Pancreatitis Aguda Necrotizante

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[0212-7199 (2003) 20: 8; pp 413-415]
ANALES DE MEDICINA INTERNA
Copyright © 2003 ARAN EDICIONES, S.L.
AN. MED. INTERNA (Madrid)
Vol. 20, N.º 8, pp. 413-415, 2003

Pancreatitis aguda necrotizante con colecciones
líquidas complicadas con fístulas cutáneas
J. MOLINA INFANTE, O. NÚÑEZ MARTÍNEZ, O. NOGALES RINCÓN, A.
PONFERRADA DÍAZ, G. M. BORREGO RODRÍGUEZ
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid
ACUTE PANCREATITIS WITH FLUID COLLECTIONS COMPLICATED WITH CUTANEOUS FISTULA

RESUMEN

ABSTRACT

La formación de colecciones líquidas peripancreáticas en el seno de
una pancreatitis aguda es una complicación frecuente con buena evolución en la mayoría de los casos. Presentamos el caso de una mujer con
pancreatitis aguda grave con colecciones líquidas a tensión que produjeron de manera espontánea fístulas cutáneas múltiples. No hemos
encontrado datos en la literatura acerca de esta excepcional complicación. Revisamos el manejo terapéutico de las colecciones líquidas y fístulas pancreáticas

The presence of acute fluid collections is an habitual event in an
acute pancreatitis, generally followed by a favourable outcome. We present a case about an ancient woman suffering from an acute necrotizing
pancreatitis with tense fluid collections that produced espontaneously
several cutaneous fistula. We find no report on literature about this
uncommon complication. We revised clinical management of acute fluid
collections and pancreatic fistulas.

PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda grave. Colecciones líquidas.
Fístulas cutáneas.

KEY WORDS: Severe acute pancreatitis. Fluid collections. Cutaneous
fistula.

Molina Infante J, Núñez Martínez O, Nogales Rincón O, Ponferrada Díaz A, Borrego Rodríguez GM. Pancreatitis aguda necrotizante con
colecciones líquidas complicadas con fístulas cutáneas. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 413-415.

INTRODUCCIÓN

CASO APORTADO

Las colecciones líquidas peripancreáticas en una pancreatitis aguda representan la reacción exudativa de la glándula
ante el proceso inflamatorio local. En el contexto de una pancreatitis aguda moderada-grave aparecen en más del 50% de
los casos. No poseen pared propia y carecen de comunicación
con el conducto pancreático principal en la mayoría de los
casos, por lo que el líquido que contienen es un ultrafiltrado
plasmático con valores mínimos de amilasa pancreática. Estas
colecciones líquidas revierten de manera espontánea en alrededor del 65% de los casos y la persistencia de las colecciones
más de 4 semanas aumenta la probabilidad de trasformación
de las mismas en pseudoquistes pancreáticos (1,2). Comunicamos el caso de una paciente con pancreatitis aguda que
desarrolló de manera precoz y espontánea una excepcional
complicación local.

Mujer de 90 años con antecedentes personales de hipertensión
arterial en tratamiento con furosemida, hipercolesterolemia sin tratamiento, accidente cerebrovascular isquémico con hemiparesia
derecha residual, colectomía subtotal por obstrucción intestinal y
anemia multifactorial con requerimientos trasfusionales periódicos.
Ingresó por dolor en hipogastrio de instauración brusca, irradiado
en cinturón, de 48 horas de evolución, que se acompañaba de náuseas y vómitos biliosos. En la exploración física la paciente impresionaba de gravedad, tensión arterial 100/60 mmHg, temperatura de
37,9 ºC, mal perfundida, sudorosa, taquicardia sinusal a 120 lpm y
taquipnea a 25 rpm. En la auscultación cardiopulmonar destacaba
disminución del murmullo vesicular en base izquierda con semiología de derrame pleural. El abdomen estaba distendido, presentando
edema con fóvea en flanco izquierdo y abolición completa de los ruidos hidroaéreos. Asimismo, era doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio palpándose en fosa ilíaca izquierda varias masas de con-

Trabajo aceptado: 30 de diciembre de 2002
Correspondencia: Javier Molina Infante. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid
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J. MOLINA INFANTE ET AL.

sistencia indurada, fluctuantes, con aumento de temperatura local, a
tensión, sin signos de irritación peritoneal.
En las pruebas complementarias al ingreso destacaba una hemoglobina de 10 g/dl, leucocitos de 20.000/mm3 (95% polimorfonucleares), plaquetas de 260.000/mm3, fibrinógeno 597 mg/dl, glucosa 157
mg/dl, urea 145 mg/dl, creatinina 2,45 mg/dl, LDH 1433 UI/l y amilasa pancreática 6.864 UI/l. Dada la gravedad del cuadro, se realizó
TC abdominal urgente evidenciándose desestructuración morfológica de páncreas con afectación de la grasa peripáncreática y necrosis
focal en cuerpo y cola pancreática, así como múltiples colecciones
líquidas localizadas en el espacio pararrenal anterior izquierdo, epiplon mayor en el lado izquierdo y espacio subperitoneal que se
extendían hacia la pared pélvica anterior contactando íntimamente
con los planos musculares abdominales. La paciente presentó una
evolución tórpida durante las 2 semanas posteriores, con fiebre de 38 ºC
mantenida, íleo paralítico prolongado que precisó de soporte nutricional parenteral y aumento de número y tamaño de colecciones
líquidas objetivable a la exploración física, especialmente en fosa ilíaca izquierda, donde la tensión parietal creó varios orificios fistulosos
que drenaban líquido seroso grisáceo sin amilasa ni datos de infección en el análisis del mismo. Se realizó control radiológico con TC
abdominal donde se observó aumento del número de colecciones
pélvicas con múltiples trayectos fistulosos con drenaje externo en
fosa iliaca izquierda (Fig. 1), por lo que se procedió a la colocación
de drenaje percutáneo y tratamiento con octreótide a dosis de 100
microgramos cada 8 horas, comprobándose la disminución del tamaño de las colecciones a las 72 horas por TC abdominal.
Sin embargo, la evolución clínica de la paciente no fue favorable
desarrollando shock séptico refractario a las medidas convencionales
y fallo multiorgánico, motivo por el que falleció 5 días después de la
colocación del drenaje percutáneo.
DISCUSIÓN

Fig. 1. TC abdominal donde podemos observar colección líquida
en fosa ilíaca izquierda fistulizada a piel a través de múltiples trayectos fistulosos.

La pancreatitis aguda necrotizante es una entidad con una
tasa global de mortalidad del 30%, gravada por múltiples
complicaciones sistémicas y locales (1,2). Las muertes suelen
ocurrir en dos fases bien definidas: una precoz (dos primeras
semanas del cuadro clínico), debida a fallo multiorgánico en
relación con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS), y otra tardía, debida a complicaciones infecciosas
locales y sistémicas (2,3).
La existencia de colecciones líquidas en la fase aguda de

AN. MED. INTERNA (Madrid)

la enfermedad no tiene implicaciones terapéuticas ni pronósticas dada la alta tasa de resolución espontánea (menor si existe
disrupción del conducto pancreático); sin embargo, se debe
realizar seguimiento a medio plazo (4-8 semanas) de estas
colecciones por técnicas de imagen, habitualmente TC, ya que
alrededor del 10-15% pueden encapsularse por tejido de granulación y formar un pseudoquiste (1). En pacientes con
colecciones líquidas peripancreáticas sintomáticas (dolor
abdominal, fiebre, leucocitosis, aumento del número de colecciones) se debe valorar la integridad del conducto de Wirsung
mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), que se encuentra interrumpida en un 30% de las pancreatitis necrotizantes graves (4). La existencia de comunicación de las colecciones con el conducto pancreático no implica siempre manejo quirúrgico (5), por lo que se debe realizar
una evaluación de la técnica terapéutica más adecuada (terapéutica endoscópica, drenaje percutáneo, cirugía...) en función de las características individuales de cada paciente. En
nuestro caso, se optó por la alternativa menos agresiva dada
su edad y patología de base, así como la tensión de las colecciones, aunque la colocación de endoprótesis por CPRE con
drenaje transpapilar, en caso de haberse confirmado ruptura
del Wirsung, podría haber sido una medida eficaz. De la misma manera, el uso precoz de octreótido subcutaneo en las pancreatitis agudas necrotizantes graves parece haber demostrado
disminución de las complicaciones (fundamentalmente sepsis
y distress respiratorio), de la mortalidad y de la estancia hospitalaria (6,7), pero no hay evidencias sobre su papel en el tratamiento de las colecciones líquidas.
La aparición de fístulas cutáneas en enfermedades pancreáticas se relaciona con enfermedades pancreáticas primarias
(pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, abscesos, neoplasias,
traumatismos) o secundarias a maniobras invasivas locales
(cirugía páncreas o gastrointestinal, drenaje percutáneo, terapéutica endoscópica...) (8). El principal factor implicado en su
génesis es la presencia de necrosis de parénquima pancreático
con ruptura de los conductos pancreáticos y extravasación de
enzimas pancreáticas y productos inflamatorios, lo que produce disección del tejido peripanceático con la consiguiente creación de trayectos fistulosos gastrointestinales o cutáneos (9).
El tratamiento inicial consiste en nutrición parenteral y análogos de la somatostatina, debido a la marcada reducción que
producen de la secreción pancreática e intestinal (7), valorando la asociación de tratamiento endoscópico o drenaje percutáneo en función de las características morfológicas del conducto de Wirsung y del tipo de enfermedad pancreática. Así,
Kozarek (10) describió una serie de 17 pacientes con fístulas
externas e internas a los que se les colocó una prótesis traspapilar por CPRE, con respuesta favorable en todos los casos
excepto uno. El papel del tratamiento percutáneo está por
determinar, aunque publicaciones recientes aportan tasas de
éxito globales del 80% (9,11). Dada su elevada mortalidad
(22-29%) (12,13), la cirugía se debe reservar para casos seleccionados: hemorragia incontrolable, sepsis, peritonitis, fistulas colopancreáticas y casos refractarios a las medidas previas
(8,9).
En nuestro caso, nos encontramos con colecciones líquidas peripancreáticas no infectadas con fistulización externa
espontánea. No hemos hallado datos en la literatura, mediante
revisión Med-Line, respecto a este tipo de complicación, por
lo que la actitud terapéutica adoptada se basó en las medidas
previamente comentadas, aunque no disponíamos de eviden30

Vol. 20, N.º 8, 2003

PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE CON COLECCIONES LÍQUIDAS COMPLICADAS CON FÍSTULAS CUTÁNEAS

cia científica de su eficacia.
Podemos concluir que la existencia de colecciones líquidas en una pancreatitis aguda es un evento clínico frecuente,
que requiere revisión a medio plazo por técnicas de imagen
para descartar la formación de pseudoquistes. Sin embargo, la

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aparición espontánea de fístulas cutáneas debido a colecciones líquidas a tensión asociadas a una pancreatitis aguda grave
es una complicación excepcional que no hemos hallado descrita en la literatura.

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