NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 

1.  Diagn Diagnosa osa keperawatan keperawatan : Kurang pengetahuan pengetahuan tentang penyakit b.d Kuran Kurang g paparan paparan sumber  sumber  informasi

NOC dan indikator

NIC dan aktiftas

Rasional

NIC: Pengetahuan penyakit "kti#tas: $% &aji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2% 'elaska  'elaskan   n tentang proses proses penyakit (tanda dan gejala), identi#kasi kemungkinan penyebab%  'elaskan kondisi  'elaskan tentangklien

1. 

empermudah dalam memberikan penjelasan pada klien

2. 

*% 'elaska  'elaskan   n tentang program program

eningkatan pengetahuan dan mengurangi !emas

pengobatan dan alternati+ pengobantan NOC: Pengetahuan tentang

% -iskusikan perubahan

penyakit, setelah penyakit,  setelah

gaya hidup yang mungkin digunakan untuk

diberikan penjelasan

 men!egah komplikasi

selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg

3. 

4. 

en!egah keparahan penyakit

5. 

emberi gambaran

.% -iskusikan tentang terapi dan pilihannya  

/% 0ksplorasi kemungkinan sumber yang bisa

tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

diberikan dg: Indikator: Pasien mampu:   enjelaskan kembali

% instruksikan kapan harus ke pelayanan

tentang penyakit,   engenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa !emas

7.  3% Tanyaka  T   anyakan n kembali kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan8. 

 

empermudah inter4ensi

digunakan1 mendukung

6. 

%

ere4iw

 

2.  Dx Dx.. Kepe Kepera rawa wata tan: n: Nyer Nyerii ak akut ut be berh rhub ubun unga gan n de deng ngan an ag agen en inju injuri ri kimi kimiaa (pro (prose sess ka kank nker er,, diskontinuitas jaringan

NOC dan indikator NOC: &ontrol

NIC dan aktiftas

Rasional

NIC:

nyeri,setelah nyeri, setelah dilkukan

a% anajement nyeri perawatan selama *x2 "kti#tas: $%5akukan penilaian terhadap  jam nyeri ps berkurang berkurang $%  untuk menentukan nyeri, nyer i, lokasi, lokasi, karakt karakterist eristik ik dg: dan da n +a +ak kto torr6+a 6+akto torr yang yang inter4ensi kee+ekti+anyang darisesuai therapidan Indikator: yang diberikan dapat menambah nyeri   enggunakan skala dalam 2%"m 2%"mat atii is isya yara ratt non non 4erb 4erbal al2%  embantu nyeri untuk meng me ngid iden enti ti#k #kas asii der deraj ajat at tentang kegelisaan mengidenti#kasi tingkat ketidaknyamnan nyeri Ps menyatakan nyeri berkurang

 

*%7asilitasi linkungan nyaman *%  eningkatkan %8erikan obat anti sakit kenyamanan %  e engu ngura rangi ngi

Ps mampu istirahan1tidur

 

nyeri nyeri

emung gkin kinkan .%8antu pasien .%8antu pasien menemuk menemukan an memun untu un tuk k mobi mobili lisa sasi si posisi nyaman

dan pas pasien ien tamp tampa a

nyeri lengan enggunakan tekhnik /%"jarkan /%"jarkan penggunaan tehnik.%  Peninggin non +armakologi tanpa pengobat batan (!t: menyebabkan pasie rileks relaksasi, distraksi, eni ning ngka katk tkan an relak elaksa sasi si massage, guidet imageri) /%  e dan membantu untuk men+ n+ok okus uska kan n perh perhat atia ian n %T %Tekan ekan dada dada saat saat lati latiha han n me

 

batuk b% &elola analgetik 6   Tentukan  Tentukan lokasi, karaketristik, kualitas !% Terapi relaksasi

shg dapat dapat mening meningka katk tkan an sumber !oping %  e emud mudahk ahkan an par partis tisipa ipasi si pada akti#tas tampa timbul rasa tidak nyaman

 

d% anajemen lingkungan

!.  Diagnosa keperawatan: defi"ite se#f "are b.d nyeri

NOC dan indikator

NIC dan akti#tas

9asional

NIC: embantu perawatan diri pasien "kti#tas:

1.  empermudah 1.   Tempatka  Tempatkan n alat6alat mandi  jangkauan disamping TT ps 2.  elatih kemandirian 2.  5ibatkan keluarga dan ps 3.  eningkatkan 8erik rikan an bantu bantuan an selam selama a keper!ayaan 3.  8e ps masih mampu mengerjakan sendiri NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), berpakaian), setelah diberi moti4asi perawatan selama

NIC: "-5 berpakaian "kti#tas: 1.  In+o In+orm rmas asik ikan an pd ps dlm dlm$%  emudahkan inter4ensi

2x2 jam, ps mampu melakukan mandi dan

memili memi lih h paka pakaia ian n sela selama ma perawatan pakaian d2% i   elatih kemandirian berpakaian sendiri dg: 2.  ediakan tempat yg mudah Indikator:  Tubuh    Tubuh bebas dari dari bau *%  enghindari nyeri dijangkau dan menjaga keutuhan 3.  8antu berpakaian yg bertambah kulit %  emberikan kenyamanan sesuai .%  emberik emberikan an keper!ayaan keper!ayaan   enjelaskan !ara mandi 4.   'aga pri4!y ps dan berpakaian se!ara 5.  8erika 8erikan n pakaian pribadi yg diri ps aman digemari dan sesuai $.  Diagnosa keperawatan: %isiko infeksi bd indekuat i ndekuat pertahanan primer atau imonosupresi

NOC dan indikator NOC: &ontrol in+eksi dan kontrol resiko, resiko, setelah diberikan perawatan selama *x2 jam tidak

NIC dan akti#tas

9asional

NIC: Perawatan luka "kti#tas: $% $%"m "mat atii lu luk ka in+eksi

dari dari

tand tanda a2 $%  Penanda proses in+eksi

terjadi in+eksi sekunder 2%5akukan perawatan2%  enghindari in+eksi dg: payuda payu dara ra deng dengan an tehn tehnik ik Indikator: asepti! dan gunakan kassa   8ebas dari tanda6tanda steri ste rill untuk untuk mera merawat wat dan

 

menutup luka *%"n *%"njur jurka kan n pada pada ps utnu utnuk k*%  en!egah in+eksi melaporkan dan mengenali melaporkan tanda6tanda in+eksi %&elola th1 sesuai program %  emper!epat penyembuhan NIC: &ontrol in+eksi "kti#tas: $%  8atasi pengunjung 2%  Cu!i tangan$%  en!egah in+eksi sekunder sebelum dan sesudah2%  en!egah INO merawat ps *%   Tingkatkan  Tingk atkan *%  en eningk ingkatk atkan an daya tahan tahan masukan gi;i yang !ukup tubuh %  "nju "n jurk rkan an isti istira raha hatt in+eksi   "ngka

leukosit normal

  Ps

mengatakan tahu tentang tanda6tanda in+eksi

!ukup .%  Pastikan penanganan

%  e emba mbantu ntu relak relaksas sasii dan membantu proteksi in+eksi asepti!.%  en!egah tjdnya in+eksi

daerah I< /%  eningkatkan /%  8er erik ika an P0N6& N6&0 pengetahuan ps tentang risk in+eksi

&.  Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psiko#ogis

NOC dan indikator NOC: tatus nutrisi, nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama x 2 jam kebutuhan nutrisi

NIC dan akti#tas NIC: terapi gi;i "kti#tas: $%  onitor

masukan

makana maka nan1 n1 minu minuma man n dan dan $%Penanda malnutrisi hitung kalori harian se!ara tepat 2%Pene 2%P enentu ntuan an jumlah jumlah kalor kalorii 2%  &aloboras &aloborasii ahli gi;i dan bahan makanan yang memenuhi standar gi;i

ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang *%  Pastikan dapat diet T&TP adekuat

9asional

*%en!egah na+su makan %

penurunan

%  8erikan perawatan mulut mampu kekurangan Pantau ntau hasil hasil labiorato labioratoriun riun .%Penanda menghabiskan menghabisk an diet yang .%  Pa protein, pro tein, albumin, albumin, globulin, globulin, nutrisi dihidangkan =8  Tidak ada ada tanda6tanda /%  'uhkn benda6benda yang /%-a /%-apat pat mengu mengura rangi ngi na+su na+su malnutrisi Pasien

 

Nilai

laboratorim,

protein total 363 gr>,

tidak

enak

untuk

"lbumin *%.6.% gr>, ?lobulin $%36*%/ gr>, =8

dipandan dipand ang g se seper perti ti urinal urinal,, kotak ko tak drainase drainase,, bebat bebat dan makan

tidak kurang dari $@ gr

pispot %  aj ajik ikan an maka makanan nan hangat hangat

> 

dengan menarik

embran mukosa dan konjungti4a tidak pu!at

4ariasi

%enam enambah bah selera selera mak makan an yang % psien

'.  Dx. keperawatan: emas b.d status kesehatan

NOC dan indikator

NIC dan aktiftas

Rasional

$%  empermudah inter4ensi 2%  engurangi ke!emasan

NOC: kontrol ke!emasan dan !oping, !oping, setelah

*%  embantu ps dlam NIC: Penurunan ke!emasan meningkatkan dilakukan perawatan "kti#tas: pengetahuan tentang selama 2x2 jam !emas $%  8ina =ub% aling per!aya status kes dan ps hilang atau berkurang2%  5ibatkan keluarga menin ing gkatkan kontrol *%   'elaska  'elaskan n semua Prosedur Prosedur dg: ke!emasan Indikator: %  erasa dihargai Ps mampu: engungkapkan !ara mengatasi !emas

 

.%  -ukungan

%  =argai pengetahuan ps   ampu menggunakan tentang penyakitnya !oping .%  8antu ps untuk   -apat tidur menge+ekti+kan sumber   engungkapkan tidak ada penyebab #sik yang support dapat menyebabkn !emas

/%  8erikan rein+o!ement untuk menggunakan umber Coping yang e+ekti+ 

memb me mber erik ikan an

akan keyak eyakin inan an

thdp thdp pery peryat ataa aan n hara harapa pan n untuk sembuh1masa depan /%  Penggunaan trategi adaptasi se!ara bertahap ( dari mekanisme pertahan, !oping, samapi strategi penguasaan) membantu ps !epat mengadaptasi mengadaptasi ke!emsan

 

).  Dx. keperawatan: *K: *erdarahan

NOC dan indikator NOC: Perdarahan berhenti, berhenti,

NIC dan akti#tas NIC: Pen!egahan sirkulasi

9asional

 

$% Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan =8 "kti#tas: 1.5akukan penilaian setelah dilakukan perawatan selama x2 menyeluruh tentang  jam perawat perawat mampu sirkulasiA !ek nadi, edema, 2% enghentikan perdarahan pengisian kapiler, dan menghentikan dan menghindari perdarahan di saat perdarahan dg perluasan luka merawat mamae Indikataor: 2.5akukan perawatan luka   5uka sembuh kering, dengan hati6hati dengan menekan daerah luka bebas pus, tidak dengan kassa steril dan meluas% tutuplah dengan tehnik   =8 tidak kurang dari *% -iberikan se!ara asepti! basah6basah $@ gr > *%&elola th1sesuai order pro#laksis atau untuk menghentikn perdarahan

N o $

-iagnosa Penurunan

Tujuan1&= NOC:

gejala Indikasi penurunan gaga ga gall jant jantun ung g dan dan !urah jantung

inter4ensi keperawatan pada selama

9asional

$% onitor

kard ka rdiak iak output output etelah b%d in+ark dilakukan miokardium

Inter4ensi

CO termasuk peri+er

menurun nadi yang

klien kualitasnya .x2 menurun,

kulit

 jam 6  &lien dapat memiliki

"danya bunyi gallop, takhikardiB!ra!kle s di paru dapat mengindikasikan gagal jantung sirkulasi, ?angguan p adanya edema per+usi jaringan 2% "usk uskult ultasi asi bun bunyi dapat B status tanda  jantung, !atat dihubungkan 4ital yang +r +re ekuens uensi, i, ritm itme, dengan D

dingin dan ekstr eks trem emita itas, s, 99 , dipsnea, =9, pompa pomp a jantung jantung distensi 4ena e+ekti+,  jugularis, D 6  status kesadaran dan

normal% &riteria =asil: 6  menunjukkan

adanya

*

Bbunyi baru

dada B Nyeri mengindikasikan ketidak!ukupan

 

kardiak kardia k output output *% Obser4asi bingung, suplai lai darah ke adek dekuat uat yang yang kurang tidur, pusing  jantung ditunjukk ditun jukkan an dg % Ob Obse ser4 r4as asii adan adanya ya  T-, nadi, ritme nyeri normal, nadi dada1ketidaknyama lokasi,  Tindak peri+ i+e er kuat, nan,  Tindakan an ini dapat penyebaran, melakukan  distribusi O2 ke keparahan, ahan, kualitas, kualitas, arteri koroner akti4ita akt i4itas s tanpa kepar duras asi, i, mani+e mani+esta stasi si dipsnea dan dur spt mualB+a!tor DCO nyeri 6  bebas dari yang meng enghasi hasilk lka an D e+ek +ek samp sampin ing g memperburukBmen per+usi ke obat yang gurangi ginjalurin ginja lurin output output digunakan .% 'ika ada nyeri dada, D   baringkan klien, 0&? dapat monitor  jantung, oksigen,

ritme menu enunj njuk ukk kan beri sebelumnya,

=I

hipertropi 4entrikel 4entrikel

medikasiBber medikas iBberii tahu dll dokter &lien bias /% onitor mendapatkan intakeBoutput12 glikosida  jam  jantungBpotensiall  jantungBpotensia to tok ksisit isita as  dgn dgn % Ca Cata tatt hasi hasill 0& 0&? ? B hipoglikemi E9ay dada =asil lab rutin memberi in+ormasi pen pe nyebab bab gaga gagall 3% &a &aji ji hasil hasil lab, lab, nil nilai ai  jantungBperkemb  jantungBperkemb "?-, elektrolit angan termasuk kalsium dekompensasi  Tambahan  Tambahan oksigen dapat  ketersediaan O2 di F% on onito itorr C8C, C8C, GN GNaH, aH,  jantung kreatinin serum eninggikan kepala tempat tidur dapat D $@%  e emb mber erii

oksi oksige gen n usaha sesuai kebutuhan untuk

tenaga

bernapasBmenuru $$%  Posisikan

klen nkan

4enous

 

dalam dala m +owl +owler er

posi posisi si sem semi atau atau posi posisi si

yang nyaman

$2%  Cek

T-,

nadiBkondisi sbl medikas medi kasii jatung jatung spt "C0 inhibitor, returnBpreload digoxinBJbloker% 8e Penting untuk rit ita ahu dok dokter bila ila menge4aluasi nadiBTrendah seberapa baik sebelum medikasi klien kli en menol menolera eransi nsi $*%  el elama ama +a +ase se akut, akut, medikas medikasii saat ini pastikan klien bedrestBmelakukan akti4itas yang dapat

?agal

ditoleransi jantung

dengan

jantung

$%  8e 8eri rika kan n rendah

maka makana nan n pembatasan garam, gerakan dapat kolesterol mem+asilitasi rekompensasi temporer $.%  $.% 8erikan li lin ngkungan yang 9endah garam tenang dgn dapat D kelebihan meminimalkan !airan% 9endah gangguanBstressor%' kolesterol dapat D adwalk adw alkan an istira istirahat hat atheros!lerosis stlh makan akti4itas

2

Intoleransi akti4i i4itas 8%d ketidakseimba ngan ng an supl suplai ai B kebutuhan O2 • 

B Periode istirahat D konsumsi oksigen

$% enentukan &lien dapat penyebab menoleransi intoleransi akti4itas B melakukan "-5 akti4itasBmenentuk an apakah dgn baik penyebab dari #sik, &riteria =asil: 8erpartisipasi psikis1moti4asi dalam akti4itas 2% &aji kesesuaian akti4itasBistirahat #sik dgn T-, klien sehari6hari sehari6hari =9, 99 yang sesuai

enentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi

 Terlalu  Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada

 

intoleransi akti4itas *%  akti4itas se!ara bertahap, biarkan klien berpartisipasi berpartisipasi

akti4itas

dapat perubahan posisi, berpindahBperawat

mempertahankan kekuatan otot, tonus

an diri % Pastikan klien • 

Karna kulit normal,hangat

• 

Bkering em4erbalisas

• 

• 

*

Pola

membantu

8edrest dalam

mengubah posisi

posisi supinasi

se!ara bertahap% onitor gejala

menyebabkan 4olume

intoleransi akti4itas

plasmahipotensi postural B

.% &etika membantu

ikan

Peningkatan

pentingnya

klien berdiri,

akti4itas se!ara bertahap engekspresik

obser4asi gejala intoleransi spt mual, pu!at, pusing, gangguan kesadaranBtanda 4ital

an pengertian pentingnya keseimbangan /% 5akukan latihan latihan B 9O jika klien tidak istirahat toleransi dapat menoleransi akti4itas akti4itas

syn!ope  T< B =9 respon respon terhadap ortostatis terhadap sangat beragam

&etidakakti+an berkontribusi terhadap kekuatan otot B struktur sendi

9espiratory

na+as NOC:

tidak e+ekti+  etelah b%d% kelemahan dilakukan asuhan keperawatan

monitoring: engetahui 6  moni monito torr rata rata6r 6rat ata a kee+ekti+an ir iram ama, a, kedal edalam aman an perna+asan dan usaha untuk

sela lama ma .x 2 berna+as%

Lntuk mengetahui mengetahui

 jam, pola na+as 6  Catat pasien menjadi dada,

gerakan peng penggu guna naan an ot otot ot lihat bantu perna+asan kesimetrisan,

e+ekti+% • 

penggun pen gguna aan oto tott engetahui 8antu 8a ntu dan retrak etraksi si pe pen nyebab bab na+ na+as na+as dinding dada% tidak e+ekti+  suara e+ekti+ 6   onitor

Criteria hasil: menunjukkan pola yang tanp tanpa a

adan adanya ya na+as

 

6  onitor kelemahan kelemahan otot dia+ragma 6  Catat omset, kara rak kte terristi istik k dan dan durasi batuk 6  Catat

hail

+oto

rontgen

sesak na+as

7luit manajeme manajemen: n: 6  onitor status hidrasi Fkelembaban membran membra n mukosa mukosa,, nadi adekuat)

NOC: etelah dilakukan tindakan

6  onitor tnada 4ital 6  onitor adanya indikasi o4erload1retraksi

keperawatan

. 6  &aji daerah edema  jika ada

selama haripasien mengalami

7luit monitoring:

keseimbangan !airan elektrolit%

dan 6  onitor intake1output intake1out put !airan

&riteria hasil: 6  6  8ebas dari edema anasarka, e+usi 6  &elebihan

 .

6  uara

onitor serum albumin dan protein total onitor 99, =9

paru 6  onitor turgor kulit

4olume 4olum e !air !airan an bersih b%d%% ganggu b%d gangguan an6  Co, tanda 4ital mekanisme dalam batas 6  regulasi normal

dan kehausan

in+eNOC: ksi b% b%d% d% ti tind nda akan &ontrol in+eksi dan kontrol in4asi4e

NIC: Perawatan

9esiko

resiko,, setelah resiko diberikan perawatan selama *x2  jam tidak terjadi in+eksi

adanya

onitor warna, kualitas dan 8' urine

luka(in!ision luka (in!ision site !are) "kti#tas: .%"mati luka tanda2 (Mebitis)

-aerah ini merupakan port de entry kuman

dari .%  Pen enan anda da in+eksi in+eksi

pros proses es

/%  enghindari

/%5akukan perawatan /%5akukan perawatan in+eksi area insersi dengan

 

sekunder dg: Indikator:   8ebas

dari tanda6tanda in+eksi

  "ngka

leukosit

tehn tehnik ik asep asepti ti! ! da dan n gunakan kassa steril untuk merawat merawat dan menutup luka % %"n "nju jurk rkan an untu un tuk k

pada pada

ps%  en!egah in+eksi mela melapo pork rkan an

normal dan mengenali mengatakan tanda6tanda in+eksi 3%  emper!epat tahu tentang 3%& 3%&el elol ola a th1 sesua suai penyembuhan

  Ps

tanda6tanda

program

dan gejala in+eksi

NIC: proteksi in+eksi: in+eksi: a%  monitor tanda dan gejala in+eksi b% Pantau hasil laboratorium !%  "mati +aktor6+aktor yang bisa meningkatkan Prot Protek eksi si in+eksi

in+eksi d% monitor <

diri diri

dari dari

  NIC: &ontrol in+eksi $%"jarkan tehnik men!u!i tangan 2%"jarkan tanda6tanda in+eksi *%instruksikan *%instruksik an pada dokter bila ada

%  en! en!egah egah in+eksi in+eksi sekunder  

tanda in+eksi

3% en!egah INO

F%  eningkatkan NIC: &ontrol in+eksi daya tahan tubuh "kti#tas: $@%  embantu %  8atasi relaksasi dan pengunjung membantu proteksi in+eksi 3%  Cu!i Cu !i tang tangan an $$%  en!egah sebelum dan tjdnya in+eksi sesu se suda dah h mera merawa watt ps $2%  eningkatk  

F%  Tingkatkan  Tingka tkan an masu ma suka kan n gi;i gi;i yang yang

peng penget etah ahua uan n

 

!ukup $@% 

"njurkan

istirahat !ukup $$% 

Pastikan

penanganan asepti! daerah I< $2%  8erikan 8eri kan P0N6 &0 tentang risk isk ps in+eksi NOC: Pengetah /

&urang

NIC: Pengetahuan

uan tentang

penyakit penyakit,setela penyakit, setela "kti#tas: 1.  empermudah tentang F% &aji pengetahuan dalam peny pe nya akit dan dan h diberikan klien tentang memberikan pengobatannya penjelasan penyakitnya penjelasan pada b%d% kurang kurangnya nya selama 2 x $@%   'elaskan  'elaska n klien sumber pengetahuan

in+ormasi

pasien mengerti proses penyakitnya dan Program

tentang proses 2.  penyakit (tanda dan gejala), identi#kasi kemungkinan penyebab% 'elaskan kondisi tentangklien

eningkatan pengetahuan dan mengurangi !emas

perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu:   enjelaskan kembali tentang penyakit,   engenal kebutuhan

$$% 

 'elaskan  'elaska n

tentang program pengobatan dan alternati+

3. 

empermudah inter4ensi

pengobantan $2%  -iskusikan perubahan gaya

4. 

en!egah keparahan

hidup yang mungkin

penyakit

digunakan untuk men!egah komplikasi

perawatan dan pengobatan $*%  -iskusikan tanpa !emas tentang terapi dan pilihannya $% 

0ksplorasi

5. 

emberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

6. 

%

 

kemungkinan sumber yang bisa digunakan1 mendukung $.% 

instruksikan

kapan harus ke pelayanan $/% 

 Tanyakan  Tanyakan

kembali pengetahuan klien 7.  tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan *%

&etidakseimbn agan nutrisi kurang

dari

kebutuhan tubuh b%d ketidakmampu an karena +a!tor biologi

8. 

ere4iw

!alori 88 Protein &lien dapat $% enentukan malnutrit utrition ion (PCN) (PCN) berdasarkan berdasar kan umur B maln memenuhi seri ring ng diba dibarrengi engi ti ting nggi gi meru meruju juk k jika jika se kebutuhan terj terjad adii penu penuru runa nan n nutrisis: 88 yang !epat atau asupan makananB!aira 88 $@> di bawah normal n   klien &riteria =asil: 2% 'ika 6  88 normal 4egetarian, e4aluasi ke!uk e!ukup upan an jumla jumlah h berdasarkan 8$2 B +e  T8Bumur 6  engidenti#ka *% mengkaji emampu puan an si kebutu butuh han kemam untuk nutrisi

dengan penyakit

proses

<egetarian beresiko mengalami

de#sie de#s iens nsii 4it% 4it%8$ 8$2 2 7e klie klien n B 7e =al6 =a l6ha hall ters terseb ebut ut

mempengaruhi 6  mengkonsums mengkonsumsi intake klien i nut nutris isii yang yang nutrisi % 'ika   klien kurang kurang !ukup 6  8ebas dari kekuatan, jadwalkan periode istirahat tanda6tanda sebe se belu lum m mak makan B malnutrisi erum albumin bantu klien g1dl  .% e4 e4a alu luas asii hasi hasill lab lab *,2 (serum albumin, perkiraan serum total protein, kematian tinggi serum +eritin, e eru rum m kol oles este terrol trans+erin, =b, =mt, $./mg1dl 4itamin B mineral)

(prediksi kematian kematian

 

/% &aji perubahan #siologis yang meningkat) dipengaruhi &as asus us maln malnut utri risi si ekstrim

% Obser4asi

dapat

menyebabkan septikemi kegaglan

hubungan klien dgn organBkematian makan% 8edakan penyebab

enolak lak

makan

mung ngki kin n seba sebaga gaii #sikBp #sik Bpsi siki kis s untu untuk k mu gejala depresi kesulitan makan

+.  er ersiha sihan n ja#an ja#an nafas nafas tid tidak ak efekti efektiff berhub berhubung ungan an dengan dengan penump penumpuka ukan n sekres sekresii sekrit sekrit akibat akibat

kerusakan otot-otot mene#an.

NOC dan indikator etelah dilakukan perawatan perawata n *x2 jam klien dapat:   mempertahankan

NIC dan aktiftas

Rasional

NIC: airway manajement "kti#tas: 3%8uka jalan na+as F%"tur posisi memun me mungki gkink nkan an

eningka eni ngkatka tkan n e+ekti#ta e+ekti#tas s yang  jalan na+as dengan tidak 4enti 4entilas lasii adanya obstruksi  jalanna+as%%  jalanna+as

kepatenan jalan na+as% maximum   empertahankan $@%  deng de ngar ark kan suar suara a 4entilasi berkurang na+a -g Indikator: $$%  onitor dan    Tidak ada ada spasme oksigenasi    Tidak ada ada !emas $2%  pantau kelembaban    Tidak ada ada suara oksigenasi pasien tambahan $*%  &aji status   99 normal perna+asan   ampu berna+as $%  minta pasien dalam tidur1duduk dengan kepala   0kspansi dan simetris Meksi, otot bahu rileks dan  Tidakada ada retraksi retraksi    Tidak lutut menekuk dada $.%  "njurkan paien   udah berna+as na++as dala na dalam m dan dan bat batuk    Tidak dyspnea dyspnea e+ekti+  $/% 

8erikan

terapi

 

sesuai program

.  %isiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang, irritabi#itas

NOC dan indikator

NIC dan aktiftas

Rasional

o

NOC: 9esiko !ontrol Immune tatus lingkungan aman (aman dari injuri), selama injuri),  selama dilakukan tindakan

or orie ient ntas asik ikan an kl klie ien n lingkungan o be berrik ika an restr estra ain  

pada pada untu untuk k

antisipasi1hati6hati terhadap resiko jatuh o tempatkan alarm sistem o tingk tingkatk atkan an obser4as obser4asii pada

klien keperawatan .x2 jam o jika   pasien delirium tidak terjadi !edera tingkatkan tingkatk an orientasi realita pada pasien Indikator: 8ebas dari injuri   Pasien mengenal metode men!egah !edera  

•  memungkinkan saat berinteraksi terkon ondi disi si dari dari o anj njur urk kan pada pada kelua eluarrga terk

untuk menjaga klien o kond ondis isik ika an lin ingk gkun unga gan n•  yang ya ng aman aman dari dari (!ah (!ahay aya a taktis dan suara@%

otot keada eadaan an

los !oordination spes sp esia iall be bed d meru merupa paka kan n alte lterna natti+ yang yang e+ekti+  ti+  untuk restrain

10.  %isiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang, irritabi#itas

NOC dan indikator NOC: 9esiko !ontrol Immune tatus lingkungan aman (aman dari injuri), selama injuri),  selama dilakukan tindakan keperawatan .x2 jam tidak terjadi !edera pada pasien Indikator:   &lien dalam posisi

NIC dan aktiftas

Rasional

Manajemen kejang monitor or posisi posisi kepala kepala dan•  &omplik omplikasi asi terbesar terbesar yang o monit terjad jadi pada mata selama kejang mungkin klien kli en saat saat ke kejan jang g adalah adalah berlangsung o gu gun nakan pak pakaia ian n yang +ra +raktu ktur, r, ganggu gangguan an na+as na+as dan terjatuh longgar  T   emani1tetap bersama o Temani1tetap klien selama kejang berlangsung o Pe Per.ta r.tahank hankan an jalan na+as na+as paten o 8eri oksigen

onitor status neurologi yang aman dan bebas o onitor 4ital sign dari injuri lama dan o Catat   &lien tidak jatuh karakteristik kejang (posisi   Pasien mengenal tubu tubuh, h, akti akti#t #tas as moto motori rik, k, o 

 

prosesi kejang) o &elola

medikasi

antikon4ulsan anajemen lingkungan $% $%Id Iden enti ti#k #kas asii kebut ebutuh uhan an keamanan klien 2%'auhkan benda yang membahayakan klien *%pasang side rails %ediakan %ediaka n ruang khusus .%batasi

metode men!egah !edera

stimulasi

lingkungan (suara, sentuhan, !ahaya) •  ani anipu pula lasi si ling lingk kunga ungan n /%8atasi pengunjung untuk men!egah %"nju %" njurk rkan an pada pada kelua keluarg rga a !idera1injuri dan untuk unt uk menung menunggu1 gu1be berad rada a menu menurunk runkan an rangsanga rangsangan n dekat klien akan terjadinya kejang%

11.  %es %esiko iko kekura kekuranga ngan n o#um o#umee "airan "airan berhub berhubung ungan an dengan dengan ganggu gangguan an mene# mene#an/i an/inta ntake ke kurang kurang,, diaphoresis

NOC dan indikator NOC: =idrasi, keseimbangan !airan adekuat, selama adekuat,  selama

NIC dan aktiftas Manajemen airan =itu tung ng kebut ebutuh uhan an !air !airan an o =i harian klien o Per Pertahankan tahankan intake output

dilakukan tindakan keperawatan .x2 jam keseimbangan !airan pasien adekuat Indikator:   Lrine output *@ml1jam    TT<

dalam dala m batas normal  Turgor k kulit ulit baik,    Turgor membran mukosa lembab, urine jernih

Rasional

ter!atat se!ara adekuat onitor status hidrasi onitor or nilai laborator laboratorium ium o onit o 

yang sesuai o onitor TT< o 8erikan !airan se!ara tetap  Tingkatkan   tkan masukan masukan o Tingka peroral o 5i 5iba batk tkan an

kel elua uarg rgad adal alam am

memban memb antu tu peni pening ngka kata tan n masukan !airan • 

onitoring !airan $% Pantau keadaan urine

emant ema ntau au terhadap

kondi ondisi si klie klien n perubahan

status hidrasi

 

2% onitor nilai lab urine *% onitor

membran

mukosa, turgor, dan tanda haus % onitor !airan per I< line% .% Pertaha ertahank nkan an pember pemberian ian terapi !airan peri in+us%

12.  Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan gangguan mene#an

NOC dan indikator NOC: tatus nutrisi, nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama

NIC dan akti#tas NIC: 0ating disorder manajemen "kti#tas: 3%  Tentukan  Tentukan kebutuhan kebutuhan kalori

harian F%  "jarkan klien dan keluarga kebutuhan nutrisi tentang pentingnya x 2 jam

nutrient ps terpenuhi dg: $@%  onito on itorin ring g TT< TT< dan Indikator: nilai 5aboratorium Pemasukan nutrisi yang $$%  oni o nito torr inta intak ke da dan n adekuat Pasien

mampu menghabiskan menghabisk an diet

9asional

output $2%  onitor intake kalori harian

yang dihidangkan  Tidak ada ada tanda6tanda $*% 

Pertahankan

engetahui kebutuhan kalori harian% emudahkan dalam monitoring status nutrisi%

Nutrisi enteral meningkatkan +ungsi

kepatenan pemberian sistem pen!ernakan% malnutrisi nutrisi parenteral laboratorim, $%  Pertimbangkan protein total 363 gr>, nutrisi enteral "lbumin *%.6.% gr>, 3%Penanda malnutrisi $.%  Pantau adanya ?lobulin $%36*%/ gr>, =8 tidak kurang dari $@ &omplikasi ?I gr >   F%Pene F%P enentu ntuan an jumlah jumlah kalor kalorii embran mukosa dan NIC: terapi gi;i dan bahan makanan yang konjungti4a tidak pu!at "kti#tas: memenuhi standar gi;i $/%  onit onitor or masuk sukan $@%  en!egah

Nilai

makanan mak anan11 minu minuma man n dan dan penurunan na+su makan hitung kalori harian se!ara $$%  tepat $2%  Penanda kekurangan

 

$% 

&aloborasi ahli gi;i

$3% 

Pastik astikan an dapat dapat diet diet

 T&TP  T& TP

$F%  8erikan 8erik an mulut 2@%  Pantau

per peraw awata atan n hasil

labioratoriun protein, albumin, globulin, =8 2$% 

 'auhkan

benda6

benda yang tidak enak untu un tuk k di dipa pand ndan ang g se sepe pert rtii ur urin ina al,

kot ota ak

nutrisi

dr dra ain ina ase, $*% 

-apa -a patt

meng mengur uran angi gi

bebat dan pispot na+su makan 22%  ajikan makanan hangat

dengan

4arias iasi

yang menarik 2*% 

$%  ena enambah bah makan psien

1!.  kerusakan komunikasi era#

NOC dan indikator   sete

lah dilakukan tindakan

NIC dan akti#tas

NIC: perbaikan komunikasi "kti#tas: keperawatan selama$%  li liba batk tkan an kel elua uarrga untu untuk k . hari pasien bisa membantu memb antu pasien pasien mengerti mengerti berkomunikasi pembi!araan

9asional

seler lera

 

2% 

anju jurrkan

pasien

untuk

mengerti pembi!araan *% 

berik beri kan pasi pasien en sederhana

% 

peri perint nta ah

gunakan kata seerhana dan kalimat pendek

.% 

saat berbi!ar !ara pasien tidak berteriak

dengan dengan

/% 

berdi ber diri ri1d 1dud uduk uk di samp sampin ing g pas pa sie ien n ket etik ika a ber berbi!a i!ara dengan pasien

% 

gunaka guna kan n gera geraka kan n tang tangan an saatt berkomun saa berkomunikas ikasii dengan dengan pasien

3%  dengan baik

anju jurrkan pasien mengulang kata6kata

untuk

!iagnosa "erio#erati$ 

9esik esiko o

NOC: &ontrol in+eksi elama dilakukan tindakan operasi in+e in +esi si,, tidak terjadi

NIC: kontrol in+eksi intra operasi "kti#tas: F%gu F%guna naka kan n pa paka kaia ian n

dengan denga n +aktor +aktor transmisi agent in+eksi% resiko: Indikator: Prosedur   "lat dan bahan yang in4asi+: dipakai tidak pembedahan,

in+us, -C

khusus operasi $@% 

ruang

Pertahankan

prinsip asepti! dan antiseptik

  -apat men!egah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi

terkontaminasi NIC: pengaturan temperature:

9esiko hipotermideng

NOC: !ontrol

intraoperati+ 

temperature

"kti4itas:

Criteria:  Temperature e    Temperatur

an +aktor

ruangan nyaman resiko: 8erada    Tidak terjadi terjadi diruangan

hipotermi

yang dingin 9esik esiko o !ede !edera ra

 

"tur suhu ruangan yang

embantu menstabilkan menstabilka n suhu

nyaman   5indungi area

klien% &ehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan

diluar wilayah operasi

NOC: NOC: !ont !ontrrol resik esiko o

NI NIC: C: surg surgi! i!al al

 

pre!ousen "kti#tas: $%   Tidurk  Tidurkan an klien pada meja operasi

en!egah jatuhnya

dengan posisi

klien%

sesuai kebutuhan

-apat mengetahui

2%  onitor penggunaan instrumen, jarum

pemakaian intrumen,  jarum dan kasa% kasa%

dengan +aktor

dan kasa *%  Pastikantidak ada

resiko: ?anggu

instrumen, jarum

benda asing dapam

an persepsi sensori karena

Indi!ator: tidak

atau kasa yang tertinggal dalam

tubuh klien dapat menimbulkan

anestesi

terjadi injuri

tubuh klien

bahaya%

-engan tertinggalnya

Masala% kola&orasi kola&orasi  "erio#erati$ 

%  $%  Pantau jumlah Perawat akan

P&: perdarahan P&: Perdarahan

 

menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan

perdarahan yang keluar melalui

daerah pembedahan 2%  Pantau TT< se!ara teratur terutama T- -eteksi dini dapat dan nadi memberikan NIC: Pen!egahan NOC: Perdarahan sirkulasi berhenti,, setelah berhenti "kti#tas: dilakukan perawatan 4.5akukan penilaian menyeluruh tentang % Penanda gangguan selama x2 jam sirkulasiA sirkula siA !ek nadi, sirkulasi darah dan perawat mampu edema, pengisian menghentikan antisipasi kapiler, dan perdarahan dg kekurangan =8 perdarahan di saat merawat mamae Indikataor: 5.5akukan perawatan   5uka sembuh luka dengan hati6

 

.% enghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka hati dengan

kering, bebas pus, tidak meluas%  

=8 tidak kurang

dari $@ gr >

menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik /% -iberikan se!ara asepti! basah6basah pro#laksis atau /%&elola th1sesuai order untuk menghentikn perdarahan

NOC dan indikator

 

Perawat menangani dan

 

meminimalkan terjadinnya syok ♣ 

P&: syok

NIC dan akti#tas o Pantau pemasukan dan pengeluaran !airan o Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai T- atau sedikitnya menurun, peningkatan 99, sianosis, penurunan PaO2 o Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan

9asional -eteksi dini dapat membantu menentukan inter4ensi segera

-apat mendeteksi komplikasi dini