Proses Keperawatan Jiwa Dengan Gangguan Proses Pikir
Content
Aep Saepul Muslim, Amd.Kep. S.pd.I
PROSES KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM A. Konsep Dasar 1. a. Pengertian Schizophrenia Schizophrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai dimana-mana sejak dahulu kala. Meskipun demikian, pengetahuan kita tentang sebab musabab dan patogenesisnya sangat kurang. (W F. Maramis, 2005 : 215). Istilah Schizophrenia diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857 - 1938) seorang psikiater Swiss. Schizophrenia berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari dua kata schizos = pecah, belah, atau bercabang, dan phren = jiwa. Secara harafiah, schizophrenia berarti pikiran/jiwa yang terpecah/terbelah. Bleuler lebih menekankan pola perilaku, yaitu tidak adanya integrasi otak yang mempengaruhi pikiran, perasaan, dan afeksi. Dengan demikian tidak ada kesesuaian antara pikiran dan emosi, antara persepsi terhadap kenyataan yang sebenarnya. ( W F. Maramis, 2005 : 217). Schizoprenia adalah salah satu jenis gangguan kejiwaan yang paling berat, dengan harapan sembuhnya sangat kecil dan seringkali kambuh. Gangguan jiwa tersebut biasanya ditandai dengan pembicaraan yang kacau dan tidak dapat dimengerti maksudnya oleh orang lain, dengan tingkah laku aneh dan terkadang memperlihatkan gerakan yang diulang atau dipertahankan. (http://forum.detik.com/archive/index.php/t-43299.html) b. Schizophrenia Paraniod Schizophrenia paranoid agak berlainan dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya penyakit. Gejala-gejalanya adalah waham primer disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Baru dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek, emosi dan kemauan.
Paranoid merupakan penyakit ‘gila kebesaran’ atau ‘gila menuduh orang’. Simptom utamanya adalah adanya delusi yaitu satu pikiran salah yang menguasai orang yang diserangnya. Hal tersebut terjadi karena segala sesuatu ditanggapi secara sensitif dan egosentris seolah-olah orang lain akan berbuat buruk kepadanya. Oleh karena itu, sikapnya terhadap orang lain agresif. Kelakuan paranoid biasanya :
1)
Terlihat sekali dalam segala tindakannya, bahwa ia egois, keras Tidak mau mengakui kesalahan atau kekurangannya, selalu
kepala dan sangat keras pendirian dan pendapatnya.
2)
melempar kesalahan pada orang lain, dan segala kegagalannya disangkannya akibat dari campur tangan orang lain.
3)
Ia berkeyakinan bahwa dia mempunyai kemampuan dan kecerdasan
yang luar biasa. Ia berasal dari keturunan yang jauh lebih baik dari orang lain dan merasa bahwa setiap orang iri, dengki dan takut kepadanya.
4)
Dalam persaudaraan ia tidak setia, orang tadinya sangat dicintainya,
akan dapat berubah menjadi orang yang sangat dibencinya oleh sebab-sebab yang remeh saja.
5)
Orang ini tidak dapat bekerja dan mempunyai kepatuhan pada
pimpinan. Karena ia suka membantah atau melawan dan mempnuayai pendapat sendiri, tidak mau menerima nasehat atau pandangan dari orang lain. (Prof. Dr. Zakiah Daradjat, dari situs : http://refleksiteraphy.com/?m=artikel&page=detail&no=72). c. Waham Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial. Dalam ilmu kedokteran jiwa, dikatakan bahwa waham sering dijumpai pada penderita gangguan mental yang merupakan salah satu dari gejala gangguan isi pikir. Waham atau delusi merupakan keyakinan palsu yang timbul tanpa stimulus luar yang cukup dan mempunyai ciri-ciri sebagai berikut : tidak realistik, tidak logis, menetap, Egosentris, diyakini kebenarannya oleh penderita,
tidak dapat dikoreksi, dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, penderita hidup dalam wahamnya itu, keadaan atau hal yang diyakini itu bukan merupakan bagian sosiokultural setempat. (http209.85.175.104/search?q=cache:P_CQqE8YQQQJ:www.esmartschool.com/) 2. a. Psikodinamika Rentang respon Gejala psikologis dikelempokkan dalam lima kategori utama fungsi otak : kognisi, persepsi, emosi, perilaku, dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan. Rentang Respon Neurologis Respon Adaptif
Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Prilaku sesuai Hubungan sosial Pikiran kadang menyimpang Ilusi Reaksi emosi berlebihan atau kurang Prilaku ganjil atau tak lazim Menarik diri
Respon Maladaptif
Kelainan fikiran/delusi Halusinasi Kesulitan untuk memproses emosi Ketidak aturan perilaku Isolasi Sosial
(Gail W. Stuart, 2007 : 241) b. Tanda dan gejala
1) Tidak dapat membedakan persepsi dalam hal kontek realita 2) Sikap curiga dan bermusuhan 3) Merusak diri sendiri, orang lain, dan lingkungan 4) Tidak dapat membedakan hal yang nyata dantidak nyata 5) Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi 6) Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal 7) Menarik diri 8) Sulit membuat keputusan 9) Ketakutan 10) Mudah tersinggung, jengkel dan marah 11) Menyalahkan diri sendiri / orang lain
12) Mata merah kadang pucat 13) Ekspresi wajah tegang 14) Tekanan darah meningkat 15) Nafas terengah-engah 16) Nadi cepat 17) Banyak keringat Blueler membagi gejala-gejala schizophrenia menjadi 2 kelompok yaitu primer dan sekunder. Gejala-gejala primer : Gangguan proses pikiran, gangguan afek dan emosi, gangguan kemauan, gejala Psikomotor. Dan gejala-gejala sekunder : Waham, halusinasi. (W.F. Maramis, 2005 : 218) c.Faktor-faktor yang mempengaruhi Faktor predisposisi : 1) Genetik : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan system syaraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaftif 2) Neorobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic 3) Neorotransmiter : abnormalis pada dopamine, serotonin dan glutamate 4) Virus paparan virus influenza pada trimester III 5) Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli. Faktor presipitasi : 1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan 2) Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal 3) Adanya gejala pemicu d. 1) Dampak kerusakan terhadap Kebutuhan Dasar Manusia Mekanisme pertahanan diri yang tidak efektif menyebabkan untuk melakukan aktivitas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. 2) Kebutuhan nutrisi individu Kebutuhan aktivitas sehari-hari menarik diri dari lingkungan sehingga menurunkan keinginan individu
Seseorang yang mengalami waham dapat menyebabkan terjadinya perubahan proses fikir, dimana perasaannya selalu menolak sesuatu yang tidak dianggap akan membahayakan dirinya atau mengancam dirinya. Sehingga menyebabkan klien menolak makan dan berat badannya menurun. 3) Kebutuhan eliminasi Demikian halnya seperti kebutuhan dasar lainnya klien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan eleminasi BAB/BAK biasanya klien mengalami obstipasi karena kekurangan cairan dan makanan yang masuk dan selain itu sikarenakan sedikitnya pergerakan mengenai output klien masih mengontrol karena sesuai dengan intakenya, biasanya dilakukan dengan wajar. 4) Kebutuhan perawatan diri Klien dengan gangguan jiwa hampir semuanya mengalami defisit perawatan diri hal ini disebabkan karena ketidaktahuan dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan keadaannya sehingga terjadilah defisit perawatan diri. 5) Kebutuhan isturahat tidur Pada klien dengan gangguan kelainan jiwa ada kalanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur, sehingga lupa istirahat, atau karena terlalu asik alam perasaannya dimana terjadi gangguan emosi yang disertai gejala mania atau depresi. 6) Kebutuhan rasa aman Dengan adanya gangguan proses pikir, dapat menimbulkan prilaku berbahaya atau menyerang, merasa dirinya tidak berharga dan tidak berguna dapat menyebabkan individu merasa tidak aman dan curiga terhadap orang lain disekitarnya. 7) Kebutuhan mencintai dan dicintai Individu tidak dapat mencintai orang lain karena adanya perasaan curiga, takut tidak diterima atau ditolak. 8) Kebutuhan harga diri
Masalah yang tidak terselesaikan dapat menimbulkan stress, kecemasan yang meningkat, sehingga terjadi penurunan harga diri. 9) Kebutuhan aktualisasi Kegagalan dalam meraih cita-cita dapat berakibat buruk terhadap aktualisasi diri. 10) Kebutuhan spiritual Tidak adanya rasa percaya kepada orang lain cenderung menyalahkan orang lain dan lingkungan. Perasaan ini bermula suatu rasa kehidupan yang menyakitkan serta melukai perasaan sehingga timbul rasa benci yang membutakan kepercayaan terhadap lingkungan, dan yang utama lupa akan yang menciptakannya. B. Proses Keperawatan Proses keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mencapai atau mempertahankan keadaan biologi, psikologi, sosial dan spiritual yang optimal. Proses kepeawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan terbuka. Keliat, 2005 : 1). 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, analisa data dan perumusan masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien. (Stuart dan Larai, 2001 : dalam Keliat, 2005 : 3). a. Pengumpulan data 1) Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status marital, agama, suku bangsa, no RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medis. (Budi Anna
2) b. c. Alasan masuk
Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis
kelamin, alamat, pekerjaan, hubungan dengan klien. Alasan masuk yaitu alasan yang menyebabkan klien dibawa ke Rumah Sakit. Faktor predisposisi 1) 2) Perlu ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah mengalami Bila klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu maka gangguan jiwa dimasa lalu. tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil. 3) Perlu ditanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. 4) 5) Perlu ditanyakan pada klien dan keluarga apakah ada anggota Perlu ditanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman lainnya yang mengalami gangguan jiwa. yang tidak menyenangkan ( kegagalan, kehilangan atau perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu. d. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien. 2) Tinggi badan dan berat badan klien. e. Psikososial 1) Genogram Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. 2) Konsep diri a) Citra tubuh Perlu ditanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b) Identitas diri Perlu ditanyakan status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan.
c) Peran Perlu ditanyakan pada klien tugas atau peran yang diemban dalam keluarga atau kelompok atau masyarakat, kemampuan klien dalam melaksanakan tugas atau peran tersebut. d) Ideal diri Perlu ditanyakan pada klien mengenai harapan-harapan. e) Harga diri Perlu ditanyakan mengenai penilaian atau penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. f. Hubungan sosial 1) 2) 3) g. Spiritual 1) Nilai dan keyakinan Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan klien mengenai gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. 2) Kegiatan ibadah Tanyakan pendapat klien tentang kegiatan ibadah. h. Status mental 1) Penampilan Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, Tanyakan pada klien kelompok apa yang diikuti dalam masyarakat. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
dimasyarakat.
Didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga. a) Penampilan tidak rapih, jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. b) Penggunaan pakaian tidak sesuai. c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat. 2) Pembicaraan a) Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lembut. b) Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya dimasukkan ke kotak inkoheren. 3) Aktivitas motorik Bisa didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga. a) Lesu, tegang, gelisah sudah jelas. b) Agitasi : gerakan motorik yang menunjang kegelisahan. c) Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol. d) Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol oleh klien. e) Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari. f) Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang. 4) Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga : a) Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas. b) Ketakutan : objek yang diakui sudah jelas. c) Khawatir : objeknya belum jelas. 5) Afek Data didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga : a) Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
b) Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. c) Labil : emosi yang cepat berubah-ubah. d) Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. 6) Interaksi selama wawancara Data ini didapat melalui hasil wawancara dan observasi perawat atau keluarga. a) Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas. b) Kontak mata kurang : tidak menatap lawan bicara. c) Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. d) Curiga : menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang lain. 7) Persepsi a) Jenis-jenis halusinasi sudah jelas. b) Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. 8) Proses pikir Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara. a) Sirkumansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan. b) Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan. c) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya. d) Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. e) Blocking
Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. f) Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali. 9) Isi Pikir Data didapatkan melalui wawancara. a) Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya. b) Phobia : ketakutan yang patologik atau tidak logis terhadap objek atau situasi tertentu. c) Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. d) Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan. e) Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya. f) Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil atau diluar kemampuannya. g) Waham : keyakinan klien terhadap ide-ide pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak dapat dirubah dengan logika atau bukti – bukti yang nyata. 10) Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara :
a) Bingung : tampak bingung dan kacau. b) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar.
c) Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulangulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan. d) Orientasi waktu, tempat dan orang. 11) Memori Data diperoleh melalui wawancara. a) Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan. b) Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingat. 12)Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara. a) Mudah dialihkan : perhatikan klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain. b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta agar pertanyaan di ulang atau tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. c) Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan atau pengurangan pada benda-benda yang nyata. 13) Kemampuan penilaian a) Gangguan kemampuan penilaian : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. b) Gangguan kemampuan 14)Daya tilik diri penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Data diperoleh dari wawancara. a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan. b) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. i. Kebutuhan persiapan pulang 1) Makan a) Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam ( suka atau tidak suka atau pantang ) dari cara makan. b) Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. 2) BAB/BAK Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK : Pergi, menggunakan dan membersihkan WC. Membersihkan diri dan merapihkan pakaian. a) Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur kumis, jenggot dan rambut. b) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan. 4) Berpakaian a) Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki. b) Observasi penampilan dandanan klien. c) Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian. d) Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian. 5) Istirahat tidur Observasi dan tanyakan tentang : lama dan waktu tidur siang atau malam. 6) Penggunaan obat
3) Mandi
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang penggunaan obat. 7) Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang apa sistem pendukung yang dimiliki. 8) Aktivitas di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas di dalam rumah. 9) Aktivitas diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas diluar rumah. j. Aspek medis Tuliskan diagnosa medik klien telah dirumuskan oleh dokter yang dirawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan therapi lain. k. Daftar Masalah Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat langsung merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang dikumpulkan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 4) Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. (Budi Anna Keliat, 2006 : 7) l. Analisa Data Semua data yang sudah terkumpulkan, kemudian dikelompokkan menjadi dua macam, yaiu : data subjektif (data yang disampaikan secara lisan oleh klien atau keluarga) dan data objektif (data yang ditemukan secara nyata melalui observasi dan pemeriksaan langsung). Data yang sudah dikelompokan kemudian dianalisa dengan menggunakan konsep/teori keperawatan untuk menentukan masalah keperawatan. (Depkes RI, 2000 : 34-35). 2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a) b) c) Gangguan Proses fikir Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Isolasi sosial : Menarik diri
d) e) f) g) 3. a)
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Gangguan kebutuhan nutrisi Defisit perawatan diri Gangguan komunikasi perbal. Perencanaan Pasien Tujuan : Pasien mampu berorientasi kepada realita secara bertahap, Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan, Pasien mampu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
Gangguan Proses fikir
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah pertemuan pasiendapat SP 1 memenuhi kebutuhannya 1. Identifikasi kebutuhan pasien 2. bicara konteks realita 3. Latih pasien memenuhi kebutuhannya 4. Masukan dalam jadwal harian pasien Setelah pertemuan pasien mampu : SP 2 1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yang lalu dilakukan 2. Identifikasi potensi ? kemampuan yang 2. mampu menyebutkan serta memilih dimiliki kemampuan yang dimiliki 3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang dimiliki Setelah pertemuan pasien dapat SP 3 menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yamg lalu dilakukan dan mampu memilih 2. Pilih kemampuan yang dapat dilakukan kemampuan yang lain 3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang dimiliki 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu : Mengidentifikasi waham pasien Memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya Mempertahankan program pengobatan psien secara optimal
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 1 Mengidentifikasi masalah menjelaskan 1. Identifikasi masalah keluarga dalam cara nerawat pasien merawat pasien. 2. Jelaskan proses trejadinya waham. 3. Jelaskan tentang cara merawat pasien waham 4. Latih (simulasi) cara merawat Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 2 Menyebutkan kegiatan yang sesuai 1. Evalusi kegiatan yang lalu dilakukan dan mampu memperagakan 2. Latih keluarga cara merawat (langsung ke cara merawat pasien pasien) Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 3 Mengidentifikasi masalah dan mampu 1. Evaluasi kemampuan keluarga menjelasakn cara merawat pasien 2. Evaluasi kemampuan pasien 3. RTL keluarga : Follou Up Rujukan
b)
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pasien Tujuan : Pasien mampu mengenali halusinasi yang dialaminya Pasien mampu mengontrol halusinasinya, Pasien mampu mengikuti program pengobatan secara optimal.
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan pasien dapat menyebutkan 1. Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus perasaan. 2. mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi Setelah pertemuan pasien mampu 1. menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan 2. memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain Setelah pertemuan pasien mampu 1. Menyebutkan kgiatan yang sudah dilakukan 2. membuat jadwal kegiatan seharihari dan mampu memperagakannya Setelah pertemuan pasien mampu 1. menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan INTERVENSI SP 1 1. Bantu pasien mengenal halusinasinya. 2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik SP 2 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 2. Latih berbicara dengan orang lain saat halusinasinya muncul 3. Masukan dalam jadwal pasien SP 3 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul SP 4 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 2. Tanya program pengobatan
2. menyebutkan pengobatan
mamfaat
program 3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa 4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai progaram 5. Jelaskan akibat bila putus obat 6. Jelaskan cara mendapatkan obat / berobat 7. Jelaskan pengobatan (5B) 8. Latih pasien minum obat 9. Masukan dalam jadwal harian pasien
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu : Merawat pasien dirumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah ..., pertemuan keluarga mampu SP1 menjelasakan tentang halusinasi 1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien. 2. Jelaskan tentang halusinasi. 3. Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau. 4. Bermain peran cara merawat. 5. RTL keluarga untuk merawat pasien. Setelah ..., pertemuan keluarga mampu SP 2 1. Menyelesaikan kegiatan yang sudah 1. evaluasi kemampuan keluarga dilakukan 2. latih keluarga merawat pasien 2. Memperagakan cara merawat pasien 3. RTL Keluarga untuk merawat pasien Setelah ..., pertemuan keluarga mampu : SP 3 1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga dilakukan 2. Latih keluarga merawat pasien 2. memperagakan cara merawat pasien 3. RTL Keluarga/ jadwal keluarga untuk serta mampu menbuta RTL merawat pasien Setelah ...,pertemuan keluarga mampu : SP4 1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga dilakukan 2. Evaluasi kemampuan pasien 2. Melaksanakan follow up rujukan 3. RTL keluarga : Follow Up, rujukan
c)
Isolasi sosial : Menarik diri Pasien Tujuan : Pasien mampu menyadari penyebab isolasi sosial,
Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain.
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan pasien mampu : 1. Membina hubungan saling percaya 2. Menyadari penyebab isolasi sosial, keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain 3. Melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap. INTERVENSI SP.1 Identifikasi penyebab 1. Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain.
2. Latih berkenalan.
SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Latih berhubungan sosial secara bertahap 3. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien. SP.3 1. Evaluasi Sp 1 dan 2 2. Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih 3. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu merawat pasien isolasi sosial di rumah
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang : 1. Masalah isolasi dan dampaknya pada pasien 2. Penyebab isolasi sosial 3. Sikap keluarga untuk membantu pasien mengatasi isolasi sosialnya 4. Pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat 5. Tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien INTERVENSI SP.1 1. Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2. Penjelasan isolasi sosial 3. Cara merawat pasien isolasi social 4. Latih (simulasi) 5. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasein.
SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Latih ( langsung ke pasien ) 3. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasein. SP.3 1 Evaluasi Sp 1 dan 2 2 Latih ( langsung ke pasien ) 3 RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien.
SP.4 Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keluarga : Follow Up, rujukan
d)
Defisit perawatan diri. Pasien Tujuan: Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri.
INTERVENSI SP.1 1. Identifikasi 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri 3. Jelaskan alat dan cara kebersiahan diri 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan pasien dapat menjelaskan pentingnya : 1. Kebersihan diri 2. Berdandan / berhias 3. Makan
4. BAB / BAK 5. Dan mampu melakukan cara merawat diri
SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Jelaskan pentingnya berdandan 3. Latih cara berdandan 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien SP.3 1. Evaluasi kegaiatan SP 1 dan 2 2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar 3. Latih kegiatan makan 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien SP.4 1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu ( SP 1, 2, dan 3 ) 2. Latih cara BAB dan BAK yang baik
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kurang perawatan diri
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah … pertemuan keluarga mampu : SP.1 Meneruskan melatih pasien dan 1. Identifikasi masalah dalam merawat pasien mendukung agar kemampuan pasien dengan masalah : dalam perawatan dirinya meningkat. 2. Jelaskan deficit perawatan diri 3. Jelaskan cara merawat 4. Bermain peran cara merawat 5. RTL keluarga / jadwal untuk merawat SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien, kebersihan diri dan berdandan 3. RTL keluarga / jadwal untuk merawat SP.3 Evaluasi kemampuan Sp 2 2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien cara makan 3. RTL keluarga / jadwal untuk merawat SP.4 Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keularga : Follow Up, rujukan
Sumber : Standar Asuhan Keperawatan jiwa (SAK KHUSUS) Rumah Sakit Jiwa Pusat Cimahi Bandung Tahun 2007 4. Implementasi Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan. Pada situasi nyata implementasi sering kali jauh berdeda dengan rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa
menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa dilakukan perawat adalah menggunakan rencana tidak tertulis, yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan itu yang dilaksanakan. Hal itu sangat membahayakan klien dan perawat jika tindakan berakibat fatal, dan tidak memenuhi aspek legal. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi secara singkat apakah rencana tindakan sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknukal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 17). 5. Evaluasi Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan klien. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi hasil sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan (Budi Anna Keliat, 2006 : 17-18). Evaluasi adalah menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, Sebagai pola fikir klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara. 6. Catatn perkembangan Merupakan catatan yang berisi evaluasi hasil tindak lanjut yang di catat dalam bentuk SOAPIER : S : Subjek Merupakan data yang diperoleh atau disampaikan langsung secara lisan oleh klien atau keluarga dan masih dirasakan selama klien dalam perawatan. O : Objektif Merupakan data yang diperoleh dari hasil pengamatan selama dilaksanakan perawatan atau respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. A : Analisa data
Merupakan hasil analisa subjektif dan objek kemudian dianalisisa atau diteliti apakah maslah tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang sesuai dengan data yang ada. P : Planing Perencanaan keperawatan dilakukan setelah data terkmpul di analisis dan masalah tersebut sudah diidentifikasi. I : Implementasi Merupakan pelaksnaan dari rencana keperawatan yang tersusun pada tahap perencanaan. Dalam penyelesesaian tindakan perawatan melibatkan semua tim kesehatan, klien, dan keluarga. E : Evaluasi Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang berguna untuk mengukur keberhasilan dari rencana pelaksanan tindakan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien dan berpedoman pada tujuan. R : Reassesment Merupakan pengkajian ulang dari hasil perencanaan keperawatan
PROSES KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM A. Konsep Dasar 1. a. Pengertian Schizophrenia Schizophrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai dimana-mana sejak dahulu kala. Meskipun demikian, pengetahuan kita tentang sebab musabab dan patogenesisnya sangat kurang. (W F. Maramis, 2005 : 215). Istilah Schizophrenia diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857 - 1938) seorang psikiater Swiss. Schizophrenia berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari dua kata schizos = pecah, belah, atau bercabang, dan phren = jiwa. Secara harafiah, schizophrenia berarti pikiran/jiwa yang terpecah/terbelah. Bleuler lebih menekankan pola perilaku, yaitu tidak adanya integrasi otak yang mempengaruhi pikiran, perasaan, dan afeksi. Dengan demikian tidak ada kesesuaian antara pikiran dan emosi, antara persepsi terhadap kenyataan yang sebenarnya. ( W F. Maramis, 2005 : 217). Schizoprenia adalah salah satu jenis gangguan kejiwaan yang paling berat, dengan harapan sembuhnya sangat kecil dan seringkali kambuh. Gangguan jiwa tersebut biasanya ditandai dengan pembicaraan yang kacau dan tidak dapat dimengerti maksudnya oleh orang lain, dengan tingkah laku aneh dan terkadang memperlihatkan gerakan yang diulang atau dipertahankan. (http://forum.detik.com/archive/index.php/t-43299.html) b. Schizophrenia Paraniod Schizophrenia paranoid agak berlainan dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya penyakit. Gejala-gejalanya adalah waham primer disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Baru dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek, emosi dan kemauan.
Paranoid merupakan penyakit ‘gila kebesaran’ atau ‘gila menuduh orang’. Simptom utamanya adalah adanya delusi yaitu satu pikiran salah yang menguasai orang yang diserangnya. Hal tersebut terjadi karena segala sesuatu ditanggapi secara sensitif dan egosentris seolah-olah orang lain akan berbuat buruk kepadanya. Oleh karena itu, sikapnya terhadap orang lain agresif. Kelakuan paranoid biasanya :
1)
Terlihat sekali dalam segala tindakannya, bahwa ia egois, keras Tidak mau mengakui kesalahan atau kekurangannya, selalu
kepala dan sangat keras pendirian dan pendapatnya.
2)
melempar kesalahan pada orang lain, dan segala kegagalannya disangkannya akibat dari campur tangan orang lain.
3)
Ia berkeyakinan bahwa dia mempunyai kemampuan dan kecerdasan
yang luar biasa. Ia berasal dari keturunan yang jauh lebih baik dari orang lain dan merasa bahwa setiap orang iri, dengki dan takut kepadanya.
4)
Dalam persaudaraan ia tidak setia, orang tadinya sangat dicintainya,
akan dapat berubah menjadi orang yang sangat dibencinya oleh sebab-sebab yang remeh saja.
5)
Orang ini tidak dapat bekerja dan mempunyai kepatuhan pada
pimpinan. Karena ia suka membantah atau melawan dan mempnuayai pendapat sendiri, tidak mau menerima nasehat atau pandangan dari orang lain. (Prof. Dr. Zakiah Daradjat, dari situs : http://refleksiteraphy.com/?m=artikel&page=detail&no=72). c. Waham Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial. Dalam ilmu kedokteran jiwa, dikatakan bahwa waham sering dijumpai pada penderita gangguan mental yang merupakan salah satu dari gejala gangguan isi pikir. Waham atau delusi merupakan keyakinan palsu yang timbul tanpa stimulus luar yang cukup dan mempunyai ciri-ciri sebagai berikut : tidak realistik, tidak logis, menetap, Egosentris, diyakini kebenarannya oleh penderita,
tidak dapat dikoreksi, dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, penderita hidup dalam wahamnya itu, keadaan atau hal yang diyakini itu bukan merupakan bagian sosiokultural setempat. (http209.85.175.104/search?q=cache:P_CQqE8YQQQJ:www.esmartschool.com/) 2. a. Psikodinamika Rentang respon Gejala psikologis dikelempokkan dalam lima kategori utama fungsi otak : kognisi, persepsi, emosi, perilaku, dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan. Rentang Respon Neurologis Respon Adaptif
Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Prilaku sesuai Hubungan sosial Pikiran kadang menyimpang Ilusi Reaksi emosi berlebihan atau kurang Prilaku ganjil atau tak lazim Menarik diri
Respon Maladaptif
Kelainan fikiran/delusi Halusinasi Kesulitan untuk memproses emosi Ketidak aturan perilaku Isolasi Sosial
(Gail W. Stuart, 2007 : 241) b. Tanda dan gejala
1) Tidak dapat membedakan persepsi dalam hal kontek realita 2) Sikap curiga dan bermusuhan 3) Merusak diri sendiri, orang lain, dan lingkungan 4) Tidak dapat membedakan hal yang nyata dantidak nyata 5) Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi 6) Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal 7) Menarik diri 8) Sulit membuat keputusan 9) Ketakutan 10) Mudah tersinggung, jengkel dan marah 11) Menyalahkan diri sendiri / orang lain
12) Mata merah kadang pucat 13) Ekspresi wajah tegang 14) Tekanan darah meningkat 15) Nafas terengah-engah 16) Nadi cepat 17) Banyak keringat Blueler membagi gejala-gejala schizophrenia menjadi 2 kelompok yaitu primer dan sekunder. Gejala-gejala primer : Gangguan proses pikiran, gangguan afek dan emosi, gangguan kemauan, gejala Psikomotor. Dan gejala-gejala sekunder : Waham, halusinasi. (W.F. Maramis, 2005 : 218) c.Faktor-faktor yang mempengaruhi Faktor predisposisi : 1) Genetik : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan system syaraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaftif 2) Neorobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic 3) Neorotransmiter : abnormalis pada dopamine, serotonin dan glutamate 4) Virus paparan virus influenza pada trimester III 5) Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli. Faktor presipitasi : 1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan 2) Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal 3) Adanya gejala pemicu d. 1) Dampak kerusakan terhadap Kebutuhan Dasar Manusia Mekanisme pertahanan diri yang tidak efektif menyebabkan untuk melakukan aktivitas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. 2) Kebutuhan nutrisi individu Kebutuhan aktivitas sehari-hari menarik diri dari lingkungan sehingga menurunkan keinginan individu
Seseorang yang mengalami waham dapat menyebabkan terjadinya perubahan proses fikir, dimana perasaannya selalu menolak sesuatu yang tidak dianggap akan membahayakan dirinya atau mengancam dirinya. Sehingga menyebabkan klien menolak makan dan berat badannya menurun. 3) Kebutuhan eliminasi Demikian halnya seperti kebutuhan dasar lainnya klien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan eleminasi BAB/BAK biasanya klien mengalami obstipasi karena kekurangan cairan dan makanan yang masuk dan selain itu sikarenakan sedikitnya pergerakan mengenai output klien masih mengontrol karena sesuai dengan intakenya, biasanya dilakukan dengan wajar. 4) Kebutuhan perawatan diri Klien dengan gangguan jiwa hampir semuanya mengalami defisit perawatan diri hal ini disebabkan karena ketidaktahuan dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan keadaannya sehingga terjadilah defisit perawatan diri. 5) Kebutuhan isturahat tidur Pada klien dengan gangguan kelainan jiwa ada kalanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur, sehingga lupa istirahat, atau karena terlalu asik alam perasaannya dimana terjadi gangguan emosi yang disertai gejala mania atau depresi. 6) Kebutuhan rasa aman Dengan adanya gangguan proses pikir, dapat menimbulkan prilaku berbahaya atau menyerang, merasa dirinya tidak berharga dan tidak berguna dapat menyebabkan individu merasa tidak aman dan curiga terhadap orang lain disekitarnya. 7) Kebutuhan mencintai dan dicintai Individu tidak dapat mencintai orang lain karena adanya perasaan curiga, takut tidak diterima atau ditolak. 8) Kebutuhan harga diri
Masalah yang tidak terselesaikan dapat menimbulkan stress, kecemasan yang meningkat, sehingga terjadi penurunan harga diri. 9) Kebutuhan aktualisasi Kegagalan dalam meraih cita-cita dapat berakibat buruk terhadap aktualisasi diri. 10) Kebutuhan spiritual Tidak adanya rasa percaya kepada orang lain cenderung menyalahkan orang lain dan lingkungan. Perasaan ini bermula suatu rasa kehidupan yang menyakitkan serta melukai perasaan sehingga timbul rasa benci yang membutakan kepercayaan terhadap lingkungan, dan yang utama lupa akan yang menciptakannya. B. Proses Keperawatan Proses keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mencapai atau mempertahankan keadaan biologi, psikologi, sosial dan spiritual yang optimal. Proses kepeawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan terbuka. Keliat, 2005 : 1). 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, analisa data dan perumusan masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien. (Stuart dan Larai, 2001 : dalam Keliat, 2005 : 3). a. Pengumpulan data 1) Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status marital, agama, suku bangsa, no RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medis. (Budi Anna
2) b. c. Alasan masuk
Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis
kelamin, alamat, pekerjaan, hubungan dengan klien. Alasan masuk yaitu alasan yang menyebabkan klien dibawa ke Rumah Sakit. Faktor predisposisi 1) 2) Perlu ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah mengalami Bila klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu maka gangguan jiwa dimasa lalu. tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil. 3) Perlu ditanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. 4) 5) Perlu ditanyakan pada klien dan keluarga apakah ada anggota Perlu ditanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman lainnya yang mengalami gangguan jiwa. yang tidak menyenangkan ( kegagalan, kehilangan atau perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa lalu. d. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien. 2) Tinggi badan dan berat badan klien. e. Psikososial 1) Genogram Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. 2) Konsep diri a) Citra tubuh Perlu ditanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b) Identitas diri Perlu ditanyakan status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan.
c) Peran Perlu ditanyakan pada klien tugas atau peran yang diemban dalam keluarga atau kelompok atau masyarakat, kemampuan klien dalam melaksanakan tugas atau peran tersebut. d) Ideal diri Perlu ditanyakan pada klien mengenai harapan-harapan. e) Harga diri Perlu ditanyakan mengenai penilaian atau penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. f. Hubungan sosial 1) 2) 3) g. Spiritual 1) Nilai dan keyakinan Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan klien mengenai gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. 2) Kegiatan ibadah Tanyakan pendapat klien tentang kegiatan ibadah. h. Status mental 1) Penampilan Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, Tanyakan pada klien kelompok apa yang diikuti dalam masyarakat. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
dimasyarakat.
Didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga. a) Penampilan tidak rapih, jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. b) Penggunaan pakaian tidak sesuai. c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat. 2) Pembicaraan a) Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lembut. b) Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya dimasukkan ke kotak inkoheren. 3) Aktivitas motorik Bisa didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga. a) Lesu, tegang, gelisah sudah jelas. b) Agitasi : gerakan motorik yang menunjang kegelisahan. c) Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol. d) Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol oleh klien. e) Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari. f) Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang. 4) Alam perasaan Data ini didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga : a) Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas. b) Ketakutan : objek yang diakui sudah jelas. c) Khawatir : objeknya belum jelas. 5) Afek Data didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga : a) Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
b) Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. c) Labil : emosi yang cepat berubah-ubah. d) Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. 6) Interaksi selama wawancara Data ini didapat melalui hasil wawancara dan observasi perawat atau keluarga. a) Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas. b) Kontak mata kurang : tidak menatap lawan bicara. c) Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. d) Curiga : menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang lain. 7) Persepsi a) Jenis-jenis halusinasi sudah jelas. b) Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. 8) Proses pikir Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara. a) Sirkumansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan. b) Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan. c) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya. d) Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. e) Blocking
Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. f) Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali. 9) Isi Pikir Data didapatkan melalui wawancara. a) Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya. b) Phobia : ketakutan yang patologik atau tidak logis terhadap objek atau situasi tertentu. c) Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. d) Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan. e) Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya. f) Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil atau diluar kemampuannya. g) Waham : keyakinan klien terhadap ide-ide pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak dapat dirubah dengan logika atau bukti – bukti yang nyata. 10) Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara :
a) Bingung : tampak bingung dan kacau. b) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar.
c) Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulangulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan. d) Orientasi waktu, tempat dan orang. 11) Memori Data diperoleh melalui wawancara. a) Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan. b) Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingat. 12)Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara. a) Mudah dialihkan : perhatikan klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain. b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta agar pertanyaan di ulang atau tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. c) Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan atau pengurangan pada benda-benda yang nyata. 13) Kemampuan penilaian a) Gangguan kemampuan penilaian : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. b) Gangguan kemampuan 14)Daya tilik diri penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Data diperoleh dari wawancara. a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan. b) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. i. Kebutuhan persiapan pulang 1) Makan a) Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam ( suka atau tidak suka atau pantang ) dari cara makan. b) Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. 2) BAB/BAK Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK : Pergi, menggunakan dan membersihkan WC. Membersihkan diri dan merapihkan pakaian. a) Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur kumis, jenggot dan rambut. b) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan. 4) Berpakaian a) Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki. b) Observasi penampilan dandanan klien. c) Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian. d) Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian. 5) Istirahat tidur Observasi dan tanyakan tentang : lama dan waktu tidur siang atau malam. 6) Penggunaan obat
3) Mandi
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang penggunaan obat. 7) Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang apa sistem pendukung yang dimiliki. 8) Aktivitas di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas di dalam rumah. 9) Aktivitas diluar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas diluar rumah. j. Aspek medis Tuliskan diagnosa medik klien telah dirumuskan oleh dokter yang dirawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan therapi lain. k. Daftar Masalah Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat langsung merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang dikumpulkan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 4) Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. (Budi Anna Keliat, 2006 : 7) l. Analisa Data Semua data yang sudah terkumpulkan, kemudian dikelompokkan menjadi dua macam, yaiu : data subjektif (data yang disampaikan secara lisan oleh klien atau keluarga) dan data objektif (data yang ditemukan secara nyata melalui observasi dan pemeriksaan langsung). Data yang sudah dikelompokan kemudian dianalisa dengan menggunakan konsep/teori keperawatan untuk menentukan masalah keperawatan. (Depkes RI, 2000 : 34-35). 2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a) b) c) Gangguan Proses fikir Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Isolasi sosial : Menarik diri
d) e) f) g) 3. a)
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Gangguan kebutuhan nutrisi Defisit perawatan diri Gangguan komunikasi perbal. Perencanaan Pasien Tujuan : Pasien mampu berorientasi kepada realita secara bertahap, Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan, Pasien mampu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
Gangguan Proses fikir
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah pertemuan pasiendapat SP 1 memenuhi kebutuhannya 1. Identifikasi kebutuhan pasien 2. bicara konteks realita 3. Latih pasien memenuhi kebutuhannya 4. Masukan dalam jadwal harian pasien Setelah pertemuan pasien mampu : SP 2 1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yang lalu dilakukan 2. Identifikasi potensi ? kemampuan yang 2. mampu menyebutkan serta memilih dimiliki kemampuan yang dimiliki 3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang dimiliki Setelah pertemuan pasien dapat SP 3 menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yamg lalu dilakukan dan mampu memilih 2. Pilih kemampuan yang dapat dilakukan kemampuan yang lain 3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang dimiliki 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu : Mengidentifikasi waham pasien Memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya Mempertahankan program pengobatan psien secara optimal
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 1 Mengidentifikasi masalah menjelaskan 1. Identifikasi masalah keluarga dalam cara nerawat pasien merawat pasien. 2. Jelaskan proses trejadinya waham. 3. Jelaskan tentang cara merawat pasien waham 4. Latih (simulasi) cara merawat Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 2 Menyebutkan kegiatan yang sesuai 1. Evalusi kegiatan yang lalu dilakukan dan mampu memperagakan 2. Latih keluarga cara merawat (langsung ke cara merawat pasien pasien) Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 3 Mengidentifikasi masalah dan mampu 1. Evaluasi kemampuan keluarga menjelasakn cara merawat pasien 2. Evaluasi kemampuan pasien 3. RTL keluarga : Follou Up Rujukan
b)
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pasien Tujuan : Pasien mampu mengenali halusinasi yang dialaminya Pasien mampu mengontrol halusinasinya, Pasien mampu mengikuti program pengobatan secara optimal.
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan pasien dapat menyebutkan 1. Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus perasaan. 2. mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi Setelah pertemuan pasien mampu 1. menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan 2. memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain Setelah pertemuan pasien mampu 1. Menyebutkan kgiatan yang sudah dilakukan 2. membuat jadwal kegiatan seharihari dan mampu memperagakannya Setelah pertemuan pasien mampu 1. menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan INTERVENSI SP 1 1. Bantu pasien mengenal halusinasinya. 2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik SP 2 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 2. Latih berbicara dengan orang lain saat halusinasinya muncul 3. Masukan dalam jadwal pasien SP 3 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul SP 4 1. Evaluasi kegiatan yang lalu 2. Tanya program pengobatan
2. menyebutkan pengobatan
mamfaat
program 3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa 4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai progaram 5. Jelaskan akibat bila putus obat 6. Jelaskan cara mendapatkan obat / berobat 7. Jelaskan pengobatan (5B) 8. Latih pasien minum obat 9. Masukan dalam jadwal harian pasien
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu : Merawat pasien dirumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah ..., pertemuan keluarga mampu SP1 menjelasakan tentang halusinasi 1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien. 2. Jelaskan tentang halusinasi. 3. Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau. 4. Bermain peran cara merawat. 5. RTL keluarga untuk merawat pasien. Setelah ..., pertemuan keluarga mampu SP 2 1. Menyelesaikan kegiatan yang sudah 1. evaluasi kemampuan keluarga dilakukan 2. latih keluarga merawat pasien 2. Memperagakan cara merawat pasien 3. RTL Keluarga untuk merawat pasien Setelah ..., pertemuan keluarga mampu : SP 3 1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga dilakukan 2. Latih keluarga merawat pasien 2. memperagakan cara merawat pasien 3. RTL Keluarga/ jadwal keluarga untuk serta mampu menbuta RTL merawat pasien Setelah ...,pertemuan keluarga mampu : SP4 1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga dilakukan 2. Evaluasi kemampuan pasien 2. Melaksanakan follow up rujukan 3. RTL keluarga : Follow Up, rujukan
c)
Isolasi sosial : Menarik diri Pasien Tujuan : Pasien mampu menyadari penyebab isolasi sosial,
Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain.
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan pasien mampu : 1. Membina hubungan saling percaya 2. Menyadari penyebab isolasi sosial, keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain 3. Melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap. INTERVENSI SP.1 Identifikasi penyebab 1. Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain.
2. Latih berkenalan.
SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Latih berhubungan sosial secara bertahap 3. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien. SP.3 1. Evaluasi Sp 1 dan 2 2. Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih 3. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu merawat pasien isolasi sosial di rumah
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang : 1. Masalah isolasi dan dampaknya pada pasien 2. Penyebab isolasi sosial 3. Sikap keluarga untuk membantu pasien mengatasi isolasi sosialnya 4. Pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat 5. Tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien INTERVENSI SP.1 1. Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien 2. Penjelasan isolasi sosial 3. Cara merawat pasien isolasi social 4. Latih (simulasi) 5. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasein.
SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Latih ( langsung ke pasien ) 3. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasein. SP.3 1 Evaluasi Sp 1 dan 2 2 Latih ( langsung ke pasien ) 3 RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien.
SP.4 Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keluarga : Follow Up, rujukan
d)
Defisit perawatan diri. Pasien Tujuan: Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri.
INTERVENSI SP.1 1. Identifikasi 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri 3. Jelaskan alat dan cara kebersiahan diri 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.
KRITERIA EVALUASI Setelah pertemuan pasien dapat menjelaskan pentingnya : 1. Kebersihan diri 2. Berdandan / berhias 3. Makan
4. BAB / BAK 5. Dan mampu melakukan cara merawat diri
SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Jelaskan pentingnya berdandan 3. Latih cara berdandan 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien SP.3 1. Evaluasi kegaiatan SP 1 dan 2 2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar 3. Latih kegiatan makan 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien SP.4 1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu ( SP 1, 2, dan 3 ) 2. Latih cara BAB dan BAK yang baik
Keluarga Tujuan : Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kurang perawatan diri
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI Setelah … pertemuan keluarga mampu : SP.1 Meneruskan melatih pasien dan 1. Identifikasi masalah dalam merawat pasien mendukung agar kemampuan pasien dengan masalah : dalam perawatan dirinya meningkat. 2. Jelaskan deficit perawatan diri 3. Jelaskan cara merawat 4. Bermain peran cara merawat 5. RTL keluarga / jadwal untuk merawat SP.2 1. Evaluasi Sp 1 2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien, kebersihan diri dan berdandan 3. RTL keluarga / jadwal untuk merawat SP.3 Evaluasi kemampuan Sp 2 2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien cara makan 3. RTL keluarga / jadwal untuk merawat SP.4 Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keularga : Follow Up, rujukan
Sumber : Standar Asuhan Keperawatan jiwa (SAK KHUSUS) Rumah Sakit Jiwa Pusat Cimahi Bandung Tahun 2007 4. Implementasi Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan. Pada situasi nyata implementasi sering kali jauh berdeda dengan rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa
menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa dilakukan perawat adalah menggunakan rencana tidak tertulis, yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan itu yang dilaksanakan. Hal itu sangat membahayakan klien dan perawat jika tindakan berakibat fatal, dan tidak memenuhi aspek legal. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi secara singkat apakah rencana tindakan sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknukal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 17). 5. Evaluasi Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan klien. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi hasil sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan (Budi Anna Keliat, 2006 : 17-18). Evaluasi adalah menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, Sebagai pola fikir klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara. 6. Catatn perkembangan Merupakan catatan yang berisi evaluasi hasil tindak lanjut yang di catat dalam bentuk SOAPIER : S : Subjek Merupakan data yang diperoleh atau disampaikan langsung secara lisan oleh klien atau keluarga dan masih dirasakan selama klien dalam perawatan. O : Objektif Merupakan data yang diperoleh dari hasil pengamatan selama dilaksanakan perawatan atau respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. A : Analisa data
Merupakan hasil analisa subjektif dan objek kemudian dianalisisa atau diteliti apakah maslah tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang sesuai dengan data yang ada. P : Planing Perencanaan keperawatan dilakukan setelah data terkmpul di analisis dan masalah tersebut sudah diidentifikasi. I : Implementasi Merupakan pelaksnaan dari rencana keperawatan yang tersusun pada tahap perencanaan. Dalam penyelesesaian tindakan perawatan melibatkan semua tim kesehatan, klien, dan keluarga. E : Evaluasi Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang berguna untuk mengukur keberhasilan dari rencana pelaksanan tindakan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien dan berpedoman pada tujuan. R : Reassesment Merupakan pengkajian ulang dari hasil perencanaan keperawatan
