LLC curs

Leucemia limfatica cronica (LLC)

Leucemia limfatica cronica (LLC)


Leucemia limfatică cronică (LLC) este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat prin proliferarea clonala si acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ matur (normal), dar cu functie alterata.



Initial, acestea sunt prezente în maduva osoasa si sange, pentru ca ulterior, prin progresia bolii sa se acumuleze în ganglioni, splina, ficat si alte organe, determinand marirea de volum a organelor respective (organomegalie).

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA (LLC)
 Cea mai frecventa leucemie la adult in tarile occidentale (cca. 25% din leucemii) Boala maligna caracterizata prin acumularea de limfocite mature dar incompetente imunologic Incidenta 2-4,5/100.000/an in emisfera vestica Virful incidentei se situeaza intre 60 si 70 ani – 50/100.000/an




Limfocite maligne





Creste incidenta la varste mai tinere  20-30% diagnostic < 55 ani

LLC - ETIOLOGIE
 

Expunerea la agenti fizici – nu sunt argumente clare in favoarea acestei asocieri.
Expunerea la produse chimice utilizate in agricultura insecticide, ierbicide, fertilizatori.



Expunerea la agenti chimici in mediul industrial : benzen, sulfura de carbon, tetraclorura de carbon, xilen...
Factori de mediu - fumat, unele produse cosmetice. Asocierea cu anumite infectii virale - HTLV-I si II (human T-cell leukemia virus), virusul Ebstein Barr Factori genetici.

  

LLC – MANIFESTARI CLINICE


aproximativ 25% din pacienti sunt asimptomatici în momentul diagnosticului, acesta fiind fortuit, ocazionat de un consult pentru alta patologie sau un control periodic, de rutina ; simptomele ce pot marca debutul si evolutia sunt : – astenie, fatigabilitate, – diminuarea apetitului, – scadere în greutate, – febra (rar), transpiratii ;





adesea se remarca prezenta unei poliadenopatii superficiale cu ganglioni diseminati, simetrici, cu diametrul de 1-2 cm, elastici, mobili, nedurerosi ;
Sdr Well – sensibilitate la intepaturile de insecte



LLC - adenopatii

LLC – adenopatii

LLC – MANIFESTARI CLINICE


splenomegalie moderata (în 90% din cazuri polul

inferior coboara la mai putin de 10 cm sub rebordul costal) ;
 

hepatomegalie (50%), hipertrofie amigdaliana (77%) ;
eventual, sunt prezente adenopatii profunde mediastinale si retroperitoneale, de obicei nedureroase si necompresive ; uneori sunt semnalate infiltratii organice limfocitare, infiltratii cutanate (predominant în formele T).



LLC - organomegalie

LLC – HEMOGRAMA


hiperleucocitoza

examene repetate. – Limfocitele sunt peste 5.000 – 10.000/mm3, de obicei între 30.000 - 100.000/mm3. Adesea, limfocitele leucemice au aspect morfologic similar limfocitelor mature . prin insuficienta medulara, sechestrare splenica sau datorita fenomenelor autoimune care complica evolutia bolii),

cu

hiperlimfocitoza

persistente

la

anemie normocroma, normocitara,  trombocitopenie (ambele produse





neutropenie ;
studiul fenotipului limfocitar demonstreaza tipul celular si caracterul monoclonal al proliferatului.

LLC - Hemograma
 

Hb GA
– – – –

12 g/dl PN L E M 150.000/mmc 20% 73% 1% 6% 175.000/mmc



TR



Frotiu : prezenta a numeroase limfocite cu aspect morfologic de limfocite mature

LLC – HEMOGRAMA

LLC – HEMOGRAMA

LLC – EXAMEN MEDULAR


Mielograma - confirma diagnosticul : infiltrare medulara

limfocitara ce depaseste 30% din celularitate. Infiltratul medular cat si periferic este realizat de limfocite cu aspect matur, mici, cu nucleu hipercrom, cu cromatina densa, fara nucleoli, cu citoplasma bazofila, limitata la o banda îngusta în jurul nucleului. Infiltratul medular creste cu stadiul bolii.


Biopsia medulara - este utila în demonstrarea tipului

histologic de infiltratie medulara - cu valoare prognostica : interstitiala, difuza (prognostic rezervat), sau nodulara (prognostic bun).

LLC – EXAMEN MEDULAR

LLC – EXAMEN MEDULAR

LLC – FENOTIPUL CELULAR
  

In 95% din cazuri, limfocitul proliferant este de tip B. Mai putin de 5% din cazurile de LLC au fenotip T. Celulele B leucemice au trei trasaturi fenotipice principale: – expresia de antigene pan-B : CD19, CD20, CD21, CD24, asociind un antigen pan-T – CD5, fara alte antigene pan-T ; – imunoglobuline membranare în cantitate redusa, cu acelasi tip de lant usor (kappa sau lambda) si greu, în special M +/- D (monoclonalitate) ; – expresia CD79b, CD20 si CD22 cu densitate scazuta.

LLC – FENOTIPUL CELULAR

LLC – FENOTIPUL CELULAR

LLC – ANOMALII CITOGENETICE
 se pare ca exista modificari cromozomiale

neintamplatoare prezente mai frecvent in LLC: – trisomia 12 (10 – 20 % cazuri), – deletia 13q14 (peste 50% din cazuri), – deletiile 11q22-23 – deletia 17p13 – anomalia 14q+ (14q32).

LLC – ANOMALII CITOGENETICE

LLC-B – criterii de diagnostic



Acumularea de limfocite clonale mici cu ―aspect normal‖ (Dameshek 1981) – Limfocitoza > 5.000/mmc – Imunofenotip tipic Examenul medular nu e necesar pentru diagnostic



Criteriile de diagnostic pentru LLC
1) Limfocitoza in sangele periferic de peste 5.000/mmc, cu mai putin de 55% de celule limfoide cu aspect atipic 2) Celulele leucemice trebuie sa exprime antigene de diferentiere specifice liniei B (CD19, CD20, si CD24) si sa exprime CD5(+) si CD23(+) 3) Examenul aspiratului medular evidentiaza o infiltratie de peste 30% cu limfocite cu aspect de limfocite mature

LLC-B – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LLC Prolifer\ri cu celule B Prolifer\ri cu celule T
LLC variant (LLC atipic\, LLC/LPL)  Leucemia cu prolimfocite (LPL-T) Leucemia cu prolimfocite (LPL-B)  Sindromul Sezary Leucemia cu tricoleucocite  Leucemia/limfom a adultului (ATLL) Limfomul splenic cu limfocite viloase Limfocitoza cu celule mari granulare LMNH folicular leucemizat Limfomul cu celule din manta leucemizat  LMNH limfoplasmocitar leucemizat  LMNH monocitoid/MALT leucemizat
     

LLC-B – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

LLC-B – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

MARKER

LLC

LLP

HCL

LMNH FOLICU LAR
Puternic +/++ ++ + + -/+ -

LMNH INTERME DIAR
Moderat +/++ ++ ++ + +/-

LSLV

L. CU PLAS MOCI TE
Negativ ++ _ +/++ -

IgS IgCy MRFC CD5 CD19,20,24 HLA-DR FMC7,CD22 CD10 CD25 CD38 CD11c CD23 CD103

Slab ++ ++ ++ ++ +/-/+ -/+ ++ -

Puterni c +/+/++ ++ ++ +/+/-/+ -/+ -

Puterni c +/+/++ ++ ++ ++ -/+ ++ +++

Puternic +/_ ++ ++ ++ +/+/+/-/+ +/-

Stadializare LLC (1)


Stadializarea Rai pentru LLC
0 - limfocitoza (> 5.000/mmc) – I - limfocitoza + limfadenopatii – II - limfocitoza + splenomegalie +/-limfadenopatii – III - limfocitoza + anemie (Hb <11g%) +/-limfadenopatii sau splenomegalie – IV - limfocitoza + trombocitopenia (Tr <100.000/mmc) +/- anemie +/-limfadenopatii +/- splenomegalie
–

Stadializare LLC (2)


Clasificarea Binet pentru LLC
– – –

A.  3 teritorii ganglionare implicate, Hb > 10g/dl, Tr > 100.000/mmc B. > 3 teritorii ganglionare implicate, Hb > 10g/dl, Tr > 100.000/mmc C. – orice numar de teritorii ganglionare implicate, Hb < 10/dl si sau Tr < 100.000/mmc

LLC – Sistemele de stadializare
Parametru Limfocitoza (> 15.000/mmc) Limfocitoza + implicare ganglionara Limfocitoza + splenomegalie Limfocitoza + Anemie Limfocitoza + trombocitopenie Rai 0 I II III Binet A. < 3 arii ggl B. > 3 arii ggl Hb < 10 g/dl 19-24 luni Mediana de supravietuire 150 luni 101-108 luni 60-71 luni

Hb < 11 g/dl C. IV Tr < 100.000 Tr < 100.000

Evolutia LLC
 Asimtomatic pe perioade lungi de timp

 Progresie cu :

Implicare medulara – Anemie – trombocitopenie – Crestere LDH, beta-2-microglobulina – Agravarea hipogammaglobulinemiei – Cresterea susceptibilitatii la infectii  Rare remisiuni spontane  Alti pacienti au evolutie agresiva cu supravietuire de scurta durata
–

LLC – STATUS IMUNOLOGIC

 Imunoincompetenta

 Imunodeficienta

LLC - IMUNOINCOMPETENTA


Deficit al celulelor prezentatoare de antigen  Defect in prezentarea antigenului



Celulele leucemice sunt anergice

 Hipogamaglobulinemie
 

Autoanticorpi monoclonali de tip IgM cu afinitate scazuta Autoanticorpi IgG polireactivi  Hemoliza

Complicatii Imunologice ale LLC

 Infectii  Anemie hemolitica autoimuna  Aplazie eritrocitara pura  Trombocitopenie autoimuna

 Neutropenie

LLC - IMUNODEFICIENTA

 Risc crescut de : – Sdr Richter – Transformare prolimfocitara – Tumori solide – Leucemie acuta mieloblastica – Reactivare EBV

LLC - COMPLICATII
  

Infectioase Insuficienta medulara Manifestarile autoimune :
–

Anemie hemolitica autoimuna (AHAI) – cu anticorpi
la cald.

–

Trombocitopenie autoimuna - cu o prevalenta de
2%. Asociarea cu AHAI este cunoscuta sub numele de sdr Evans. imune.

– – – –

Neutropenie imuna Aplazie eritroida pura Sindrom nefrotic si glomerulonefrita cu complexe Angioedemul dobandit Leziuni cutanate autoimune tip penfigoid bulos

LLC - COMPLICATII


Sindromul Richter – denota dezvoltarea secundara a unei limfoproliferari maligne agresive la un pacient cunoscut cu LLC :
– –

–
– –

leucemie prolimfocitara (2%) limfom agresiv, difuz cu celule mari (65-70%) Boala Hodgkin (15%) leucemii acute – rar (sub 1%). mielom multiplu – sub 1%.



Aparitia de cancere solide, secundare : melanom, carcinoame, în special pulmonar...

LLC - PROGNOSTICUL



Mediana duratei de supravietuire (pentru toti pacientii) : – La inceputul anilor ’70 : 5 ani – In prezent : 8 ani




Pacientii sunt diagnosticati mai devreme
Progrese terapeutice

LLC – Factori (clasici) de prognostic
 Stadiul bolii (Rai, Binet)

 Timpul de dublare a limfocitelor
 Tipul de infiltrare medulara – nodala, mixta,

difuza

 Tipul de infiltrare ganglionara ?
 Markeri serici – LDH, beta-2-microglobulina,

timidin kinaza, sCD23, sSD54, sCD20

Factorii de prognostic in LLC: identificarea pacientilor cu risc
 Supravietuirea in functie de timpul de dublare a limfocitelor (TDL)

sau cu un status activ al bolii (BA) (N = 204)
1.0 Probabilitate 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Timp (luni)

TDL > 12 luni TDL < 12 luni

P < 0.00001

BA < 12 luni

Mauro F, et al. Blood 1999;94:448–54.

LLC – Noi factori de prognostic

 

Statusul mutatiilor genelor V ale imunglobulinelor (VH) Markeri surogat pentru statusul mutatiilor VH – CD38 – ZAP-70 Anomalii cromozomiale





Lungimea telomerelor si statusul mutatiilor

Prognostic factors in CLL: Predicting survival
Anomalii genomice (N = 325)1
Supravietuire (%)
100 100 del 13q 75 trisomie 12q del 11q Mutat

Statusul mutatiilor IgVH (N = 211)2,3

75

50

50

25

del 17p

25 Normal 0 P < 0.0001 0 Nemutat

0 0 24 48 72 96 120 144 168

24 48 72 96 120 144 168 192 216

Timp (luni)

Timp (luni)
1. Dohner H, et al. N Engl J Med 2000;343:1910–16. 2. Rai K, et al. Hematology 2001:140–56. 3. Krober A, et al. Blood 2002;100:1410–16.

LLC-B – Doua grupe prognostice

    

Gene IgVH fara mutatii CD38+ ZAP-70+



Gene IgVH cu mutatii




CD38ZAP-70-

Deletie 17p
Deletie 11 q

LLC – principii de tratament
  

Boala incurabila Tratamentul nu este necesar in cazul pacientilor asimptomatici fara insuficienta medulara Principalul obiectiv la pacientii simptomatici sau evolutivi este controlul bolii cu ajutorul chimioterapiei



Individualizare tratament bazat pe factorii de risc biologici si genetici

NCI-WG: Indicatii de Initiere a Treatmentului in LLC
 Semne de evolutivitate clinica (semnele B)  Insuficienta medulara progresiva  Anemie autoimuna si/sau trombocitopenie

corticodependente sau rezistente

 Splenomegalie tumorala sau progresiva
 Adenopatii tumorale (bulky disease) sau progresive  Timp de dublare limfocitara scurt

Cheson et al. Blood. 1996;87:4990-4997.

Tratamentul LLC
 Chimioterapia
– Agenti

alkilanti (clorambucil, ciclofosfamida) – Analogi nucleozidici (fludarabina, cladribina, pentostatin) – Polichimioterapia : COP, CHOP, CAP
 Corticoizii (prednison, dexametazona)
 Anticorpi monoclonali (rituximab, alemtuzumab)  Terapii

asociative nucleozidici, etc)

investigationale

(MAbs, analogi

Tratamentul cu Fludarabina ca tratament de I-a linie
Fludarabina
Tratament de I-a linie eficient in terapia LLC

Rata raspunsurilor complete si globale superioare tratamentului conventional de prima linie

Timpul pana la terapia de a II-a linie semnificativ crescut.

Tratament sigur

O optiune terapeutica eficace la recadere dupa Fludara®

Terapia cu Anticorpi Monoclonali 1-3
 Murini (-momab)
–

Imunogenitate crescuta—anticorpii anti-proteine murine (HAMA) pot limita numarul de cicluri terapeutici Regiune variabila murina; regiune constanta umana Imunogenitate mai scazuta Umanizarea regiunii variabile; regiune constanta umana Imunogenitate foarte scazuta

 Himerici (-ximab)
– –

 Umanizati (-zumab)
– –

1. Davis T. Semin Hematol. 2000;37(suppl 7): 34-42. 2. Dyer. Semin Oncol. 1999;26(suppl 14):52-57. 3. Maloney. Semin Hematol. 2000;37(suppl 7):17-26.

LLC : Tratamentul cu anticorpi monoclonali


Celulele leucemice – tinata pentru anticorpi monoclonali
– –

Anti-CD20 – rituximab Anti-CD52 – alemtuzumab



Ambii sunt activi in monoterapie



Risc infectios crescut dupa tratamentul cu alemtuzumab datorita efectelor imunosupresoare
Imunochimioterapia este eficace in CLL
–
–



F(C) + rituximab
F + alemtuzumab

Mecanismul citotoxicitatii anticorpilor monoclonali
 Citotoxicitate dependenta de complement  Citotoxicitate dependenta de anticorpi  Inducerea apoptozei

Efecte sinergice potentiale in eventualitatea asocierii anticorpi monoclonali cu chimioterapia

Protocolul FCR – standardul terapeutic actual

 FCR :
– – – –

Fludarabina 25mg/m2 zi1–3 /28 zile × 6 C 250mg/m2 zi1–3 /28 zile × 6 R 375mg/m2 ciclu 1, 500mg/m2 2–6

Profilaxia infectiilor in timpul tratamentului si 2 luni dupa

FCR tratament de prima linie in LLC
1.0 0.8 Probabilitate 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 Timp (luni) 42 48 54 SG: nr decese = 21 TTF: numar esecuri = 41

Keating MJ, et al. J Clin Oncol 2005;23:Mar 14 (Epub).

Transplantul de celule suse hematopoietice

LLC – Strategie terapeutica


std A (0) : abstentie terapeutica si consult periodic la 3-6
luni (« watch and wait »).




Tratamentul poate fi inceput cu monoterapie in cazul cresterii limfocitelor peste 80.000 – 120.000/mm3.
Initiera tratamentului se face in situatiile enumerate mai sus

LLC – Strategie terapeutica


std B (I, II) fara factori de risc : abstentie terapeutica si
consult periodic la 2-4 luni. Tratamentul se demareaza in caz de progresie tumorala solida sau circulanta (conditiile enumerate mai sus).



std B (I, II) cu factori de risc : monoterapie de tip Clorambucil sau Ciclofosfamida +/- iradiere splenica la cei cu splenomegalie simptomatica. In caz de esec se trece la polichimioterapie sau la agenti nucleozidici.

LLC – Strategie terapeutica


std C (III, IV) : se initiaza terapia. Analogii nucleozidici tind sa ocupe pozitia terapiei de prima intentie. – Pacientii cu PS 0-2 si functie renala corecta  cure FC/FCR/FCM. – Pacientii cu PS 3-4 si functie renala alterata  Fludarabina (30 mg/m2/zi zilele 1,3,5) asociind ulterior tratament cu Eritropoietina – Pacientii care au deletii 17p sau mutatii p53  Alemtuzumab. – Pacientii care asociaza anemie hemolitica se recomanda cure de tip CHOP-Rituximab. – Pacientii varstnici, cu comorbiditati majore  Clorambucil, Ciclofosfamida (cu rol mai mult paliativ

LLC – tratamentul complicatiilor


Anemia hemolitica (AHAI) - tratamentul este in paliere : – tratamentul standard este Prednisolon 1 mg/kg/zi timp de 10 – 14 zile apoi reducerea trepta in urmatoarele trei luni – In std avansat citostatice – Ig i.v.– 0,4 g/kg/zi x 5 zile cu eventuala repetare la 3 – 4 saptamani – splenectomie, iradiere splenica, danazol, plasmafereza. – Cyclosporina 5 – 10 mg/kg/zi. – in general, se recomanda terapie de tip CHOP-R

LLC – tratamentul complicatiilor


Trombocitopenia autoimuna- atitudine similara. – formele asimptomatice trebuie tratate doar cand Tr < 30.000/mm3 ; – sunt internate doar cazurile cu hemoragii mucoase sau alte hemoragii severe ; – tratamentul standard este Prednisolon 1 mg/kg/zi ; – Esec  Ig i.v. ; – Vincristina 1 mg/sapt x 6 sau Vinblastina 10 mg/sapt ; – splenectomia poate fi mai eficace decat in AHAI ;

LLC – tratamentul complicatiilor


Infectii - profilactic se administreaza in mod periodic,

i.v. gamaglobuline polivalente 400 mg/kg o data la 3-4 saptamani, iar curativ antibioterapie.


Hipersplenism - splenectomie sub profilaxia infectiei cu
pneumococ (vaccin antipneumococic.



Hiperuricemie – hidratare minim 1.500-2.000 ml/zi,
eventual alcalinizarea urinilor cu solutie bicarnonatata, Allopurinol 100-300 mg/zi.