, ROT abolite şi pot apare
convulsii, determinate de hipoglicemia indusă
de alcool.
BIOLOGIC
• hipoglicemie
• Pentru precizarea severităţii intoxicaţiei
trebuie determinată alcoolemia
• Doza medie letală la copil este de
numai 3 g etanol pur/kg (adult 5-8 g/kg)
TRATAMENT
• antidot :nu există
• spălătura gastrică cu sol. bicarbonat de Na
3-5 % are valoare doar în primele 2 ore (CI în
comă)
• Piv cu glucoză 10% care accelerează
metabolizarea şi previne hipoglicemia
• Vit. B2 şi B6
• dezobstrucţia căilor resp. şi în cazuri f. grave
ventilaţie mecanică.
INTOX. CU MONOXID DE CARBON (CO)
• Este cea mai frecventă intoxicaţie cu
gaze toxice.Accidental, se produce prin
arderea incompletă a cărbunilor sau a
gazelor de încălzit în sisteme de încălzit
neetanşe. Mai rar apare în cazul
incendiilor şi exploziilor.
• toxicitatea CO se datorează în principal
combinării acestuia cu Hb cu care
formează carboxi Hb, reacţia fiind
ireversibilă.
CLINIC
• Simptomele apar în primele ore şi se
datorează în special hipoxiei şi constau în
vâjâituri în urechi, stare ebrioasă, pierderea
capacit.de raţionament, agitaţie,apoi se poate
instala coma, pupilele pot fi miotice sau
midriatice sau prezintă alternanţă de mioză şi
midriază, tahicardie,hipoTA,tulb. respir. şi un
semn f. caracteristic este culoarea roşie -
zmeurie a tegumentelor
TRATAMENTUL
• Scoaterea rapidă din mediul toxic
• antidotul este O2
• tratamentul edemului pulmonar acut
• tratamentul insuf. cardiocirculatorii
• tratamentul convulsiilor şi a edemului
cerebral acut
INTOX. CU SUBST.COROZIVE
Cel mai frecvent este cu sodă caustică.
CLINIC pe tegumente apar arsuri chimice de diverse
grade, de la eritem şi flictene până la ulceraţii şi
necroză. Dacă soda caustică este ingerată,apar
arsuri la nivelul mucoasei linguale
bucofaringiene,esofagiene şi chiar gastrice.
În acest caz copilul prezintă dureri bucofaringiene şi
disfagie imediat după ingestie, sialoree şi vărsături
sanguinolente, uneori şi melenă.
• Urmează o perioadă de ameliorare, cu
posibilitatea alimentaţiei orale normale,
dar la unii pacienţi, după aproximativ 6
săptămâni de la ingestie se constituie
stenoza esofagiană cicatriceală
progresivă. În acest stadiu se pierde
capacitatea de deglutiţie a alimentelor
solide şi semilichide, cu vărsături,
sialoree şi deshidratare.
TRATAMENT
• este strict contraindicată provocarea de
vărsături şi spălătura gastrică
• hidratare prin piv endovenoasă, deoarece în primele
zile, de obicei deglutiţia este imposibilă
• unii recomandă corticoterapie cu HHC iniţial iv, apoi
cu prednison per os 2 mg/kg/zi, doză ce se scade
treptat şi se continuă până la 2 luni. Ea ar avea rolul
de a ameliora cicatricele stenozante care se crează
la nivelul esofagului.
• antibiotice pe o perioadă de 7-10 zile.
• La cei la care se constituie stenoza, se
efectuează tranzit baritat esogastric sau
endoscopie pentru a vedea severitatea,
locul şi întinderea stenozei esofagiene.
• apoi , în funcţie de aceasta, se practică
dilataţii esofagiene şi dacă nu se obţine
rezultat este necesară esofagoplastia

Sponsor Documents

Or use your account on DocShare.tips

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on DocShare.tips

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close