Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1) 2. Pola Nafas tidak efektif (2) 3. Gangguan Pertukaran gas (3) 4. Kurang Pengetahuan (4) 5. Risiko s!irasi ". #i!erter$ia
(4) (5)
%. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh
&atuk efektif dan suara nafas ang &ersih8 tidak ada sianosis dan ds!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$8 $a$!u &ernafas dg $udah8 tidakada !ursed li!s) enunukkan alan nafas
ang !aten (klien tidak $erasa ter0ekik8 ira$a nafas8 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al8 tidak ada suara nafas a&nor$al) anda anda anda anda /ital dala$ rentang nor$al (tekanan darah8 nadi8 !ernafasan)
(anggan &ertkaran gas Berhu&ungan dengan 6 C ketidaksei$&angan !erfusi /entilasi C !eru&ahan $e$&ran ka!iler7al/eolar :6 C sakit ke!ala ketika &angun C s!noe C Gangguan !englihatan 96
NOC' Res!irator :tatus 6 Gas e0hange Kesei$&angan n asa$ Kesei$&anga Basa8 Dlektrolit Res!irator :tatus 6 /entilation *ital :ign :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Gangguan !ertukaran
C Penurunan +92 C akikardi C #i!erka!nia C Keletihan C rita&ilitas C #!oia C ke&ingungan C sianosis C arna kulit a&nor$al (!u0at8 kehita$an) C #i!okse$ia C hi!erkar&ia C G a&nor$al C !# arteri a&nor$al Cfrekuensi dan kedala$an nafas a&nor$al
!asien teratasi dengan kriteria hasi6 ende$o nstrasikan !eningkatan /entilasi dan oksigenasi ang adekuat e$eliha ra ke&ersihan !aru !aru dan &e&as dari tanda tanda distress !ernafasan ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas ang &ersih8 tidak ada sianosis dan ds!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$8 $a$!u &ernafas dengan $udah8 tidak ada !ursed
Berikan &ronkodilator 6 7<<<<<<<.. <<<<<<<<. Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na+l ?e$&a& tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. onitor res!irasi dan status 92 Bersihkan $ulut8 hidung dan se0ret rakea rakea Pertahankan alan nafas ang !aten 9&ser/asi adana tanda tanda hi!o/entilasi onitor adana ke0e$asan !asien terhada! oksigenasi onitor /ital sign nfor$asikan !ada !asien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk $e$!er&aiki !ola nafas. arkan &agai$ana &atuk efektif onitor !ola nafas NIC ' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi Pasang $ao &ila !erlu ?akukan siotera!i dada ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion uskultasi suara nafas8 0atat adana suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator E 7<<<<<<<. 7<<<<<<<. Barikan !ele$&a& udara tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. onitor res!irasi dan status 92 +atat !ergerakan dada8a$ati kesi$etrisan8 !enggunaan otot ta$&ahan8 retraksi otot su!ra0la/i0ular dan •
area !enurunan > tidak adana /entilasi dan suara ta$&ahan onitor *8 G8 elektrolit dan ststus $ental 9&ser/asi sianosis khususna $e$&ran $ukosa Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !ersia!an tindakan dan tuuan !enggunaan alat ta$&ahan (928 :u0tion8 •
•
•
nhalasi) uskultasi &uni antung8 u$lah8 ira$a dan denut antung NIC ' Kai tingkat !engetahuan !asien dan keluarga Jelaskan !atosiologi dari !enakit dan &agai$ana hal ini &erhu&ungan dengan anato$i dan siologi8 dengan 0ara ang te!at. Ga$&arkan tanda dan •
Krang &engetahan Berhu&ungan dengan 6 keter&atasan kognitif8 inter!retasi terhada! infor$asi ang salah8 kurangna keinginan untuk $en0ari infor$asi8 tidak $engetahui su$&er7su$& su$&er7su$&er er infor$asi. :6 enatakan se0ara /er&al adana $asalah 96 ketidakak ketidakakuratan uratan $engikuti instruksi8 !erilaku tidak sesuai
NOC' Koldge 6 disease !ro0ess Koledge 6 health Beha/ior :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. !asien $enunukkan !engetahuan tentang !roses !enakit dengan kriteria hasil6 Pasien dan keluarga $enatakan !e$aha$an tentang !enakit8 kondisi8 !rognosis dan !rogra$ !engo&atan Pasien dan keluarga $a$!u $elaksanakan !rosedur ang dielaskan se0ara &enar Pasien dan keluarga $a$!u $enelaskan ke$&ali a!a ang dielaskan !eraat>ti$ kesehatan lainna
•
•
•
geala ang $un0ul !ada&iasa !enakit8 dengan 0ara ang te!at Ga$&arkan !roses !enakit8 dengan 0ara ang te!at dentikasi ke$ungkinan !ene&a&8 dengan 0ara ang te!at :ediakan infor$asi !ada !asien tentang kondisi8 dengan 0ara ang te!at :ediakan &agi keluarga infor$asi tentang ke$auan !asien dengan 0ara •
•
•
•
ang te!at iskusikan !ilihan tera!i atau !enanganan ukung !asien untuk $engeks!lorasi atau $enda!atkan se0ond o!inion dengan 0ara ang te!at atau •
•
diindikasikan Dks!lorasi ke$ungkinan su$&er atau dukungan8 dengan 0ara ang te!at NIC' onitor tingkat kesadaran8 reFek &atuk dan ke$a$!uan $enelan onitor status !aru Pelihara alan nafas ?akukan su0tion ika di!erlukan +ek nasogastrik se&elu$ $akan #indari $akan kalau residu $asih &anak Potong $akanan ke0il ke0il #aluskan o&at se&elu$!e$&erian Naikkan ke!ala 3-745 deraat setelah $akan •
"iperter)ia Berhu&ungan dengan 6 7 !enakit> trau$a 7 !eningkatan $eta&olis$e 7 akti/itas ang &erle&ih 7 dehidrasi 9>:6 kenaikan suhu tu&uh diatas rentang nor$al serangan atau kon/ulsi (keang) kulit ke$erahan !erta$&ahan RR takikardi Kulit tera&a !anas> hangat •
•
• • • •
NOC ' Res!irator :tatus 6 *entilation s!iration 0ontrol :alloing :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. !asien tidak $engala$i as!irasi dengan kriteria6 Klien da!at &ernafas dengan
$udah8 tidak ira$a8 frekuensi !ernafasan nor$al Pasien $a$!u $enelan8 $engunah tan!a teradi as!irasi8 dan $a$!u$elakukan oral hgiene Jalan nafas !aten8 $udah &ernafas8 tidak $erasa ter0ekik dan tidak ada suara nafas a&nor$al NOC' her$oregulasi :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<<<..!asien $enunukkan 6 :uhu tu&uh dala$ &atas nor$al dengan kreiteria hasil6 :uhu 3" A 3%+ Nadi dan RR dala$ rentang nor$al idak ada !eru&ahan arna kulit dan tidak ada !using8
NIC ' onitor suhu sesering $ungkin onitor arna dan suhu kulit onitor tekanan darah8 nadi dan RR onitor !enurunan tingkat kesadaran onitor B+8 #&8 dan #0t onitor intake dan out!ut Berikan anti !iretik6 Kelola nti&iotik6 <<<<<<<<<.. :eli$uti !asien Berikan 0airan intra/ena Ko$!res es !asien !ada li!at Ko$!r !aha dan aksila ingkatkan sirkulasi ulasi udara intak intake e 0airan ingkatkan sirk
dan nutrisi onitor 8 nadi8 suhu8 dan RR +atat adana Fuktuasi tekanan darah onitor hidrasi se!erti turgor kulit8 kele$&a&an $e$&ran Ketidaksei)bangan ntrisi krang dari kebthan tbh Berhu&ungan dengan 6 Ketidak$a$!uan Ketidak$a$!ua n untuk $e$asukkan atau $en0erna nutrisi oleh karena faktor &iologis8 !sikologis atau ekono$i. :6 7 Neri a&do$en 7 untah 7 Keang !erut 7 Rasa !enuh ti&a7ti&a setelah $akan
NOC' a. Nutritional status6 deHua0 of nutrient &. Nutritional :tatus 6 food and =luid ntake 0. eight +ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.nutrisi kurang teratasi dengan indikator6 l&u$in seru$ Pre al&u$in seru$ #e$atokrit #e$oglo&in otal otal iron &inding 0a!a0it
$ukosa) Kai adana alergi $akanan Kola&orasii dengan ahli gi;i Kola&oras untuk $enentukan u$lah kalori dan nutrisi ang di&utuhkan !asien Iakinkan akinkan diet ang di$akan I $engandung tinggi serat untuk $en0egah konsti!asi arkan !asien &agai$ana $e$&uat 0atatan $akanan harian. onitor adana !enurunan BB dan gula darah onitor lingkungan sela$a $akan Jadalkan !engo&atan dan tindakan tidak sela$a a$ $akan onitor turgor kulit onitor kekeringan8 ra$&ut kusa$8 total !rotein8 #& dan kadar #t onitor $ual dan $untah onitor !u0at8 ke$erahan8 dan kekeringan aringan konungti/a onitor intake nuntrisi nfor$asikan !ada klien dan keluarga tentang $anfaat nutrisi Kola&oras Kola&orasii dengan dokter tentang ke&utuhan su!le$en $akanan se!erti NG> PN sehingga intake 0airan ang adekuat da!at di!ertahankan. tur !osisi se$i foler atau foler tinggi sela$a $akan Kelola !e$&eran anti e$etik6..... nurkan &anak $inu$ Pertahankan tera!i * line +atat adana ede$a8 hi!ere$ik8 hi!ertonik !a!ila N IC ' lidah dan 0a/itas o/al
&atas nor$al Dlektrolit8 #&8 #$t dala$ &atas nor$al !# urin dala$ &atas nor$al ntake oral dan intra/ena adekuat
and =luid ntake :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.. desit /olu$e 0airan teratasi dengan kriteria hasil6 out!ut sesuai dengan usia dan BB8 BJ urine nor$al8 ekanan ekanan darah8 nadi8 suhu tu&uh dala$ &atas nor$al idak ada tanda tanda dehidrasi8 Dlastisitas turgor kulit &aik8 $e$&ran $ukosa le$&a&8 tidak ada rasa haus ang &erle&ihan 9rientasi terhada! aktu dan te$!at &aik Ju$lah dan ira$a!erna!asan dala$
Pertahankan 0atatan intake dan out!ut ang akurat • onitor status hidrasi ( kele$&a&an $e$&ran $ukosa8 nadi adekuat8 tekanan darah ortostatik )8 ika di!erlukan • onitor hasil la& ang sesuai dengan retensi 0airan (BN 8 #$t 8 os$olalitas urin8 al&u$in8 total !rotein ) • onitor /ital sign setia! 15$enit A 1 a$ • Kola&orasi !e$&erian 0airan * • onitor status nutrisi •
•
Berikan 0airan oral Berikan !enggantian nasogatrik sesuai out!ut (5- A 1--00>a$) • orong keluarga untuk $e$&antu !asien $akan • Kola&orasi dokter ika tanda 0airan &erle&ih $un0ul $e&uruk • tur ke$ungkinan tranfusi •
•
Persia!an untuk tranfusi
•
Pasang kateter ika !erlu
onitor intake dan urin out!ut setia! ' a$ NIC ' • Pertahankan 0atatan intake dan out!ut ang akurat • Pasang urin kateter ika di!erlukan • onitor hasil la& ang sesuai dengan retensi 0airan (BN 8 #$t 8 os$olalitas urin ) • onitor /ital sign •
onitor tanda dan geala infeksi siste$ik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k>! ns!eksi kulit dan $e$&ran $ukosa terhada! ke$erahan8 !anas8 drainase onitor adana luka orong $asukan 0airan orong istirahat arkan !asien dan keluarga tanda dan geala infeksi Kai suhu &adan !ada !asien •
•
• • • •
•
neutro!enia setia! 4 a$
Intoleransi akti#itas Berhu&ungan dengan 6 irah Baring atau i$o&ilisasi Kele$ahan $eneluruh Ketidaksei$& angan antara su!lei oksigen dengan ke&utuhan Gaa hidu! ang di!ertahankan. :6 ela!orkan se0ara /er&al adana kelelahan atau kele$ahan. • dana ds!neu atau ketidakna$anan saat &erakti/itas. 9 6 Res!on a&nor$al dari tekanan darah atau nadi terhada! aktitas Peru&ahan D+G 6 arit$ia8 iske$ia •
•
•
•
•
•
NOC ' :elf +are 6 ?s oleransi oleransi akti/itas Konser/asi eneergi :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <.
NIC ' 9&ser/asi adana !e$&atasan klien dala$ $elakukan akti/itas Kai adana faktor ang $ene&a&kan kelelahan onitor nutrisi dan su$&er energi ang adekuat
Pasien &ertoleransi terhada! akti/itas dengan Kriteria "asil ' Ber!artisi!a si dala$ akti/itas sik tan!a disertai !eningkatan tekanan darah8 nadi dan RR a$!u $elakukan akti/itas sehari hari (?s) se0ara$andiri Kesei$&ang an akti/itas dan istirahat
onitor !asien akan adana
kelelahan sik dan e$osi se0ara &erle&ihan onitor res!on kardi/askuler terhada! akti/itas (takikardi8 disrit$ia8 sesak nafas8 dia!oresis8 !u0at8 !eru&ahan he$odina$ik) onitor !ola tidur dan la$ana tidur>istirahat !asien Kola&orasikan ikan dengan Kola&oras enaga enaga Reha&ilitasi edik dala$ $eren0anakan !rogran tera!i ang te!at. Bantu klien untuk $engidentikasi akti/itas ang $a$!u dilakukan Bantu untuk $e$ilih akti/itas konsisten ang sesuai dengan ke$a$!uan sik8 !sikologi dan sosial Bantu untuk $engidentikasi dan $enda!atkan su$&er ang di!erlukan untuk akti/itas ang diinginkan Bantu untuk $end!atkan alat &antuan akti/itas se!erti kursi roda8 krek Bantu untuk $engidentikasi akti/itas ang disukai Bantu klien untuk $e$&uat adal latihan diaktu luang Bantu !asien>keluarga untuk $engidentikasi kekurangan dala$ &erakti/itas :ediakan !enguatan !ositif &agi
Kersakan integritas klit
&erhu&ungan dengan 6 Dksternal 6 7 #i!erter$ia atau hi!oter$ia 7 :u&stansi ki$ia 7 Kele$&a&an 7 =aktor $ekanik ($isalna 6 alat ang da!at $eni$&ulkan luka8 tekanan8 restraint) 7 $$o&ilitas sik 7 Radiasi 7 sia ang ekstri$ 7 Kele$&a&an kulit 7 9&at7o&atan nternal 6 7 Peru&ahan status $eta&olik 7 onolan tulang 7 esit i$unologi 7 Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan 7 Peru&ahan sensasi 7 Peru&ahan status nutrisi (o&esitas8 kekurusan) 7 Peru&ahan status 0airan 7 Peru&ahan !ig$entasi 7 Peru&ahan sirkulasi 7 Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) 96 7 Gangguan !ada &agian tu&uh 7 Kerusakan la!isa kulit (der$is) 7 Gangguan !er$ukaan kulit (e!ider$is)
NOC 6
issue ntegrit 6 :kin and u0ous e$&ranes ound #ealing 6 !ri$er dan sekunder :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.. kerusakan integritas kulit !asien teratasi dengan kriteria hasil6 ntegritas kulit ang &aik &isa di!ertahankan (sensasi8 elastisitas8 te$!eratur8 hidrasi8 !ig$entasi) idak ada luka>lesi !ada kulit Perfusi aringan &aik enunukka n !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina sedera &erulang a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !eraatan ala$i enunukka n teradina !roses !ene$&uhan luka
ang aktif &erakti/itas Bantu !asien untuk $enge$&angkan $oti/asi diri dan !enguatan onitor res!on sik8 e$osi8 sosial dan s!iritual NIC 6 &ressre
Kece)asan &erhu&ungan dengan
NOC ' 7 Kontrol ke0e$asan
Manage)ent nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar #indari kerutan !ada te$!at tidur kulit agar Jaga ke&ersihan kulit teta! &ersih dan kering o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali onitor kulit akan adana ke$erahan 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada derah ang tertekan onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien onitor status nutrisi !asien e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat Kai lingkungan dan !eralatan ang $ene&a&kan tekanan 9&ser/asi luka 6 lokasi8 di$ensi8 kedala$an luka8 karakteristik8arna 0airan8 granulasi8 aringan nekrotik8 tandatanda infeksi lokal8 for$asi traktus arkan !ada keluarga tentang luka dan !eraatan luka Kola&urasi ahli gi;i !e$&erian diae KP8 KP8 /ita$in +egah konta$inasi feses dan urin ?akukan tehnik !eraatan luka dengan steril Berikan !osisi ang $engurangi tekanan !ada luka NIC ' Aniet- Redction
= aktor keturunan8 situasional8 :tress8Krisis !eru&ahan
Ko!ing 7:etelah dilakukan asuhan
.penrnan kece)asan
status kesehatan8 an0a$an ke$atian8 !eru&ahan konse! diri8 kurang !engetahuan dan hos!italisasi 9>:6 7 nso$nia 7 Kontak $ata kurang 7 Kurang istirahat 7 Berfokus !ada diri sendiri
sela$a <<<<<klien ke0e$asan teratasi dgn kriteria hasil6 Klien $a$!u $engidentikasi dan $engungka!kan geala 0e$as engidentikasi8 $engungka!kan dan
hasil 6 7 e$iliki infor$asi untuk $engurangi takut 7 enggunakan tehnik relaksasi 7 e$!ertahankan hu&ungan sosial dan fungsi !eran 7 engontrol res!on takut
!engo&atan !ada !asien dan keluarga :ediakan reninfor0e$ent !ositif ketika !asien $elakukan !erilaku untuk $engurangi takut :ediakan !eraatan ang &erkesina$&ungan Kurangi sti$ulasi lingkungan ang da!at $ene&a&kan $isinter!restasi orong $engungka!kan se0ara /er&al !erasaan8 !erse!si dan rasa takutna Perkenalkan Perkenalka n dengan orang ang $engala$i !enakit
NOC ' +ardia0 !u$! De0ti/eness +ir0ulation status issue Prefusion Prefusion 6 0ardia08 !eriferal *ital :ign :tatusl :etelah dilakukan asuhan sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi aringan kardio!ul$onal teratasi dengan kriteria hasil6 ekana ekana n sstole dan diastole dala$ rentang ang dihara!kan +*P dala$ &atas nor$al Nadi !erifer kuat dan si$etris idak ada oede$ !erifer dan asites enut antung8 G8 eeksi fraksi dala$ &atas nor$al Buni antung a&nor$al tidak ada Neri dada tidak ada Kelelah an ang ekstri$ tidak ada idak ada ortostatikhi!ertensi NOC ' +ir0ulation status Neurologi0 status Prefusion 6 issue Prefusion 0ere&ral :etelah dilakukan asuhan
sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi
antikoagulan untuk $en0egah tro$&us !erifer ini$alkan stress lingkungan NIC ' onitor neri dada (durasi8 intensitas dan faktor7faktor f aktor7faktor !resi!itasi) 9&ser/asi !eru&ahan D+G uskultasi suara antung dan !aru onitor ira$a dan u$lah denut antung onitor angka P8 P dan onitor elektrolit (!otassiu$ dan $agnesiu$) onitor status 0airan D/aluasi oede$ !erifer dan denut nadi onitor !eningkatan kelelahan dan ke0e$asan nstruksikan !ada !asien untuk tidak $engean sela$a BB Jelaskan !e$&atasan intake intake kafein8 sodiu$8 kolesterol dan le$ak Kelola !e$&erian o&at7 o&at6 analgesik8 anti koagulan8 nitrogliserin8 /asodilator dan diuretik. ingkatkan istirahat (&atasi (&atasi !engunung8 kontrol sti$ulasi lingkungan)
NIC ' onitor * onitor G8 ukuran !u!il8 ketaa$an8 kesi$etrisan dan reaksi onitor adana di!lo!ia8
ke!eraatan sela$a <. esit !eraatan diri teratas dengan kriteria hasil6 Klien ter&e&as dari &au &adan enatakan kena$anan terhada! ke$a$!uan untuk
!eraatan diri ang $andiri. onitor ke&utuhan klien untuk alatalat &antu untuk ke&ersihan diri8 &er!akaian8 &erhias8 toileting dan $akan. :ediakan &antuan sa$!ai klien
untuk &er!akaian8 ketidak$a$!uan untuk $akan8 ketidak$a$!uan untuk toileting
$elakukan ?s a!at $elakukan ?: dengan &antuan
$a$!u se0ara utuh untuk $elakukan self70are. orong klien untuk $elakukan akti/itas sehari7hari ang nor$al sesuai ke$a$!uan ang di$iliki. orong untuk $elakukan se0ara $andiri8 ta!i &eri &antuan ketika klien tidak $a$!u $elakukanna. arkan klien> keluarga untuk $endorong ke$andirian8 untuk $e$&erikan &antuan hana ika !asien tidak $a$!u untuk $elakukanna. Berikan akti/itas rutin sehari7 hari sesuai ke$a$!uan. Perti$&angkan usia klien ika $endorong !elaksanaan akti/itas sehari7hari. N+ 6 Pressure anage$ent nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar
Dksternal 6 7 #i!erter$ia atau hi!oter$ia 7 :u&stansi ki$ia 7 Kele$&a&an udara 7 =aktor $ekanik ($isalna 6 alat ang da!at $eni$&ulkan luka8 tekanan8 restraint) 7 $$o&ilitas sik 7 Radiasi 7 sia ang ekstri$ 7 Kele$&a&an kulit 7 9&at7o&atan 7 Dkskresi dan sekresi nternal 6 7 Peru&ahan status
7 issue Perfusion6!erifer ialisis 00ess ntegrit :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. Gangguan integritas kulit tidak teradi dengan kriteria hasil6 ntegritas kulit ang &aik &isa di!ertahankan ela!orkan adana gangguan sensasi atau neri !ada daerah kulit ang $engala$i gangguan enunukkan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit
#indari kerutan !adaa te$!at tidur kulit agar Jaga ke&ersihan kulit teta! &ersih dan kering o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali onitor kulit akan adana ke$erahan 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada derah ang tertekan onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien onitor status nutrisi !asien
$eta&olik 7 ulang $enonol
dan $en0egah teradina sedera
e$andikan !asien dengan
sa&un dan air
7 esit i$unologi 7 Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan 7 Peru&ahan sensasi 7 Peru&ahan status nutrisi (o&esitas8 kekurusan) 7 Peru&ahan !ig$entasi 7 Peru&ahan sirkulasi
&erulang a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !eraatan ala$i :tatus nutrisi adekuat :ensasi dan arna kulit nor$al
Ketidaksei)bangan ntrisi lebih dari kebthan tbh Berhu&ungan dengan 6 ntake ang &erle&ihan terhada! ke&utuhan $eta&olis$e tu&uh : 6 7 ?a!oran adana sedikit akti/itas atau tidak ada akti/itas 96 7 ?i!atan kulit tri0e! L 25 $$ untuk anita dan L 15 $$ untuk !ria 7 BB 2- M di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu&uh ideal 7 akan dengan res!on eksternal ($isalna 6 situasi sosial8 se!anang hari)
NOC ' Nutritiona l :tatus 6 food and =luid ntake Nutritiona l :tatus 6 nutrient ntake eight 0ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Ketidak sei$&angan nutrisi le&ih teratasi dengan kriteria hasil6 engerti fa0tor ang $eningkatkan &erat &adan engiden tkasi tingkah laku di&aah kontrol klien e$odi kasi diet dala$
aktu $engontrol ang la$a untuk &erat &adan Penuruna n &erat &adan 172 !ounds>$gg enggun akan energ untuk akti/itas sehari hari
hangat Gunakan !engkaian risiko untuk $e$onitor faktor risiko !asien (Braden :0ale8 :kala Norton) ns!eksi kulit teruta$a !ada tulang7tulang ang $enonol dan titik7titik tekanan ketika $eru&ah !osisi !asien. Jaga ke&ersihan alat tenun Kola&orasii dengan ahli gi;i Kola&oras untuk !e$&erian tinggi !rotein8 $ineral dan /ita$in onitor seru$ al&u$in dan transferin NIC ' 3eight Manage)ent iskusikan &ersa$a !asien $engenai hu&ungan antara intake $akanan8 latihan8 !eningkatan BB dan !enurunan BB iskusikan &ersa$a !asien $engani kondisi $edis ang da!at $e$!engaruhi BB iskusikan &ersa$a !asien $engenai ke&iasaan8 gaa hidu! dan fa0tor herediter ang da!at $e$!engaruhi BB iskusikan &ersa$a !asien $engenai risiko ang &erhu&ungan dengan BB &erle&ih dan !enurunan BB orong !asien untuk $eru&ah ke&iasaan $akan Perkirakan BB &adan ideal !asien Ntrition Manage)ent Kai adana alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi;i untuk $enentukan u$lah kalori dan nutrisi ang di&utuhkan !asien. nurkan !asien untuk $eningkatkan intake =e nurkan !asien untuk
$eningkatkan
!rotein dan /ita$in + Berikan su&stansi gula Iakinkan akinkan diet ang di$akan I $engandung tinggi serat untuk $en0egah konsti!asi Berikan $akanan ang ter!ilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
N9+6 +o$fort le/el Pain 0ontrol Pain le/el :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. neri kronis !asien &erkurang dengan kriteria hasil6 idak ada gangguan tidur idak ada gangguan konsentrasi idak ada gangguan hu&ungan inter!ersonal idak ada eks!resi $enahan neri dan ungka!an se0ara /er&al idak ada tegangan otot NOC ' Joint o/e$ent 6 0ti/e
7!erke$&angan Keterle$&atan 7 Pengo&atan 7 Kurang su!!ort lingkungan 7 Keter&atasan ketahan kardio/askuler 7 Kehilangan integritas struktur tulang 7 era!i !e$&atasan gerak 7 Kurang !engetahuan tentang kegunaan !ergerakan sik 7 ndeks $assa tu&uh diatas %5 tahun !er0entil sesuai dengan usia 7 Kerusakan !erse!si sensori 7 idak na$an8 neri
!erfor$an0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.gangguan $o&ilitas sik teratasi dengan kriteria hasil6 Klien $eningkat dala$ akti/itas sik engerti tuuan dari !eningkatan $o&ilitas e$/er&alisasikan !erasaan dala$ $eningkatkan kekuatan dan
7 Kerusak Kerusakan an $uskuloskeletal $uskuloskeletal dan neuro$uskuler
neri se!erti !ene&a& neri8 &era!a la$a neri akan &erkurang dan antisi!asi ketidakna$anan dari !rosedur onitor /ital sign se&elu$ dan sesudah !e$&erian analgesik !erta$a kali NIC ' Pain anae$en 7 onitor ke!uasan !asien terhada! $anae$en neri 7 ingkatkan istirahat dan tidur ang adekuat 7 Kelola anti analgetik ........... 7 Jelaskan !ada !asien !ene&a& neri 7 ?akukan tehnik nonfar$akologis (relaksasi8 $asase !unggung)
NIC ' 1ercise therap- ' a)blation onitoring /itallatihan sign dan se&el$>sesudah
lihat res!on !asien saat latihan Konsultasikan ultasikan dengan Kons tera!i sik tentang ren0ana a$&ulasi sesuai dengan ke&utuhan Bantu klien untuk $enggunakan tongkat saat &eralan dan 0egah terhada! 0edera arkan !asien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a$&ulasi Kai ke$a$!uan !asien
dala$
7 ntoleransi akti/itas>!enurunan kekuatan dan sta$ina 7 e!resi $ood atau 0e$as 7 Kerusakan kognitif 7 Penurunan kekuatan otot8 kontrol dan atau $asa 7 Keengganan untuk $e$ulai gerak 7 Gaa hidu! ang $eneta!8 tidak digunakan8 de0onditioning 7 alnutrisi selektif atau u$u$ 96 7 Penurunan aktu reaksi 7 Kesulitan $eru&ah !osisi 7 Peru&ahan gerakan (!enurunan untuk &eralan8 ke0e!atan8 kesulitan $e$ulai langkah !endek) 7 Keter&atasan $otorik kasar dan halus 7 Keter&atasan R9 7 Gerakan disertai nafas !endek atau tre$or 7 Ketidak sta&ilan !osisi sela$a $elakukan ? 7 Gerakan sangat la$&at dan tidak terkoordinasi Risiko tra)a =aktor7faktor risiko nternal6 Kele$ahan8 !englihatan $enurun8 !enurunan sensasi taktil8 !enurunan koordinasi otot8 tangan7$ata8 kurangna edukasi kea$anan8 keter&elakangan $ental Dksternal6 ?ingkungan
!enggunaan alat Bantu untuk $o&ilisasi (alker)
$o&ilisasi ?atih !asien dala$ !e$enuhan ke&utuhan ?s se0ara $andiri sesuai ke$a$!uan a$!ingi dan Bantu !asien saat $o&ilisasi dan &antu !enuhi ke&utuhan ?s !s. Berikan alat Bantu ika klien $e$erlukan. arkan !asien &agai$ana $eru&ah !osisi dan &erikan &antuan ika di!erlukan
NOC ' Knoledge 6 Personal :afet :afet Beha/ior 6 =all Pre/ention :afet Beha/ior 6 =all o00uran0e :afet Beha/ior 6 Phsi0al nur issue ntegrit6 ntegrit6 :kin and u0ous e$&ran :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.klien tidak $engala$i trau$a dengan kriteria hasil6 7 !asien ter&e&as dari trau$a sik •
•
•
•
•
NIC ' 1n#iron)ental Manage)ent safet:ediakan lingkungan ang a$an untuk !asien dentikasi ke&utuhan kea$anan !asien8 sesuai dengan kondisi sik dan fungsi kognitif !asien dan riaat !enakit
terdahulu !asien lingkungan enghindarkan ang &er&ahaa ($isalna $e$indahkan !era&otan) e$asang side rail te$!at tidur enediakan te$!at tidur ang na$an dan &ersih ene$!atkan saklar la$!u dite$!at ang $udah diangkau !asien. e$&atasi !engunung e$&erikan !enerangan ang 0uku! enganurkan keluarga
untuk $ene$ani !asien. engontrol lingkungan dari ke&isingan e$indahkan &arang7 &arang ang da!at $e$&ahaakan Berikan !enelasan !ada !asien dan keluarga atau
Risiko In!r=aktor7faktor risiko 6 Dksternal 7 =isik (0ontoh 6 ran0angan struktur dan arahan $asarakat8 &angunan dan atau !erlengka!anE $ode trans!or atau 0ara !er!indahanE anusia atau !enedia !elaanan) 7 Biologikal ( 0ontoh 6 tingkat i$unisasi dala$ $asarakat8 $ikroorganis$e) 7 Ki$ia (o&at7o&atan6agen far$asi8 alkohol8 kafein8 nikotin8 &ahan !engaet8 kos$etikE nutrien6 /ita$in8 enis $akananE ra0unE !olutan) nternal 7 Psikolgik (orientasi afektif) 7 al nutrisi 7 Bentuk darah a&nor$al8 0ontoh 6 leukositosis>leuko!enia 7 Peru&ahan faktor !e$&ekuan8 7 ro$&osito!eni
NOC 6 Risk Kontrol $$une status :afet Beha/ior :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. Klien tidak $engala$i inur dengan kriterian hasil6 Klien ter&e&as dari 0edera Klien $a$!u $enelaskan 0ara>$etode untuk$en0egah inur>0edera Klien $a$!u $enelaskan fa0tor risiko dari lingkungan>!erilaku !ersonal a$!u$e$odikasi gaa hidu! untuk$en0egah inur enggunakan fasilitas kesehatan ang ada a$!u $engenali !eru&ahan status kesehatan
ang 0uku! enganurkan keluarga untuk $ene$ani !asien. engontrol lingkungan dari ke&isingan e$indahkan &arang7 &arang ang da!at $e$&ahaakan Berikan !enelasan !ada !asien dan keluarga atau !engunung adana !eru&ahan status kesehatan dan !ene&a& !enakit.
!engunung adana !eru&ahan status kesehatan dan !ene&a& !enakit. NIC 6 1n#iron)ent Manage)ent .Mana!e)en lingkngan :ediakan lingkungan ang a$an untuk !asien dentikasi ke&utuhan kea$anan !asien8 sesuai dengan kondisi sik dan fungsi kognitif !asien dan riaat !enakit terdahulu !asien enghindarkan lingkungan ang &er&ahaa ($isalna $e$indahkan !era&otan) e$asang side rail te$!at tidur enediakan te$!at tidur ang na$an dan &ersih ene$!atkan saklar la$!u dite$!at ang $udah diangkau !asien. e$&atasi !engunung e$&erikan !enerangan
ang $engurangi $ual Nutrisi adekuat :tatus hidrasi6 hidrasi kulit $e$&ran $ukosa &aik8 tidak ada rasa haus ang a&nor$al8 !anas8 urin out!ut nor$al8 8 #+ nor$al
N9+6 Bol Dli$ination =luid Balan0e #idration Dle0trolit and 0id Base Balan0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. diare !asien teratasi dengan kriteria hasil6 idak ada diare =eses tidak ada darah dan $ukus Neri !erut tidak ada Pola BB nor$al Dlektrolit nor$al sa$ &asa nor$al #idrasi &aik ($e$&ran $ukosa le$&a&8 tidak
96 7 ?e&ih dari 3 BB !erhari 7 Bising usus hi!eraktif
!anas8 /ital sign nor$al8 he$atokrit dan urin out!ut dala$ &atas nor$a?
/olu$e8 frekuensi dan konsistensi feses 7 arkan !ada !asien tehnik !engurangan stress ika !erlu 7 Kola&urasi ika tanda dan geala diare $eneta! 7 onitor hasil ?a& (elektrolit dan leukosit) 7 onitor turgor kulit8 $ukosa oral se&agai indikator dehidrasi 7 Konsultasi dengan ahli gi;i untuk diet ang te!at
Konstipasi &erhu&ungan dengan
N9+6 Bol Dli$ination
NIC ' anae$en konsti!asi
:etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. $ual !asien teratasi dengan kriteria hasil6 ela!orkan &e&as dari $ual engidentikasi hal7hal
7 Pen0atatan intake out!ut se0ara akurat 7 onitor status nutrisi 7 onitor status hidrasi (Kele$&a&an $e$&ran $ukosa8 /ital sign adekuat) 7 nurkan untuk $akan !elan7!elan 7 Jelaskan untuk $enggunakan na!as dala$ untuk $enekan reFek $ual 7 Batasi $inu$ 1 a$ se&elu$8 1 a$ sesudah dan sela$a $akan 7 nstruksikan untuk $enghindari &au $akanan ang $enengat 7 Berikan tera!i * kalau !erlu 7 Kelola !e$&erian anti e$etik........ NIC ' iare anage$ent 7 Kelola !e$eriksaan kultur sensiti/itas feses 7 D/aluasi !engo&atan ang &erefek sa$!ing gastrointestinal 7 D/aluasi enis intake $akanan 7 onitor kulit sekitar !erianal terhada! adana iritasi dan ulserasi 7 arkan !ada keluarga !enggunaan o&at anti diare 7 nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en0atat arna8
o =ungsi6kele$ahan otot a&do$inal8 kti/itas sik tidak $en0uku!i o Perilaku defekasi tidak teratur o Peru&ahan lingkungan o oileting tidak adekuat6 !osisi
7 +i!takan lingkungan ang na$an 7 Kola&urasi !e$&erian o&at tidur
N9+6 rinar eli$ination rinar +ontiunen0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. retensi urin !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Kandung ke$ih kosong se0ara!enuh idak ada residu urine L1--72-- 00 ntake 0airan dala$
NIC ' rinar Retention +are 7 onitor intake dan out!ut 7 onitor !enggunaan o&at antikolinergik 7 onitor deraat distensi &ladder 7 nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en0atat out!ut urine 7 :ediakan !ri/a0 untuk eli$inasi 7 :ti$ulasi reFek &ladder
rentang Be&as nor$al dari :K idak ada s!as$e
N9+6 issue integrit 6 skin and $u0ous $e$&ranes ound healing 6 !ri$ar and se0ondar intention :etelah dilakukan tindakan
dengan dingin !ada ko$!res a&do$en. 7 Kateterisaai ika !erlu 7 onitor tanda dan geala :K (!anas8 he$aturia8 !eru&ahan &au dan konsistensi urine) NIC ' &ressre lcer pre#ention 3ond care 7 nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar 7 Jaga kulit agar teta! &ersih dan kering
aringan !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Perfusi aringan nor$al idak ada tanda7tanda infeksi Kete&alan dan tekstur aringan nor$al enunuk kan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina 0idera &erulang enunuk kan teradina !roses !ene$&uhan luka
:etelah tindakandilakukan ke!eraatan sela$a <. gangguan &od i$age !asien teratasi dengan kriteria hasil6 Bod i$age !ositif a$!u $engidentikasi kekuatan !ersonal endiskri!sikan se0ara faktual !eru&ahan fungsi tu&uh e$!ertahankan interaksi sosial
struktur dan fungsi tu&uh 7 Kehilangan &agian tu&uh
setia! dua a$ sekali 7 onitor kulit akan adana ke$erahan 7 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada daerah ang tertekan 7 onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien 7 onitor status nutrisi !asien 7 e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat 7 Kai lingkungan dan !eralatan ang $ene&a&kan tekanan 7 9&ser/asi luka 6 lokasi8 di$ensi8 kedala$an luka8 karakteristik8arna 0airan8 granulasi8 aringan nekrotik8 tanda7tanda infeksi lokal8 for$asi traktus 7 arkan !ada keluarga tentang luka dan !eraatan luka 7 Kola&orasi ahli gi;i !e$&erian diet KP8 KP8 /ita$in 7 +egah konta$inasi feses dan urin 7 ?akukan tehnik !eraatan luka dengan steril 7 Berikan !osisi ang $engurangi tekanan !ada luka 7 #indari kerutan !ada te$!at tidur NIC ' Bod i$age enhan0e$ent 7 Kai se0ara /er&al dan non/er&al res!on klien terhada! tu&uhna 7 onitor frekuensi $engkritik dirina 7 Jelaskan tentang !engo&atan8 !eraatan8 ke$auan dan !rognosis !enakit 7 orong klien $engungka!kan !erasaanna 7 dentikasi arti !engurangan $elalui !e$akaian alat &antu 7 =asilitasi kontak dengan indi/idu lain dala$ kelo$!ok ke0il
7 Bagian tu&uh tidak &erfungsi Mane!e)en regi)en terapetik tidak efektif &erhu&ungan dengan6 KonFik dala$ $e$utuskan tera!i8 konFik keluarga8 keter&atasan !engetahuan8 kehilangan kekuatan8 desit
N9+6 +o$!lien0e Beha/ior Knoledge 6 treat$ent regi$en :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. $anee$en
NIC ' :elf odi0ation assistan0e 7 Kai !engetahuan !asien tentang !enakit8 ko$!likasi dan !engo&atan 7 nter/ie !asien dan
su!!ort sosial :6 7 Pilihan tidak efektif terhada! tuuan !engo&atan>!rogra$ !en0egahan 7 Pernataan keluarga dan !asien tidak $endukung regi$en !engo&atan>!eraatan8 7 Pernataan keluarga dan !asien tidak $endukung> tidak $engurangi faktor risiko !erke$&angan !enakit atau skuelle 9 6 7 Per0e!atan geala7geala !enakit
regi$en tera!eutik tidak efektif !asien teratasi dengan kriteria hasil6 enge$&angkan dan $engikuti regi$en tera!eutik a$!u $en0egah !erilaku ang &erisiko enadari dan $en0atat tandatanda !eru&ahan status kesehatan
N9+6 Acti#it- Tollerance 1nergConser#ation Ntritional 4tats' 1nerg:etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. kelelahan !asien teratasi dengan
keluarga untuk $endeter$inasi $asalah ang &erhu&ungan dengan regi$en !engo&atan tehada! gaa hidu! 7 #argai alasan !asien 7 #argai !engetahuhan !asien 7 #argai lingkungan sik dan sosial !asien 7 :ediakan infor$asi tentang !enakit8 ko$!likasi dan !engo&atan ang direko$endasikan 7 ukung $oti/asi !asien untuk $elanutkan !engo&atan ang &erkesina$&ungan NIC ' 1nerg- Manage)ent 7 onitor res!on kardiores!irasi terhada! akti/itas (takikardi8 disrit$ia8 dis!neu8 dia!horesis8 !u0at8 tekanan he$odina$ik dan u$lah res!irasi) 7 onitor dan 0atat !ola dan
ang negatif8ne$ia8 7 Psikologis6 status !enakit8 $alnutrisi8 kondisi sik ang &uruk8 gangguan tidur. :6 7 Gangguan konsentrasi 7 idak tertarik !ada lingkungan 7 eningkatna ko$!lain sik 7 Kelelahan 7 :e0ara /er&al $enatakan kurang energi 96 7 Penurunan ke$a$!uan
kriteria hasil6 akti/itas Ke$a$!uan adekuat e$!ertahankan nutrisi adekuat Kesei$&angan akti/itas dan istirahat enggunakan tehnik energi konser/asi e$!ertahankan interaksi sosial engidentikasi faktor7 faktor sik dan !sikologis ang $ene&a&kan kelelahan e$!ertahankan
7 Ketidak$a$!ua Ketidak$a$!uan n $e$!ertahankan rutinitas
ke$a$!uan untuk konsentrasi
u$lah !asien tidur 7 onitor lokasi ketidakna$anan atau neri sela$a &ergerak dan akti/itas 7 onitor intake nutrisi 7 onitor !e$&erian dan efek sa$!ing o&at de!resi 7 nstruksikan !ada !asien untuk $en0atat tanda7tanda dan geala kelelahan 7 arkan tehnik dan $anae$en akti/itas untuk $en0egah kelelahan 7 Jelaskan !ada !asien hu&ungan
7 Ketidak$a$!ua Ketidak$a$!uan n $enda!atkan energi sesudah tidur 7 Kurang energi 7 Ketidak$a$!uan untuk $e$!ertahankan akti/itas sik
kelelahan dengan !roses !enakit 7 Kola&orasi dengan ahli gi;i tentang 0ara $eningkatkan intake $akanan tinggi energi 7 orong !asien dan keluarga $engeks!resikan !erasaanna 7 +atat akti/itas ang da!at $eningkatkan kelelahan 7 nurkan !asien $elakukan ang $eningkatkan relaksasi ($e$&a0a8 $endengarkan $usik) 7 ingkatkan !e$&atasan &edrest dan akti/itas 7 Batasi sti$ulasi lingkungan untuk $e$fasilitasi relaksasi
Created By Sam.Ns Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! 8 Page 2"
Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral NANDA Definition Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler
Diskusi asalah Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut dan menunda sel dan fragmen sel berbagai! Darah mengangkut oksigen dari paru"paru dan nutrisi dari saluran pencernaan! #ksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan interstitial dan kemudian ke sel"sel tubuh! $arbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah sebaliknya, dari sel"sel tubuh cairan interstitial ke darah! Darah kemudian mengangkut limbah ke berbagai organ"paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh! %eredar darah membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh! Darah membantu menyesuaikan suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut &ariabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan! 'elain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion terlarut dan protein! Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan dari sistem kardio&askular setelah cedera! 'elain itu, sel"sel darah putih yang melindungi terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis! %eberapa jenis protein darah termasuk antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai cara! Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebro&askular, stroke, stroke, trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis &ena dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis! Penurunan aliran darah arteri yang mengarah ke gi(i kurang dan oksigenasi pada tingkat sel! Penurunan perfusi dapat bersifatakut sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagipasien! kesehatan pasien! jaringan )ika perfusi menurun dan berlarut"larut, dapat memiliki efek buruk pada Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ kerusakan atau kematian! anajemen kepera*atan diarahkan pada berikut: menghapus &asoconstricting faktor +s, meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik pada tubuh, membuat pasien memahami - nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga pasien berpartisipasi dalam program pera*atan diri, dan mencegah komplikasi! Pera*atan .nter&ensi $lasifikasi +N.C
Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh akti&itas! Pasien akan menampilkan lagi memburuk - pengulangan defisit! Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan!
dituturkan Pasien akan perfusisekarang jaringan dan maksimum ke organ &ital, seperti yang oleh mempertahankan kulit hangat dan kering, denyut perifer kuat, tanda"tanda &ital dalam batas normal pasien, seimbang . 0 #, tidak adanya edema, 1DA norm normal, al, 2#C *aspada, dan tidak adanya nyeri dada! Pasien akan &erbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai!
3 Perubahan tingkat kesadaran4 kehilangan memori 3 Perubahan motorik - tanggapan sensorik4 kegelisahan 3 Perubahan tanda"tanda &ital 3 $ebingungan 3 Penurunan nilai 1lasgo* Coma 'cale 3 Penurunan reaksi terhadap cahaya
3 $elesuan Perubahan 3 pupil4 gangguan &isual transient 3 1elisah 3 Akti&itas kejang 3 'ensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit
gastrointestinal:
3 abdomen distensi - nyeri 3 Penurunan atau tidak ada bising usus 3 ual
peripheral:
$ulit 3 lembap4 ekstremitas dingin 3 Penurunan 5#, kekuatan otot 3 rubor Dependent Perbedaan 3 tekanan darah +%P di kaki yang berla*anan 3 /ilangnya - aliran darah terganggu +misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma 3 pucat 6mum 3 ottling 3 mati rasa, nyeri, sakit di kaki 3 Paresthesia 3 isi ulang kapiler berkepanjangan 3 perubahan *arna kulit +pucat, eritema 3 kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang 3 )aringan edema, nyeri 3 ulserasi ekstremitas ba*ah, penyembuhan tertunda 3 pulsa perifer lemah atau tidak ada
ginjal:
3 Perubahan tekanan darah 3 Penurunan produksi urin +789 ml - hr 3 Peningkatan %6N - kreatinin rasio 3 /ematuria aktor terkait
cardiopulmonary:
3 /ipo&olemia 3 hemoglobin rendah $erusakan miokard infark 3 dari kecil, deposito besi, dan fibrosis 3 iskemia miokard 3 Emboli paru
'ifat 3 ;aso"oklusi ;aso"oklusi dari sickling, respon inflamasi 3 ;asospas ;asospasme me
3 /ipo&olemia 3 #bstruksi 3 aliran arteri engurangi
peripheral:
3 kejang +A; 3 Arteri arterio&enosa +A; pirau baik sirkulasi paru pa ru dan perifer 'indrom $ompartemen 3 3 konstriksi cor 3 Penurunan aliran darah - stasis &ena +obstruksi &ena sebagian atau lengkap 3 Embolism atau trombus 3 kateter arteri Positioning 3 3 ;asokonstriksi
ginjal:
.ritasi 3 $imia 3 /emolisis 3 /ipo&olemia 3 aliran arteri engurangi Penilaian +D< Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan, kebingungan, kelesuan, dan pingsan! Elektrolit - &ariasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh emboli sistemik perfusi serebral! 'elain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung!
Periksa pucat, sianosis, dan bintik"bintik, bintik"bintik, dingin atau kulit kulit basah! Amati kualitas setiap pulsa! Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera! ;a ;asokonstriksi sokonstriksi sistemik yang disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit
berkurang dan hilangnya pulsa! Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan konstan
PE5.P/E5A2 ;A'C62A5 PEN.2A.AN Periksa 'ymmetry
= %andingkan $anan ke $iri = %andingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas %a*ah Pulsa teraba
= pembekuan darah = edema kaki atau kaki = klaudikasio intermiten = kram kaki = ulkus kaki nyeri pada kaki menghilang dengan istirahat = pucat ujung jari &arises = .N'PE$'. +Atas Ekstremitas %andingkan 'ide 'ide
ukuran simetri $ulit - *arna 5anjang kuku - kapiler 5efill
Pulsa poplitea dorsalis Pedis posterior tibialis femoralis berhubungan dgn tempat di ba*ah lutut suhu busung
" ? pitting
sensasi
Arteri $etidakcukupan dari 2o*er Ekstremitas pulsa Penurunan - Absen *arna Pale pada ele&asi Dusky rubor pada ketergantungan suhu $eren - Dingin busung tak satupun kulit engkilap, kuku tebal, tidak ada rambut %orok pada Toes Toes sensasi Nyeri, lebih dengan olahraga parestesia $etidakcukupan &ena Ekstremitas %a*ah pulsa sekarang *arna
erah muda untuk sianosis %ro*n pigmen pada pergelangan kaki suhu hangat busung sekarang kulit Dihitamkan, bersisik bisul pada pergelangan kaki sensasi Nyeri, 2ebih dengan berdiri atau duduk! 2ega dengan ele&asi - dukungan selang Periksa fungsi yang lebih lebih tinggi, tinggi, serta pidato, jika pasien *aspada! *aspada! .ndikator .ndikator lokasi atau tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato pid ato konten!
Periksa respirasi dan tidak tidak adanya kerja pernapasan! )antung )antung pompa kerusakan dan - atau nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan! Namun demikian, tiba"tiba atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli!
emonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin! 5ekam berat jenis urine yang diperlukan! Asupan dikurangi atau tak henti"hentinya mual ei konsekuensi dalam menurunkan &olume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ! 'tatus hidrasi dan fungsi ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis!
6lasan fungsi 1., mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi! Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat berubah 1. disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya! asalah dapat diperkuat atau dipicu oleh penggunaan analgesik, akti&itas berkurang, dan perubahan pola makan!
enilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran darah arteri! Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif!
PEN.2A.AN $A5D.#;A'$62A5 sejarah
aktor risiko - 1aya /idup
= gangguan jantung = kolesterol diabetes = diet = = dyspnea - PND = edema = latihan kelelahan = " hubungan olahraga = jender = murmur jantung = /TN = hipertensi = ortopnea palpitasi = stres = = nyeri dada & 2okasi substernal & memancarkan prekordial & $ualitas menghancurkan & Associated N-; & Terkait dengan kegiatan = 'etiap obat )enis & dosis & Efek samping & & efek yang diharapkan & mengambil seperti yang ditentukan = Apakah klien memiliki alat pacu jantung & Type & baterai cek = $ehadiran A.D & defibrillator internal yang otomatis = cacat jantung ba*aan = 'ianosis, dyspnea = Penurunan toleransi latihan = Tertunda Tertunda pembangunan pembangu nan Past 'ejarah $esehatan
= Angina = D = Penyakit jantung = /iperlipidemia = . = 'troke = usia $ematian mendadak pemeriksaan fisik
memeriksa 8 teknik, 8 posisi, F situs
1unakan .PA duduk, kemudian terlentang, maka 2 lateralis telentang +prn 'itus .PA +lebih lanjut tentang ini nanti
aorta B 5 .C' 5'% B pulmonal B 2 .C' 2'% 8 trikuspid F 2 .C' 2'% ? mitral F 2 .C' C2 F Erb point 8 2 .C' 2'% G sistematis: APT atau TPA = prekordium & sisi kanan & tangensial cahaya " gerakan halus & memeriksa F situs untuk lift
menunjukkan pembesaran jantung atau naik beban kerja denyutan apikal impuls F .C' 2C2
meraba = prekordium & meraba F situs untuk /ea&e +dengan permukaan palmer4 dorongan Thrill +dengan dasar jari tumit tangan +bagian tulang murmur teraba Hkucing mendengkur Auskultasi
= sistematis = ' dan 'B .nter&al = antara ' dan 'B harus berdiam diri = jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah = ada situs tertentu di mana setiap suara katup terbaik mendengar = Auskultasi situs aorta B 5 .C' 5'% B pulmonal B 2 .C' 2'% 8 trikuspid F 2 .C' 2'% ? mitral F 2 .C' C2 F Erb point 8 2 .C' 2'% = ' adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral & 26%"dub = 'B adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta & lub"D6% = 6ntuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas & terus Anda pada *aktu yang sama = diafragma dan bel & 1unakan mulai dengan diafragma I +' dan 'B bernada relatif tinggi & menggunakan bel untuk mendengarkan '8 dan '? = enilai & suara hati " ' dan 'B tingkat & irama & " biasa +N'5, N55 & +*aran tidak teratur tidak teratur penyelidikan suara tambahan = ingin mendengar renyah, berbeda ' dan 'B 'J di puncak 'BJ di dasar 'uara /ati tambahan %erpisah 'B
= dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan '8
= terbaik terdengar di apeks dengan bell = selama 2 pengisian &entrikel = fisiologis pada anak"anak dan de*asa muda, kehamilan = setelah usia ?9 menunjukkan &entrikel atau katup masalah '?
= terbaik mendengar 2 lateralis posisi telentang dengan bell = jarang terdengar pada orang de*asa muda kecuali juga dikondisikan = pada orang yang lebih tua bisa #$ atau menunjukkan penyakit jantung = menunjukkan resistensi terhadap pengisian &entrikel bisikan
= suara ditumpangkan pada ' dan 'B = bertiup, mendesing hum = menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol suara terus menerus = disebabkan oleh aliran darah turbulen +K bruit B9 peningkatan aliran darah = enjelaskan temuan dalam hal
2okasi +.C', C2, dll *aktu +sistole, diastole
Data 6lasan laboratorium +1DA, %6N, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional, dan *aktu protrombin atau *aktu tromboplastin parsial jika antikoagulan yang digunakan untuk pengobatan! 'tudi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan men yimpulkan atau memastikan bah*a faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik! Pengukur perfusi organ atau fungsi! Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik!
.nter&ensi terapeutik +T< Periksa asupan cairan yang cukup! Perhatikan urin! Dehidrasi tidak hanya hasil hasil hipo&olemia tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler! enurunkan ginjal perfusi - kegagalan dapat dap at terjadi karena oklusi &askular
eramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparini(ation, terapi &asodilator, terapi trombolitik, dan penyelamatan fluida! .ni membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke le&el berbahaya yang merusak iskemik akan terelakkan tanpa manajemen!
embantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan! 'tudi aliran Doppler atau angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat!
empertahankan curah jantung yang optimal! /al ini menjamin perfusi cukup organ organ &ital! %antuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer!
.nter&ensi spesifik
sekeliling
3 meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan! Terapi dapat ber&ariasi dari intra&ena +.; heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat! 3 Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan! 'irkulasi berpotensi diubah dengan kanula! Perlu terpisah sekali terapi aman! 3 %erikan oksigen yang diperlukan! .ni jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik! 3 )ika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bah*a dokter akan kerang pemain atau memba*anya keluar! /al ini memba*a kembali perfusi di ekstremitas yang terkena! 3 )ika sindrom kompartemen diduga, mengatur inter&ensi bedah, fasiotomi, misalnya! Penutup *ajah di atas otot relatif kuat! Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya berbaha ya diturunkan sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur! 3 Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan! /al ini akan menurunkan risiko trombus! 3 enjaga ekstremitas cannulated masih! enggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan yang diperlukan! 1erakan dapat menyebabkan trauma pada arteri! 3 2akukan pasif rentang"of"gerak +5# latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap B"? jam! 2atihan a&erts stasis &ena! 3 Posisi benar! .ni menjunjung tinggi &entilasi paru maksimal dan perfusi! Pasien akan mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi &ertikal atau tegak! 3 2aporan perubahan dalam 1DA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia! Titrasi obat untuk mengelola asidosis4 memberikan oksigen yang diperlukan! .ni menopang maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk! 3 engatur pulse o<imetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan! .ni mempertahankan saturasi oksigen yang cukup darah arteri!
kardio&askular
3 %erikan nitrogliserin +NT1 sublingually untuk keluhan angina! /al ini mendorong perfusi miokard! 3 %erikan oksigen seperti yang diperintahkan!
cerebral
3 embantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja atau bantalan bila memungkinkan! Pindahkan pasien secara bertahap4 menghindari pasien dari menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur! Tindakan ini menambah intratoraks dan intra"abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan .CP! 3 Periksa membuka mata! enetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran! 3 Periksa atau dokumen 'tatus neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar, misalnya, 1lassgo* Coma 'cale selama ?L jam pertama! Tinjau tren tingkat kesadaran +2#C dan kemungkinan untuk meningkatkan .CP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya dan pengembangan - resolusi atau sistem saraf pusat +''P kerusakan! Catatan: cedera otak sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai be rbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia, hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral - hipotensi merusak perfusi serebral! 3 Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan! /indari penggunaan selimut! %erikan spons mandi hangat dalam insiden demam! Tutup ekstremitas dalam selimut ketika selimut hipotermia dimanfaatkan! Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan hipotalamus! 2ebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi +khususnya dengan demam dan menggigil, yang selanjutnya dapat meningkatkan .CP! 3 E&aluasi bermotor reaksi perintah"perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan nonpurposeful! 1erakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara indi&idual! Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk u ntuk bereaksi terhadap rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya ditutup karena trauma atau yang aphasic! $esadaran dan gerakan spontan digabungkan jika pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah! 1erakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan! 1erakan lain +sikap dan abnormal fleksi ekstremitas biasanya menentukan membubarkan me mbubarkan kerusakan kortikal! Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada saluran bermotor di belahan otak yang berla*anan! 3 E&aluasi reaksi &erbal! Amati apakah pasien *aspada: berorientasi pada orang, tempat dan *aktu4 atau bingung4 menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal! Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran! )ika kerusakan minimum telah terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif! $erusakan luas lebih ke korteks serebral dapat di*ujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak terangsang, disorientasi, dan pingsan! Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan
dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan! 3 %erikan antikon&ulsan seperti yang diperintahkan! .ni menurunkan risiko kejang, yang mungkin akar dari edema serebral atau iskemia! 3 %erikan *aktu istirahat antara kegiatan pera*atan dan mencegah durasi prosedur! Akti&itas Akti&itas konstan dapat menambah .CP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif! 3 )ika .CP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 89"?F derajat! /al ini meningkatkan aliran &ena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah! 3 )ika tekanan intrakranial +.CP kateter hadir! )aminan berfungsinya! 3 )auhkan kepala - leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil dan bantal! 'hun menempatkan mene mpatkan kepala di bantal besar! 'esekali memeriksa posisi atau fit kerah atau trakeostomi ikatan ser&iks ketika digunakan! emutar kepala ke pala ke satu sisi kompres &ena jugularis dan menahan mobilisasi &ena serebral, sehingga meningkatkan .CP! .CP! $erah pas ketat atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi &ena jugularis! Tindakan 3 encegah yang mungkin set off peningkatan .CP seperti berikut: mengejan, batuk berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar! Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran darah otak yang lebih rendah! 3 6bah arah ke lingkungan yang diperlukan! enurunkan aliran darah otak atau edema serebral dapat mempengaruhi perubahan dalam 2#C! Edukatif +EDM > Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan! encegah stasis &ena, meningkatkan aliran balik &ena, dan menurunkan risiko tromboflebitis pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan! > %erikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien! > Pena*aran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera! > embujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik! eningkatkan aliran balik &ena, menurunkan stasis &ena, dan menurunkan risiko tromboflebitis4 sebaliknya, latihan isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan konsumsi oksigen! > embujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien! 'uara dikenali keluarga atau signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat mengurangi .CP! > Ajarkan pasien untuk memberitahu pera*at segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut, peningkatan atau kembali!
gkat Penerje Penerjemah mahPen Penerje erjemah mah 'itus ' itus ebPeluang ebPeluang Pasar 1oogle Terjemahan Terjemahan untuk %isnis:Peran %isnis:Perangkat 1lobal
nda telah&enar7&enar$e$ilihto!ik telah&enar7&enar$e$ilihto!ikang ang sesuaiE ini adalah salah satu&logfa/orit saa. +NiPraktik #elJatuh$engatakan... 2- No/e$&er 2-142-.2' :aaakantidak diragukan lagi$e$&erikanse!uluh lagi$e$&erikanse!uluh dari se!uluhuntukkontense!erti &iasa. +NiPraktik
Diagnosa $epera*atan T.DA$ EE$T. perfusi jaringan NDM Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler! NANDA .nternational .nternational mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary Terkait Terkait dengan dengan:: AN.E'TA'. $2.N.'
A$T#5 5.'.$# /A'.2 D..N1.N$AN $lien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan: N#C /A'.2