Lecture Slides ADHD Rostain Week 01

 

Pay Attention:  ADHD Through  the Lifespan Anthony L. Rostain, MD, MA Professor  of  Psychiatry and Pediatrics Perelman School of  Medicine at the  University  of  Pennsylvania 1

Week 1: The Basics

2

1

 

Background  

   

• Why ADHD is important  – Most common neurobehavioral disorder of  childhood  – Immediate and lifelong impacts on development • Why ADHD is controversial  – Challenges of  diagnosis  –  – changes in terminology  – Fears of  over‐diagnosis and of  over‐medication of  children • How knowledge of  ADHD is evolving  – From case descriptions to case studies to clinical trials  – From observations of  behavior to advances in neuroscience • What is ADHD? 3

Diagnostic Criteria

4

2

 

DSM‐IV Criteria for ADHD 1. Core Core symptoms*:  – Inattention    – Hyperactivit Hyperactivity y and Impulsivity  2.  Chronicity of  ADHD symptoms 3.  Pervasiveness of  ADHD symptoms 4. Impair Impairmen mentt caused by ADHD symptoms * to a degree that is maladaptive and inconsistent      with developmental level

5

DSM‐IV Diagnostic Criteria A 1. Six or more of  the following symptoms of  inattention have persisted for at least six months to a degree that is  maladaptive and inconsistent with developmental level: a)

Often fails to give close attention to details or makes careless  mistakes in schoolwork, work or other activities

b)

Often has difficulty sustaining attention in tasks or play activity

c)

Often does not seem to listen when spoken to directly

d)

Often does not follow through on instructions and fails to finish  schoolwork, chores, or duties in the workplace (not due to  oppositional behavior or failure to understand instructions)

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

6

3

 

DSM‐IV Diagnostic Criteria Inattention (cont.) e)

Often has difficulty organizing tasks and activities

f)

Often avoids, dislikes or is reluctant to engage in tasks that require  sustained mental effort (such as schoolwork or homework)

g)

Often loses things necessary for tasks or activities  (e.g. toys, school  assignments, pencils, books or tools)

h)

Is often easily distracted by extraneous stimuli

i)

Is often forgetful in daily activities

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

7

DSM‐IV Diagnostic Criteria A 2. Six or more of  the following symptoms of  hyperactivity‐ impulsivity have persisted for at least six months to a  degree that is maladaptive and inconsistent with  developmental level: a)

Often fidgets with hands or feet or squirms in seat

b)

Often leaves seat in classroom or in other situations in which  remaining seated is expected

c)

Often runs about or climbs excessively in situations in which it is  inappropriate (in adolescents or adults, may be limited to  subjective feelings of  restlessness)

d)

Often has difficulty playing or engaging in leisure activities quietly

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

8

4

 

DSM‐IV Diagnostic Criteria Hyperactivity  (cont.) e)

Is often “on the go” or often acts as if  “driven by a motor”

f)

Often talks excessively

Impulsivity  g)

Often blurts out answers before questions have been completed

h)

Often has difficulty awaiting turn

i)

Often interrupts or intrudes on others (e.g. butts into  conversations or games

9

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

DSM‐IV Diagnostic Criteria B.

Some hyperactive‐impulsive or inattentive symptoms  must have been  present before age 7 years

C.

Some impairment from the symptoms  is present in at least two settings  (e.g. at school [or work] and at home)

D. Th Ther ere e must be clear evidence of  interference with developmentally  appropriate social, academic  or occupational functioning E.

The disturbance does not occur exclusively during the course of  other  serious mental disorders (e.g. pervasive developmental  disorder/autism, schizophrenia, other psychotic disorder)

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

10

5

 

DSM‐IV Diagnostic Criteria  

‐

 

 

 

   

 

•   Criteria 314.01  Attention Type:: if  both  are met for the past 6Disorder,  months Combined Type A1 and A2Deficit/Hyperactivity

•   314.00 Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly  Inattentive Type: if  Criterion A1 is met but Criterion A2 is not met for the  past 6 months •   314.01 Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly  Hyperactive‐Impulsive Type: if  Criterion A2 is met but Criterion A1 is not  met for the past 6 months •   Coding note: For individuals (especially adolescents and adults) who  currently have symptoms that no longer meet full criteria, “In Partial  Remission” should be specified

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

11

Mid‐Lecture Quiz

12

6

 

Strengths of  DSM‐IV Criteria  

 

 

 

 

• Uses rigorous and empirically derived criteria • Comm Committe ittee e of  experts developed the criteria • Lite Literatur rature e review of  ADHD conducted  • Exis Existing ting rating scales were reviewed & studied • Fi Field eld trial conducted (4‐16 year old subjects)  – Diagnostic cutoff  points based on reliability and ability to  discriminate ADHD from non‐ADHD • Impa Impairme irment nt criterion given greater emphasis

13

Weaknesses of  DSM‐IV Criteria • Age of  onset criterion may not be  justified  justified • • • • •

 

 

 

          item sets may periods Diag Diagnost nostic not be appropriate for different  icdevelopmental Diag Diagnost nostic ic thresholds may not apply to older age  groups (>16 years) No gender distinction in diagnostic thresholds No lower age limit defined (<4 years) “Dev “Develop elopment mental al inappropriateness” is neither clearly  stipulated nor quantified  14

7

 

Controversies of  DSM‐IV Criteria    

   

• Hete Heteroge rogeneit neity y of  subtypes is problematic  – ADHD, PI Type: differences in symptoms and life course  – ADHD, PHI Type: often confused with other disorders • Sett Setting ing (school, home) and source of  information  (teacher, parent) are confounded   – People behave differently in different contexts  – Raters have different criteria for  judging  judging behavior • Low correlation between parent and teacher ratings  (0.30  –  – 0.50) leads to disagreements and confusion 15

Controversies of  DSM‐IV Criteria • What hat is the relative importance of  Inattention in determining  the diagnosis ADHD?  – Attention is not a unitary construct  – Inattention is often difficult to detect and measure   – Inattention may be due to factors other than ADHD and can be seen in  other disorders

• What hat is the relative importance of  Hyperactivity vs. Impulsivity  in determining the diagnosis of  ADHD?  – Hyperactivity symptoms  outnumber Impulsivity symptoms  in criteria  – The overlap between these symptoms and those seen in other  disorders (e.g. oppositional defiant disorder) can lead to misdiagnosis

16

8

 

ADHD Potential Changes in DSM 5 









  Age of  onset  –  – will  be increased to age 12   Intent: Leave core 18 A criteria unchanged, but  contextualized and illustrated to fit lifespan    Impulsivity poorly covered  –  – Adding up to 4 new  criteria being considered   # of  criteria needed for adolescents/adults likely to  be revised  –  – data suggest 2‐3 from all 3 dimensions  would be best  –  – compromise is 4 from 2 dimensions   – concern that prevalence will increase dramatically   ASD exclusion is being removed… 17

End of  Lecture Quiz

18

9

 

Prevalence, epidemiology

19

Worldwide Prevalence of  ADHD  Am J Ps ych iat ry. 2007;164(6):942-948.

20

10

 

ADHD in the United States  • ADHD prevalence among 8‐  to 15‐year‐olds: 8.7%1  – Percentage of  children with ADHD who have been  treated consistently  during the past year: 32%1 • ADHD prevalence among 18‐ to 44‐year‐olds: 4.4%2  – Percentage of  adults with ADHD who received  treatment within the previous 12 months: 11%2 1. Froehlich et al. Arch al. Arch Pediatr Adolesc Med. Med. 2007;161(9):857-864. 2. Kessler et al. Am al. Am J Psychiatry. Psychiatry. 2006;163:716-723.

Departments of Psychiatry and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine

21

Prevalence of  ADHD: Summary  • 9% of  children; 7% of  adolescents; 4.5% of  adults

‐

 

 

 

• Ma Male le female: 6:1, 3:1, 1:1 • All levels of  IQ   • All levels of  socioeconomic status • Fa Famil mily y genetic transmission: 0.75 • Inher Inheritanc itance e not specific to subtype

CDC, 2008. Gaub M, Carlson CL. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Psychiatry.. 1997;36(8):10361045. Levy F, F, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(6):7371997;36(6):737-744. 744. Smalley SL,22 et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39(9):1135-1143.

11

 

Mid‐Lecture Quiz

23

The Many Faces of  ADHD: Case Presentations 

24

12

 

Case Study: “Tornado Tommy” 6 year old boy in 1st grade  Presenting complaints  – Trouble focusing and sustaining attention (esp. in school)  – Easy distractibility (“always looking around”)  – Restlessness and fidgetiness (“squirmy in his seat”)  – Always “on the go”  –  – never  sits still  – Talks incessantly and loudly  – Interrupts others’ conversations  – Can’t wait his turn 25

Case Study: “Spacy Steve” 8 year old boy in 3rd grade Presenting problems  – Inattention (“Doesn’t listen, always in his own world”)  – Forgetfulness (“Can’t remember what he’s been told”)  – “Dawdles and has trouble getting started on things”  – “Takes forever to get things done”  – Lacks effort in schoolwork and homework  – Poor organizational skills   – “Forgets” to turn in homework assignments 26

13

 

Case Study: “Ornery Arnold” 10 year old boy in 5th grade Presenting problems  – Trouble focusing & sustaining attention (esp. in school)  – Very restless, fidgety in his seat  – Argumentative (“Always says no and challenges rules”)  – Obnoxious (“Gets on other people’s nerves”)  – Dislikes school intensely (“He thinks it’s a waste of  time”)  – Resists completing homework (“Procrastinates and puts  off  getting started until late at night”) 27

Case Study: “Babbling Brooke” 12 year old girl in 7th grade Presenting problems  – Excessive talking (“Never keeps quiet  –  – a  real chatterbox”)  – High energy  and fun loving (“Life of  the party  –  – sociable”)  – Highly distractible (“Has to see everything that’s going on”)  – Loses things (e.g. eyeglasses, clothes, assignments)  – Very disorganized (“Book bag is a complete mess”)  – Avoids doing her homework 

28

14

 

Case Study: “Absentminded Anna” 16 year old girl in 11th grade  Presenting complaints  – Trouble focusing and sustaining attention (esp. in school)  – Easy distractibility (“always looking around”)  – Restlessness and fidgetiness (“squirmy in her seat”)  – Always “on the go”  –  – never  sits still  – Talks incessantly and loudly  – Interrupts others’ conversations  – Can’t wait her turn 29

Case Study: “Dizzy David” 20 year old college  junior  junior Presenting complaints  – Short attention span (“can’t read more than 5 minutes”)  – Very distractible (“my mind can’t stay on the lecturer”)  – Organizational issues (“trouble getting stuff  together”)  – Time management problems (“assignments always late”)  – Makes careless mistakes (e.g. on exams)  – Not motivated to study 30

15

 

Case Study: “Boisterous Bill” 30 year old unemployed married man  Presenting complaints • “Irres “Irrespons ponsibilit ibility” y” at home  –  – doesn’t get things done • La Lack ck of  consideration for others  –  – interrupts, argues • Troubl Trouble e keeping  jobs  jobs  – Changed  jobs  jobs 6 times in past 4 years  – Fired for tardiness, inefficiency, trouble following directions and  arguments with his bosses

• Low self  self ‐esteem, feels like a failure • AD ADHD HD symptoms: poor concentration, trouble completing  tasks, restlessness 31

Case Study: “Lost Louise” 50 year old married woman

 

Presenting complaints • Al Alwa ways ys had to work extra hard to get assignments done,  but lately, it’s taking even longer to finish things  • Mi Min nd wanders at work  –  – “spaces out” during meetings  • Ver ery y impatient, can’t wait, gets angry easily • Can’ Can’tt remember movies she’s seen, books she’s read or  conversations she’s had with important people • Ge Gets ts lost easily, poor sense of  direction 32

16

 

Looking Ahead • Topic for next week: Causal Factors • Readings for next week:   – NIMH ADHD Overview:  http://www.nimh.nih.gov/health/publications/att ention‐deficit‐hyperactivity‐disorder/index.shtml  – CDC Data and Statistics:   http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html

33

End of  Lecture Quiz

34

17