of 54

NIC NOC

Published on 1 weeks ago | Categories: Documents | Downloads: 0 | Comments: 0

Comments

Content

 

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1) 2. Pola Nafas tidak efektif    (2) 3. Gangguan Pertukaran gas   (3) 4. Kurang Pengetahuan   (4) 5. Risiko s!irasi   ". #i!erter$ia

(4) (5)

%. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh

(") '. esit *olu$e +airan   ,. Kele&ihan *olu$e *olu$e +a +airan iran   1-.Risiko infeksi   11.ntoleransi akti/itas   12.Kerusakan integritas kulit  

13.Ke0e$asan

(%) (') (') (,) (1-)

 

(11)

14. akut  akut

 

12

15.Penurunan 0urah antung

  1".Perfusi aringan kardio!ul$onal tidak efektif 

 

13 1%.Perfusi aringan 0ere&ral tidak efektif    14 1'.Perfusi aringan gastrointestinal tidak efektif    15

12

 

1,.Perfusi aringan renal tidak efektif 

 

1"

2-.esit !eraatan diri

 

1%

21.Risiko gangguan integritas kulit

 

1% 22.Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 1' 23.Neri akut   24.Neri Kronis   25. Gangguan $o&ilitas sik   21 2".Risiko trau$a   2%.Risiko nur   2'.ual  2,.iare   3-.Konsti!asi   31.Gangguan !ola tidur   32.Retensi urin   33.Kerusakan integritas aringan 2% 34.Gangguan &od i$age  

1, 2-

22 23 24 24 25

2" 2%

2'

35.anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif 

 

2,

3".Kelelahan

 

2,

 

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaboras Kolaborasii

Rencana keperawatan

T!a !an nd dan an Kr Krit iter eria ia "asil asil $ersihan %alan Nafas tidak  N9+6 efektif &erhu&ungan Res!irator status 6 dengan6 *entilation 7 nfeksi8 disfungsi Res!irator status 6 neuro$uskular8 hi!er!lasia ira !aten0 dinding &ronkus8 alergi s!iration +ontrol  alan nafas8 as$a8 trau$a :etelah dilakukan tindakan 7 9&struksi alan nafas 6 ke!eraatan sela$a s!as$e alan nafas8 sekresi <<<<..!asien tertahan8 &anakna $enunukkan keefektifan $ukus8 adana alan nafas  alan nafas di&uktikan &uatan8 sekresi &ronkus8 dengan kriteria hasil 6 adana eksudat di al/eolus8 ende$onstrasika adana &enda asing di alan n &atuk efektif dan nafas. suara nafas ang &ersih8 :6 tidak ada sianosis dan 7 is!neu ds!neu ($a$!u 96 $engeluarkan s!utu$8 7 Penurunan suara nafas &ernafas dengan 7 9rtho!neu $udah8 tidak ada !ursed 7 +anosis li!s) 7 Kelainan suara nafas (rales8 enunukkan alan hee;ing) nafas $erasa ang !aten (klien 7 Kesulitan &er&i0ara tidak ter0ekik8 7 Batuk8 tidak efekotif atau ira$a nafas8 frekuensi tidak ada !ernafasan dala$ 7 Produksi s!utu$ rentang nor$al8 tidak 7 Gelisah ada suara nafas 7 Peru&ahan frekuensi dan a&nor$al) ira$a nafas a$!u $engidentikasikan dan $en0egah faktor ang !ene&a&. :aturasi 92 dala$ &atas nor$al =oto thorak dala$ &atas nor$al

In Intter#e er#ens nsii Pastikan ke&utuhan oral > tra0heal su0tioning. Berikan 92 <<l>$nt8 $etode<<< nurkan !asien untuk istirahat dan na!as dala$ Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi ?akukan siotera!i dada ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion uskultasi suara nafas8 0atat adana suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator 6 7 <<<<<<<<< 7 <<<<<<<<<. •









7 <<<<<<<<< onitor status he$odina$ik Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na+l ?e$&a& Berikan anti&iotik 6 <<<<<<<<. <<<<<<<<. tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. onitor res!irasi dan status 92 Pertahankan hidrasi ang adekuat untuk $engen0erkan sekret • •









 Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !enggunaan !eralatan 6 928 :u0tion8 nhalasi NIC' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi Pasang $ao &ila !erlu ?akukan siotera!i dada ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion uskultasi suara nafas8 0atat •

&ola Nafas tidak efektif  &erhu&ungan dengan 6 7 #i!er/entilasi 7 Penurunan energi>kelelahan 7 Perusakan>!ele$aha Perusakan>!ele$ahan n $uskulo7skeletal 7 Kelelahan otot !ernafasan 7 #i!o/entilasi sindro$ 7 Neri 7 Ke0e$asan 7 isfungsi Neuro$uskuler 7 9&esitas 7 nuri tulang &elakang

NOC' Res!irator status 6 *entilation Res!irator status 6 ira !aten0 *ital sign :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <<<..!asien $enunukkan keefektifan !ola nafas8 di&uktikan dengan kriteria hasil6 ende$onstrasikan



• •





adana suara ta$&ahan

 

:6 7 s!nea 7 Nafas !endek 96 7 Penurunan tekanan ins!irasi>eks!irasi Penurunan !ertukaran udara !er $enit 7 enggunakan otot

&atuk efektif dan suara nafas ang &ersih8 tidak ada sianosis dan ds!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$8 $a$!u &ernafas dg $udah8 tidakada !ursed li!s) enunukkan alan nafas

!ernafasan 7 9rtho!neata$&ahan 7 Pernafasan !ursed7li! 7 aha! eks!irasi &erlangsung sangat la$a 7 Penurunan ka!asitas /ital 7 Res!irasi6 @ 11 A 24  >$nt

ang !aten (klien tidak $erasa ter0ekik8 ira$a nafas8 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al8 tidak ada suara nafas a&nor$al)    anda anda anda anda /ital dala$ rentang nor$al (tekanan darah8 nadi8 !ernafasan)

(anggan &ertkaran gas Berhu&ungan dengan 6 C ketidaksei$&angan !erfusi /entilasi C !eru&ahan $e$&ran ka!iler7al/eolar :6 C sakit ke!ala ketika &angun C s!noe C Gangguan !englihatan 96

NOC' Res!irator :tatus 6 Gas e0hange Kesei$&angan n asa$ Kesei$&anga Basa8 Dlektrolit Res!irator :tatus 6 /entilation *ital :ign :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Gangguan !ertukaran

C Penurunan +92 C akikardi C #i!erka!nia C Keletihan C rita&ilitas C #!oia C ke&ingungan C sianosis C arna kulit a&nor$al (!u0at8 kehita$an) C #i!okse$ia C hi!erkar&ia C G a&nor$al C !# arteri a&nor$al Cfrekuensi dan kedala$an nafas a&nor$al

!asien teratasi dengan kriteria hasi6 ende$o nstrasikan !eningkatan /entilasi dan oksigenasi ang adekuat e$eliha ra ke&ersihan !aru !aru dan &e&as dari tanda tanda distress !ernafasan ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas ang &ersih8 tidak ada sianosis dan ds!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$8 $a$!u &ernafas dengan $udah8 tidak ada !ursed

Berikan &ronkodilator 6 7<<<<<<<.. <<<<<<<<. Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na+l ?e$&a& tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. onitor res!irasi dan status 92 Bersihkan $ulut8 hidung dan se0ret    rakea rakea Pertahankan alan nafas ang !aten 9&ser/asi adana tanda tanda hi!o/entilasi onitor adana ke0e$asan !asien terhada! oksigenasi onitor /ital sign nfor$asikan !ada !asien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk $e$!er&aiki !ola nafas. arkan &agai$ana &atuk efektif  onitor !ola nafas NIC ' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi Pasang $ao &ila !erlu ?akukan siotera!i dada ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion uskultasi suara nafas8 0atat adana suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator E 7<<<<<<<. 7<<<<<<<. Barikan !ele$&a& udara tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. onitor res!irasi dan status 92 +atat !ergerakan dada8a$ati kesi$etrisan8 !enggunaan otot ta$&ahan8 retraksi otot su!ra0la/i0ular dan •









• •







• •





 

li!s)  anda anda tanda /ital   dala$ rentang nor$al G dala$ &atas nor$al :tatus neurologis dala$ &atas nor$al

inter0ostal onitor suara nafas8 se!erti dengkur onitor !ola nafas 6 &radi!ena8 taki!enia8 kuss$aul8 hi!er/entilasi8 0hene stokes8 &iot uskultasi suara nafas8 0atat •





area !enurunan > tidak adana /entilasi dan suara ta$&ahan onitor *8 G8 elektrolit dan ststus $ental 9&ser/asi sianosis khususna $e$&ran $ukosa  Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !ersia!an tindakan dan tuuan !enggunaan alat ta$&ahan (928 :u0tion8 •





nhalasi) uskultasi &uni antung8  u$lah8 ira$a dan denut antung NIC ' Kai tingkat !engetahuan !asien dan keluarga  Jelaskan !atosiologi dari !enakit dan &agai$ana hal ini &erhu&ungan dengan anato$i dan siologi8 dengan 0ara ang te!at. Ga$&arkan tanda dan •

Krang &engetahan Berhu&ungan dengan 6 keter&atasan kognitif8 inter!retasi terhada! infor$asi ang salah8 kurangna keinginan untuk $en0ari infor$asi8 tidak $engetahui su$&er7su$& su$&er7su$&er er infor$asi. :6 enatakan se0ara /er&al adana $asalah 96 ketidakak ketidakakuratan uratan $engikuti instruksi8 !erilaku tidak sesuai

NOC' Koldge 6 disease !ro0ess Koledge 6 health Beha/ior :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. !asien $enunukkan !engetahuan tentang !roses !enakit dengan kriteria hasil6 Pasien dan keluarga $enatakan !e$aha$an tentang !enakit8 kondisi8 !rognosis dan !rogra$ !engo&atan Pasien dan keluarga $a$!u $elaksanakan !rosedur ang dielaskan se0ara &enar Pasien dan keluarga $a$!u $enelaskan ke$&ali a!a ang dielaskan !eraat>ti$ kesehatan lainna







geala ang $un0ul !ada&iasa !enakit8 dengan 0ara ang te!at Ga$&arkan !roses !enakit8 dengan 0ara ang te!at dentikasi ke$ungkinan !ene&a&8 dengan 0ara ang te!at :ediakan infor$asi !ada !asien tentang kondisi8 dengan 0ara ang te!at :ediakan &agi keluarga infor$asi tentang ke$auan !asien dengan 0ara •







 

ang te!at iskusikan !ilihan tera!i atau !enanganan ukung !asien untuk $engeks!lorasi atau $enda!atkan se0ond o!inion dengan 0ara ang te!at atau •



diindikasikan Dks!lorasi ke$ungkinan su$&er atau dukungan8 dengan 0ara ang te!at NIC' onitor tingkat kesadaran8 reFek &atuk dan ke$a$!uan $enelan onitor status !aru Pelihara alan nafas ?akukan su0tion ika di!erlukan +ek nasogastrik se&elu$ $akan #indari $akan kalau residu $asih &anak Potong $akanan ke0il ke0il #aluskan o&at se&elu$!e$&erian Naikkan ke!ala 3-745 deraat setelah $akan •

Risiko Aspirasi 96 7 Peningkatan tekanan dala$ la$&ung 7 ele/asi tu&uh &agian atas 7 !enurunan tingkat kesadaran 7 !eningkatan residu la$&ung 7 $enurunna fungsi sngter esofagus 7 gangguan $enelan 7 NG 7 Penekanan reFek &atuk dan gangguan reFek 7 Penurunan $otilitas gastrointestinal

"iperter)ia Berhu&ungan dengan 6 7 !enakit> trau$a 7 !eningkatan $eta&olis$e 7 akti/itas ang &erle&ih 7 dehidrasi 9>:6 kenaikan suhu tu&uh diatas rentang nor$al serangan atau kon/ulsi (keang) kulit ke$erahan !erta$&ahan RR takikardi Kulit tera&a !anas> hangat •



• • • •

NOC ' Res!irator :tatus 6 *entilation s!iration 0ontrol :alloing :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. !asien tidak $engala$i as!irasi dengan kriteria6 Klien da!at &ernafas dengan

$udah8 tidak ira$a8 frekuensi !ernafasan nor$al Pasien $a$!u $enelan8 $engunah tan!a teradi as!irasi8 dan $a$!u$elakukan oral hgiene  Jalan nafas !aten8 $udah &ernafas8 tidak $erasa ter0ekik dan tidak ada suara nafas a&nor$al NOC'  her$oregulasi :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<<<..!asien $enunukkan 6 :uhu tu&uh dala$ &atas nor$al dengan kreiteria hasil6 :uhu 3" A 3%+ Nadi dan RR dala$ rentang nor$al  idak ada !eru&ahan arna kulit dan tidak ada !using8

NIC ' onitor suhu sesering $ungkin onitor arna dan suhu kulit onitor tekanan darah8 nadi dan RR onitor !enurunan tingkat kesadaran onitor B+8 #&8 dan #0t onitor intake dan out!ut Berikan anti !iretik6 Kelola nti&iotik6 <<<<<<<<<.. :eli$uti !asien Berikan 0airan intra/ena Ko$!res es !asien !ada li!at Ko$!r !aha dan aksila  ingkatkan sirkulasi ulasi udara intak intake e 0airan  ingkatkan sirk

 

dan nutrisi onitor 8 nadi8 suhu8 dan RR +atat adana Fuktuasi tekanan darah onitor hidrasi se!erti turgor kulit8 kele$&a&an $e$&ran Ketidaksei)bangan ntrisi krang dari kebthan tbh Berhu&ungan dengan 6 Ketidak$a$!uan Ketidak$a$!ua n untuk $e$asukkan atau $en0erna nutrisi oleh karena faktor &iologis8 !sikologis atau ekono$i. :6 7 Neri a&do$en 7 untah 7 Keang !erut 7 Rasa !enuh ti&a7ti&a setelah $akan

NOC' a. Nutritional status6 deHua0 of nutrient &. Nutritional :tatus 6 food and =luid ntake 0. eight +ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.nutrisi kurang teratasi dengan indikator6 l&u$in seru$ Pre al&u$in seru$ #e$atokrit #e$oglo&in  otal otal iron &inding   0a!a0it

96 7 iare 7 Rontok ra$&ut ang &erle&ih 7 Kurang nafsu $akan 7 Bising usus &erle&ih 7 Konungti/a !u0at 7 enut nadi le$ah

 Ju$lah li$fosit

De*sit +ol)e Cairan

NOC'

$ukosa) Kai adana alergi $akanan Kola&orasii dengan ahli gi;i Kola&oras untuk $enentukan u$lah kalori dan nutrisi ang di&utuhkan !asien  Iakinkan akinkan diet ang di$akan  I $engandung tinggi serat untuk $en0egah konsti!asi arkan !asien &agai$ana $e$&uat 0atatan $akanan harian. onitor adana !enurunan BB dan gula darah onitor lingkungan sela$a $akan  Jadalkan !engo&atan dan tindakan tidak sela$a a$ $akan onitor turgor kulit onitor kekeringan8 ra$&ut kusa$8 total !rotein8 #& dan kadar #t onitor $ual dan $untah onitor !u0at8 ke$erahan8 dan kekeringan  aringan konungti/a onitor intake nuntrisi nfor$asikan !ada klien dan keluarga tentang $anfaat nutrisi Kola&oras Kola&orasii dengan dokter tentang ke&utuhan su!le$en $akanan se!erti NG> PN sehingga intake 0airan ang adekuat da!at di!ertahankan. tur !osisi se$i foler atau foler tinggi sela$a $akan Kelola !e$&eran anti e$etik6..... nurkan &anak $inu$ Pertahankan tera!i * line +atat adana ede$a8 hi!ere$ik8 hi!ertonik !a!ila N IC ' lidah dan 0a/itas o/al

 

Berhu&ungan dengan6 7 Kehilangan /olu$e 0airan se0ara aktif  7 Kegagalan $ekanis$e !engaturan : 6 7 #aus 96 7 Penurunan turgor

=luid &alan0e #dration Nutritional :tatus 6 =ood

kulit>lidah 7 e$&ran $ukosa>k $ukosa>kulit ulit kering 7 Peningkatan denut nadi8 !enurunan tekanan darah8 !enurunan /olu$e>tekanan nadi 7 Pengisian /ena $enurun 7 Peru&ahan status $ental 7 Konsentrasi urine $eningkat 7 e$!eratur tu&uh $eningkat 7 Kehilangan &erat &adan se0ara ti&a7ti&a 7 Penurunan urine out!ut 7 # $eningkat

e$!ertahankan urine

7 Kele$ahan

&atas nor$al Dlektrolit8 #&8 #$t dala$ &atas nor$al !# urin dala$ &atas nor$al ntake oral dan intra/ena adekuat

and =luid ntake :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.. desit /olu$e 0airan teratasi dengan kriteria hasil6 out!ut sesuai dengan usia dan BB8 BJ urine nor$al8    ekanan ekanan darah8 nadi8 suhu tu&uh dala$ &atas nor$al  idak ada tanda tanda dehidrasi8 Dlastisitas turgor kulit &aik8 $e$&ran $ukosa le$&a&8 tidak ada rasa haus ang &erle&ihan 9rientasi terhada! aktu dan te$!at &aik  Ju$lah dan ira$a!erna!asan dala$

Pertahankan 0atatan intake dan out!ut ang akurat • onitor status hidrasi ( kele$&a&an $e$&ran $ukosa8 nadi adekuat8 tekanan darah ortostatik )8  ika di!erlukan • onitor hasil la& ang sesuai dengan retensi 0airan (BN 8 #$t 8 os$olalitas urin8 al&u$in8 total !rotein ) • onitor /ital sign setia! 15$enit A 1  a$ • Kola&orasi !e$&erian 0airan * • onitor status nutrisi •



Berikan 0airan oral Berikan !enggantian nasogatrik sesuai out!ut (5- A 1--00>a$) • orong keluarga untuk $e$&antu !asien $akan • Kola&orasi dokter ika tanda 0airan &erle&ih $un0ul $e&uruk • tur ke$ungkinan tranfusi •



Persia!an untuk tranfusi



Pasang kateter ika !erlu

onitor intake dan urin out!ut setia! ' a$ NIC ' • Pertahankan 0atatan intake dan out!ut ang akurat • Pasang urin kateter ika di!erlukan • onitor hasil la& ang sesuai dengan retensi 0airan (BN 8 #$t 8 os$olalitas urin ) • onitor /ital sign •

Kelebihan +ol)e Cairan Berhu&ungan dengan 6 7 ekanis$e !engaturan $ele$ah 7 su!an 0airan &erle&ihan 9>: 6 Berat &adan $eningkat !ada aktu ang singkat su!an &erle&ihan di&anding out!ut istensi /ena ugularis Peru&ahan !ada !ola

NOC ' Dle0trolit and a0id &ase &alan0e =luid &alan0e #dration :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Kele&ihan /olu$e 0airan teratasi dengan kriteria6    er&e&as er&e&as dari ede$a8 efusi8 anaskara

nafas8 ds!noe>sesak nafas8 ortho!noe8 suara nafas

Buni nafas

&ersih8 tidak ada



onitor indikasi retensi > kele&ihan

 

a&nor$al (Rales atau 0rakles)8 8 !leural eusion 9liguria8 a;ote$ia Peru&ahan status $ental8 kegelisahan8 ke0e$asan

ds!neu>orto!neu  er&e&as er&e&as   dari distensi /ena  ugularis8 e$elihara tekanan /ena sentral8 tekanan ka!iler !aru8 out!ut antung dan /ital sign BN    er&e&as er&e&as

dari kelelahan8 ke0e$asan atau &ingung

0airan (0ra0les8 +*P 8 ede$a8 distensi /ena leher8 asites) • Kai lokasi dan luas ede$a onitor $asukan $akanan > 0airan • onitor status nutrisi •

Berikan diuretik sesuai interuksi • Kola&orasi !e$&erian o&at6 .................................... onitor &erat &adan onitor elektrolit onitor tanda dan geala dari 9de$a NIC ' • Pertahankan teknik ase!tif  •

• • •

Risiko infeksi =aktor7faktor risiko 6 7 Prosedur nfasif  7 Kerusakan aringan dan !eningkatan !a!aran lingkungan 7 alnutrisi 7 Peningkatan !a!aran lingkungan !atogen 7 $onusu!resi 7 idak adekuat !ertahanan sekunder (!enurunan #&8 ?euko!enia8 !enekanan res!on inFa$asi) 7 Penakit kronik 7 $unosu!resi 7 alnutrisi 7 Pertahan !ri$er tidak adekuat (kerusakan kulit8 trau$a aringan8 gangguan !eristaltik)

NOC ' $$une :tatus Knoledge 6 nfe0tion 0ontrol Risk 0ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<< !asien tidak $engala$i infeksi dengan kriteria hasil6 Klien &e&as dari tanda dan geala infeksi enunukkan ke$a$!uan untuk $en0egah ti$&ulna infeksi  Ju$lah leukosit dala$ &atas nor$al enunukkan !erilaku hidu! sehat :tatus i$un8 gastrointestinal8 genitourinaria dala$ &atas nor$al

Batasi !engunung &ila !erlu • +u0i tangan setia! se&elu$ dan sesudah tindakan ke!eraatan • Gunakan &au8 sarung tangan se&agai alat !elindung • Ganti letak * !erifer dan dressing sesuai dengan !etunuk u$u$ • Gunakan kateter inter$iten untuk $enurunkan infeksi kandung ken0ing intake nutrisi • ingkatkan intake •

Berikan tera!i anti&iotik6............................... .. •



onitor tanda dan geala infeksi siste$ik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k>! ns!eksi kulit dan $e$&ran $ukosa terhada! ke$erahan8 !anas8 drainase onitor adana luka orong $asukan 0airan orong istirahat arkan !asien dan keluarga tanda dan geala infeksi Kai suhu &adan !ada !asien •



• • • •



neutro!enia setia! 4 a$

 

Intoleransi akti#itas Berhu&ungan dengan 6  irah Baring atau i$o&ilisasi Kele$ahan $eneluruh Ketidaksei$& angan antara su!lei oksigen dengan ke&utuhan Gaa hidu! ang di!ertahankan. :6 ela!orkan se0ara /er&al adana kelelahan atau kele$ahan. • dana ds!neu atau ketidakna$anan saat &erakti/itas. 9 6 Res!on a&nor$al dari tekanan darah atau nadi terhada! aktitas Peru&ahan D+G 6 arit$ia8 iske$ia •











NOC ' :elf +are 6 ?s    oleransi oleransi akti/itas Konser/asi eneergi :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <.

NIC ' 9&ser/asi adana !e$&atasan klien dala$ $elakukan akti/itas Kai adana faktor ang $ene&a&kan kelelahan onitor nutrisi dan su$&er energi ang adekuat

Pasien &ertoleransi terhada! akti/itas dengan Kriteria "asil ' Ber!artisi!a si dala$ akti/itas sik tan!a disertai !eningkatan tekanan darah8 nadi dan RR a$!u $elakukan akti/itas sehari hari (?s) se0ara$andiri Kesei$&ang an akti/itas dan istirahat

onitor !asien akan adana

kelelahan sik dan e$osi se0ara &erle&ihan onitor res!on kardi/askuler terhada! akti/itas (takikardi8 disrit$ia8 sesak nafas8 dia!oresis8 !u0at8 !eru&ahan he$odina$ik) onitor !ola tidur dan la$ana tidur>istirahat !asien Kola&orasikan ikan dengan Kola&oras    enaga enaga Reha&ilitasi edik dala$ $eren0anakan !rogran tera!i ang te!at. Bantu klien untuk $engidentikasi akti/itas ang $a$!u dilakukan Bantu untuk $e$ilih akti/itas konsisten ang sesuai dengan ke$a$!uan sik8 !sikologi dan sosial Bantu untuk $engidentikasi dan $enda!atkan su$&er ang di!erlukan untuk akti/itas ang diinginkan Bantu untuk $end!atkan alat &antuan akti/itas se!erti kursi roda8 krek Bantu untuk $engidentikasi akti/itas ang disukai Bantu klien untuk $e$&uat  adal latihan diaktu luang Bantu !asien>keluarga untuk $engidentikasi kekurangan dala$ &erakti/itas :ediakan !enguatan !ositif &agi

 

Kersakan integritas klit

&erhu&ungan dengan 6 Dksternal 6 7 #i!erter$ia atau hi!oter$ia 7 :u&stansi ki$ia 7 Kele$&a&an 7 =aktor $ekanik ($isalna 6 alat ang da!at $eni$&ulkan luka8 tekanan8 restraint) 7 $$o&ilitas sik 7 Radiasi 7 sia ang ekstri$ 7 Kele$&a&an kulit 7 9&at7o&atan nternal 6 7 Peru&ahan status $eta&olik 7 onolan tulang 7 esit i$unologi 7 Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan 7 Peru&ahan sensasi 7 Peru&ahan status nutrisi (o&esitas8 kekurusan) 7 Peru&ahan status 0airan 7 Peru&ahan !ig$entasi 7 Peru&ahan sirkulasi 7 Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) 96 7 Gangguan !ada &agian tu&uh 7 Kerusakan la!isa kulit (der$is) 7 Gangguan !er$ukaan kulit (e!ider$is)

NOC 6

 issue ntegrit 6 :kin and u0ous e$&ranes ound #ealing 6 !ri$er dan sekunder :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.. kerusakan integritas kulit !asien teratasi dengan kriteria hasil6 ntegritas kulit ang &aik &isa di!ertahankan (sensasi8 elastisitas8 te$!eratur8 hidrasi8 !ig$entasi)  idak ada luka>lesi !ada kulit Perfusi  aringan &aik enunukka n !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina sedera &erulang a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !eraatan ala$i enunukka n teradina !roses !ene$&uhan luka

ang aktif &erakti/itas Bantu !asien untuk $enge$&angkan $oti/asi diri dan !enguatan onitor res!on sik8 e$osi8 sosial dan s!iritual NIC 6 &ressre

Kece)asan &erhu&ungan dengan

NOC ' 7 Kontrol ke0e$asan

Manage)ent nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar #indari kerutan !ada te$!at tidur kulit agar  Jaga ke&ersihan kulit teta! &ersih dan kering o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali onitor kulit akan adana ke$erahan 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada derah ang tertekan onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien onitor status nutrisi !asien e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat Kai lingkungan dan !eralatan ang $ene&a&kan tekanan 9&ser/asi luka 6 lokasi8 di$ensi8 kedala$an luka8 karakteristik8arna 0airan8 granulasi8 aringan nekrotik8 tandatanda infeksi lokal8 for$asi traktus arkan !ada keluarga tentang luka dan !eraatan luka Kola&urasi ahli gi;i !e$&erian diae KP8 KP8 /ita$in +egah konta$inasi feses dan urin ?akukan tehnik !eraatan luka dengan steril Berikan !osisi ang $engurangi tekanan !ada luka NIC ' Aniet- Redction

= aktor keturunan8 situasional8 :tress8Krisis !eru&ahan

Ko!ing 7:etelah dilakukan asuhan

.penrnan kece)asan

 

status kesehatan8 an0a$an ke$atian8 !eru&ahan konse! diri8 kurang !engetahuan dan hos!italisasi 9>:6 7 nso$nia 7 Kontak $ata kurang 7 Kurang istirahat 7 Berfokus !ada diri sendiri

sela$a <<<<<klien ke0e$asan teratasi dgn kriteria hasil6 Klien $a$!u $engidentikasi dan $engungka!kan geala 0e$as engidentikasi8 $engungka!kan dan

7 rita&ilitas 7 akut 7 Neri !erut 7 Penurunan  dan denut nadi 7 iare8 $ual8 kelelahan 7 Gangguan tidur 7 Ge$etar 7 noreksia8 $ulut kering 7 Peningkatan 8 denut nadi8 RR 7 Kesulitan &ernafas 7 Bingung 7 Bloking dala$ !e$&i0araan 7 :ulit &erkonsentrasi

$enunukkan tehnik untuk $engontol 0e$as *ital sign dala$ &atas nor$al Postur tu&uh8 eks!resi aah8 &ahasa tu&uh dan tingkat akti/itas $enunukkan &erkurangna ke0e$asan

Gunakan !endekatan ang $enenangkan Natakan dengan elas hara!an terhada! !elaku !asien  Jelaskan se$ua !rosedur !rosedur dan a!a ang dirasakan sela$a !rosedur    e$ani e$ani !asien untuk $e$&erikan kea$anan dan $engurangi takut Berikan infor$asi faktual $engenai diagnosis8 tindakan !rognosis ?i&atkan keluarga untuk $enda$!ingi klien nstruksikan !ada !asien untuk $enggunakan tehnik relaksasi engarkan dengan !enuh !erhatian dentikasi tingkat ke0e$asan Bantu !asien $engenal situasi ang $eni$&ulkan ke0e$asan orong !asien untuk $engungka!kan !erasaan8 ketakutan8 !erse!si Kelola !e$&erian o&at anti 0e$as6........ NIC' Coping 1nhance)ent  Jelaskan !ada !asien tentang !roses !enakit  Jelaskan se$ua tes dan •























Takt &erhu&ungan dengan efek terhada! gaa hidu!8 ke&utuhan ineksi se0ara $andiri8 ko$!likasi 8 ditandai dengan

NOC 'Aniet- control 0ear control :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a......takut klien teratasi dengan kriteria

: 6 Peningkatan ketegangan8!anik8 !enurunan ke!er0aaan diri8 0e$as 9 6 Penurunan !rodukti/itas8 ke$a$!uan &elaar8 ke$a$!uan $enelesaikan $asalah8 $engidentikasi o&ek ketakutan8 !eningkatan keas!adaan8 anoreksia8 $ulut kering8 diare8 $ual8 !u0at8 $untah8 !eru&ahan tanda7 tanda /ital

hasil 6 7 e$iliki infor$asi untuk $engurangi takut 7 enggunakan tehnik relaksasi 7 e$!ertahankan hu&ungan sosial dan fungsi !eran 7 engontrol res!on takut

!engo&atan !ada !asien dan keluarga :ediakan reninfor0e$ent !ositif ketika !asien $elakukan !erilaku untuk $engurangi takut :ediakan !eraatan ang &erkesina$&ungan Kurangi sti$ulasi lingkungan ang da!at $ene&a&kan $isinter!restasi orong $engungka!kan se0ara /er&al !erasaan8 !erse!si dan rasa takutna Perkenalkan Perkenalka n dengan orang ang $engala$i !enakit

 

&enrnan crah !antng &>d gangguan ira$a antung8 stroke /olu$e8 !re load dan afterload8 kontraktilitas  antung.

9>:6 7 rit$ia8 takikardia8 &radikardia 7 Pal!itasi8 oede$ 7 Kelelahan 7 Peningkatan>!enurunan J*P 7 istensi /ena ugularis 7 Kulit dingin dan le$&a& 7 Penurunan denut nadi !erifer 7 9liguria8 ka!lari rell la$&at 7 Nafas !endek> sesak nafas 7 Peru&ahan arna kulit 7 Batuk8 &uni antung :3>:4 7 Ke0e$asan

NOC ' +ardia0 Pu$! ee0ti/eness +ir0ulation :tatus *ital :ign :tatus  issue !erfusion6 !erifer :etelah dilakukan asuhan sela$a<<<!enurunan kardiak out!ut klien teratasi dengan kriteria hasil'  anda anda *ital dala$   rentang nor$al (ekanan darah8 Nadi8 res!irasi) a!at $entoleransi akti/itas8 tidak ada kelelahan  idak ada ede$a !aru8 !erifer8 dan tidak ada asites •

• • •

 idak ada !enurunan kesadaran G dala$ &atas

nor$al  idak ada distensi /ena leher arna kulit nor$al

ang sa$a orong klien untuk $e$!raktekan tehnik relaksasi NIC ' D/aluasi adana neri dada +atat adana disrit$ia  antung +atat adana tanda dan geala !enurunan 0ardia0 !ut!ut onitor status !ernafasan ang $enandakan gagal antung onitor &alan0e 0airan onitor res!on !asien terhada! efek !engo&atan antiarit$ia tur !eriode latihan dan istirahat untuk $enghindari kelelahan onitor toleransi akti/itas !asien onitor adana ds!neu8 fatigue8 teki!neu dan orto!neu nurkan untuk $enurunkan stress onitor 8 nadi8 suhu8 dan RR onitor *: saat !asien &er&aring8 duduk8 atau &erdiri uskultasi  !ada kedua lengan dan &andingkan onitor 8 nadi8 RR8 se&elu$8 sela$a8 dan setelah akti/itas onitor u$lah8 &uni dan ira$a antung onitor frekuensi dan ira$a !erna!asan onitor !ola !erna!asan a&nor$al onitor suhu8 arna8 dan kele$&a&an kulit onitor sianosis !erifer onitor adana 0ushing triad (tekanan nadi ang $ele&ar8 &radikardi8 !eningkatan sistolik) dentikasi !ene&a& dari !eru&ahan /ital sign  Jelaskan !ada !asien tuuan dari !e$&erian oksigen :ediakan infor$asi untuk

 

$engurangi stress Kelola !e$&erian o&at anti arit$ia8 inotro!ik8 nitrogliserin dan /asodilator untuk $e$!ertahankan kontraktilitas antung Kelola !e$&erian

&erfsi !aringan kardiopl)onal tidak  efektif &>d gangguan anitas #& oksigen8 !enurunan konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8 gangguan trans!ort 928 gangguan aliran arteri dan /ena :6 7 Neri dada 7 :esak nafas 9 7 G a&nor$al 7 rit$ia 7 Bronko s!as$e 7 Ka!ilare rell L 3 dtk 7 Retraksi dada 7 Penggunaan otot7otot ta$&ahan

&erfsi !aringan cerebral tidak efektif &>d gangguan anitas #& oksigen8 !enurunan konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8 gangguan trans!ort 928

gangguan aliran arteri dan /ena

NOC ' +ardia0 !u$! De0ti/eness +ir0ulation status  issue Prefusion Prefusion 6 0ardia08 !eriferal *ital :ign :tatusl :etelah dilakukan asuhan sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi  aringan kardio!ul$onal teratasi dengan kriteria hasil6    ekana ekana n sstole dan diastole dala$ rentang ang dihara!kan +*P dala$ &atas nor$al Nadi !erifer kuat dan si$etris  idak ada oede$ !erifer dan asites enut  antung8 G8 eeksi fraksi dala$ &atas nor$al Buni  antung a&nor$al tidak ada Neri dada tidak ada Kelelah an ang ekstri$ tidak ada  idak ada ortostatikhi!ertensi NOC ' +ir0ulation status Neurologi0 status Prefusion 6  issue Prefusion 0ere&ral :etelah dilakukan asuhan

sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi

antikoagulan untuk $en0egah tro$&us !erifer ini$alkan stress lingkungan NIC ' onitor neri dada (durasi8 intensitas dan faktor7faktor f aktor7faktor !resi!itasi) 9&ser/asi !eru&ahan D+G uskultasi suara antung dan !aru onitor ira$a dan u$lah denut  antung onitor angka P8 P dan  onitor elektrolit (!otassiu$ dan $agnesiu$) onitor status 0airan D/aluasi oede$ !erifer dan denut nadi onitor !eningkatan kelelahan dan ke0e$asan nstruksikan !ada !asien untuk tidak $engean sela$a BB  Jelaskan !e$&atasan intake intake kafein8 sodiu$8 kolesterol dan le$ak Kelola !e$&erian o&at7 o&at6 analgesik8 anti koagulan8 nitrogliserin8 /asodilator dan diuretik.  ingkatkan istirahat (&atasi (&atasi !engunung8 kontrol sti$ulasi lingkungan)

NIC ' onitor * onitor G8 ukuran !u!il8 ketaa$an8 kesi$etrisan dan reaksi onitor adana di!lo!ia8

!andangan ka&ur8 neri ke!ala

 

9 7 Gangguan status $ental 7 Peru&ahan !erilaku 7 Peru&ahan res!on $otorik 7 Peru&ahan reaksi !u!il 7 Kesulitan $enelan 7 Kele$ahan atau !aralisis ekstrer$itas 7 &nor$alitas &i0ara

 aringan 0ere&ral teratasi dengan kriteria hasil6  ekana ekana   n sstole dan diastole dala$ rentang ang dihara!kan  idak ada ortostatikhi!ertensi Ko$uni

&erfsi !aringan gastrointestinal tidak  efektif &>d gangguan anitas #& oksigen8 !enurunan konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8 gangguan trans!ort 928 gangguan aliran arteri dan /ena :6 7 Neri 7 !erut 7 ual 9 7 istensi a&do$inal 7 Bising usus turun> tidak ada

kasi elas enun ukkan konsentrasi dan orientasi Pu!il sei$&ang dan reaktif  Be&as dari akti/itas keang  idak $engala$i NOC ' Bol Dli$ination +ir0ulation status Dle0trolite and 0id Base Balan0e =luid Balan0e #idration  issue !erfusion 6a&do$inal organs :etelah dilakukan asuhan sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi  aringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil6  Ju$lah8 arna8 konsistensi dan &au feses dala$ &atas nor$al  idak ada neri !erut Bising usus nor$al    ekana ekana n sstole dan diastole dala$ rentang nor$al istensi /ena leher tidak ada Ganggu an $ental8 orientasi !engetahuan dan kekuatan otot nor$al Na8 K8 +l8 +a8 g dan Biknat dala$ &atas nor$al  idak ada &uni nafas ta$&ahan ntake out!ut sei$&ang  idak

onitor le/el ke&ingungan

dan orientasi onitor tonus otot !ergerakan onitor tekanan intrkranial dan res!on nerologis +atat !eru&ahan !asien dala$ $eres!on sti$ulus onitor status 0airan Pertahankan !ara$eter he$odina$ik  inggikan ke!ala -745o tergantung !ada konsisi !asien dan order $edis NIC ' onitor * onitor elektrolit onitor ira$a antung +atat intake dan out!ut se0ara akurat Kai tanda7tanda gangguan kesei$&angan 0airan dan elektrolit ($e$&ran $ukosa kering8 sianosis8  aundi0e) Kelola !e$&erian su!le$en elektrolit sesuai order Kola&oras Kola&orasii dengan ahli gi;i  u$lah kalori dan u$lah ;at gi;i ang di&utuhkan Pasang NG ika !erlu onitor out!ut gaster

 

ada oede$ !erifer dan asites  dak ada rasa haus ang a&nor$al e$&ra n $ukosa le$&a& #e$ato krit dala$ &atas &erfsi !aringan renal tidak efektif &>d gangguan anitas #& oksigen8 !enurunan konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8 gangguan trans!ort 928 gangguan aliran arteri dan /ena 9 7 Penigkatan rasio ureu$ kreatinin 7 #e$aturia 7 9liguria> anuria 7 arna kulit !u0at 7 Pulsasi arterial tidak tera&a

nor$al NOC ' +ir0ulation status Dle0trolite and 0id Base Balan0e =luid Balan0e #idration Prefusion 6 renal  issue Prefusion rinari eli$ination :etelah dilakukan asuhan sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi  aringan renal teratasi dengan kriteria hasil6  ekana ekana   n sstole dan diastole dala$ &atas nor$al  idak ada gangguan $ental8 orientasi kognitif dan kekuatan otot Na8 K8 +l8 +a8 g8 BN8 +reat dan Biknat dala$ &atas nor$al  idak ada distensi /ena leher  idak ada &uni !aru ta$&ahan ntake out!ut sei$&ang  idak ada oede$ !erifer dan asites  dak ada rasa haus ang a&nor$al e$&ra n $ukosa le$&a& #e$ato krit d&n arna dan &au urin dala$ &atas nor$al

De*sit perawatan diri Berhu&ungan dengan 6

NOC ' :elf 0are 6 0ti/it of 

!enurunan atau kurangna $oti/asi8 ha$&atan

ail ?i/ing (?s) :etelah dilakukan tindakan

NIC ' 9&ser/asi status hidrasi (kele$&a&an $e$&ran $ukosa8  ortostatik8 dan keadekuatan keadekuatan dinding nadi) onitor #8 reu$8 al&u$in8 total !rotein8 seru$ os$olalitas dan urin 9&ser/asi tanda7tanda 0airan &erle&ih> retensi (+*P $enigkat8 oede$8 distensi /ena leher dan asites) Pertahankan intake dan out!ut se0ara akurat onitor * Pasien #e$odialisis6 9&ser/asi terhada! dehidrasi8 kra$ otot dan akti/itas keang 9&ser/asi reaksi tranfusi onitor  onitor BN8 +reat8 # dan elektrolit dan  i$&ang BB se&elu$ dan sesudah !rosedur Kai status $ental onitor + Pasien Peritoneal ialisis6 Kai te$!eratur8 8 denut !erifer8 RR dan BB Kai BN8 +reat !#8 #8 elektrolit sela$a !rosedur onitor adana res!irator distress onitor &anakna dan !ena$!akan 0airan onitor tanda7tanda infeksi NIC ' :elf Care assistane ' AD2s onitor ke$e$!uan klien

untuk

 

lingkungan8 kerusakan $uskuloskeletal8 $uskuloske letal8 kerusakan neuro$uskular8 neri8 kerusakan !erse!si> kognitif8 ke0e$asan8 kele$ahan dan kelelahan. 9 6 ketidak$a$!uan untuk $andi8 ketidak$a$!uan

ke!eraatan sela$a <. esit !eraatan diri teratas dengan kriteria hasil6 Klien ter&e&as dari &au &adan enatakan kena$anan terhada! ke$a$!uan untuk

!eraatan diri ang $andiri. onitor ke&utuhan klien untuk alatalat &antu untuk ke&ersihan diri8 &er!akaian8 &erhias8 toileting dan $akan. :ediakan &antuan sa$!ai klien

untuk &er!akaian8 ketidak$a$!uan untuk $akan8 ketidak$a$!uan untuk toileting

$elakukan ?s a!at $elakukan ?: dengan &antuan

Risiko ganggan integritas klit =aktor7faktor risiko6

NOC 6 7 issue ntegrit 6 :kin and u0ous e$&ranes 7 :tatus Nutrisi

$a$!u se0ara utuh untuk $elakukan self70are. orong klien untuk $elakukan akti/itas sehari7hari ang nor$al sesuai ke$a$!uan ang di$iliki. orong untuk $elakukan se0ara $andiri8 ta!i &eri &antuan ketika klien tidak $a$!u $elakukanna. arkan klien> keluarga untuk $endorong ke$andirian8 untuk $e$&erikan &antuan hana  ika !asien tidak $a$!u untuk $elakukanna. Berikan akti/itas rutin sehari7 hari sesuai ke$a$!uan. Perti$&angkan usia klien  ika $endorong !elaksanaan akti/itas sehari7hari. N+ 6 Pressure anage$ent nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar

Dksternal 6 7 #i!erter$ia atau hi!oter$ia 7 :u&stansi ki$ia 7 Kele$&a&an udara 7 =aktor $ekanik ($isalna 6 alat ang da!at $eni$&ulkan luka8 tekanan8 restraint) 7 $$o&ilitas sik 7 Radiasi 7 sia ang ekstri$ 7 Kele$&a&an kulit 7 9&at7o&atan 7 Dkskresi dan sekresi nternal 6 7 Peru&ahan status

7 issue Perfusion6!erifer ialisis 00ess ntegrit :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. Gangguan integritas kulit tidak teradi dengan kriteria hasil6 ntegritas kulit ang &aik &isa di!ertahankan ela!orkan adana gangguan sensasi atau neri !ada daerah kulit ang $engala$i gangguan enunukkan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit

#indari kerutan !adaa te$!at tidur kulit agar  Jaga ke&ersihan kulit teta! &ersih dan kering o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali onitor kulit akan adana ke$erahan 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada derah ang tertekan onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien onitor status nutrisi !asien

$eta&olik 7 ulang $enonol

dan $en0egah teradina sedera

e$andikan !asien dengan



sa&un dan air

 

7 esit i$unologi 7 Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan 7 Peru&ahan sensasi 7 Peru&ahan status nutrisi (o&esitas8 kekurusan) 7 Peru&ahan !ig$entasi 7 Peru&ahan sirkulasi

&erulang a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !eraatan ala$i :tatus nutrisi adekuat :ensasi dan arna kulit nor$al

7 Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) 7 Psikogenik

Ketidaksei)bangan ntrisi lebih dari kebthan tbh Berhu&ungan dengan 6 ntake ang &erle&ihan terhada! ke&utuhan $eta&olis$e tu&uh : 6 7 ?a!oran adana sedikit akti/itas atau tidak ada akti/itas 96 7 ?i!atan kulit tri0e! L 25 $$ untuk anita dan L 15 $$ untuk !ria 7 BB 2- M di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu&uh ideal 7 akan dengan res!on eksternal ($isalna 6 situasi sosial8 se!anang hari)

NOC ' Nutritiona l :tatus 6 food and =luid ntake Nutritiona l :tatus 6 nutrient ntake eight 0ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Ketidak sei$&angan nutrisi le&ih teratasi dengan kriteria hasil6 engerti fa0tor ang $eningkatkan &erat &adan engiden tkasi tingkah laku di&aah kontrol klien e$odi kasi diet dala$

7 ila!orkanadana atau dio&ser/asi disfungsi !ola $akan ($isal 6 $e$asangkan $akanan dengan akti/itas ang lain) 7 Konsentrasi intake $akanan !ada $enelang $ala$

aktu $engontrol ang la$a untuk &erat &adan Penuruna n &erat &adan 172 !ounds>$gg enggun akan energ untuk akti/itas sehari hari

hangat Gunakan !engkaian risiko untuk $e$onitor faktor risiko !asien (Braden :0ale8 :kala Norton) ns!eksi kulit teruta$a !ada tulang7tulang ang $enonol dan titik7titik tekanan ketika $eru&ah !osisi !asien.  Jaga ke&ersihan alat tenun Kola&orasii dengan ahli gi;i Kola&oras untuk !e$&erian tinggi !rotein8 $ineral dan /ita$in onitor seru$ al&u$in dan transferin NIC ' 3eight Manage)ent iskusikan &ersa$a !asien $engenai hu&ungan antara intake $akanan8 latihan8 !eningkatan BB dan !enurunan BB iskusikan &ersa$a !asien $engani kondisi $edis ang da!at $e$!engaruhi BB iskusikan &ersa$a !asien $engenai ke&iasaan8 gaa hidu! dan fa0tor herediter ang da!at $e$!engaruhi BB iskusikan &ersa$a !asien $engenai risiko ang &erhu&ungan dengan BB &erle&ih dan !enurunan BB orong !asien untuk $eru&ah ke&iasaan $akan Perkirakan BB &adan ideal !asien Ntrition Manage)ent Kai adana alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi;i untuk $enentukan u$lah kalori dan nutrisi ang di&utuhkan !asien. nurkan !asien untuk $eningkatkan intake =e nurkan !asien untuk

$eningkatkan

 

!rotein dan /ita$in + Berikan su&stansi gula  Iakinkan akinkan diet ang di$akan  I $engandung tinggi serat untuk $en0egah konsti!asi Berikan $akanan ang ter!ilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

N-eri akt &erhu&ungan dengan6 gen inuri (&iologi8 ki$ia8 sik8 !sikologis)8 kerusakan  aringan

7:6 ?a!oran se0ara /er&al 96 7 Posisi untuk $enahan neri 7 ingkah laku &erhati7hati 7 Gangguan tidur ($ata sau8 ta$!ak 0a!ek8 sulit atau gerakan ka0au8 $eneringai) 7 erfokus !ada diri sendiri 7 =okus $ene$!it (!enurunan !erse!si aktu8 kerusakan !roses &er!ikir8 !enurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 7 ingkah laku distraksi8 0ontoh 6 alan7alan8 $ene$ui orang lain dan>atau akti/itas8 akti/itas

NOC ' Pain ?e/el8 !ain 0ontrol8 0o$fort le/el :etelah dilakukan tinfakan

ke!eraatan sela$a <. Pasien tidak $engala$i neri8 dengan kriteria hasil6 a$!u $engontrol neri (tahu !ene&a& neri8 $a$!u $enggunakan tehnik nonfar$akologi untuk $engurangi neri8 $en0ari &antuan) ela!orkan &aha neri &erkurang dengan $enggunakan $anae$en neri a$!u $engenali neri (skala8 intensitas8 frekuensi dan tanda neri) enatakan rasa na$an setelah neri &erkurang •







gi;i) arkan !asien &agai$ana $e$&uat 0atatan $akanan harian. onitor u$lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor$asi tentang ke&utuhan nutrisi Kai ke$a$!uan !asien untuk $enda!atkan nutrisi ang di&utuhkan 3eight redction Assistance =asilitasi keinginan !asien untuk $enurunkan BB Perkirakan &ersa$a !asien $engenai !enurunan BB  entukan entukan tuuan !enurunan   BB Beri !uian>reard saat !asien &erhasil $en0a!ai tuuan arkan !e$ilihan $akanan NIC ' ?akukan !engkaian neri se0ara ko$!rehensif ter$asuk lokasi8 karakteristik8 durasi8 frekuensi8 kualitas dan faktor !resi!itasi 9&ser/asi reaksi non/er&al dari ketidakna$anan Bantu !asien dan keluarga untuk $en0ari dan $ene$ukan dukungan Kontr Kontrol ol lingkungan ang da!at $e$!engaruhi neri se!erti suhu ruangan8 !en0ahaaan dan ke&isingan Kurangi faktor !resi!itasi neri Kai ti!e dan su$&er neri untuk $enentukan inter/ensi

 

&erulang7ulang) 7 Res!on autono$ (se!erti dia!horesis8 !eru&ahan tekanan darah8 !eru&ahan nafas8 nadi dan dilatasi !u!il) 7 Peru&ahan autono$i0 dala$ tonus otot ($ungkin dala$ rentang dari le$ah

   anda anda /ital dala$ rentang nor$al  idak $engala$i gangguan tidur •



(anggan )obilitas *sik  Berhu&ungan dengan 6 7 Gangguan $eta&olis$e sel

far$akologi6 na!as dala8 relaksasi8 distraksi8 ko$!res hangat> dingin Berikan analgetik untuk $engurangi neri6 <<...  ingkatkan istirahat Berikan infor$asi tentang

ke kaku) 7 ingkah laku eks!resif  (0ontoh 6 gelisah8 $erintih8 $enangis8 as!ada8 irita&el8 nafas !anang>&erkeluh kesah) 7 Peru&ahan dala$ nafsu $akan dan $inu$

N-eri Kronis &erhu&ungan dengan ketidak$a$!uan sik7!sikososial kronis ($etastase kanker8 inuri neurologis8 artritis) :6 7 Kelelahan 7 akut untuk inuri ulang 96 7 tro!i otot 7 Gangguan aktitas 7 noreksia 7 Peru&ahan !ola tidur 7 Res!on si$!atis (suhu dingin8 !eru&ahan !osisi tu&uh 8 hi!ersensitif8 !eru&ahan &erat &adan)

arkan tentang teknik non

N9+6 +o$fort le/el Pain 0ontrol Pain le/el :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. neri kronis !asien &erkurang dengan kriteria hasil6  idak ada gangguan tidur  idak ada gangguan konsentrasi  idak ada gangguan hu&ungan inter!ersonal  idak ada eks!resi $enahan neri dan ungka!an se0ara /er&al  idak ada tegangan otot NOC '  Joint o/e$ent 6 0ti/e

7!erke$&angan Keterle$&atan 7 Pengo&atan 7 Kurang su!!ort lingkungan 7 Keter&atasan ketahan kardio/askuler 7 Kehilangan integritas struktur tulang 7 era!i !e$&atasan gerak 7 Kurang !engetahuan tentang kegunaan !ergerakan sik 7 ndeks $assa tu&uh diatas %5 tahun !er0entil sesuai dengan usia 7 Kerusakan !erse!si sensori 7 idak na$an8 neri

!erfor$an0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.gangguan $o&ilitas sik teratasi dengan kriteria hasil6 Klien $eningkat dala$ akti/itas sik engerti tuuan dari !eningkatan $o&ilitas e$/er&alisasikan !erasaan dala$ $eningkatkan kekuatan dan

7 Kerusak Kerusakan an $uskuloskeletal $uskuloskeletal dan neuro$uskuler

ke$a$!uan &er!indah e$!eragakan

 :elf 0are?e/el 6 ?s o&ilit    ransfer ransfer

neri se!erti !ene&a& neri8 &era!a la$a neri akan &erkurang dan antisi!asi ketidakna$anan dari !rosedur onitor /ital sign se&elu$ dan sesudah !e$&erian analgesik !erta$a kali NIC ' Pain anae$en 7 onitor ke!uasan !asien terhada! $anae$en neri 7 ingkatkan istirahat dan tidur ang adekuat 7 Kelola anti analgetik ........... 7 Jelaskan !ada !asien !ene&a& neri 7 ?akukan tehnik nonfar$akologis (relaksasi8 $asase !unggung)

NIC ' 1ercise therap- ' a)blation  onitoring /itallatihan sign dan se&el$>sesudah

lihat res!on !asien saat latihan Konsultasikan ultasikan dengan Kons tera!i sik tentang ren0ana a$&ulasi sesuai dengan ke&utuhan Bantu klien untuk $enggunakan tongkat saat &eralan dan 0egah terhada! 0edera arkan !asien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a$&ulasi Kai ke$a$!uan !asien

dala$

 

7 ntoleransi akti/itas>!enurunan kekuatan dan sta$ina 7 e!resi $ood atau 0e$as 7 Kerusakan kognitif  7 Penurunan kekuatan otot8 kontrol dan atau $asa 7 Keengganan untuk $e$ulai gerak 7 Gaa hidu! ang $eneta!8 tidak digunakan8 de0onditioning 7 alnutrisi selektif atau u$u$ 96 7 Penurunan aktu reaksi 7 Kesulitan $eru&ah !osisi 7 Peru&ahan gerakan (!enurunan untuk &eralan8 ke0e!atan8 kesulitan $e$ulai langkah !endek) 7 Keter&atasan $otorik kasar dan halus 7 Keter&atasan R9 7 Gerakan disertai nafas !endek atau tre$or 7 Ketidak sta&ilan !osisi sela$a $elakukan ? 7 Gerakan sangat la$&at dan tidak terkoordinasi Risiko tra)a =aktor7faktor risiko nternal6 Kele$ahan8 !englihatan $enurun8 !enurunan sensasi taktil8 !enurunan koordinasi otot8 tangan7$ata8 kurangna edukasi kea$anan8 keter&elakangan $ental Dksternal6 ?ingkungan

!enggunaan alat Bantu untuk $o&ilisasi (alker)

$o&ilisasi ?atih !asien dala$ !e$enuhan ke&utuhan ?s se0ara $andiri sesuai ke$a$!uan a$!ingi dan Bantu !asien saat $o&ilisasi dan &antu !enuhi ke&utuhan ?s !s. Berikan alat Bantu ika klien $e$erlukan. arkan !asien &agai$ana $eru&ah !osisi dan &erikan &antuan  ika di!erlukan

NOC ' Knoledge 6 Personal :afet :afet Beha/ior 6 =all Pre/ention :afet Beha/ior 6 =all o00uran0e :afet Beha/ior 6 Phsi0al nur  issue ntegrit6 ntegrit6 :kin and u0ous e$&ran :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.klien tidak $engala$i trau$a dengan kriteria hasil6 7 !asien ter&e&as dari trau$a sik •









NIC ' 1n#iron)ental Manage)ent safet:ediakan lingkungan ang a$an untuk !asien dentikasi ke&utuhan kea$anan !asien8 sesuai dengan kondisi sik dan fungsi kognitif !asien dan riaat !enakit

terdahulu !asien lingkungan enghindarkan ang &er&ahaa ($isalna $e$indahkan !era&otan) e$asang side rail te$!at tidur enediakan te$!at tidur ang na$an dan &ersih ene$!atkan saklar la$!u dite$!at ang $udah diangkau !asien. e$&atasi !engunung e$&erikan !enerangan ang 0uku! enganurkan keluarga

 

untuk $ene$ani !asien. engontrol lingkungan dari ke&isingan e$indahkan &arang7 &arang ang da!at $e$&ahaakan Berikan !enelasan !ada !asien dan keluarga atau

Risiko In!r=aktor7faktor risiko 6 Dksternal 7 =isik (0ontoh 6 ran0angan struktur dan arahan $asarakat8 &angunan dan atau !erlengka!anE $ode trans!or atau 0ara !er!indahanE anusia atau !enedia !elaanan) 7 Biologikal ( 0ontoh 6 tingkat i$unisasi dala$ $asarakat8 $ikroorganis$e) 7 Ki$ia (o&at7o&atan6agen far$asi8 alkohol8 kafein8 nikotin8 &ahan !engaet8 kos$etikE nutrien6 /ita$in8  enis $akananE ra0unE !olutan) nternal 7 Psikolgik (orientasi afektif) 7 al nutrisi 7 Bentuk darah a&nor$al8 0ontoh 6 leukositosis>leuko!enia 7 Peru&ahan faktor !e$&ekuan8 7 ro$&osito!eni

NOC 6 Risk Kontrol $$une status :afet Beha/ior :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. Klien tidak $engala$i inur dengan kriterian hasil6 Klien ter&e&as dari 0edera Klien $a$!u $enelaskan 0ara>$etode untuk$en0egah inur>0edera Klien $a$!u $enelaskan fa0tor risiko dari lingkungan>!erilaku !ersonal a$!u$e$odikasi gaa hidu! untuk$en0egah inur enggunakan fasilitas kesehatan ang ada a$!u $engenali !eru&ahan status kesehatan

ang 0uku! enganurkan keluarga untuk $ene$ani !asien. engontrol lingkungan dari ke&isingan e$indahkan &arang7 &arang ang da!at $e$&ahaakan Berikan !enelasan !ada !asien dan keluarga atau !engunung adana !eru&ahan status kesehatan dan !ene&a& !enakit.

77 halasse$ia8 :i0kle 0ell 7 Penurunan #&8 7 $un7autoi$u$ tidak &erfungsi. 7 Bioki$ia8 fungsi regulasi (0ontoh 6 tidak &erfungsina sensoris) 7 isfugsi ga&ungan 7 isfungsi efektor 7 #i!oksia aringan 7 Perke$&angan usia (siologik8 !sikososial) 7 =isik (0ontoh 6 kerusakan kulit>tidak utuh8 &erhu&ungan dengan $o&ilitas) Mal &erhu&ungan dengan6 7 Pengo&atan6 iritasi gaster8

!engunung adana !eru&ahan status kesehatan dan !ene&a& !enakit. NIC 6 1n#iron)ent Manage)ent .Mana!e)en lingkngan :ediakan lingkungan ang a$an untuk !asien dentikasi ke&utuhan kea$anan !asien8 sesuai dengan kondisi sik dan fungsi kognitif !asien dan riaat !enakit terdahulu !asien enghindarkan lingkungan ang &er&ahaa ($isalna $e$indahkan !era&otan) e$asang side rail te$!at tidur enediakan te$!at tidur ang na$an dan &ersih ene$!atkan saklar la$!u dite$!at ang $udah diangkau !asien. e$&atasi !engunung e$&erikan !enerangan

N9+6 +o$fort le/el

NIC ' =luid anage$ent

 

distensi gaster8 o&at ke$otera!i8 toksin 7 Biosika6 gangguan &ioki$ia (K8 re$ia)8 neri antung8 tu$or intra a&do$inal8 !enakit oesofagus > !ankreas. 7 :ituasional6 faktor !sikologis se!erti neri8

#idrasil Nutritional :tatus

takut8 0e$as. :6 7 #i!ersali/asi 7 Penigkatan reFek $enelan 7 enatakan $ual > sakit !erut

ang $engurangi $ual Nutrisi adekuat :tatus hidrasi6 hidrasi kulit $e$&ran $ukosa &aik8 tidak ada rasa haus ang a&nor$al8 !anas8 urin out!ut nor$al8 8 #+ nor$al

Diare &erhu&ungan dengan 7 !sikologis6 stress dan 0e$as tinggi 7 :ituasional6 efek dari $edikasi8 konta$inasi8 !enalah gunaan laksatif8 !enalah gunaan alkohol8 radiasi8 toksin8 $akanan !er NG 7 =isiologis6 !roses infeksi8 inFa$asi8 iritasi8 $ala&sor&si8 !arasit :6 7 Neri !erut 7 rgensi 7 Keang !erut

N9+6 Bol Dli$ination =luid Balan0e #idration Dle0trolit and 0id Base Balan0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. diare !asien teratasi dengan kriteria hasil6  idak ada diare =eses tidak ada darah dan $ukus Neri !erut tidak ada Pola BB nor$al Dlektrolit nor$al sa$ &asa nor$al #idrasi &aik ($e$&ran $ukosa le$&a&8 tidak

96 7 ?e&ih dari 3  BB !erhari 7 Bising usus hi!eraktif 

!anas8 /ital sign nor$al8 he$atokrit dan urin out!ut dala$ &atas nor$a?

/olu$e8 frekuensi dan konsistensi feses 7 arkan !ada !asien tehnik !engurangan stress ika !erlu 7 Kola&urasi ika tanda dan geala diare $eneta! 7 onitor hasil ?a& (elektrolit dan leukosit) 7 onitor turgor kulit8 $ukosa oral se&agai indikator dehidrasi 7 Konsultasi dengan ahli gi;i untuk diet ang te!at

Konstipasi &erhu&ungan dengan

N9+6 Bol Dli$ination

NIC ' anae$en konsti!asi

:etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. $ual !asien teratasi dengan kriteria hasil6 ela!orkan &e&as dari $ual engidentikasi hal7hal

7 Pen0atatan intake out!ut se0ara akurat 7 onitor status nutrisi 7 onitor status hidrasi (Kele$&a&an $e$&ran $ukosa8 /ital sign adekuat) 7 nurkan untuk $akan !elan7!elan 7 Jelaskan untuk $enggunakan na!as dala$ untuk $enekan reFek $ual 7 Batasi $inu$ 1 a$ se&elu$8 1 a$ sesudah dan sela$a $akan 7 nstruksikan untuk $enghindari &au $akanan ang $enengat 7 Berikan tera!i * kalau !erlu 7 Kelola !e$&erian anti e$etik........ NIC ' iare anage$ent 7 Kelola !e$eriksaan kultur sensiti/itas feses 7 D/aluasi !engo&atan ang &erefek sa$!ing gastrointestinal 7 D/aluasi enis intake $akanan 7 onitor kulit sekitar !erianal terhada! adana iritasi dan ulserasi 7 arkan !ada keluarga !enggunaan o&at anti diare 7 nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en0atat arna8

 

o =ungsi6kele$ahan otot a&do$inal8 kti/itas sik tidak $en0uku!i o Perilaku defekasi tidak teratur o Peru&ahan lingkungan o oileting tidak adekuat6 !osisi

#idration

defekasi8 !ri/asi o Psikologis6 de!resi8 stress e$osi8 gangguan $ental o =ar$akologi6 antasid8 antikolinergis8 antikon/ulsan8 antide!resan8 kalsiu$ kar&onat8diuretik8 &esi8 o/erdosis laksatif8 N:8 o!iat8 sedatif. o ekanis6 ketidaksei$&angan elektrolit8 he$oroid8 gangguan neurologis8 o&esitas8 o&struksi !as0a &edah8 a&ses rektu$8 tu$or o =isiologis6 !eru&ahan !ola $akan dan enis $akanan8 !enurunan $otilitas gastrointestnal8 dehidrasi8 intake serat dan 0airan kurang8 !erilaku $akan ang &uruk :6 7 Neri !erut 7 Ketegangan !erut 7 noreksia 7 Perasaan tekanan !ada rektu$ 7 Neri ke!ala 7 Peningkatan tekanan a&do$inal

+airan dan serat

:etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. konsti!asi !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Pola BB dala$ &atas nor$al =eses lunak adekuat kti/itas adekuat #idrasi adekuat

7 dentikasi faktor7faktor ang $ene&a&kan konsti!asi 7 onitor tanda7tanda ru!tur &oel>!eritonitis 7 Jelaskan !ene&a& dan rasionalisasi tindakan !ada !asien 7 Konsultasikan dengan dokter tentang !eningkatan dan !enurunan &ising usus 7 Kola&urasi ika ada tanda dan geala konsti!asi ang $eneta! 7 Jelaskan !ada !asien $anfaat diet (0airan dan serat) terhada! eli$inasi 7 Jelaskan !ada klien konsekuensi $enggunakan laati/e dala$ aktu ang la$a 7 Kola&urasi dengan ahli gi;i diet tinggi serat dan 0airan 7 orong !eningkatan akti/itas ang o!ti$al 7 :ediakan !ri/a0 dan kea$anan sela$a BB

77 efekasi ual dengan neri 96 7 =eses dengan darah segar 7 Peru&ahan !ola BB 7 =eses &erarna gela! 7 Penurunan frekuensi BB 7 Penurunan /olu$e feses 7 istensi a&do$en 7 =eses keras 7 Bising usus hi!o>hi!eraktif  7 era&a $assa a&do$en atau rektal 7 Perkusi tu$!ul 7 :ering Fatus 7 untah (anggan pola tidr

N9+6

NIC '

&erhu&ungan dengan6 7 Psikologis 6 usia tua8

niet +ontrol +o$fort ?e/el

:lee! Dnhan0e$ent 7 eter$inasi efek7efek

 

ke0e$asan8 agen &ioki$ia8 suhu tu&uh8 !ola akti/itas8 de!resi8 kelelahan8 takut8 kesendirian. 7 ?ingkungan 6 kele$&a&an8 kurangna !ri/a0>kontrol tidur8 !en0ahaaan8 $edikasi (de!resan8 sti$ulan)8ke&isingan. =isiologis 6 e$a$8 $ual8 !osisi8 urgensi urin. :6 7 Bangun le&ih aal>le&ih la$&at 7 :e0ara /er&al $enatakan tidak fresh sesudah tidur 9 6 7 Penurunan ke$e$!uan fungsi 7 Penurunan !ro!orsi tidur RD 7 Penurunan !ro!orsi !ada taha! 3 dan 4 tidur. 7 Peningkatan !ro!orsi !ada taha! 1 tidur 7 Ju$lah tidur kurang dari nor$al sesuai usia Retensi rin &erhu&ungan dengan6    ekanan ekanan uretra tinggi8&lo0kage8 ha$&atan reFek8 s!ingter kuat :6 7 isuria 7 Bladder terasa !enuh 9 6 7 istensi &ladder 7 erda!at urine residu 7 nkontinensia ti!e lua!an 7 rin out!ut ada sedikit>tidak

Pain ?e/el Rest 6 Dtent and

Pattern :lee! 6 Dtent ang Pattern :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. gangguan !ola tidur !asien teratasi dengan kriteria hasil6  Ju$lah a$ tidur dala$ &atas nor$al Pola tidur8kualitas dala$ &atas nor$al Perasaan fresh sesudah tidur>istirahat a$!u $engidentikasi halhal ang $eningkatkan tidur

7 +i!takan lingkungan ang na$an 7 Kola&urasi !e$&erian o&at tidur

N9+6 rinar eli$ination rinar +ontiunen0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. retensi urin !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Kandung ke$ih kosong se0ara!enuh  idak ada residu urine L1--72-- 00 ntake 0airan dala$

NIC ' rinar Retention +are 7 onitor intake dan out!ut 7 onitor !enggunaan o&at antikolinergik 7 onitor deraat distensi &ladder 7 nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en0atat out!ut urine 7 :ediakan !ri/a0 untuk eli$inasi 7 :ti$ulasi reFek &ladder

rentang  Be&as nor$al dari :K   idak ada s!as$e

N9+6  issue integrit 6 skin and $u0ous $e$&ranes ound healing 6 !ri$ar and se0ondar intention :etelah dilakukan tindakan

dengan dingin !ada ko$!res a&do$en. 7 Kateterisaai ika !erlu 7 onitor tanda dan geala :K  (!anas8 he$aturia8 !eru&ahan &au dan konsistensi urine) NIC ' &ressre lcer pre#ention 3ond care 7 nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar 7 Jaga kulit agar teta! &ersih dan kering

ke!eraatan sela$a <. kerusakan integritas

7 o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien)

&ladder Balan0e 0airan sei$&ang

Kersakan integritas  !aringan &erhu&ungan dengan6 Gangguan sirkulasi8 iritasi ki$ia (ekskresi dan sekresi tu&uh8 $edikasi)8 desit 0airan8 kerusakan $o&ilitas sik8 keter&atasan

!engetahuan8 faktor $ekanik (tekanan8

$edikasi terhada! !ola tidur 7 Jelaskan !entingna tidur ang adekuat 7 =asilitasi untuk $e$!ertahankan akti/itas se&elu$ tidur ($e$&a0a)

 

gesekan)8kurangna nutrisi8 radiasi8 faktor suhu (suhu ang ekstri$) 9 6 7 Kerusakan aringan ($e$&ran $ukosa8 integu$en8 su&kutan)

 aringan !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Perfusi aringan nor$al  idak ada tanda7tanda infeksi Kete&alan dan tekstur  aringan nor$al enunuk kan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina 0idera &erulang enunuk kan teradina !roses !ene$&uhan luka

(anggan bod- i)age &erhu&ungan dengan6 Biosika (!enakit kronis)8

N9+6 Bod i$age :elf estee$

kognitif>!erse!si (neri kronis)8 kultural>s!iritual8 !enakit8 krisis situasional8 trau$a>inur8 !engo&atan (!e$&edahan8 ke$otera!i8 radiasi) :6 7 e!ersonalisasi &agian tu&uh 7 Perasaan negatif tentang tu&uh 7 :e0ara /er&al $enatakan !eru&ahan gaa hidu! 9 6 7 Peru&ahan aktual

:etelah tindakandilakukan ke!eraatan sela$a <. gangguan &od i$age !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Bod i$age !ositif  a$!u $engidentikasi kekuatan !ersonal endiskri!sikan se0ara faktual !eru&ahan fungsi tu&uh e$!ertahankan interaksi sosial

struktur dan fungsi tu&uh 7 Kehilangan &agian tu&uh

setia! dua a$ sekali 7 onitor kulit akan adana ke$erahan 7 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada daerah ang tertekan 7 onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien 7 onitor status nutrisi !asien 7 e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat 7 Kai lingkungan dan !eralatan ang $ene&a&kan tekanan 7 9&ser/asi luka 6 lokasi8 di$ensi8 kedala$an luka8 karakteristik8arna 0airan8 granulasi8 aringan nekrotik8 tanda7tanda infeksi lokal8 for$asi traktus 7 arkan !ada keluarga tentang luka dan !eraatan luka 7 Kola&orasi ahli gi;i !e$&erian diet KP8 KP8 /ita$in 7 +egah konta$inasi feses dan urin 7 ?akukan tehnik !eraatan luka dengan steril 7 Berikan !osisi ang $engurangi tekanan !ada luka 7 #indari kerutan !ada te$!at tidur NIC ' Bod i$age enhan0e$ent 7 Kai se0ara /er&al dan non/er&al res!on klien terhada! tu&uhna 7 onitor frekuensi $engkritik dirina 7 Jelaskan tentang !engo&atan8 !eraatan8 ke$auan dan !rognosis !enakit 7 orong klien $engungka!kan !erasaanna 7 dentikasi arti !engurangan $elalui !e$akaian alat &antu 7 =asilitasi kontak dengan indi/idu lain dala$ kelo$!ok ke0il

 

7 Bagian tu&uh tidak &erfungsi Mane!e)en regi)en terapetik tidak efektif  &erhu&ungan dengan6 KonFik dala$ $e$utuskan tera!i8 konFik keluarga8 keter&atasan !engetahuan8 kehilangan kekuatan8 desit

N9+6 +o$!lien0e Beha/ior Knoledge 6 treat$ent regi$en :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. $anee$en

NIC ' :elf odi0ation assistan0e 7 Kai !engetahuan !asien tentang !enakit8 ko$!likasi dan !engo&atan 7 nter/ie !asien dan

su!!ort sosial :6 7 Pilihan tidak efektif  terhada! tuuan !engo&atan>!rogra$ !en0egahan 7 Pernataan keluarga dan !asien tidak $endukung regi$en !engo&atan>!eraatan8 7 Pernataan keluarga dan !asien tidak $endukung> tidak $engurangi faktor risiko !erke$&angan !enakit atau skuelle 9 6 7 Per0e!atan geala7geala !enakit

regi$en tera!eutik tidak efektif !asien teratasi dengan kriteria hasil6 enge$&angkan dan $engikuti regi$en tera!eutik a$!u $en0egah !erilaku ang &erisiko enadari dan $en0atat tandatanda !eru&ahan status kesehatan

Kelelahan &erhu&ungan dengan 7 !sikologis6 ke0e$asan8 gaa hidu! ang $e$&osankan8 de!resi8 stress 7 ?ingkungan6 kele$&a&an8 0ahaa8 ke&isingan8 suhu 7 :ituasi6 Keadian hidu!

N9+6 Acti#it- Tollerance 1nergConser#ation Ntritional 4tats' 1nerg:etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. kelelahan !asien teratasi dengan

keluarga untuk $endeter$inasi $asalah ang &erhu&ungan dengan regi$en !engo&atan tehada! gaa hidu! 7 #argai alasan !asien 7 #argai !engetahuhan !asien 7 #argai lingkungan sik dan sosial !asien 7 :ediakan infor$asi tentang !enakit8 ko$!likasi dan !engo&atan ang direko$endasikan 7 ukung $oti/asi !asien untuk $elanutkan !engo&atan ang &erkesina$&ungan NIC ' 1nerg- Manage)ent 7 onitor res!on kardiores!irasi terhada! akti/itas (takikardi8 disrit$ia8 dis!neu8 dia!horesis8 !u0at8 tekanan he$odina$ik dan u$lah res!irasi) 7 onitor dan 0atat !ola dan

ang negatif8ne$ia8 7 Psikologis6 status !enakit8 $alnutrisi8 kondisi sik ang &uruk8 gangguan tidur. :6 7 Gangguan konsentrasi 7 idak tertarik !ada lingkungan 7 eningkatna ko$!lain sik 7 Kelelahan 7 :e0ara /er&al $enatakan kurang energi 96 7 Penurunan ke$a$!uan

kriteria hasil6 akti/itas Ke$a$!uan adekuat e$!ertahankan nutrisi adekuat Kesei$&angan akti/itas dan istirahat enggunakan tehnik energi konser/asi e$!ertahankan interaksi sosial engidentikasi faktor7 faktor sik dan !sikologis ang $ene&a&kan kelelahan e$!ertahankan

7 Ketidak$a$!ua Ketidak$a$!uan n $e$!ertahankan rutinitas

ke$a$!uan untuk konsentrasi

 u$lah !asien tidur 7 onitor lokasi ketidakna$anan atau neri sela$a &ergerak dan akti/itas 7 onitor intake nutrisi 7 onitor !e$&erian dan efek sa$!ing o&at de!resi 7 nstruksikan !ada !asien untuk $en0atat tanda7tanda dan geala kelelahan 7 arkan tehnik dan $anae$en akti/itas untuk $en0egah kelelahan 7 Jelaskan !ada !asien hu&ungan

 

7 Ketidak$a$!ua Ketidak$a$!uan n $enda!atkan energi sesudah tidur 7 Kurang energi 7 Ketidak$a$!uan untuk $e$!ertahankan akti/itas sik

kelelahan dengan !roses !enakit 7 Kola&orasi dengan ahli gi;i tentang 0ara $eningkatkan intake $akanan tinggi energi 7 orong !asien dan keluarga $engeks!resikan !erasaanna 7 +atat akti/itas ang da!at $eningkatkan kelelahan 7 nurkan !asien $elakukan ang $eningkatkan relaksasi ($e$&a0a8 $endengarkan $usik) 7 ingkatkan !e$&atasan &edrest dan akti/itas 7 Batasi sti$ulasi lingkungan untuk $e$fasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! 8 Page 2"

Ashan Keperawatan &erfsi %aringan Kardiopl)onal Tidak 1fektif  & Panduan irausaha on '62" P No 0o$$ents Perfusi aringan kardio!ul$onal kardio!ul$o nal tidak efektif &>d gangguan anitas #& oksigen8 !enurunan konsentrasi #&8 hi!er/ole$ia8 Gangguan hi!o/entilasi 92 trans!ortasi8 gangguan aliran arteri dari katu! :6 7 Neri dada 7 :esak nafas 9 7 G ang nor$al 7 rit$ia 7 Bronko s!as$e 7 Ka!ilare rellL 3 dtk

 

7 Retraksi dada 7 Penggunaan otot7otot ta$&ahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral  NANDA Definition Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler 

Diskusi asalah Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut dan menunda sel dan fragmen sel berbagai! Darah mengangkut oksigen dari paru"paru dan nutrisi dari saluran pencernaan! #ksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan interstitial dan kemudian ke sel"sel tubuh! $arbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah sebaliknya, dari sel"sel tubuh cairan interstitial ke darah! Darah kemudian mengangkut limbah ke  berbagai organ"paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh! %eredar darah membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh! Darah membantu menyesuaikan suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut &ariabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan! 'elain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion terlarut dan protein! Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan dari sistem kardio&askular setelah cedera! 'elain itu, sel"sel darah putih yang melindungi terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis! %eberapa jenis protein darah termasuk antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai cara! Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebro&askular, stroke, stroke, trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis &ena dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis! Penurunan aliran darah arteri yang mengarah ke gi(i kurang dan oksigenasi pada tingkat sel! Penurunan  perfusi dapat bersifatakut sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagipasien! kesehatan  pasien! jaringan )ika perfusi menurun dan berlarut"larut, dapat memiliki efek buruk pada Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ kerusakan atau kematian! anajemen kepera*atan diarahkan pada berikut: menghapus &asoconstricting faktor +s, meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik  pada tubuh, membuat pasien memahami - nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga  pasien berpartisipasi dalam program pera*atan diri, dan mencegah komplikasi! Pera*atan .nter&ensi $lasifikasi +N.C      

Cardiac Care: Akut Cerebral Perfusi Promosi Peredaran Darah Pera*atan: insufisiensi &ena

   

Peraturan hemodinamik  pera*atan embolus

 

 

Pemantauan neurologis

Pera*atan /asil $lasifikasi +N#C            

Elektrolit dan Asam - %asis %alance %alance cairan Tissue Tissue Perfusi: #rgan Perut Tissue Tissue Perfusi: Cardiopulmonary Tissue Tissue Perfusi: Cerebral Tissue Tissue Perfusi: Peripheral

'asaran dan Tujuan      

Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh akti&itas! Pasien akan menampilkan lagi memburuk - pengulangan defisit! Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan!

 dituturkan Pasien akan perfusisekarang jaringan dan maksimum ke organ &ital, seperti yang oleh mempertahankan kulit hangat dan kering, denyut perifer kuat, tanda"tanda &ital dalam batas normal pasien, seimbang . 0 #, tidak adanya edema, 1DA norm normal, al, 2#C *aspada, dan tidak adanya nyeri dada!   Pasien akan &erbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai!

'ubjektif dan #bjektif data  

cardiopulmonary:

1as darah arteri abnormal 3 +1DA 3 Angina, palpitasi 3 Disritmia 3 /ipotensi 3 /ipo&olemia 3 Takikardia 3 Takipnea  

cerebral:

3 Perubahan tingkat kesadaran4 kehilangan memori 3 Perubahan motorik - tanggapan sensorik4 kegelisahan 3 Perubahan tanda"tanda &ital 3 $ebingungan 3 Penurunan nilai 1lasgo* Coma 'cale 3 Penurunan reaksi terhadap cahaya

 

3 $elesuan Perubahan 3 pupil4 gangguan &isual transient 3 1elisah 3 Akti&itas kejang 3 'ensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit  

gastrointestinal:

3 abdomen distensi - nyeri 3 Penurunan atau tidak ada bising usus 3 ual  

peripheral:

$ulit 3 lembap4 ekstremitas dingin 3 Penurunan 5#, kekuatan otot 3 rubor Dependent Perbedaan 3 tekanan darah +%P di kaki yang berla*anan 3 /ilangnya - aliran darah terganggu +misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma 3 pucat 6mum 3 ottling 3 mati rasa, nyeri, sakit di kaki 3 Paresthesia 3 isi ulang kapiler berkepanjangan 3 perubahan *arna kulit +pucat, eritema 3 kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang 3 )aringan edema, nyeri 3 ulserasi ekstremitas ba*ah, penyembuhan tertunda 3 pulsa perifer lemah atau tidak ada  

ginjal:

3 Perubahan tekanan darah 3 Penurunan produksi urin +789 ml - hr 3 Peningkatan %6N - kreatinin rasio 3 /ematuria aktor terkait  

cardiopulmonary:

3 /ipo&olemia 3 hemoglobin rendah $erusakan miokard infark 3 dari kecil, deposito besi, dan fibrosis 3 iskemia miokard 3 Emboli paru

 

'ifat 3 ;aso"oklusi ;aso"oklusi dari sickling, respon inflamasi 3 ;asospas ;asospasme me  

cerebral:

3 edema serebral 3 Peningkatan tekanan intrakranial +.CP 3 1angguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan4 &asospasme serebral Perdarahan intrakranial 3 3 ;asokonstriksi  

gastrointestinal:

3 /ipo&olemia 3 #bstruksi 3 aliran arteri engurangi  

peripheral:

3 kejang +A; 3 Arteri arterio&enosa +A; pirau baik sirkulasi paru pa ru dan perifer  'indrom $ompartemen 3 3 konstriksi cor  3 Penurunan aliran darah - stasis &ena +obstruksi &ena sebagian atau lengkap 3 Embolism atau trombus 3 kateter arteri Positioning 3 3 ;asokonstriksi  

ginjal:

.ritasi 3 $imia 3 /emolisis 3 /ipo&olemia 3 aliran arteri engurangi Penilaian +D<   Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan, kebingungan, kelesuan, dan pingsan! Elektrolit - &ariasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh emboli sistemik perfusi serebral! 'elain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung!

  Periksa pucat, sianosis, dan bintik"bintik, bintik"bintik, dingin atau kulit kulit basah! Amati kualitas setiap pulsa! Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera! ;a ;asokonstriksi sokonstriksi sistemik yang disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit

 

 berkurang dan hilangnya pulsa! Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan konstan

PE5.P/E5A2 ;A'C62A5 PEN.2A.AN Periksa 'ymmetry

= %andingkan $anan ke $iri = %andingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas %a*ah Pulsa teraba

= Temporal = karotis = brakialis %P, CP5 pada bayi  pulsa = 5adial = ulnaris 'tudi arteri femoralis = = poplitea = dorsalis Pedis = Posterior tibialis sejarah

= pembekuan darah = edema kaki atau kaki = klaudikasio intermiten = kram kaki = ulkus kaki nyeri pada kaki menghilang dengan istirahat = pucat ujung jari &arises = .N'PE$'. +Atas Ekstremitas %andingkan 'ide 'ide        

ukuran simetri $ulit - *arna 5anjang kuku - kapiler 5efill

kuku

 

   

Pertumbuhan rambut Pola &ena

.N'PE$'. +2o*er Ekstremitas %andingkan 'ide 'ide > 6kuran > 'ymmetry > "*arna $ulit, lesi > 5anjang Nail - kapiler 5efill > $uku > Pola &ena Pertumbuhan rambut rabaan +Atas Ekstremitas

%andingkan 'ide 'ide            

suhu kapiler refill pulsa radial brakialis ulnaris

$A5A$TE5.'T.$ pulsa  palpasi sepanjang PAN)AN1 PAN)AN1 arteri dengan bantalan jari                  

laju irama $ontur - elastisitas $ekuatan +Amplitudo ? @ loncat 8 @ Penuh, meningkat B @ %iasa  @ %erkurang, lemah 9 @ tidak ada

5hythm - Pola teratur  > Tidak teratur +disritmia

 

> )ika tidak teratur " mengambil apikal apikal - radial rabaan +2o*er Ekstremitas

 

%andingkan 'ide 'ide > $acang"kacangan > femoralis              

Pulsa poplitea dorsalis Pedis posterior tibialis femoralis berhubungan dgn tempat di ba*ah lutut suhu busung

 " ? pitting  

sensasi

Arteri $etidakcukupan dari 2o*er Ekstremitas  pulsa Penurunan - Absen *arna Pale pada ele&asi   Dusky rubor pada ketergantungan suhu $eren - Dingin  busung tak satupun kulit engkilap, kuku tebal, tidak ada rambut   %orok pada Toes Toes sensasi  Nyeri, lebih dengan olahraga   parestesia $etidakcukupan &ena Ekstremitas %a*ah  pulsa sekarang *arna

 

erah muda untuk sianosis %ro*n pigmen pada pergelangan kaki suhu hangat  busung sekarang kulit Dihitamkan, bersisik    bisul pada pergelangan kaki sensasi  Nyeri, 2ebih dengan berdiri atau duduk! 2ega dengan ele&asi - dukungan selang   Periksa fungsi yang lebih lebih tinggi, tinggi, serta pidato, jika pasien *aspada! *aspada! .ndikator .ndikator lokasi atau tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato pid ato konten!

  Periksa respirasi dan tidak tidak adanya kerja pernapasan! )antung )antung pompa kerusakan dan - atau nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan! Namun demikian, tiba"tiba atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli!

  emonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin! 5ekam berat jenis urine yang diperlukan! Asupan dikurangi atau tak henti"hentinya mual ei konsekuensi dalam menurunkan &olume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ! 'tatus hidrasi dan fungsi ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis!

 

6lasan fungsi 1., mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau

muntah, distensi abdomen dan konstipasi! Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat  berubah 1. disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya! asalah dapat diperkuat atau dipicu oleh  penggunaan analgesik, akti&itas berkurang, dan perubahan pola makan!

  enilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran darah arteri! Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif!

PEN.2A.AN $A5D.#;A'$62A5  sejarah

aktor risiko - 1aya /idup

 

= gangguan jantung = kolesterol diabetes = diet = = dyspnea - PND = edema = latihan kelelahan = " hubungan olahraga = jender  = murmur jantung = /TN = hipertensi = ortopnea  palpitasi = stres = = nyeri dada & 2okasi substernal & memancarkan prekordial & $ualitas menghancurkan & Associated N-; & Terkait dengan kegiatan = 'etiap obat )enis & dosis & Efek samping & & efek yang diharapkan & mengambil seperti yang ditentukan = Apakah klien memiliki alat pacu jantung & Type & baterai cek  = $ehadiran A.D & defibrillator internal yang otomatis = cacat jantung ba*aan = 'ianosis, dyspnea = Penurunan toleransi latihan = Tertunda Tertunda pembangunan pembangu nan Past 'ejarah $esehatan

= CAD = cacat jantung ba*aan edema = Dependent = Diabetes = $ebanyakan E$1 terakhir, stres E$1 Demam rematik = = diagnostik lainnya

 

keluarga 'ejarah

= Angina = D = Penyakit jantung = /iperlipidemia = . = 'troke = usia $ematian mendadak  pemeriksaan fisik 

memeriksa 8 teknik, 8 posisi, F situs      

1unakan .PA duduk, kemudian terlentang, maka 2 lateralis telentang +prn 'itus .PA +lebih lanjut tentang ini nanti

 aorta B 5 .C' 5'% B pulmonal B 2 .C' 2'% 8 trikuspid F 2 .C' 2'% ? mitral F 2 .C' C2 F Erb point 8 2 .C' 2'% G sistematis: APT atau TPA = prekordium & sisi kanan & tangensial cahaya " gerakan halus & memeriksa F situs untuk    lift        

menunjukkan pembesaran jantung atau naik  beban kerja denyutan apikal impuls F .C' 2C2

meraba = prekordium & meraba F situs untuk    /ea&e +dengan permukaan palmer4   dorongan   Thrill +dengan dasar jari tumit tangan +bagian tulang   murmur teraba Hkucing mendengkur    Auskultasi

 

= sistematis = ' dan 'B .nter&al = antara ' dan 'B harus berdiam diri = jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup   yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah = ada situs tertentu di mana setiap suara katup   terbaik mendengar  = Auskultasi situs  aorta B 5 .C' 5'% B pulmonal B 2 .C' 2'% 8 trikuspid F 2 .C' 2'% ? mitral F 2 .C' C2 F Erb point 8 2 .C' 2'% = ' adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral & 26%"dub = 'B adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta & lub"D6% = 6ntuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas & terus Anda pada *aktu yang sama = diafragma dan bel & 1unakan mulai dengan diafragma I +' dan 'B bernada relatif tinggi & menggunakan bel untuk mendengarkan '8 dan '? = enilai & suara hati " ' dan 'B tingkat & irama & " biasa +N'5, N55 & +*aran tidak teratur tidak teratur penyelidikan suara tambahan = ingin mendengar renyah, berbeda ' dan 'B 'J di puncak  'BJ di dasar  'uara /ati tambahan %erpisah 'B

= dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan '8

= terbaik terdengar di apeks dengan bell = selama 2 pengisian &entrikel = fisiologis pada anak"anak dan de*asa muda, kehamilan = setelah usia ?9 menunjukkan &entrikel atau katup masalah '?

 

= terbaik mendengar 2 lateralis posisi telentang dengan bell = jarang terdengar pada orang de*asa muda kecuali juga dikondisikan = pada orang yang lebih tua bisa #$ atau menunjukkan penyakit jantung = menunjukkan resistensi terhadap pengisian &entrikel  bisikan

= suara ditumpangkan pada ' dan 'B = bertiup, mendesing hum = menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol suara terus menerus = disebabkan oleh aliran darah turbulen +K bruit B9 peningkatan aliran darah = enjelaskan temuan dalam hal    

2okasi +.C', C2, dll *aktu +sistole, diastole

  Data 6lasan laboratorium +1DA, %6N, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional, dan *aktu protrombin atau *aktu tromboplastin parsial jika antikoagulan yang digunakan untuk   pengobatan! 'tudi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan men yimpulkan atau memastikan bah*a faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik! Pengukur perfusi organ atau fungsi! Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik!

.nter&ensi terapeutik +T<   Periksa asupan cairan yang cukup! Perhatikan urin! Dehidrasi tidak hanya hasil hasil hipo&olemia tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler! enurunkan ginjal perfusi - kegagalan dapat dap at terjadi karena oklusi &askular 

  eramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparini(ation, terapi &asodilator, terapi trombolitik, dan penyelamatan fluida! .ni membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke le&el berbahaya yang merusak iskemik akan terelakkan tanpa manajemen!

  embantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan! 'tudi aliran Doppler atau angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat!

 

  empertahankan curah jantung yang optimal! /al ini menjamin perfusi cukup organ organ &ital! %antuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer!

.nter&ensi spesifik   

sekeliling

3 meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan! Terapi dapat  ber&ariasi dari intra&ena +.; heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat! 3 Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan! 'irkulasi berpotensi diubah dengan kanula! Perlu terpisah sekali terapi aman! 3 %erikan oksigen yang diperlukan! .ni jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik! 3 )ika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bah*a dokter akan kerang pemain atau memba*anya keluar! /al ini memba*a kembali perfusi di ekstremitas yang terkena! 3 )ika sindrom kompartemen diduga, mengatur inter&ensi bedah, fasiotomi, misalnya! Penutup *ajah di atas otot relatif kuat! Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya berbaha ya diturunkan sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur! 3 Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan! /al ini akan menurunkan risiko trombus! 3 enjaga ekstremitas cannulated masih! enggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan yang diperlukan! 1erakan dapat menyebabkan trauma pada arteri! 3 2akukan pasif rentang"of"gerak +5# latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap B"? jam! 2atihan a&erts stasis &ena! 3 Posisi benar! .ni menjunjung tinggi &entilasi paru maksimal dan perfusi! Pasien akan mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi &ertikal atau tegak! 3 2aporan perubahan dalam 1DA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia! Titrasi obat untuk mengelola asidosis4 memberikan oksigen yang diperlukan! .ni menopang maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk! 3 engatur pulse o<imetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan! .ni mempertahankan saturasi oksigen yang cukup darah arteri!  

kardio&askular 

 

3 %erikan nitrogliserin +NT1 sublingually untuk keluhan angina! /al ini mendorong perfusi miokard! 3 %erikan oksigen seperti yang diperintahkan!  

cerebral

3 embantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja atau bantalan bila memungkinkan! Pindahkan pasien secara bertahap4 menghindari pasien dari menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur! Tindakan ini menambah intratoraks dan intra"abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan .CP! 3 Periksa membuka mata! enetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran! 3 Periksa atau dokumen 'tatus neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar, misalnya, 1lassgo* Coma 'cale selama ?L jam pertama! Tinjau tren tingkat kesadaran +2#C dan kemungkinan untuk meningkatkan .CP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya dan pengembangan - resolusi atau sistem saraf pusat +''P kerusakan! Catatan: cedera otak sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai be rbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia, hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral - hipotensi merusak  perfusi serebral! 3 Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan! /indari penggunaan selimut! %erikan spons mandi hangat dalam insiden demam! Tutup ekstremitas dalam selimut ketika selimut hipotermia dimanfaatkan! Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan hipotalamus! 2ebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi +khususnya dengan demam dan menggigil, yang selanjutnya dapat meningkatkan .CP! 3 E&aluasi bermotor reaksi perintah"perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan nonpurposeful! 1erakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara indi&idual! Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk u ntuk bereaksi terhadap rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya ditutup karena trauma atau yang aphasic! $esadaran dan gerakan spontan digabungkan jika  pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah! 1erakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan! 1erakan lain +sikap dan abnormal fleksi ekstremitas biasanya menentukan membubarkan me mbubarkan kerusakan kortikal! Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan  pada saluran bermotor di belahan otak yang berla*anan! 3 E&aluasi reaksi &erbal! Amati apakah pasien *aspada: berorientasi pada orang, tempat dan *aktu4 atau bingung4 menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal! Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran! )ika kerusakan minimum telah terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif! $erusakan luas lebih ke korteks serebral dapat di*ujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak terangsang, disorientasi, dan pingsan! Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan

 

dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan! 3 %erikan antikon&ulsan seperti yang diperintahkan! .ni menurunkan risiko kejang, yang mungkin akar dari edema serebral atau iskemia! 3 %erikan *aktu istirahat antara kegiatan pera*atan dan mencegah durasi prosedur! Akti&itas Akti&itas konstan dapat menambah .CP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif! 3 )ika .CP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 89"?F derajat! /al ini meningkatkan aliran &ena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah! 3 )ika tekanan intrakranial +.CP kateter hadir! )aminan berfungsinya! 3 )auhkan kepala - leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil dan bantal! 'hun menempatkan mene mpatkan kepala di bantal besar! 'esekali memeriksa posisi atau fit kerah atau trakeostomi ikatan ser&iks ketika digunakan! emutar kepala ke pala ke satu sisi kompres &ena  jugularis dan menahan mobilisasi &ena serebral, sehingga meningkatkan .CP! .CP! $erah pas ketat atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi &ena jugularis! Tindakan 3 encegah yang mungkin set off peningkatan .CP seperti berikut: mengejan, batuk  berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar! Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran darah otak yang lebih rendah! 3 6bah arah ke lingkungan yang diperlukan! enurunkan aliran darah otak atau edema serebral dapat mempengaruhi perubahan dalam 2#C! Edukatif +EDM > Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan! encegah stasis &ena, meningkatkan aliran balik &ena, dan menurunkan risiko tromboflebitis  pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan! > %erikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien! > Pena*aran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera! > embujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik! eningkatkan aliran  balik &ena, menurunkan stasis &ena, dan menurunkan risiko tromboflebitis4 sebaliknya, latihan isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan konsumsi oksigen! > embujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien! 'uara dikenali keluarga atau signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat mengurangi .CP! > Ajarkan pasien untuk memberitahu pera*at segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,  peningkatan atau kembali!

 

gkat Penerje Penerjemah mahPen Penerje erjemah mah 'itus ' itus ebPeluang ebPeluang Pasar 1oogle Terjemahan Terjemahan untuk %isnis:Peran %isnis:Perangkat 1lobal

 idak efektif!erfusi efektif!erfusi aringan :elasa8 23Juli2-13 Dfektifissue!erfusi(se&utkanenis)6 Dfektifissue! erfusi(se&utkanenis)6 sere&ral8 ginal8 0ardio!ul$onar8 0ardio!ul$onar8 G8 !erifer Penurunanoksigenang $engaki&atkankegagalan untuk$e$eliharaaringandi tingkatka!iler endenisikanKarakteristik6 ginal        

ekanan darahdiu&ahdi luar!ara$eterang da!at diteri$aE he$aturiaE oliguriaatauanuriaE ele/asidiBN>kreatininrasio

gastrointestinal        

#!oa0ti/eatau tidak ada&ising ususE $ualE distensi a&do$enE neri !erutatau neri

sekeliling    

ede$aE tanda !ositif#oe$anituE

 

           

karakteristikkulit&eru&ah(ra$&ut8 karakteristikkulit&eru&ah(ra$&ut8 kuku8 kele$&a&an)E kele$&a&an)E !ulsale$ah atau tidakE !eru&ahan arna kulitE Peru&ahansuhu kulitE sensasidiu&ahE &erkurangdenutanarteriE

     

arna kulit!u0at!adaele/asi8 kulit!u0at!adaele/asi8 arnatidak ke$&ali!ada$enurunkankakiE ke$&ali!ada$enurunkankakiE $e$!erla$&at !ene$&uhanlesiE ekstre$itas dinginE tergantung8 &iru8 atau unguarna kulit

0ere&ral            

Kelainan!idatoE !eru&ahanreaksi!u!ilE kele$ahan ekstre$itasatau kelu$!uhanE !eru&ahan status $entalE sulit$enelanE !eru&ahanres!on $otorikE !eru&ahan!erilaku

0ardio!ul$onar                  

ingkat!erna!asanP ingkat!erna!asanPeru&ahandi eru&ahandi luar!ara$eterang da!at diteri$aE !enggunaanototaksesoriE ka!ilerrellL3detikE gasdarah arteria&nor$alE neri dadaE rasaa;a& ang akan datangE &ron0hos!as$sE ds!neaE disrit$iaE

   

FaringhidungE retraksidada

=aktor ang &erhu&ungan6            

hi!o/ole$iaE gangguan aliranarteriE h!er/ole$iaE $asalah!ertukaranE gangguan aliran/enaE !engurangan$ekanis/enadan>ataualiran !engurangan$ekanis/enadan>ataualiran daraharteriE

   

hi!o/entilasiE trans!ortasigangguanoksigendial/eolardan>atau$e$&ranka!ilerE

 

       

ketidak0o0okan/entilasidenga ketidak0o0okan/entilasidenganaliran naliran darahE !engurangan kadar he$oglo&indala$ darahE kera0unanen;i$E anitas&eru&ahhe$oglo&inuntukoksigen

N9+#asil(Peraatan#asilKlasikasi) isarankanN9+?a&el              

sirkulasi:tatus +ardia0Pu$!Dfekti/itas6 +ardia0Pu$!Dfekti/itas6 issuePerfusi6 issuePerfusi6 Jantung issuePerfusi6 issuePerfusi6 +ere&ral issuePerfusi6 issuePerfusi6 Peri!heral Balan0e0airan hidrasi Dli$inasiurin

klien#asil   enunukkan!erfusi aringanang $e$adaiang di&uktikan dengan!ulsa!erifertera&a8 kulithangat kulithangat dan kering8 out!ut urinang $e$adai8 dan tidak adanagangguan !erna!asan   *er&ali;es!engetahuanrei$en er&ali;es!engetahuanrei$en !engo&atan8 ter$asukolahraga ter$asukolahraga ang te!atdano&at7o&atan dantindakan $erekadan efeksa$!ing ang $ungkin   engidentikasi!eru&ahan engidentikasi!eru&ahan gaa hidu!ang di!erlukanuntuk $eningkatkan!erfusi $eningkatkan!erf usi aringan N+nter/ensi(Klasikasi nter/ensiKe! nter/en siKe!eraatan) eraatan) isarankanN+?a&el  

Peredaran Peredaran arahPeraatan6 arahPeraatan6 rterinsuO0ien0

nter/ensike!eraatandanasar nter/ensike!eraat andanasar !e$ikiran !erfusi sere&ral 1.Jika klien$engala$i!usingkarenahi!otensi klien$engala$i!usingkarenahi!otensi ortostatikketika &angun8 $engaarkan $etodeuntuk $engurangi!using8se!ertiteta! duduksela$a &e&era!a$enitse&elu$&erdiri8 &e&era!a$enitse&elu$&er diri8 $eregangkankakike $eregangkankakike atas&e&era!a kalisa$&il duduk8 duduk 8 naik!erlahan8 duduksegera ika$erasa!using8 dan$en0o&auntuk $e$iliki seseoranghadir ketika&erdiri. ketika&erdiri.

 

#asilhi!otensi ortostatikdise$entara!enurunan !erfusisere&ral. 2.e$antau:tatusneurologisE $elakukan!e$eriksaan 2.e$antau:tatusneurologisE $elakukan!e$eriksaan neurologisE dan  ikagealake0elakaansere&  ikagealak e0elakaansere&ro/askular(+* ro/askular(+*) ) teradi($isalna8 he$i!aresis8 he$i!aresis8 he$i!legia8 ataudisfasia)8 hu&ungi ,11dan kiri$ keruang gaat darurat. darurat . 9nset&arugeala inineurologisda inineurologisda!at$enandakanstrok !at$enandakanstroke. e. Jikadise&a&kan Jikadise&a&kan olehtro$&usdanklien $eneri$a!engo&atan dala$3a$8 strokesering da!atdi&alik. 3.?ihatren0ana !eraatanuntukPenurunanka!asitasada!tintrakranialRisik !eraatanuntukPenurunanka!asitasada!tintrakranialRisiko+edera8 o+edera8 danKe&ingunganakut. !erfusi!erifer 1. Periksadorsalis!edisdanti&ialis Periksadorsalis!edisdanti&ialis !osterior&ilateral. Jikatidak da!at$ene$ukan $ereka8 $enggunakanstetosko!o!!lerd $enggunakanstetosko!o!!lerdan an $e$&eritahudokterika!ulsatidak $e$&eritahudokterika!ulsatidak hadir. Berkurang atau!ulsa!eriferada$engindikasikaninsusiensiarteri(#arris8 atau!ulsa!eriferada$engindikasikaninsusiensiarteri(#arris8 Bron7Dtris8  roer7+audle8  roer7+audle8 1,,"). 2.arna+atatankulitdan 2.arna+atatank ulitdan $erasakansuhukulit. Pu0atkulitatau&intik7&intik8 Pu0atkulit atau&intik7&intik8 suhu kulitdinginatau kulitdinginatau dingin8 atau!ulsaa&sen&isa $enandakano&struksiarteri8 ang $eru!akankeadaan $eru!akankeadaan daruratang $e$&utuhkaninter/ensilangsung. Ru&or(ke$erahan arna&irudisertai denganketergantungan) denganketer gantungan) $enunukkan!e$&uluh$ele&aratau rusak rusak.. Peru&ahan arnake0oklatankulit arnak e0oklatankulit$enunukkaninsusiensi $enunukkaninsusiensi /enakronis(Bright8 Georgi8 1,,2E=eld$an8 1,,'). 3.Periksaisi ulangka!iler.  e$!at  e$!at tidurkuku&iasanake$&a tidurkuku&iasanake$&ali li kearna kearna $erah $udadala$ aktu 3 detiksetelahkukuko$!resi(k detiksetelahkuk uko$!resi(kes8 es8 1,,3).  ekstur  ekstur kulit4. Perhatikandank Perhatikandankehadiranra$&ut8 ehadiranra$&ut8 &isul8 atau daerahgangren!ada daerahgangren!ada kakiatau kaki.  i!is8 $engkila!8 $engkila!8 kulit keringdenganra$&ut keringdenganra$&ut rontokE kuku kuku ra!uhE dangangrenatau&orok dangangrenatau&or ok !adaari kakidan !er$ukaananteriorkakiterlihat !er$ukaananteriorkakiterlihat !adaklien denganinsusiensiarteri. Jikaulserasi&erada di sisikaki8 $ereka &iasana/ena(Bates8 Bi0kle8 #oekel$an8 1,,'). 5. Perhatikanadanaede$adiekstr Perhatikanadanaede$adiekstre$itasdan$enilai!ada e$itasdan$enilai!ada skalae$!at !oin. engukurlingkar!ergelangan engukurlingka r!ergelangan kaki dan&etis!ada aktu ang sa$asetia! haridi !agi hari(+ahall8 :!en0e8 1,,5). ".Kaineri !adaekstre$itas8 $en0atat tingkat ke!arahan8 kualitas8 aktu8 dan$e$!er&urukdan faktor$engurangi. Bedakan/enadari!enakitarteri. Bedakan/enadari!enakitarteri.

 

ala$klien denganinsusiensi /enarasa sakit&erkurangdenganketinggiankakid sakit&erkurangdenganketinggiankakidan an olahraga. ala$klien denganinsusiensiarterirasa sakit$eningkat denganketinggiank denganketinggiankaki aki danlatihan(Bla0k8 1,,5). Be&era!a klien$e$iliki keduaarteridaninsusiensi /ena. nsusiensiarteridikaitkan nsusiensiarteridikaitk an dengannerisaat &eralan(klaudikasio) anghilang dengan istirahat. Kliendengan !enakitarteri!arah$engala$i nerikakisaat istirahat8 ang$e$&uat $erekateragadi $erekateragadi $ala$ hari. nsusiensi /ena&erhu&ungan dengansakit8 kra$8 dan ketidakna$anan(Bright8 Georgi8 1,,2). insusiensiarteri 1. Pantaudenut !erifer. Jikaonset&aruhilangna!ulsadengandaerahke&iruan8 Jikaonset&aruhilangna!ulsadengandaerahke&iruan8 ungu8 atau hita$danrasa sakit ang he&at8 $e$&eritahudoktersegera. ni adalah gealao&struksiarteriangda!at$ene&a&kankehilangan gealao&struksiarteriangda!at$ene&a&kankehilangan anggota tu&uhika tidak segerater&alik. 2.Jangan$engangkatkakidi atas le/elantung. 2.Jangan$engangkatkakidi engan insusiensiarteri8 ele/asikaki$enurunarterisu!lai darah kekaki. 3.ntukinsusiensiarteridini8 $endorong olahragase!erti &eralan ataunaikse!edalatihan dari3- sa$!ai "- $enit!er hari. ?atihan$eningkatkan!enge$&angansirkulasi ?atihan$eningkatka n!enge$&angansirkulasi kolateral8 $e$!erkuatotot8 dan$e$&erikan rasakeseahteraan(+ahall8 :!en0e8 1,,5). ?atihan olahragaaero&ikda!at olahragaaero&ik da!at $e$&alikkan$asalah !eredaran darah!eriferang &erhu&ungan dengan usia!ada !riaang le&ih tuasehat(Beere tuasehat( Beere etal8 1,,,). era!i latihanharusinter/ensiaal dala$klaudikasionondisa&ling(afar8 dala$klaudikasionondisa&ling(afar8 =arkouh8 +hee&ro8 2---). 4.Jauhkanklienhangat8 dan$e$ilikikaus kaki$e$akaiklien kaki$e$akaiklien danse!atuatausandalkulit danse!atuatausandalk ulit do$&a&erla!issaat$o&ile.Jangan$enera!ka do$&a&erla!issaat$o&ile.Jangan$enera!kan!anas. n!anas. Kliendengan insusiensiarteri$engeluhterus7$enerusdinginE 9leh karena itu$enagaekstre$itashangat itu$enagaekstre$itashang at untuk$e$!ertahankan/asodilatasidansu!lai untuk$e$!ertahankan/asodilatasidansu!lai darah. darah . !likasi!anas !likasi!a nas da!atdengan $udah$erusak aringaniske$ik(+rea$er7Bauer8 1,,2). 5.Perhatikan0er$at untuk!eraatan kaki. Ruuk keahli !enakit kakiika 5.Perhatikan0er$at klien$e$ilikikaki klien$e$ilikika ki ataukukukelainan. ataukukukelainan. Kakiiske$iksangatrentan Kakiisk e$iksangatrentan terhada! 0ederaE 0edera E !eraatan kakitelitida!at $en0egah0edera le&ih lanut. ".Jikaklien $e$ilikiulkusarteriiske$ik8 $e$ilikiulkusarteriiske$ik8 $elihat ren0ana!eraatanuntukintegritas ren0ana!eraatanuntukintegritas  aringanGangguan8 ta!i $enghindari!enggunaandressingoklusif. $enghindari!enggunaandressingoklusif. ressingoklusifharus digunakan denganhati7hati !adaklien denganulserasiarterikarena denganulserasiarterikar ena !eningkatanrisiko untukselulitis(+ahall8 :!en0e8 1,,5).

 

insusiensi /ena 1.inggikankakiede$ase!erti 1.inggikankakiede$ase! erti ang di!erintahkan dan$e$astikan&aha tidak adatekanandi &aahlutut. Dle/ation$eningkatkanaliran Dle/ation$eningkatk analiran &alik /enadan$e$&antu $engurangiede$a.  ekanandi  ekanandi &aahlutut&erkurangsirkulasi/ &aahlutut&erkurangsirkulasi/ena. ena. 2.9leskandukunganselangse!erti ang di!erintahkan. 2.9leskandukunganselangse!erti engenakandukunganselang$e$&antu engenakanduku nganselang$e$&antu $engurangiede$a. $engurangiede$a . Penelitian Penelitian telah$enunukkan &ahasetinggi !ahastoking ko$!resiefektifda!at$enurunkan ko$!resiefektifda!at$enurunkan keadiandee! keadia ndee! /ein thro$&osis(*) (Bro0k8 1,,4). 3.orongklienuntuk &eralandengandukunganselangdan$elak &eralandenganduk unganselangdan$elakukankakidantit ukankakidantitiklatihanFeksi&el. iklatihanFeksi&el. ?atihan$e$&antu $eningkatkanaliran &alik /ena8 $e$&angunsirkulasi kolateral8 dan$e$!erkuat!o$!aotot dan$e$!erkuat!o $!aotot &etis(+ahall8 :!en0e8 1,,5). 4.Jika klienkele&ihan klienkele&ihan &erat &adan8 $endorong!enurunan &erat &adanuntuk $engurangi!enakit/ena. 9&esitas$eru!akan faktorrisiko untuk teradina!enakit/enakronis(Kuni$oto etal8 2--1). 5.iskusikangaa hidu!denganklien untuk$elihat 5.iskusikangaa a!akah!ekeraan$e$&utuhkan&erdi a!akah!ek eraan$e$&utuhkan&erdiri ri la$aatau duduk8 duduk 8 angda!at$engaki&atkan!enakit/enakronis(K angda!at$engaki&a tkan!enakit/enakronis(Kuni$oto uni$oto etal8 2--1). ".Jika kliense&agian &esar&ergerak8 konsultasikandengan konsultasikandengan dokter$engenai!enggunaan dokter$engenai!engg unaan !erangkatko$!resi!neu$atiksetingg !erangkatko$!resi!neu$atiksetinggii &etisuntuk !en0egahan*. Perangkatko$!r Perangka tko$!resi!neu$atikda!at esi!neu$atikda!at efektifdala$ $en0egahdee! /ein thro$&osisdala$ klien&ergerak(#ers8 1,,,) %.$atitanda7tandatro$&osis /ena dala$8 ter$asukrasa sakit8neri8 %.$atitanda7tandatro$&osis !e$&engkakan !e$&engkaka n di&etis dan!aha8 dan ke$erahandiekstre$itasterli&at. ke$erahandiekstre$itasterli&at. elakukan !engukurankakiserial!ahadan !engukurankakiseria l!ahadan kakilingkar. ala$&e&era!a klienadatera&a8 le$&utka&el/enaang da!at dirasakandifossa!o!litea. Jangan $engandalkantanda#o$ansQ.  ro$&osisdengan!e$&  ro$&osisdengan!e$&entukan entukan &ekuan&iasana!erta$a &ekuan&iasana!erta$a kali terdeteksise&agai!e$&engkaka terdeteksise&aga i!e$&engkakankakiang nkakiang terli&atdanke$udianrasa terli&atdanke$udianrasa sakit. ?eg!engukuran!er&edaanL20$surat ?eg!enguk uran!er&edaanL20$surat !erintah!enelidikan le&ih lanut.  anda#o$ansQtidak  anda#o$ansQtidak da!at diandalkan diandalkan (#er;og8 1,,2E?aunius8 1,,2E?aunius8 Graha$8 1,,'). :aangna8 gealaang sudahdike$&angkan*tidak sudahdike$&angkan*tidakakandite$ukan akandite$ukan !ada 25M sa$!ai 5-M dariuianklien8 $eski!untro$&ushadir(Dft0hiou8 1,,"E?aunius8 Graha$8 1,,').

 

'.hasil+atatandari7i$er est.  inggina kadar7i$er8 kadar7i$er8 degradasifrag$en=e&rin8 degradasifrag$en=e&rin8 dite$ukan dite$ukan dala$dee! /ein /ein thro$&osis8 e$&oli !aru8 dandisse$inated intra/as0ular 0oagulation(Pagana8 Pagana8 2--1). ,.Jika*hadir8 ,.Jika* hadir8 a$atigealadarie$&oli !aru8 teruta$a ika adariaat trau$a. Berdasarkandata dari1" studi8 e$&olis$s!aruang fataltelah dila!orkan !adase!ertiga daritrau$aklien(Badan Kesehatan Penelitian Penelitian dan Kualitas8 2---). geriatrik 1.Peru&ahan!osisise0ara !erlahanketika $enda!atkankliendari te$!at tidur. 1.Peru&ahan!osisise0ara tidur . 9rang tuau$u$na $e$ilikihi!otensi!osturalaki&atkerugia $e$ilikihi!otensi!osturalaki&atkerugianang nang &erkaitan dengan usiareFekskardio/askular(atteson8 usiareFekskard io/askular(atteson8 0+onnell8 ?inton8 1,,%). 2.engakui &ahaikaorang tua$enge$&angkane$&olus!aru8 gealasering$eniruorang7orang darigagal antungatau !neu$onia(#ers8 1,,,). #o$e +arenter/ensi 1.e$&edakan antaraarteridaninsusiensi /ena. nfor$asi diagnostikang akurat$enelaskan!enilaian klinisdan $e$ungkinkanuntuk !eraatanle&ih efektif. 2.Jika !enakitarterihadirdan klien$erokok8 klien$erokok8 agresif$endorong!enghentian agresif$endorong!enghentian $erokok. $eroko k. ?ihat!erilakukesehatan70ari. ?ihat!erilakukesehatan70ari. 3.Periksakakidengan hati7hati!ada inter/al ang seringuntuk!eru&ahandan 3.Periksakakidengan &orok&aru. Dkstre$itas Baah$!utasiProgra$Pen0eg Baah$!utasiProgra$Pen0egahan(?DP) ahan(?DP) &entukdoku$entasiang &entukdoku$entasia ng tersedia di.&!h0.hrsa.go/>lea!>(= di.&!h0.hrsa.go/>lea!>(=eld$an8 eld$an8 1,,'). 4.Kaistatus gi;iklien8 $e$&erikan !erhatian khusus !adao&esitas8 hi!erli!ide$ia8 dan $alnutrisi. Ruuk keahli dietika sesuai. Gi;i &urukane$ia8 ang selanutnasenaakurangnaoksigenasike selanutnasenaakurangnaoksigenasike aringan. Pasien o&esitas$engala$isirkulasi o&esitas$engala$isirk ulasi ang &urukdiaringan adi!osa8 angda!at $e$&uat!eningkatanhi!oksiadala$ $e$&uat!eningkatanhi! oksiadala$ aringan(Rolstad aringan( Rolstad88 1,,-). 5.Pantau!erke$&angangangren8 ulkus/ena8 dan gealaselulitis(ke$erahan8 neri8 5.Pantau!erke$&angangangren8 dan !eningkatan!e$&engkakan !eningkatan!e$&engkakan !adaekstre$itas). :elulitissering $enertai!enakit !e$&uluh darah !eriferdan &erhu&ungan dengan!erfusi aringanang &uruk(arrelli8 1,,4). +lient>PengaaranKeluarga

 

1.Jelaskan!entingna!eraatan kakiang &aik. arkanklien>keluargauntuk 1.Jelaskan!entingna!eraatan arkanklien>keluargauntuk $en0u0idan $e$eriksakakisetia! hari. hari . ereko$endasikan&aha kliendia&etes$e$akai kliendia&etes$e$ak ai kaus kakie$!uk8 solkhusus8 solkhusus 8 dan se!atuogging. 2.arkankliendia&etes&aha 2.arkankliendi a&etes&aha iaharus $enalani !e$eriksaankakiang ko$!rehensifsetidakna ko$!r ehensifsetidakna setia! tahun8 ter$asuk!enilaiansensasidengan$onola$en:e$$es7einstein. Jikasensasiang ter$asuk!enilaiansensasidengan$onola$en:e$$es7einstein. &aiktidak hadir8 $enga0u !ada!rofesionalse!atu !ada!rofesionalse!atu untuk!asse!atutera!idansisi!an8 &iaa angter0aku! dala$ !rogra$ edi0are. :e$$es7einstein :e$$es7e instein $onola$ense0ara efektifdiagnostiksensasigangguan8 dandiagnosis dini$e$ungkinkan!eraatuntuk $enga$&il tindakan !erlindunganuntuk $en0egaha$!utasiang tidak !erlu(inslo8 Ja0o&sen8 1,,,). las kakie$!ukda!at$enurunkantekanan !adakaki8 $engurangi!e$&entukan kalus8 dan$e$&antu $enela$atkankaki(George8 $enela$atkankaki(George8 1,,3E=eld$an8 1,,'). 3.ntuk !enakitarteri8 $enekankan!entingna untuk tidak$erokok8 $engikuti !rogra$!enurunan &erat &adan(ika klien ge$uk)8 hati7hati $engendalikankondisi dia&etes8 $engontrolhi!erli!ide$iadan $engontrolhi!erli!ide$iadan hi!ertensi8 dan $engurangistres. :e$uafaktor7faktor :e$uafaktor 7faktor risikountukaterosklerosisda!at risikountukaterosklerosisda!at di$odikasi(Bright8 Georgi8 1,,2). 4.arkanklien untuk$enghindari !a!arandingin8untuk $e$&atasi!a!aran!eriod $e$&atasi!a!aran!eriode e singkatika akankeluardala$ akankeluardala$ 0ua0adingin8 dan$e$akai!akaian dan$e$akai!akaian hangat. h angat. 5.ntuk !enakit/ena8 $engaarkan !entingna$e$akaiduk !entingna$e$akaidukunganselangse!erti unganselangse!erti ang di!erintahkan8 $engangkatkaki!ada $engangkatkaki!ada inter/al8 dan$engaasikerusakan dan$engaasikerusakan kulit!adakaki. ".arkanklien untuk$engenali tanda7tandadan gealaang !erludila!orkan kedokter($isalna8 !eru&ahansuhu kulit8 arna8 sensasi8 atau adanalesi&aru kedokter($isalna8 !adakaki). +N6 Jika klien$eneri$atera!i antikoagulan8 lihattidak efektifProte0tion. i!oskan olehni0no0di22.3?a&el6 tidak efektif!erfusi aringan 2ko$entar6 #elJatuh$engatakan... 1' No/e$&er 2-142-842

 

  nda telah&enar7&enar$e$ilihto!ik telah&enar7&enar$e$ilihto!ikang ang sesuaiE ini adalah salah satu&logfa/orit saa. +NiPraktik   #elJatuh$engatakan... 2- No/e$&er 2-142-.2'   :aaakantidak diragukan lagi$e$&erikanse!uluh lagi$e$&erikanse!uluh dari se!uluhuntukkontense!erti &iasa. +NiPraktik

Diagnosa $epera*atan T.DA$ EE$T. perfusi jaringan NDM Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler! NANDA .nternational .nternational mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary Terkait Terkait dengan dengan:: AN.E'TA'. $2.N.'

A$T#5 5.'.$# /A'.2 D..N1.N$AN $lien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:  N#C /A'.2

 

'tatus sirkulasi4 jaringan perfusi: organ perut4 perfusi jaringan: jantung4 perfusi jaringan: serebral4 perfusi jaringan: perifer4 jaringan perfusi: paru  N.C .NTE5;EN'. .NTE5;EN'. Pera*atan Peredaran Darah: insufisiensi arteri4 pera*atan peredaran darah: insufisiensi &ena4  promosi perfusi$EPE5AATAN serebral4 manajemen hipo&olemia4 pera*atan jantung: akut PEN1$A).AN

.NTE5;EN'. TE5APE6T.$  gkat Penerje Penerjemah mahPen Penerje erjemah mah 'itus ' itus ebPeluang ebPeluang Pasar 1oogle Terjemahan Terjemahan untuk %isnis:Peran %isnis:Perangkat 1lobal

Sponsor Documents

Hide

Forgot your password?

Or register your new account on INBA.INFO

Hide

Lost your password? Please enter your email address. You will receive a link to create a new password.

Back to log-in

Close