Radiológia

2014.01.20.
1
1895-ban fedezte fel Röntgen, az első fizikai Nobel-díjat ezért adták. Ő maga
"Xsugárzásnak" nevezte, angolul ma is X-ray-nek hívják.
Röntgensugárzásnak nevezzük azt a
rövidhullámú elektromágneses
sugárzást, amelynek
hullámhossztartománya 10-8 m-
től - 10-12 m-ig terjed. Tehát egy
röntgen foton frekvenciája és ezzel
energiája sokkal nagyobb, mint
azon fotonoké, amelyből a látható
fény áll.
A röntgensugárzás leginkább akkor
keletkezik, amikor felgyorsított
elektronok nagyrendszámú fém
felületébe csapódnak. A
becsapódás során egy folytonos
spektrumú úgynevezett fékezési
sugárzás, valamint egy vonalas
szerkezetű karakterisztikus
sugárzás jön létre.
A röntgensugárzás előállítása izzókatódos röntgencsővel történik. A gyorsító feszültség
10000–100000 V. Az elektronok becsapódása során az energia nagy része az anód
belső energiájává alakul, és csak egy igen kis része (pl. 0,1%-a) távozik sugárzás
formájában
Nagy gyorsító feszültség esetén
kemény (nagy
áthatolóképességű)
röntgensugárzás keletkezik.
Kis gyorsító feszültség esetén lágy
röntgensugárzást kapunk,
ennek alkalmazása az
orvostudományban közismert.
Emellett a röntgent alkalmazzák
még kristályok szerkezetének –
a kristályt alkotó atomok
elrendeződése periodikus
rendjének – vizsgálatára is.
2014.01.20.
2
A röntgensugár és anyag kölcsönhatása
Ha a röntgensugár anyagon halad át, intenzitása folyamatosan gyengül,
mely folyamatot gyengítésnek, attenuációnak is hívnak.
A gyengítés során a sugárnyalábban csökken a röntgen fotonok száma,
ezáltal a sugárzás intenzitása is folyamatosan csökken .A gyengítés
tehát a röntgen fotonok és az anyag kölcsönhatásából ered.
Bizonyos fotonok az anyagon kölcsönhatás nélkül áthaladhatnak, a
kölcsönhatásba lépő fotonok ugyanakkor a foton energiájától
függően a teljes atommal, héj-elektronnal vagy az atommaggal
léphetnek kölcsönhatásba.
A diagnosztikai fotonenergia tartományban a legáltalánosabb a héj-
elektronokkal történő interakció
Aröntgenkép keletkezése
Alapvetően két módja van annak, hogy röntgensugárzás
segítségével képet alkossunk:
-Az egyik módszer az lenne, hogy a röntgensugárzás keresztül
halad a testen, illetve a test egy részén és árnyékképet vetítünk
egy megfelelő receptorra (projekció)- a hagyományos
radiográfia és a fluoroszkópia alapjául szolgál
-A másik módszer, melyet a computer tomográfiában
alkalmaznak, egy computer segítségével a röntgensugárzás
penetrációs adatokból képet számol, illetve rekonstruál
2014.01.20.
3
Ahogy a röntgensugár nyaláb a páciens testéből „kijön”,
valójában már tartalmazza a képet az egyes területek közötti
expozíció különbségekben. Ennek a látens képnek egy fontos
tulajdonsága, hogy milyen mennyiségű kontrasztot tartalmaz.
A kontraszt egy kép pontjai közötti röntgensugár expozíció
különbségében rejlik, mely kontraszt függ az adott vizsgálat
során vizsgált testrész fizikai jellemzőitől és az alkalmazott
röntgensugárzás áthatoló képességétől
Röntgensugár kontraszt
A röntgensugár kontraszt a vizsgált páciens testéből kilépő még láthatatlan képben
rejlő kontrasztot jelenti
A röntgensugár kontraszt azért keletkezik, mert a röntgensugár penetrációja
különbözik egy tárgyon való áthaladás esetén környezetéhez képest
Maximális (100%) kontraszt akkor jön létre, ha a tárgyon a röntgensugárzás
egyáltalán nem halad át (pl. fémtárgyak)
Ahogy a röntgensugárzás penetrációja nő, úgy a kontraszt is csökken
A röntgensugár kontrasztot a tárgy fizikai jellemzői (rendszám, sűrűség, vastagság) és
a röntgensugár áthatoló képessége (foton energia) határozza meg
2014.01.20.
4
Kép kontraszt
A kép kontraszt a látható képen megjelenő kontrasztot jelenti
A kontraszt a részletek láthatóságát határozza meg
A röntgenfilmen a kontraszt a kép egyes pontjai között fennálló optikai denzitás
különbséget jelent
A fluoroszkópiás kép kontrasztja a kép egyes pontjai között fennálló fényességi
arányokból származik, mely szintén függ a receptorra érkező röntgensugár
kontraszt mennyiségétől, valamint a képerősítő egyes részeinek beállításától
TERÜLET KONTRASZT
A legtöbb klinikai szituációban ugyanakkor
egyetlen kép számos képletet és anatómiai
struktúrát „tartalmaz”. Ez különösen akkor
jelent problémát, ha a különböző képletek a
test különböző vastagságú és sűrűségű
területein helyezkednek el.
Pl. A tüdő és mediastinum között nagy
szövetsűrűség különbség áll fenn, ezért e két
terület közötti kontraszt is nagy lesz. Egy
tipikus röntgenfelvételen a mediastinumot
reprezentáló filmterület igen világos, míg a
tüdőké jóval sötétebb.
Bármely képlet, mely a mediastinalis területen
ábrázolódik, igen világos háttérrel és bármely
képlet, mely a tüdő területén ábrázolódik,
sötét háttérrel rendelkezik. A röntgenfilm
egyik jellemzője, hogy a tárgykontrasztot csak
korlátozott mértékben tudja ábrázolni akkor,
ha az egy nagyon világos (mediastinum) vagy
viszonylag sötét (tüdő) háttérrel rendelkezik
2014.01.20.
5
A FLUOROSZKÓPIA
A fluoroszkópia dinamikus radiográfiai vizsgálat, mely
vizsgálat közben aktív diagnosztikai folyamat zajlik.
Ebből kifolyólag a fluoroszkópiát elsősorban a
radiológus orvos végzi
Az alkalmazása mégis visszaszorult, mivel a
vizsgálatokat dokumentálni kellett és a radiográfiai
film nagyon jó felbontóképességgel rendelkezett.
Egy másik fontos szempont volt a vizsgálatok során
használt dózis csökkentése. Manapság
fluoroszkópiát kizárólag dinamikus fiziológiás
funkciók vizsgálatára használunk, úgy mint nyelési
próba, a gastrointestinális rendszer passzázs
vizsgálata, hemodinamika stb. A fluoroszkópia nem
használandó felvételi beállítások ellenőrzésére,
mivel ez a beteg sugárexpozícióját fölöslegesen és
jelentős mértékben növelné.
Digitális röntgen
2014.01.20.
6
A RÖNTGENSUGÁR TULAJDONSÁGAI
1. Láthatatlan
2. Fénysebességű, egyenes vonalú terjedés
adott fokuszból gömbfelület mentén a tér
minden irányába
3. Elektromágneses tér nem téríti el
4. Testeken áthatol, közben gyengül és
szórodik
A sugárvédelemszempontjából a sugárzásokat feloszthatjuk
úgynevezett ionizáló és nemionizáló sugárzásokra
• - Az ionizáló sugárzások a velük kölcsönhatásba kerülő anyagokat
úgy roncsolják, hogy abban elektromos töltéssel rendelkező
részeket keltenek. (A semleges molekulákat, atomokat pozitív
ionokra és negatív elektronokra szakítják szét.) Ilyen a radioaktív és
a röntgensugárzás.
• - A nemionizáló sugárzások energiája az előzőnél kisebb, ezért ezek
nem képesek ezt a hatást kiváltani. Ezek közé tartoznak a rádió- és
mikrohullámok, az alacsony frekvenciájú elektromágneses terek.
Elektromos háztartási eszközeink többnyire ebbe a csoportba
tartozó sugárzást bocsátanak ki, talán egyetlen kivétel a
katódsugárcsöves TV, ahol a képernyőhöz közel mérhető gyenge
röntgensugárzás is.
2014.01.20.
7
Sugárzással kapcsolatos mennyiségek és mértékegységek
DOZIMETRIA
A sugárzás mennyiségének jellemzésére különböző
mértékegységek születtek
A röntgensugárzással kapcsolatos mennyiségek két nagy
csoportba oszthatók. Az egyik csoport lenne a sugárzás
teljes mennyiségének meghatározása, míg a másik csoport
a sugárzás egy adott pontban mérhető koncentrációját
jellemzi
A röntgensugárzás jellegzetes tulajdonsága, hogy a
sugárforrástól távolodva a sugárnyaláb széttartóvá válik és
ezért a sugárforrástól mért távolság függvényében egyre
nagyobb és nagyobb területet fed le
A sugárforrástól távolodva a sugárzás mennyisége nem
változik, de intenzitása vagyis a felületegységre jutó
teljesítménye csökken. Helyesen fogalmazva a sugárzás
intenzitása csökken
Az expozíció az a leggyakrabban alkalmazott mennyiség, mely egy
adott helyre érkező sugármennyiséget fejez ki. Az expozíció
hagyományos mértékegysége a röntgen (R), az SI mértékegységben
pedig a Coulomb/levegő-kilogramm (C/kg):
1 R = 2.58 • 10-4 C/kg 1 C/kg = 3876 R
Mivel a R vagy C/kg mértékegységgel megadott expozíció
koncentrációt jelöl, ezért nemfejezi ki a testet (a vizsgált beteget)
ért teljes sugárzás mennyiségét
Az emberi test az őt ért sugárzási energia legnagyobb részét elnyeli
• Az elnyelt dózis SI mértékegysége a gray (Gy), mely megfelel 1 kg
szövet által elnyelt 1 J sugárzási energiának. A két mértékegység
közötti összefüggés:
1 rad = 100 erg/g = 0.01 J/kg = 0.01 Gy 1 Gy = 100 rad
- az elnyelt dózis arányos a szövetet ért expozícióval
2014.01.20.
8
A dózis ekvivalens (H) az a mennyiség, mely a
foglalkozási vagy környezeti sugárzás expozíciónak
kitett személyben fejezi ki a sugárzás biológiai
hatását. A radiológiai osztályon dolgozó
személyzet sugárexpozícióját is dózis
ekvivalensben határozzák meg és rögzítik
A dózis ekvivalens hagyományos mértékegysége a
rem, az SI mértékegysége pedig a sievert (Sv).
2014.01.20.
9
2014.01.20.
10
A röntgenkép negatív kép:
- radiodenz (sugárfogó)- opacitate: „fehér”
- radiolucens (sugáráteresztő)- transparenţă: „fekete”
• 3 dimenziós test 2
dimenziós képe!!
• A vizsgált testrészről
egy szummációs
(összegzett) kép
keletkezik.
Szummációnak azért
nevezzük, mert a sugár
útjába eső valamennyi
szerv, szövet képe
megjelenik a filmen.
Kontrasztanyagok használata
• A kontrasztanyagok abszorpcióképessége elüt a lágy
szövetek abszorpcióképességétől (nagyobb vagy
kisebb), és ezért az általuk feltöltött testüregek alakja a
röntgenképen a kontrasztkülönbség alapján
megállapítható.
• A pozitív kontrasztanyagok nagy rendszámú atomokat
tartalmaznak (Ba,I).
• A negatív kontrasztanyagok kis sűrűségű közegeket
jelentenek (levegő, CO2 gáz), így a feltöltött tartomány
elnyelését csökkentik.
• A kontrasztanyaggal feltöltött térfogat elkülönül
környezetétől a röntgensugár gyengítési effektusa
során.
2014.01.20.
11
Rtg-kép kontrasztja függ a
- Sűrüségkülönbségektől -> negatív kontrasztanyagok
- rendszám-különbségektől -> pozitív kontrasztanyagok
2014.01.20.
12
A computer tomográfia (CT) negyedik évtizedébe lépett a klinikai
alkalmazásban és nagyon hasznosnak bizonyult számos klinikai
alkalmazás területén a rák diagnózistól a trauma vizsgálatáig. A CT volt
az első képalkotó modalitás, amely lehetővé tette a test mélyebb
struktúráinak szeletről szeletre történő vizsgálatát. A CT óriásit fejlődött
és technológiailag kifinomulttá vált
– A CT (computer assisted tomography) a 3. dimenziót tárja föl.
– Testtengelyre merőleges helyzetű réteg képe 2Dben, szürketónussal. Vékony
röntgennyaláb világítja át, alatta detektor mozog, érzékelve a kilépő intenzitást.
– Mindkettő keskeny ólomkollimátorral van ellátva (feloldóképesség,
sugárterhelés csökkentése miatt).
– Ugyanazt a réteget több irányból világítja át – több ezer elem gyűlik össze, majd
kiszámolja az egyes pontok denzitását és megadja az eredményt szürketónusos
képben- HOUNSFELD- skla
– Az első CT (NaI(Tl) kristályos)
– 3. generációs - legyező alakú nyaláb, több 100 detektorral.
– A 4. generációs CTknél csak a sugárforrás fordul körbe, a detektorok gyűrű
alakban vannak.
• CAT:
– computer axial tomography, tengelyre merőleges
rétegekről készít képet, egymástól független réteg-képek
készülnek. A spirál CT jobb, mivel itt a rétegek átfedésben
vannak.
• Spirál CT vagy helikalis:
– folyamatos rétegfelvétel, egymás után több körmozgás, a
beteg eltolódik testtengelyének irányába a felvétel közben.
Jobb minőségű, multiplanaris, 3D rekonstukciókat, az erek
kitünő ábráyolását tesyi lehetővé
• Ablakozás:
– kis különbségek kimutatása a monitoron, a H megjelenítési
skálát széthúzzák a vizsgálandó tartományban.
• Hounsfield-skála:
– a gyengítési együtthatók skálázása, vízhez viszonyítás
módszerével.
2014.01.20.
13
Az indikációtól és vizsgált testtájéktól függően kontrasztanyag
alkalmazására lehet szükség:
- 50-70 %- ban i.v.
- a hasi szervek és retroperitoneum vizsgálatra majdnem 100%-ban
per os kontrasztanyagot adunk
2014.01.20.
14
ULTRAHANG VIZSGÁLAT
A piezoelektromos kristályokkal létrehozott 2-10 MHz
frekvenciájú UH hullámok a vizsgált testbe bocsjtva
részben elnyelődnek, részben visszaverődnek az eltérő
akusztikus tulajdonságú határfelülelkről
A visszavert hanghullám intenzitása -meghatározza a
képpont szürkeségét
Az érzékelő kristálydetektor vmint a detektálás között
eltelt idő alapján számítógép segítségével
keresztmetszeti képet rekonstruálhatunk
A transzducerek, melyek tartalmazzák a hanghullámokat
generáló és érzékelő kristályokat is, sec.-ként akár 24
képet is készíthetünk, így a vizsgálat- real time-, azaz
mozgások megjelenítésére alkalmas
2014.01.20.
15
MÁGNESES REZONANCIA VIZSGÁLATOK
Az erős statikus mágneses térbe(0,3-1,5 T) helyezett
hidrogén atomok meghatározott frekvenciával rezgő
mozgást végeznek és képesek bizonyos frekvenciájú
rádióhullámok energiájának felvételére (gerjesztés),
majd a felvett energia rádióhullámok formájában
történő leadására (relaxáció)
A vizsgálóberendezés erős mágneses terébe helyezett,
rádióhullámú energiával gerjesztett emberi test a
gerjesztés megszütetése után rádióhullámú energiát
bocsát ki, ez az ún. MR-jel vagy szignál.
A T1 vagy T2 súlyozott felvétel sokféle módon
készíthető és nem jelent mást mint hogy a
bonyolult relaxációs folyamatok egyik vagy
másik tipusát használjuk fel nagyobb
mértékben
2014.01.20.
1
A cardiovascularis rendszer
képalkotó diagnosztikája
Vizsgálómódszerek
A mellkas röntgen vizsgálata során a légtartó tüdő jól kontúrozza a
középárnyék részét képező szívet, ezért annak mellkasi elhelyezkedése,
normális vagy kóros mérete könnyen megítélhető.
A klasszikus röntgen diagnosztika korában nagy jelentősége volt az egyes
szívüregek tágulatával járó jellegzetes kontúrváltozások, az ú.n.
konfigurációk ismeretének: a pitvarok és kamrák tágulatának meglétéből
vagy hiányából következtethetünk a háttérben álló hemodinamikai
eltérésre.
Az echocardiographia elterjedésével ennek jelentősége sokat csökkent, de a
szűrővizsgálatként gyakran végzett röntgen vizsgálatok során
mellékleletként ábrázolódó szívüreg tágulatok felismerése fontos.
A hagyományos röntgen emellett a szív vetületébe eső meszesedések és
beültetett eszközök (műbillentyű, pacemaker elektróda …stb.)
felismerésére alkalmas.
Átvilágítás során megítélhető a kontúrok pulzációja vagy annak hiánya.
A tüdő vascularizációja, a pulmonalis artériák és vénák kalibere, valamint a
bal kamra elégtelenséggel párhuzamosan kialakuló pulmonalis oedema
jelei fontos indikátorai a szív funkcionális állapotának.
2014.01.20.
2
Ultrahang
Mivel a szívet a mellkasban részben légtartó tüdő, részben csontos képletek
veszik körül, ultrahang ábrázolása speciális „akusztikus ablakokat”
igényel, melyeken keresztül alacsony frekvenciájú phased array
vizsgálófejjel képesek vagyunk a mellkasba betekinteni .
A négy jellegzetes echocardiographiás nézet:
1. csúcsi
2. bal parasternalis a III. bordaköz magasságában
3. Subxyphoidealis
4. jugulum felőli nézet
Emellett egyes területek (pl.. bal fülcse) ideális megítélése dorsalis irányból
lehetséges, ami transeoesophagealis UH vizsgálattal érhető el.
A transthoracalis „hagyományos” echocardiographia könnyen kivitelezhető,
kíméletes eljárás, aminek lényegében nincs kontraindikációja,
tetszőlegesen ismételhető és valós idejű nagy térbeli felbontású
ábrázolást nyújt a szív egyes anatómiai képleteiről és funkciójáról.
Doppler technikával kombinálva pontos
áramlásmérések végezhetők a billentyűk
magasságában, ami tájékoztat az esetleges stenosis
vagy insufficientia jelenlétéről és mértékéről.
Megítélhetők a falmozgás zavarok, intraluminalis
képletek, vegetációk és érzékenyen detektálható
pericardialis folyadékgyülem jelenléte.
Dobutamin i.v. adásával stressz-echocardiographia
végezhető, ami a látens falmozgászavarok
kimutatására alkalmas.
Az UH hátránya, hogy a testalkat függvényében az
akusztikus ablakokon keresztül problematikus lehet
a teljes ábrázolás, emellett a módszer viszonylag
operátor dependens, értékelése megfelelő
gyakorlatot igényel.
2014.01.20.
3
CT
A dobogó szív diagnosztikus értékű CT vizsgálatára csak megfelelő gyorsaságú és
szeletszámú multidetektoros CT birtokában lehet esélyünk.
A 16-nál magasabb szeletszámú berendezések képesek valódi izotropikus, (a tér 3
irányában azonos) térbeli felbontásra, miközben a gyors csőrotáció (270-330
ms) biztosítja, hogy EKG vezérlés mellett sikerüljön az adatnyerést a diastolé
fázisára időzíteni, amikor a pulzáció zavaró hatása legkevésbé érvényesül.
Az EKG-vezérlés kétféle módon alkalmazható:
1. retrospektív kapuzás (gating) - spirál üzemmódban alacsony asztalléptetési
sebesség mellett mintegy túlmintavételezünk, hogy aztán a mérési adatokból a
párhuzamosan regisztrált EKG jel alapján utólag „válogassuk ki” az általunk
kívánt szívciklusban nyert adatokat a képrekonstrukcióhoz;
2. prospektív triggering - a berendezés nem spirál, hanem hagyományos
szekvenciális üzemmódban, álló asztal mellett az EKG jel vezérlése alapján
indítja az adatnyerést, majd az asztal léptetése után többször ismétli ezt meg,
mindig azonos EKG ciklusban. (Ez utóbbi technikát nevezik még „step and
shoot”-nak is.)
A retrospektív kapuzás viszonylag magas sugárterheléssel jár, ami a prospektív
triggering esetén nem jelentkezik. Mindkét módszer esetén fontos a ritmikus
szívműködés és viszonylag alacsony szívfrekvencia (60-65/min, illetve
módszertől és készüléktől függően ez 85.90/min-i mehet fel) a jó képminőség
érdekében, ennek eléréséhez gyakran folyamodunk béta blokkoló
premedikációhoz.
A natív CT vizsgálat csak a koszorúér rendszert érintő
calcifikált plakkok mennyiségi meghatározására
alkalmas, ezt nevezik calcium scoring-nak.
Minden egyéb indikáció mellett CT-angiográfiás
technikával történő i.v. kontrasztanyag adás
szükséges: magas jódtartalmú (350-400 mg%)
kontrasztanyag gyors beadása (5-6 ml/sec) révén
hozhatunk létre ideális intravascularis
kontrasztfokozódást.
A legfontosabb alkalmazási terület a coronaria
rendszer CTA vizsgálata, de a CT jó térbeli
felbontásának köszönhetőn olyan finom anatómiai
képletek, mint a billentyűk vagy ínhúrok is
pontosan ábrázolhatók.
2014.01.20.
4
MRI
A szív vizsgálata során az MRI diagnosztika átfogó anatómiai és
funkcionális megítélést tesz lehetővé. Ennek feltétele a magas térerejű
(1,5-3 T), és gradiens teljesítményű, korszerű vizsgáló programokkal
felszerelt berendezés, ami alkalmas egy légzésvisszatartáson belül, vagy
a légzési mozgásokat követve, EKG vezérlés mellett készíteni álló vagy
mozgó felvételeket.
A standard hossz- és keresztmetszeti síkokban elkészített felvételeken
megítélhető a szívüregek anatómiája, a falak mozgászavarai,
intraluminalis képletek jelenléte, a billentyűk morfológiája és mozgása.
Egyedülálló módon az MRI egy vizsgálaton belül képes megítélni a
myocardium tömegét, szöveti szerkezetét (beleértve esetleges oedema,
infiltráció vagy zsíros elfajulás jeleit), kontrasztanyag adást követő
perfúziós viszonyait, valamint késői halmozása alapján viabilitását,
elhatárolva az életképes és heges-degenerált jellegű területeket.
A szív vizsgálatok speciális mérő szekvenciákat igényelnek, melyek két fő
csoportját a „black blood” típusú spin echo alapú és a „bright blood”
típusú gradiens echo alapú szekvenciák képezik.
Katéteres angiographia
A hagyományos katéteres vizsgálatok napjainkban szinte kizárólag a coronaria rendszer
ábrázolását célozzák.
A két coronaria főtörzs szájadékának kanülálására speciálisan kiképzett végű katéterek
szolgálnak.
A szelektív kontrasztanyag befecskendezést követően több vetületben is felvételek
készülnek, hogy az egyes coronaria szakaszok ideálisan megítélhetők legyenek, és
esetleges excentrikus stenosis sem maradhasson rejtve.
A folyamatos pulzáció miatt subtractio ezen a területten nem alkalmazható, a jó
minőségű ábrázolás speciális magas időbeli felbontású képrögzítést igényel.
A diagnosztikus katéterezés együlésben lehetőséget nyújt terápiás intervencióra:
ballon angioplastica és stent beültetés történhet, ha arra alkalmas laesio kerül
felismerésre.
A szívüregek és billentyűk ábrázolása ma már nem igényel szívkatéterezést, de
veleszületett szívfejlődési rendellenességek komplex kivizsgálásában még fontos
szerepe van a hagyományos, gyakran mindkét szívfél és vérkör ábrázolását célzó,
egyidejű artériás és vénás punctioból történő katéterezésnek, ami egyúttal direkt
nyomásmérés lehetőségét is kínálja.
2014.01.20.
5
Fejlődési rendellenességek
A számtalan különböző komplexitású szívhiba ábrázolásában
az echocardiographiának van döntő szerepe, különös
tekintettel arra, hogy a vizsgálatok jó részére újszülött-
csecsemőkorban kerül sor.
A pitvari és kamrai septum defektusok, valamint a ductus
Botalli persistens és a vena pulmonalis transpositiók bal-
jobb sönttel járó állapotok, ahol a jobb szívfél és a
kisvérkör volumen- és nyomásterhelése alakul ki, ennek
jelei a mellkas rtg felvételen is azonosíthatók.
A primer diagnózis és a műtét utáni állapotok egyik alapvető
kérdése a szívüregek és billentyű apparátusok morfológiája
mellett a funkcionális állapot megítélése.
Az egyes, gyakran több lépésből álló rekonstruktív műtétek
sikeréhez kulcsfontosságú a kamrák izomtömegének és
működésének, ezen belül is külön-külön a bal és jobb
kamra funkcionális paramétereinek ismerete.
Mindez legpontosabban MRI vizsgálattal mérhető, ami
emellett a nagyértörzseken átáramló vérvolumen, a
vérkörök közötti shunt-volumen és a billentyűk
funkciójának kvantifikálására is alkalmas. MRA
vizsgálattal kiegészítve a mellkasi nagyértörzsek társuló
rendellenességei is tisztázhatók. Ugyanakkor a komplex
vizsgálat 60-90 percet is igénybe vehet, ami jó
kooperációt, csecsemő-kisded korban altatást igényel,
ezért főleg stabil állapotú betegeken kivitelezhető.
A CT vizsgálat EKG vezérlés mellett az MRI-t is meghaladó
térbeli felbontást nyújt, ami a finom struktúrák
megjelenítésében kedvező, de a funkcionális információ
korlátozottabb. Kivitelezése egyszerűbb és lényegesen
gyorsabb, mint az MRI vizsgálaté, ezért különösen
kedvező postoperatív, rossz állapotú betegeken.
2014.01.20.
6
Leggyakoribb veleszületett rendellenességek:
- Pitvari septum-defectus
- Kamrai septum-defectus
- Ductus Botalli persistens
- Fallot tetralogia
- Nagyér transpoziciók
- Truncus arteriosus persistens
- Hypoplasias jobb kamra
- Coarctatio aortae
2014.01.20.
7
2014.01.20.
8
tágult pulmonáris erek,
cardioegalia, bal kamra
megnagyobbodás, bal pitvar
megnagyobbodás
2014.01.20.
9
2014.01.20.
10
2014.01.20.
11
2014.01.20.
12
Szív MRI Fallot tetralógia újszülöttnél-
ventricularis septum defectus, jobb kamra
hipertrofia.
Az aorta descendens a jobb oldalon látható
2014.01.20.
13
Fallot tetralógia újszülöttnél- Angiogram
- Jobb oldali aorta ív
- Hipoplaziás pulmonaris arteria
2014.01.20.
14
2014.01.20.
15
2014.01.20.
16
diagnosztikus angiográfia után stentet
helyeztek be a szűkületnek megfelelően
2014.01.20.
17
Primer szívizombetegségek -
cardiomyopathiák
Hypertrophiás cardiomyopathia leggyakrabban a septalis
régiót aszimmetrikusan érintve a bal kamrai kiáramlási
pálya obstrukciójával jár.
Az állapot sokáig tünetmentes lehet, de ritmuszavarokra
prediszponál, és a fiatalkori hirtelen szívhalál egyik
leggyakoribb okozója.
UH vizsgálattal viszonylag könnyű észlelni a septum
subaorticus aránytalan megvastagodását és a kiáramlási
obstrukciót.
MRI vizsgálat a bal kamrai morfológia és funkció jellegzetes
változása mellett a myocardiumban kialakuló degenerativ
folyamatokat is képes ábrázolni. A hypertrophia ritkábban
a csúcsi régiót is érintheti.
• Kontrasztanyag adása utáni késői felvétel hossz- és
keresztmetszeti síkban: az aszimmetrikusan vaskos
bal kamrai myocardiumban kiterjedt pathologiás
halmozás, ami degeneratív-fibroticus folyamatra
utal
• Dilatativ cardiomyopathia esetén a kamra
volumenének növekedése figyelhető meg a bal
kamra falának fokozódó elvékonyodásával és az
ejekciós frakció csökkenésével.
• Hátterében leggyakrabban coronaria betegség áll,
de anyagcserebetegségek, gyulladások, toxicus
ártalmak is vezethetnek ide. A morfológia és
funkció echocardiographiával jól megítélhető, az
MRI-nek és CT coronarographiának differenciál-
diagnosztikai szerepe lehet.
2014.01.20.
18
2014.01.20.
19
Miocarditis
A szívizomgyulladás leggyakrabban vírus infekció
következménye, tünetei részben aspecifikusak, de mindig
szívelégtelenség jeleivel társul, gyakran egyébként korábban
egészséges, viszonylag fiatal betegeken.
Jelentkezhet acut coronaria syndroma képében, azt utánzó
EKG és laboratóriumi leletekkel, de a coronarogram negatív,
így a diagnózis korábban nemritkán kizárásos alapon
történt.
MRI vizsgálat képes észlelni a szívizom oedemás-infiltratív
érintettségének direkt jeleit, valamint kontrasztanyag adást
követő késői fázisú felvételeken kialakuló irregularis, -
ischaemiás elváltozásokkal szemben nem subendocardialis
eloszlású - fokozott késői kontrasztanyag halmozást.
Irregularis foltos oedema és késői típusú kontrasztanyag
halmozás a bal kamra izomzatban
Myocarditis MR képe: STIR és kontrasztanyagos késői fázisú
hossztengelyi („ négyüregi”) felvételek
2014.01.20.
20
Ischemiás szívbetegség
A koszorúérrendszert érintő atheroscleroticus elváltozások
szűkületet okoznak, ami angina pectoris klinikai képében
nyilvánul meg.
A plakkok rupturája és az ezzel kapcsolatos thromboticus
érelzáródás acut myocardialis infarctust okoz, ami acut
fázisában magas mortalitással jár, krónikus fázisban pedig a
kamrafunkció komoly beszűkülését okozza.
A krónikusan fennálló myocardialis hypoperfusio dilatativ
cardiomypathiához vezet.
Ischaemiás szívbetegségben a képalkotó diagnosztika feladatai
közé tartozik az arteria coronaria rendszer obliteratív és
veleszületett anatómiai eltéréseinek ábrázolása, a myocardium
károsodásának és következményes funkciózavarának
megítélése, myocardialis infarctus szövődményeinek észlelése
és mindezen vonatkozásokban a műtéti és katéteres
intervenciós beavatkozások tervezésének megalapozása és a
beavatkozások eredményességének megítélése.
A koszorúérrendszer ábrázolásának hagyományos módja a katéteres
coronarographia, melynek elvégzése abszolút indikált acut coronaria
syndromában. Ekkor a tünetekért felelőssé tehető stenosis vagy occlusio
ballon dilatatioja és stent beültetéssel történő kezelése, amennyiben 6
órán belül történik, megelőzheti a szívizom elhalást,vagy radikálisan
csökkentheti annak mértékét.
A stabil anginában szenvedő betegek coronarographiája abban az esetben
indokolt, ha a klinikai adatok alapján koszorúérbetegség magas rizikója
áll fenn. Az alacsony-közepes rizikójú betegcsoportban jelentkező
anginiform mellkasi fájdalom kivizsgálása során a katéteres
coronarographia jó hatásfokkal kiváltható CT-coronarographiával,
melynek szenzitivitása és negatív prediktív értéke igen magas, így
biztonsággal kíszűri azokat a betegeket, akiknél a mellkasi fájdalom
hátterében coronaria stenosis áll, emellett esélyt nyújt alternatív
diagnózis felállítására.
A CT nemcsak a lument ábrázolja, hanem az esetleg számottevő szűkületet
még nem okozó, de a lipidgazdag összetétel miatt jellegzetes
morphológiai eltéréssel járó és gyaníthatóan vulnerabilis plakkokat is
magas szenzitivitással észleli.
Ezek coronarographia során rejtve maradhatnak, fals negatív eredményt
produkálva a jelenlévő szignifikáns atheroscleroticus érintettség
vonatkozásában.
2014.01.20.
21
2014.01.20.
22
Coronarography of patient with LAD -anterior descending artery -Stenosis
Billentyűbetegségek
Korábban a billentyűket érintő betegségek nagy része
szerzett volt, mivel a rheumás endocarditis
jellegzetesen billentyű károsodást okozott,
következményes stenosissal és/vagy insufficientiával.
Ma az antibiotikumok hatékony alkalmazása mellett a
rheumás szövődmények gyakorlatilag eltűntek, a
bakterialis endocarditisből származó esetek száma
alacsony.
Szerzettnek tekinthetők a másodlagos, dilatatív
állapotokkal kapcsolatos anulus tágulatból származó,
és a kamrafunkciót tovább rontó billentyű
insufficientiák, valamint az aortagyök tágulatával
kapcsolatos aorta billentyű insufficientiák.
A veleszületett rendellenességek között leggyakoribb a
pulmonalis stenosis és az aorta stenosis.
2014.01.20.
23
A billentyűhibákra utaló indirekt jeleket hagyományos röntgen felvételeken
is azonosíthatunk
A billentyűk struktúrájának és funkciójának megítélésére valós idejű
ábrázolást nyújt az echocardiographia, ami a hártyás billentyűstruktúrák
anatómiai torzulását, a velük összefüggő esetleges vegetációkat
ugyanúgy ábrázolja, mint a szűkületeket, illetve záródási
rendellenességeket.
Doppler vizsgálattal pontosan mérhető az áramlás felgyorsulásának
mértéke, amiből megbecsülhető a szűkülettel járó nyomásgradiens,
illetve insufficientia esetén a regurgitáció mértéke. A kamrák és pitvarok
tágulata pontosan mérhető, és hosszmetszetben is követhető. Jól
megítélhető aorta stenosisban a bal kamra hypertrophiája, ami
egyébként hagyományos röntgen vizsgálattal rejtve maradhat egészen
kései dekompenzálódó állapotáig, amikor a bal kamra már definitív
károsodást szenved.
MRI vagy CT vizsgálatra célzottan a billentyűk megítélése végett ritkán kerül
sor, de egyéb célból (elsősorban congenitalis vitiumokban) végzett
vizsgálatok során a billentyűk morfológiája és funkciója is megítélhető.
MRI előnye, hogy áramlásmérés is végezhető, CT-vel viszont érzékenyen
kimutathatók a billentyű meszesedések.
aorta insufficientiában a bal kamra kifejezetten
tág, az aortaív is tág és elongált
2014.01.20.
24
mitrális insufficientiában a bal kamra és bal pitvar is tág, és a kisvérkörben vénás
nyomásemelkedés jelei láthatók
2014.01.20.
25
mitrális stenosisban a bal kamra mérete szerény, a bal pitvar és fülcse viszont tág, a
kisvérköri vénás nyomásemelkedés mellett előrehaladott esetben artériás
nyomásemelkedés és jobb kamra tágulat is látható
2014.01.20.
26
pulmonalis stenosisban és insufficientiában a
jobb kamra és truncus pulmonalis is tág
2014.01.20.
27
Pericardium betegségek
A pericardium lemezek között felszaporodó folyadék gátolja a szívüregek telődését,
ezáltal szívelégtelenséget, gyors kialakulás esetén acut tamponádot okozhat.
Hátterében állhat pericarditis, infarctus, autoimmun folyamat, tumoros érintettség.
Haemopericardium származhat valamely szívüreg (spontán vagy iatrogen)
rupturájából.
Pericardialis folyadékgyülem röntgen felvételen a szívárnyék sátorszerű
kiszélesedésével jár, miközben a tüdő érképe normális lehet.
Kimutatásának és pontos mérésének legegyszerűbb módja az ultrahang vizsgálat,
ami esetleges punctio optimális helyének kiválasztásában is segít.
Amennyiben komplex gyulladásos vagy tumoros állapotokban az ultrahang nem
nyújt egyértelmű megítélést, CT vagy MRI vizsgálat indokolt.
A pericarditis következtében kialakuló megvastagodások és kiterjedt meszes
callusok constrictiv funkciózavart okoznak, ami akár műtéti beavatkozást is
igényelhet.
Echocardiographia ugyan észleli a meszesedést, de nem képes a pericardialis
felszíneket teljes egészében ábrázolni.
CT a meszesedést érzékenyen kimutatja és EKG vezérléssel akár funkcionális
analízisre is alkalmas. A funkció legátfogóbb megítélése e területen is MR
vizsgálattól várható, bár az a meszesedések mértékét kevéssé jól különíti el.
2014.01.20.
28
2014.01.20.
29
Contrictiv pericarditis kiterjedt meszesedésekkel
2014.01.20.
30
Daganatok
A szív primer daganatai közül a leggyakoribb az endocardiumból és
billentyűkből kiinduló myxoma, ami jellegzetesen mobilis intracavitaris
terime formájában ábrázolható echocardiographiával, vagy CT, ill MRI
vizsgálattal.
A myocardiumból legyakrabban rhabdomyoma indul ki, ami lehet
multifocalis.
A szívet érintő másodlagos daganatok között, melyek a primer tumoroknál
gyakoribbak, vannak valódi haematogen metastasisok, elsősorban emlő,
tüdő carcinoma, melanoma esetében, valamint a mellkasi, főként tüdőből
kiinduló primer daganatok direkt propagációt mutathatnak a szív
irányában.
Az echocardiographia alkalmas a szív falakat és üregeket érintő tumoros
folyamat gyanújának felvetésére, de nem képes egyértelműen megítélni
az esetleges extracardialis tumor komponens jelenlétét és maga az
idegenszövet sem határolódik el élesen a normális myocardiumtól.
További alapvető kérdés, annak differenciálása, hogy az üregrendszerben
helyet foglaló patológiás képletet milyen mértékben képezi viábilis
tumorszövet, illetve annak felszínén kialakuló thrombus. Mindezt
legpontosabban MRI vizsgálat képes megítélni. Az extracardialis,
mediastinumot és/vagy tüdőállományt érintő tumor komponensek teljes
kiterjedésének megítélése CT vizsgálatot is igényelhet.
2014.01.20.
31
2014.01.20.
32
Érrendszer
Normál anatómia és fiziológia
Az aortagyök normál átmérője felnőttkorban < 4 cm, majd
a mellkasi és hasi ágak leadása után fokozatosan
csökken: az aorta ascendens és descendens lumen
átmérőjének aránya 1,5:1.
A subrenalis aorta normális átmérője 15 mm körüli. Az
aorta ágainak eredése és lefutása számos normál
anatómiai variációt mutathat
Ezek felismerése és leírása fontos a különböző intervenciós
és műtéti kezelések biztonságos tervezéséhez
Az artériák fala viszonylag vastag és rugalmas, részben
emiatt, részben a magasabb artériás nyomás miatt kör
alakú keresztmetszetüket nomálisan megtartják, még az
ultrahang fejjel kifejtett enyhe nyomás ellenében is
A vénák normális kalibere és lefutása nagyobb variabilitást
mutat, még a nagyobb vénás törzsek esetében is
viszonylag gyakran előfordulnak olyan anatómiai
variációk, melyek nem tekinthetők kórosnak (pl. a v.cava
inferior részleges kettőzöttsége).
A végtagok keringése szempontjából az artéria mellett futó
mélyvénás törzseknek van nagyobb jelentősége.
Normálisan ezek gyakran kettőzöttek, és számos perforáló
ágon keresztül állnak összeköttetésben a felszínes vénás
hálózattal.
A vénák fala vékonyabb, lumenükben a nyomás alacsony,
és összefügg a mellkasi-hasi nyomással. Emiatt a vénák
keresztmetszete nem formatartó, ultrahang vizsgálófejjel
könnyen komprimálhatók.
2014.01.20.
33
Congenitalis nagyéranomáliák
Coarctatio aortae
Két alaptípusa:
1. preductalis- az aortaív distalis, hosszabb
szakaszának hypoplasiája
2. postductalis - ez a klasszikus isthmus
magasságában, azaz a bal a.subclavia eredésétől
distalisan kialakuló rövid szakaszú szűkület
Klasszikus diagnosztikája a rtg kontrasztanyaggal
végzett katéteres angiographiás vizsgálaton alapul,
mely ábrázolja a szűkület mértékét, hosszát, a
kollateralis rendszert és a társuló anomáliákat.
Emellett katéteres beavatkozás során ballon dilatatiora
vagy stent beültetésre is sor kerülhet
CTA vizsgálat nagy felbontású ábrázolást nyújt a
szűkületről, illetve postoperativ
szövődményekről, és csecsemőkorban
könnyebb kivitelezése, de a viszonylag magas
sugárdózis miatt lehetőség szerint MRI vizsgálat
preferálandó.
Az MRI a már kooperációra alkalmas
korosztályban ideális az aorta morfológiája
mellett a szív társuló anomáliáinak megítélése
és a kollateralis keringést kvantifikáló
áramlásmérés lehetősége miatt.
2014.01.20.
34
2014.01.20.
35
2014.01.20.
36
Aneurysma betegség
Aneurysmának az olyan értágulatot nevezzük,
melyben az ér átmérője a normális értéket legalább
50%-kal meghaladja, és a tágult szakaszon az érfal
összes rétege jelen van.
Ezzel elkülönítjük az ú.n. pseudoaneurysmáktól,
melyek valamely lokális hatás következtében (pl.
trauma, iatrogén sérülés) kialakuló olyan
kiöblösödések, melyeket nem vagy csak részben
határol normális rétegezettségű érfal.
A klinikai gyakorlatban észlelt aneurysmák döntő
többsége atheroscleroticus eredetű, ami mellett
ismerünk congenitalis, gyulladásos és degeneratív
illetve kötőszöveti betegségekkel összefüggő
aneurysmákat is.
A tág érlumenben a keringés lelassul, a fal mentén
thrombusképződés indul meg, ami gyakran olyan
mértéket ér el, hogy az átjárható érlumen alig mutat
tágulatot.
A thrombus distalis embolisatio forrása lehet, mely az
adott érterületen acut ischaemiás tüneteket okoz.
Végül a legfontosabb szövődmény a táguló aneurysma
rupturája, ami acut beavatkozás nélkül
keringésösszeomlást okoz, ezért magas mortalitású
kórállapot, a betegek jelentős része néhány órán
belül meghal.
A ruptura veszélye az átmérő növekedésével
exponenciálisan nő, emellett fontos az értágulat
geometriája is: a szabályos, fusiformis aneurysmák
rupturára kevésbé hajlamosak, mint az excentrikus,
saccularis jellegű aneurysmák
2014.01.20.
37
A képalkotó diagnosztika szerepe az aneurysmák
vizsgálatában egyrészt a méretek, ezen belül is a
legnagyobb átmérő pontos meghatározását és
követését jelenti.
Az aorta aneurysmáinak vonatkozásában kb. 6 cm
átmérő fölött kell fokozott ruptura veszélytől
tartani, ami kezelést indokol.
5 cm fölött már szoros követés indokolt, az
esetleges növekedés időbeni észlelésére, ruptura
veszélye miatt.
5 cm átmérő alatt 6 havonta, stabil esetben
évenként indokolt képalkotó vizsgálatot végezni.
A hagyományos vascularis diagnosztikában az
aneurysmák ábrázolására angiographiát alkalmaztak,
ami csak a kontrasztanyaggal telődő átjárható lumen
öntvényképét nyújtja, így az aneurysma teljes
méretéről, falának állapotáról és esetleges fenyegető
ruptura jeleiről nem nyújt direkt információt.
Az ultrahang a viszonylag ritkább perifériás, végtagi ill.
nyaki aneurysmák diagnosztikájában megbízható, a
leggyakoribb hasi aneurysmák vizsgálatában már a
testalkat függvényében változó hatékonyságú.
Szűrő és követő vizsgálatként jó hatásfokkal
alkalmazható, bár szabálytalan alakú értágulatok
átmérőjének reprodukálható mérésére csak
korlátozottan alkalmas
2014.01.20.
38
A CT és MRI technikák elhelyezkedésüktől
függetlenül egyaránt alkalmasak az aneurysmák
pontos ábrázolására
A ruptura gyanú miatt végzett vizsgálatok esetében
gyorsasága miatt a CT vizsgálat választandó.
Abdominalis Aorta Aneurysma ruptura-
CT kontrasztanyag nelkul, az aort aneurysmat mutatja, körülötte
magas –vér- denzitású gyülem, mely anerysma rupturara utal
2014.01.20.
39
T – fali trombus az aortában
L – lumen, amelyben a vér áramlik( lumen adevarat)
IVC -vena cava inferior
2014.01.20.
40
Aorta dissectio
Dissectio során az intima réteg berepedésén keresztül vér jut
az intima és media réteg közé, mely a két érfalréteget
egymástól szeparálva egy ú.n. ál-lument hoz létre.
Amennyiben distalisabban újabb repedés („refenestratio”)
alakul ki, az állumenben is áramlás alakul ki.
A dissectio leggyakrabban az aortát érinti, de előfordulhat
más artériákon is (pl. carotis interna).
Distalisan egész hosszan terjedhet, pl az aortagyöktől a
femoralis artériákig.
Kialakulásának hátterében - főleg a fiatalkori formákban -
kötőszöveti betegségek állhatnak, legjellegzetesebb ezek
közül a Marfan syndroma. Egyszerű atheroscleroticus érfali
exulceratiok magyarázhatják az idősebb kori formákat.
Az aorta dissectionak két alaptípusát különböztetjük meg a Stanford
klasszifikáció szerint.:
„A” típusú dissectioban az aorta ascendens érintett
„B” típusú dissectio a bal arteria subclavia eredéstől distalisan
kezdődik és az aorta ascendens-ív magasságára nem terjed.
A két típus elsősorban potenciális acut szövődményeiben különbözik:
-„A” típusú dissectio a coronaria szájadékok elzáródását illetve
pericardiumba történő rupturát és következményes tamponádot,
ezáltal azonnali halált okozhat, ezért sürgős rekonstrukciós
műtétet indokol, szívsebészeti háttérrel.
- „B” típusú dissectio a hasi oldalágak elzáródása miatt subacut
jelleggel idézhet elő életveszélyes állapotot (intestinalis ischaemia,
veseelégtelenség), ami miatt érsebészeti beavatkozás lehet
indokolt, de erre lényegesen ritkábban kerül sor sürgősségi
jelleggel.
Mindkét dissectio típus késői szövődményei között szerepel a
meggyengült érfal miatt kialakuló növekvő méretű és
rupturaveszéllyel járó dissectios aneurysma.
2014.01.20.
41
A lument két részre osztó levált intimalemez (hipodenz vonal-piros nyíl)
A gyorsan telődő valódi lumen intenzív, a lassabban telődő állumen halvány
kontrasztanyag telődést mutat.
2014.01.20.
42
Vénás thrombo-embolia
Coagulopathiák, systémás betegségek és lokális okok
(gyakran ezek kombinációja) következtében a vénás
rendszerben thrombosis alakulhat ki.
Ez leggyakrabban a hemodinamikailag kedvezőtlen
mélyebb helyzető alsó végatagi vénákat érinti.
A supracardialis vénákban thrombosis leggyakrabban
centralis vénás katéter bevezetés szövődményeként,
vagy tumoros kompresszió következtében alakul ki.
A frissen kialakuló, falhoz még csak lazán tapadó
vérrög elsodródása révén embolisatio alakul ki, ami
normális keringési viszonyok mellett a kisvérkörben
jön létre.
A mélyvénás thrombosisok lokális
szövődményként vénás insufficientiát okoznak,
melynek mértéke az elzáródott véna méretétől és
funkciójától függ.
Késői következményként post-thromboticus
syndroma fenyeget, mely krónikus vénás
elégtelenséget jelent, felületes varicositással,
súlyos esetben ulcus cruris kialakulásával.
A mélyvénás thrombosisok adekvát kezelés nélkül
hajlamosak lehetnek mind ascendálva, mind
descendálva az eredetinél lényegesen nagyobb
kiterjedést nyerni, ezáltal súlyosbítva a klinikai
tüneteket.
2014.01.20.
43
Az alsó végtagot és kismedencét, valamint a felső
végtagot és nyakat érintő acut thrombosisok
ultrahang vizsgálattal jól detektálhatók:
- az érintett értörzs keresztmetszete rendszerint kissé
megnő
- a lumenben echoszegény massza foglal helyet, ami
miatt a vizsgálófejjel nem comprimálható.
- Color Doppler, valamint pulzus Doppler jel nem
nyerhető.
- A thrombosis által érintett szakasz fölött indirekt
jelként csökkent beáramlás, distalisan pedig
alacsony intenzitású spontán áramlás detektálható,
mely elveszti légzés-szinkron ingadozását.
2014.01.20.
44
Akut trombus (piros nyíl) az alsó mély vénában- hipoechogén.
A véna tágult a trombusnál, és nem komprimálható
2014.01.20.
1
A MELLKASI SZERVEK
RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA
Tüdő
Vizsgáló eljárások
Mellkas röntgen felvétel (P-A, A-P, fekvő helyzetű)
A transparens tüdőterületeken a különböző sugárelnyelésű
elváltozások árnyékok formájában jelennek meg
Az átvilágítás (fluoroszkópia, radioszkópia)
-a rekesz kitérése, a mediastinum ingamozgása be-és kilégzésben
(Holczknecht-Jacobson tünet, amikor az egyik főbronchus –
leggyakrabban aspirált, rtg árnyékot nem adó, idegentest
miatti elzáródása következtében – belégzésben a lezáródott
tüdő felé mozdul el a hilus, kilégzésben éppen az ellenkező
irányba, az ép, most levegőjét kipréselő tüdő felé.
Ez (rtg)képernyő alatt jól követhető).
-a hilus-pulzáció, ill. a mellkasra rávetülő, vagy benne mutatkozó
kóros képlet pontosabb lokalizálása lehetséges
2014.01.20.
2
A CT – spirál CT, MSCT, HRCT
-axialis szeletsorozatokat készít, volumen adatgyűjtés
történik
-natív-és iv.kontrasztanyagos sorozatokat készithetünk.
-a post-processing eljárások: ablakolás, denzitás mérés,
nagyítás, méretmeghatározás, stb
-a másodlagos rekonstructiók (MPR: sagittális, frontális,
valamint 3D ) és programok (volumetriás, angiographiás
kiértékelési lehetőséggel) segítik a diagnosist.
-a HRCT nagyon vékony szeletek révén a tüdő legfinomabb
strukturáját teszi láthatóvá – elsősorban az interstitiális
tüdőbetegségek diagnózisánál van jelentősége.
-Az MR vizsgálat a mellkasfal, a mediastinum, a
szív és a nagyerek elváltozásainál ad
információt.
-Az UH vizsgálat a sinusban lévő pleurális
folyadékot igazolhatja.
2014.01.20.
3
Anatómiai áttekintés
A mellkasban a tüdőt a csontos mellkasfal veszi körül (sternum, bordák és gerincoszlop), melyet
a pleura parietalis bélel ki.
A tüdőkben lebeny van: felső-, középső- és alsó lebeny- jobb oldalon
felső-alsó lebeny- bal oldalon
A tüdők felszínét a pleura viscerális takarja
-a lebenyközöknek megfelően fissurákat képeznek az összefekvő pleura felszínek.
-A felső és középső lebeny határán a kisrés, az alsó és felső-középső lebenyek közt a nagyrés
húzódik.
-A lebenyek további kisebb egységekre, segmentumokra oszlanak.
-A trachea két főbronchusra oszlik, ezek a hílusok szintjében tovább oszlanak dichotomikusan
lebeny, ill. segmentumágakra.
-A jobb kamrából kilépő truncus pulmonális a jobb és a bal a.pulmonálisra ágazik el, a
továbbiakban a bronchuságakkal párhuzamosan fut az a. pulmonális ágrendszere.
-A tüdő anatómiai és funkcionális egysége a secunder lobulus, mely 1,5-2 cm átmérőjű.
-A tüdő vázát az interstitium adja, mely a tüdő hílustól indulva körbefogja a broncho-vascularis
rendszert.
-A secunder lobulusokban az acinusok és alveolusok közti teret pókhálófinomságú kötőszövetes
hálózat tölti ki (intralobularis interstitium).
2014.01.20.
4
A NORMÁLIS MELLKAS RTG KÉPE
- kétirányú, postero-anterior (PA) és latero-lateralis felvételeket készitünk.
- keménysugár technikával (120-130 kV, 5 mAs)
-2 mfókusz-film távolságból történik, mély belégzésben.
A p.a. mellkasi röntgenfelvétel minőségi kritériumai /expositio,
inspiratio, rotatio)
Expositio: optimális felvételnek tekintjük, amikor a középárnyék felső
részén halványan felismerhetőek a háti csigolyák.
Inspiratio: kellő mélységű belégzésben a rekesz a IX-X bordák hátsó íve
magasságában látható.
Rotatio: optimális, ha a sternoclavicularis ízületek a középvonaltól
egyenlő távolságban vetülnek
2014.01.20.
5
Alapvető röntgen eltérések
Transparentia növekedés
Kétoldali: emphysaema (lásd chronikus obstructiv tüdőbetegségek),
Körülírt: bullosus emphysaema, tüdő-cysták
Transparentia növekedés következik be,részben vagy egészben:
ha a tüdő levegőtartalma egészében vagy egyes helyeken fokozódik (diffuz v. bullosus
emphysaema) vagy ha a pleuralemezek közé levegő kerül (ptx),
a tüdő állományában lévő, levegővel telt üregek ugyancsak „kivilágítanak” a tüdő képéből
2014.01.20.
6
Alapvető röntgen eltérések
Transparentia csökkenések
Féloldali: Volumen növelő (folyadék),
Volumen csökkentő (atelectasia)
Volumenre nincs hatással (pneumonia)
Transparencia csökkenések (árnyékok):
Folyadék, atelectasia, pneumonia, alveolaris betegségek, interstitiális betegségek
ha a tüdő levegőtartalma kisebb
ha a légtartó tüdő helyét sugárelnyelő képlet foglalja el
ha a pleuralemezek áteresztő képessége csökken
Tehát a sugárelnyelődést fokozó elváltozások árnyékok formájában mutatkoznak.
2014.01.20.
7
Az árnyékok jellemzői:
• Erőssége (intensitate) –fém, mész vagy lágyrész-
intenzitású, halvány vagy fátyolozott.
• Kiterjedése – változó. A kisebb kiterjedésű,
körülírtabb árnyéknak gócárnyék a neve
• Nagysága
• Száma – változó
• Helye – jellegzetes lehet egyes kórképekre. Csúcsi,
centrális (hílusközeli) vagy perifériás lehet. Egyes
gócok helyét lebeny-,ill. segmentum pontossággal
jelöljük.
• Elhatárolódása (delimitare)– éles vagy elmosódott.
• Homogenitása – egynemű vagy inhomogen.
A kisebb árnyékok alakja lehet
-köteges
-csíkos
-kerek
-aprófoltos (ha a sűrűn egymás mögött
elhelyezkedő apró gócok részben egymásra
vetülnek, s nem határolódnak el egészen
élesen)
2014.01.20.
8
Beszűrődéses árnyékok
A tüdő minden gyulladásos megbetegedésénél
középen tömöttebb, a szélek felé áttetszőbb, nem
élesen határolt, elmosódott szélű „beszűrődéses”
foltárnyékot látunk:
bronchopneumoniák, abscessusok, mycosisok,
tbc-s beszűrődések, súlyos pangás, centrális
tüdőrák
Köteges csíkos árnyékok
-A bronchusok mentén haladó nyirokutak körül a kötőszövet felszaporodott,
megvastagodott, leggyakoribb tbc.-s folyamatoknál, pneumoniák kezdeti és
oldódási szakában, coniosisok köteges, perivascularis beszűrődése.
-Köteges, de hálózatosabb rajzolat van lymphangitis carcinomatosánál;
-Kevésbé kifejezett és főleg az alsó lebenyekre lokalizálódik chronikus
bronchitisnél.
-A tüdőrajzolat megerősödött, köteges, de sűrűbb és szabályosabb a
pangásos tüdőkben.
-Vonalszerű, vékony, éles árnyékot adnak az interlobáris callusok;
Valamivel szélesebb csíkot v. sávot ad a Fleischner-féle atelectasia.
2014.01.20.
9
Kerek, egynemű árnyékok
Kerek árnyékot vetnek a gömbszerű képletek, gyakoriságuk
sorrendjében:
tuberculoma, jóindulatú daganatok, cysták (congenitális v.
echonococcus), daganatok (rákok, sarcomák, stb.), tüdő
metastasisok, tbc-s korai beszűrődés, telt caverna, mycotikus
gócok, perifériás tüdőrák, adenoma, a-v shunt.
Kerek, homogén árnyékot adhat a letokolt, pleurális folyadék vagy
callus is (a sugárirány változtatásával elveszti kerek alakját,
merőleges sugárirányban vonalszerűvé keskenyedik)
Rtg: kiterjedt, konfluáló foltos-gócos
árnyékoltság, diffúz retikularis rajzolat
fokozódással. A rekeszkontúr helyenként
elmosódott
lymphangitis carcinomatosa.
CT: m.k. tüdőben elszórtan mindenütt, számos 1-6 cm átmérőjű kerekded
és szabálytalan, lobulált-spiculált k.anyagot halmozó eltérés
2014.01.20.
10
Aprófoltos, miliáris árnyékok
-gombostűfejnyi, kölesnyi, sűrűn elhintett gócok mutatkoznak
leggyakrabban:
tbc, coniosisok, sarcoidosis, miliáris carcinomatosis, stb. esetén.
2014.01.20.
11
Gyűrűs árnyékok
Leggyakrabban a tbc-s cavernák, ritkábban az abscessusok és
daganatok beolvadásos üregei, főleg ha folyós tartalmuk kiürül és
a helyét levegő foglalja el.
Bronchiectásiák zsákszerű üregei, csak levegővel telt tüdő cysták,
emphysaemás bullák
Tüdőtályog. Mellkas Rtg felv, kétirányú (PA+jobb filmközel)
A jobb rekeszfél felett laterálisan egy 2,5 cm-es, mediodorsalisan egy 7 cm-es nívóárnyék,
felettük levegőgyülemmel: „füleskosár jel”.
Jobb tüdőbázison infiltrátum és tályogképződés
-CT tüdőablak, rec.cor
- ax, mediastinum ablak.: J.o. S 8-9 kiterjedt légtelen terület, benne több,
egymással összefüggő, folyadékdenzitású képlet, apró levegőzárványokkal és
nagyobb levegőgyülemekkel, nívóképződéssel. Az elváltozás közel háromszög alakú,
dorsalis és ventralis kontúrjai íveltek, csúcsa a hilus alsó pólusa felé mutat.
2014.01.20.
12
A tüdő betegségei, a megbetegített
struktúra /localisatio szerint
1. Alveolo-acináris betegségek
Az alveolusokban lévő levegő helyét kitöltheti:
Folyadék: szívelégtelenség, tüdő oedema,
ARDS
Vér: contusio, vasculitis
Genny: bakteriális pneumonia, tbc
Fehérjedús folyadék: alveolaris proteinosis
Sejtek: lymphoma, eosinophil sejtek
Radiológiai kép: amorf, inhomogen árnyékok, volumenvesztés nélkül;
levegő-bronchogram diagnosztikus értékű.
Lokalizált alveolo-acináris betegségek
Pneumonia
Atelectasia
Infarctus v. vérzés (PE – pulmonalis embolia, ha periferiás)
Tüdő contusio
Collagen vascularis betegségek v. vasculitis
Drog v. allergiás reakciók
Tumor
Röntgen besugárzás okozta pneumonitis
Eosinophil pneumonia (ált. sokgócú)
Amyloidosis
BOOP
Alveolaris rendszer betegségei lefolyás szerint
acut: oedema, pneumonia, bevérzés, aspiratio, shocktüdő
chronikus: tbc, sarcoidosis, BAC (bronchoalveolaris carcinoma),
haemosiderosis,
lymphoma
2014.01.20.
13
2. Interstitiális tüdő betegségek
• Fertőzéses:
vírusos, Mycoplasma, Haemophilus influensae,
Aspergillus pneumonia
• Nem fertőzéses:
Pneumonitis,
Pneumoconiosisok
Fibrosis
Lymphangitis carcinomatosa
• Radiológiai megjelenése: jól strukturált vonalas és
noduláris hálózat képe =
miliaris, reticularis, nodularis, reticulonodularis.
Tüdőn belüli eloszlás
Felső tüdőmező praedominantia P A G E S
pneumoconiosisok, allergiás alveolitis v. ankylotizáló
spondylitis, granulomák, eosinophil granuloma,
sarcoidosis
Alsó tüdőmező praedominantia C I A
ktsz.-i betegségek-scleroderma (connective tissue),
idiopathiás fibrosis (leggyakoribb), asbestosis
2014.01.20.
14
Tüdőfibrosis
• A tüdő interstitiumának beszűrődése (tumor, oedema,
fibrosis által) egy szabálytalan, durvább-finomabb,
vonalárnyék-hálózat megjelenésében manifesztálódik –
felszaporodott fibro-retikularis rajzolat, mely nemcsak
elfedi a tüdő normális alapstrukturáját, de deformálja is
azt.
Súlyos fibrosisban mézes-lép tüdő alakulhat ki.
• Diffuz pulmonális fibrosis okai: Tbc, fibrotizáló
alveolitis, pneumoconiosisok, chronicus
tüdőbetegségek, asbestosis, silicosis, chronicus
fertőzések, sarcoidosis
Pulmonalis fibrosis Mellkas rtg, P-A
2014.01.20.
15
A tüdőelváltozások morfologiája
Gócos tüdőelváltozások
- Soliter tüdőgócok
- Multiplex tüdőgócok:
1. Miliaris
2. Közepes
3. Nagy kerek gócok
- Gyűrűárnyékok
- Meszesedések
A tüdőparenchyma megbetegedései
Krónikus obstructiv tüdőbetegségek
Klinikum: ismétlődő köhögés, fizikai terhelésre jelentkező fulladás,
visszatérő hörghurut.
Chronikus bronchitis: a gyulladás miatt a bronchus fala megvastagodik,
váladékpangás a broncho-alveolaris terekben, felülfertőződés, az
alveolusok fala károsodik, emphysaema alakul ki.
Emphysaema(emfizéma)
Kórbonctanilag:
- A terminalis bronchiolusoktól a periféria felé eső szakaszokon a
légutak kitágulnak, megnő a légtartalom, a falak megnyúlnak,
destruálódnak, ennek következtében a capillarisok és precapillarisok
pusztulnak: a tüdővolumen megnő
Pathofiziológiailag:
A levegő kilégzéskor megreked, a reziduális levegő feltorlódik, az
érintett tüdőzónák volumene megnő.
2014.01.20.
16
Emfizéma formái:
- diffúz
- parciális-bullozus
Rtg tünetek a diffúz formákban
Hordómellkas
Mély rekeszállás, lapos, sőt homorú
ívű
A légzési kitérés csökken
A tüdő volumene megnő
A tüdő érrajzolata csökken (a
levegő/vér hányados eltolódása +
capillarisok pusztulása)
A tüdő transparensebbé válik
Pulmonális hypertonia kialakulása
esetén centro-perifériás discrepantia
(tág hilusarteriak)
A szívárnyék megnyúlik és
elkeskenyedik (mély rekeszállás miatt)
Bullosus emphysaema (progressziv tüdődystrophia):
Általában diffúz emphysemas elváltozások is vannak, de mellette egyes
területeken körülírtan emphysemas bullák – hajszálvékony falú, struktúra
nélküli, levegőtartalmú képletek, típusosan a széli részeken vagy a rések
közelében.
2014.01.20.
17
Bronchiectasia
Okai:- congenitalis (pl. a bronchusfal gyengesége)
- szerzett károsodások (gyulladások, bronchostenosis)
Perifokálisan visszatérő pneumoniát, tüdőfibrosist tart fenn, ill. okoz.
Klinikai vezető tünet: körülírtan hallható, köhögésre nem szünő szörcsölés.
Formái: cystikus, cylindrikus, varicosus
Localisatio: gyakran alsó lebeny
Rtg kép: apró, gyűrűszerű
árnyékokból szummálódó
rajzolat
HRCT: pecsétgyűrű alakzat
(tág bronchus mellett
kisebb átmérőjű artéria
ág)
2014.01.20.
18
Gyulladások: pneumoniák, (lobaris-, bronho-,
interstitialis pneumonia)
Pneumonia
Rtg képe: foltárnyékként mutatkozik, változatos
formákban és kiterjedéssel.
Lobáris- (alveolusokról alveolusokra terjed) levegő-
bronchogram van-(bronhogramă aerică)
Bronchopulmonalis- (bronchiolusok útján terjed)
levegő-bronhogram nincs
Atípusos- (interstitium)- vonalas árnyékoltság
Pneumonia
Rtg képe: foltárnyékként mutatkozik, változatos
formákban és kiterjedéssel.
Lobáris- (alveolusokról alveolusokra terjed) levegő-
bronchogram van-(bronhogramă aerică)
Bronchopulmonalis- (bronchiolusok útján terjed)
levegő-bronhogram nincs
Atípusos- (interstitium)- vonalas árnyékoltság
Differenciál diagnózis
Hasonló árnyékot adhat: tüdőinfarktus, tumor, tbc, tüdőödéma.
A kép értelmezésében segít a klinikum, ill. a dinamikus észlelés.
A rtg kép „késik”(később jelenik meg és később tűnik el, mint az a
klinikai jelek alapján várható)
Differenciál diagnózis
Hasonló árnyékot adhat: tüdőinfarktus, tumor, tbc, tüdőödéma.
A kép értelmezésében segít a klinikum, ill. a dinamikus észlelés.
A rtg kép „késik”(később jelenik meg és később tűnik el, mint az a
klinikai jelek alapján várható)
A pneumonia lehet:
-primer: az addig egészséges tüdőben keletkezik, a kórokozó: baktérium, mycoplasma,
vírus
-szekunder jellegű: a tüdő előzőleg már beteg volt (fibrosis, bronchiectasia,
szekvesztrált tüdő, bronchus szűkület / elzáródás (aspiratió, idegentest, bronchus
tumor), keringési betegségek (pl. tüdő pangás),
perifokális: tüdőinfarktus vagy tumor körül
-A szekunder pneumoniák elhúzúdó lefolyásúak, kiújulásra hajlamosak
-Az aspiraciós pneumonia foltos jellegű, multifokális (jobb alsó lebeny preferencia)
-A bronchus stenosis okozta formákban atelectasiával szövődhet (élesebben
határoltak, kiterjedésük a lefolyás során növekedő tendenciájú)
2014.01.20.
19
Tipusos lobaris pneumonia
RTG képe
-szegmentumra vagy egy egész lebenyre kiterjedő
árnyék, mely kezdetben homogén, majd a
tüdőgyulladás evoluciója során inhomogénné válik
-levegőbronhogram kíséri
Differenciál diagnozis: atelektázia, tumor,
tüdőembólia és infarktus, atipusos tüdőödéma
CT axialis felvétel indikáció:
-Ugyanazon a helyen ismétlődő
pneumoniák- ilyen esetben ki kell zárni a
daganatos betegséget vagy más okokat
-Szővődmény gyanúja esetén
- immundeficiens betegeken a finom rtg-
n nem látható elváltozások láthatók
Bronhopneumonia:
RTG képe- az exudátum kitölti a bronhiolusokat,
ezért nincs bronhogram
-Leggyakrabban egy vagy több szegmentumra
lokalizálodó, bronhopneumoniás gócok alakulnak
ki, melyek körül infiltráció látható
- konfluálódnak, lehet egy vagy kétoldalú
-Gyakori szövődménye az abcessus, empyema
-Gyakran figyelhető meg mellkasi folyadék
A CT felvétel további információval szolgálhat a nehezen
meghatározható esetekben
2014.01.20.
20
Interstitialis pneumonia Atípusos- (interstitium)
Rtg – vonalas (reticularis) árnyékoltság
-Gyakran kétoldali, diffúz,
-főleg centrálisan észlelhető perivascularis és
perilymphatikus infiltráció
-Vírusok, mycoplasmák, rickettsiák okozzák
Pathognomiás megjelenésű pneumonia a staphylococcus okozta pneumonia
(Staphylococcus -: multiplex, kerek gócok, beolvadásra hajlamosak)
Lokalizáció: bárhol lehet. Solitaer, ritkán multiplex.
Intenzitás: csak a sugárirányba eső vastagságától függ.
Szerkezete: inhomogen-homogen-inhomogén (lefolyása fázisa szerint).
Az érintett lebeny volumenét nem változtatja.
Hilusi nyirokcsomó nagyobbodás nem kíséri.
Pleurális folyadék társulhat hozzá.
2014.01.20.
21
Mycosisok:
Az antibiotikumok és steroidok alkalmazása óta
gyakoribbak.
Actinomycosis, candidiasis, aspergillosis, stb.
Az Aspergillus-infekció okozta tüdőtályog általában
már meglévő, többnyire felső lebenyi üreg
területén alakul ki – például cavernával gyógyult tbc
–, azonban megjelenhet korábban egészséges
tüdőben is, különösen krónikus alkoholizmus,
malignus betegség vagy más ok miatt létrejött
immundeficiens állapot esetén.
Rtg kép:pneumonia jellegű,
kisfoltos, multifokális vagy
kiterjedt, árnyék
A tüdőtályog különböző úton létrejövő
gennykeltő baktériumok okozta,
szövetszéteséssel és üregképződéssel járó
elváltozás.
Az elsődleges tüdőtályog ép tüdőszövetben, a
másodlagos pedig a már meglévő
tüdőfolyamatok következményeként keletkezik.
A mellkasröntgenen mindig látható a
tüdőtályog, típusos esetben füleskosár alakú
elváltozásként. Pontos diagnózis felállítása
érdekében CT, bronchoscopia
2014.01.20.
22
TBC (tuberculosis)
primer komplexus:
A primer góc /infiltrátum rendszerint a középső tüdőmezőben a
periferián jelentkezik (egyoldali!), mint soliter, kisfoltos
infiltrátum– a hozzátartozó hilusi lymphadenitis
/nyirokcsomó megnagyobbodás az azonos oldali hilus
kiszélesedését okozza.
Köztük a peribronchialis lymphangitis okozta köteges rajzolat
látható.
A primer komplexus elmeszesedésre hajlamos.
Továbbiakban a hilusi nyirokcsomók kiterjedtebb érintettsége /
megnagyobbodása jöhet létre. Ezek a nyirokcomó
megnagyobbodások bronchusszűkületet is okozhatnak
(lebeny, segment), következményes ventil atelektasiával /
emphysemával.
A primer góc:
-gyógyul- restitutio ad integrum
-Caverna képződik
- tbc pneumonia
- epituberculosis
2014.01.20.
23
- A hematogénen terjedő (tüdő) tbc, szimmetrikus, miliaris
szóródást okoz, 1-2 mm nagyságú apró gócokkal, melyek így
csak a CT képen különíthetők el, a rtg képen a summatiós
effectus következtében, superponálódik árnyékuk.
- A gócocskák a felső lebenyekben halmozódnak. Konflualó
hajlamot is mutathatnak, kísérheti pleuralis izzadmány.
- A hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás itt nem jellemző.
Gyors lefolyású forma a Landouzy sepsis (sepsis tuberculosa
acutissima), melynek rtg képén csak különböző nagyságú,
többé-kevésbé összefolyó foltokat láthatunk gócok helyett.
- A hematogén szórás egyes lebenyekre korlátozódhat – ezek
elmeszesedhetnek és zsugorodva tractiós hatásuk van
- Más gócok progrediálhatnak (főként a csúcsban – Simon
góc) aktivak maradhatnak. Az Assmann féle korai infiltratum
infraclavicularis localisatiójú.
2014.01.20.
24
A tüdőphthisis nagyon polimorf / változatos képet
mutathat:
- aszimmertricus és egymás mellett láthatók benne
cavernosus (gyűrűformájú – a falvastagság
stádiumfüggő, nivót tartalmazhat, + drainaló,
megvastagodott falú bronchus)
- fibrosus (zsugorodott parenchyma, csíkoltság és
foltozottság, benne trakciós emphysema,
bronchiectasiák, meszesedés)
- exsudativ (foltos, konfluáló, életlen határú)
- produktiv (éleshatárú finom v. durva foltos) gócos
folyamatok
Ez utóbbiak nagyon változékonyak: a rtg kép szinte
egyik napról a másikra megváltozhat.
Mellkas rtg felvétel, kétirányú: Enyhén pangásos a tüdőrajzolat. Jobb felső lebenyben kiterjedt
foltos-gócos jellegű lobaris infiltratum. Bal csúcsban régi spec. maradvány. J.o. a rekeszkontúr
elmosott (kb. 4 hu-nyi pleuralis folyadék). A szív minden irányban megnagyobbodott. Kp. tág,
scleroticus aorta.
2014.01.20.
25
Mellkasi HRCT-vizsgálat: A j. tüdőcsúcsban s.1-ben 10 x 10 x 5 cm-es területen retikuláris
rajzolat látható, (septumvastagodások); j. csúcsban mozaikszerűen tejüveghomály.
Subpleuralisan főleg s.1-ben teljes légtelenség: a pleurával összefüggő egyenetlen, részben
nodularis jellegű lágyrészsáv (max. kb. 1 cm-es vastagaság). J. csúcsban subpleuralisan
néhány kis emphysemás bulla. Kiterjedt, csúcsi dominanciájú specifikus eredetű eltérések.
A tbc-s gócos infiltrátum mindkét tüdőben, caverna
képződéssel
2014.01.20.
26
TUMOROK
-benignus
-malignus
1. PRIMÉR tüdődaganatok
Lokalizáció szerint:- centrális (hilusban)
- perifériás (parenchimában)
Legfontosabb tünetek: köhögés, vérköpéssel vagy
anélkül, dispnoe, fogyás, paraneopláziás tünetek,
krónikus pneumónia, pleurális folyadék,Horner
szindróma, atelektázia
2. SZEKUNDÉR tüdődaganatok- metasztázisok
Benignus, semimalignus
(adenoma, hamartoma, carcinoid)
A benignus daganatok ritkák. (hamartoma, chondroma,
lipoma).
Semimalignusnak tekinthető a bronchus adenoma, ami
szövettanilag jóindulatú, de adhat áttéteket.
• Röntgenkép:kerek vagy karéjozott, jól határolt
nodulusként jelennek meg
meszesedést tartalmazhatnak.
Klinikai jelentőségüket az adja, hogy malignus daganat
hasonló képet adhat.
• CT felvételen kis hílusi nyirokcsomó megnagyobbodás
metastasist valószínűsíthet.
2014.01.20.
27
P-A mellkas rtg kép kerek, jól határolt , homogén nodulus a
jobb tüdő axiláris szegmentumában
CT kép, tüdőablak kerek, jól határolt ,
homogén nodulus a jobb főhörgőben
Malignus bronchus carcinoma
A malignus tüdődaganatok elsősorban a hörgőkből indulnak
ki.
- Az elhelyezkedés alapján centrális és perifériás hörgőrákot
különböztetünk meg.
- A centrális a hílus magasságában lévő bronhusból indul ki
Rtg képen kezdetben bizonytalan hilus kiszélesedést okoz,
környezetét beszűri és a szomszédos nyirokcsomókba ad
áttétet.
A daganat seprűszerű nyúlványokat bocsát a tüdő
állományába. A daganat szűkíti, majd egyre inkább elzárja
a lument, következményes légtelenséget okoz.
Felülfertőződés alakul ki a rossz ventillációjú tüdőrészben,
recidiváló pneumoniák lépnek fel.
A CT vizsgálat igazolja a tumor jelenlétét.
2014.01.20.
28
2014.01.20.
29
A perifériás hörgő-rák a tüdő állományában vagy a mellkasfal
mentén található.
Röntgenképen solid gócárnyék, sima vagy karéjos vagy
nyúlványos határa van.
• Specialis elhelyezkedésű periferiás bronchus carcinoma a
Pancoast tumor –a tüdőcsúcsban jelenik meg (felső sulcus
tumor) transpleuralisan átlép a mellkasfalon, a nyaki
sympathicus ganglionokat infiltrálva neurológiai eltérést
okoz (Horner –triász v. oculosympathicus bénulás: myosis,
ptosis, enophthalmus)
• A MDCT / MRI vizsgálat a mellkasfali infiltrációt jól
kimutatják
• A BAC (broncho-alveolaris carcinoma) megjelenése igen
változatos és megtévesztő, az alveolusokban terjed tovább,
a tüdő periférián többgócú, infiltrativ árnyékot ad (de
kerekárnyékként is megjelenhet).
2014.01.20.
30
Metastasisok
(intrapulmonális, pleurális, lymphangitis carcinomatosa)
Hematogen szórás útján képződnek: emlő, prostata, vese,
pajzsmirigy, méhnyak, here, csontok, melanoma, G-I.
tumorok, pancreas tumorok.
Röntgenképen különböző számú és nagyságú
kerekárnyékok vannak
Lymphogen terjedést mutat: emlőrák, bronchus cc.
Jellemzője a lymphangitis carcinomatosa.
Röntgenen: sugarasan kiszélesedett vonal-árnyék hálózat.
2014.01.20.
31
2014.01.20.
32
A tüdőkeringés eltérései
• Pulmonális hypertensio:
Okai:
-az artériás oldali vérnyomás megnövekedése: bal-
jobb shunt,
-szerzett tüdőbetegségek: emphysaema, chronikus
bronchitis, chronikus pulmonális embolisatio,
fibrosis.
Röntgen tünet: centroperifériás caliber discrepantia
(a hílusi erek kitágulnak, majd hirtelen – abrupt
módon - erősen beszűkülnek. A perifériás
érhálózat szegényes.
2014.01.20.
33
Kisvérköri vénás pangás
Oka:
-a vénás oldalon kialakuló nyomásemelkedés
(postcapillaris pulmonális hypertensio).
Röntgen tünet:
-apicobasalis caliber discrepantia alakul ki, („kipödrött
bajusz”)
-majd parahiláris homály jelenik meg, a tüdő
parenchymában felgyűlő folyadék foltos árnyékoltságot
okoz.
Ha a pangás hirtelen rosszabbodik, tüdő oedema lép fel.
Pulmonalis pangás/oedema
kialakulása
A capillarisokból az interstitiumba átszürődő nagy mennyiségű
folyadékot a nyirokerek nem tudják elszállítani.
Extravascularis folyadék felszaporodásának okai:
Fokozott hydrostatikus nyomás, fokozott capillaris
permeabilitás, túltöltés, v.pulm. occlusio, pulm. embolia,
csökkent osmotikus nyomás, transfusiós reakció, csökkent
plasma-protein szint, ARDS
A tüdő pangás és oedema két szakaszban fejlődik ki.
• interstitialis oedema, (az interalveolaris septumokban
folyadék felszaporodás) - Kerley-B. vonalak – vékony,
vizszintes lefutású, 3-6 mm hosszúak, basalisan, a lateralis
mellkasfal mentén.
• alveolaris (elárasztás) és interstitiális árnyékok kombinációja.
2014.01.20.
34
Cardiális
pangás/oedema röntgen képe
• Kerley-A, B vonalak (interlobularis-
interalveolaris septumok a hilusokban ill a
lateralis mellkasfal mentén basalisan)
• Apico-basalis caliber discrepantia
• Foltárnyékok levegő-bronchogram nélkül,
szimmetrikusan, basalisan.
• Elsősorban a hilusi regiók lehetnek érintettek
(denevér-szárny alakú perihiláris árnyék)
• A szív általában megnagyobbodott.
2014.01.20.
35
Pulmonális embolia
A perifériás vénák felől a tüdőbe sodródó véralvadék a
tüdőartériák elzáródását okozhatja.
-A röntgen felvétel ritkán diagnosztikus értékű.
-A célszerű vizsgálat a CT pulmonalis angiographia, ahol
a thrombus érlumen telődési hiány képében
mutatkozik. Ezt azonnal, akár éjjel is el kell végezni az
életveszélyben lévő betegnél.
Az embólia forrását keresni kell (UH), alsó végtagi
mélyvénás thrombosis kizárandó! Ebben fontos
laborparaméter a D dimer érték, melynek
negativitása valószínűtlenné teszi az esetleges
emboliaforrásként szolgáló thrombosis fennálltát.
2014.01.20.
36
Pulmonalis embolia,. lovagló embolus a
truncus pulmonalisban, a kisebb ágakban is.
kontrasztanyag telődési hiányok az
embolusoknak megfelelően.
2014.01.20.
37
ARDS (adult respiratoricus distress syndroma)
interstitialis infiltratumok
ARDS okai: toxinok (füst) belégzés vagy oxygen-
terápia, sepsis, aspirácio, nagy műtét, acut
pancreatitis, trauma, transfusio,
haemodynamikus shock, zsír embólia
Röntgen képe:
M.k. tüdőfélben durva, diffúz
intersticiális oedemának megfelelő,
felhőszerű csökkent transzparencia, a
basalis segmentumokban egyenetlen
atelectasiával és bronchogrammal.
2014.01.20.
38
A tüdőhílus
A tüdőhílus vizsgáló módszerei
-Mellkas röntgen felvétel p-a és lat.
-CT axiális és reconstructiós felvételek
• Anatómia: a tüdőhílust a főbronchusok és az a.pulmonális elsődleges
elágazódásai adják.
A broncho-vascularis képletek mentén a tracheo-bronchiális nyirokcsomók
helyezkednek el.
Mellkas felvételen - normális esetben - a hílusárnyékot elsősorban a
pulmonális erek adják.
A hílusárnyék kiszélesedése: tágult erek vagy megnagyobbodott
nyirokcsomók vagy tumor okozzák.
• Kétoldali hílusi árnyéktöbblet:
Ha sima konturú tubularis képletekből adódik, tágult pulmonális erekre utal (
pulmonális hypertensio, chronicus embolisatio).
A nyirokcsomók megnagyobbodására utalnak a lobulált konturú
árnyéktöbbletek (elágazás nélküli struktúrák).
• Kétoldali lymphadenopathiát okoz a sarcoidosis és a lymphoma.
Féloldali lymphadenopathia okai: tüdőtumor metastasisa, malignus
lymphoma, fertőzések (tbc, histoplasmosis).
2014.01.20.
39
Computed tomography pulmonary arteriography: pitfalls -
lymphadenopathy. Lymphadenopathy in a patient with silicosis and shortness of breath
mimicking acute pulmonary embolus. There are multiple lymph nodes adjacent to vessels that
occasionally could impose problems differentiating from partially organized thrombus (arrows).
2014.01.20.
40
PLEURA
Normális esetben – azaz a normális vastagságú
pleuralemez rtg felvételen nem látható. A pleurakettőzetek (j.o.
kettő t.i. a kisrés és a nagyrés, baloldalt egy – lévén, h. nincs
középső lebeny) főképp, ha orthoröntgenograd irányba esnek (ez
p-a rtg felvételen csak a kisréssel fordul elő) lesznek láthatóak.
• CT-vel a „réseket” képező visceralis pleurakettőzet axials síkban,
egészséges egyénnél is felismerhető, a sagittalis és coronalis
reconstrukciók további lehetőséget adnak tanulmányozásra.
• Limitált esetekben az UH igen hasznos lehet: folyadékkimutatásra
a costopulmonalis áthajlásban, és ennek UH vezérelt punctiójára.
(Tudjuk, az UH a tüdő vizsgálatra nem alkalmas, mert nem képes
„mélyebbre látni”)
• Az MRI multiplanaritásánál fogva jó ábrázoló módszere lehet a
pleura pathológiás elváltozásainak pl. frontalis (coronalis), vagy
sagittalis síkban.
Pleuralis folyadék
Transudatum okai: - szívelégtelenség, chr.
veseelégtelenség, hypoproteinaemia, túltöltés.
Exsudatum okai: – tbc és más fertőzések, subphrenikus
tályog, tüdőtumor, SLE, RA.
Hemothorax okai: – mellkasi trauma, haematológiai
betegek
Véresen festenyezett pleurális folyadék – pulmonalis
embolia, tüdőtumor.
Chylus oka: ductus thoracicus sérülés
Empyema okai: - pneumonia, trauma v. májabscessus
áttörése.
2014.01.20.
41
! A pleuralis folyadékgyülem radiológiailag csak kivételes
esetekben differenciálható, a CT és MRI sem képes pl a
transsudatum vs exsudatum elkülönítésére. (punctio)
A folyadékgyülemek mennyisége változó, a sinust
kitöltő árnyéktól a tüdő kisebb- nagyobb részének
vagy egészének fedettségét okozza.
Nagy mennyiségű folyadék a középárnyékot kissé
áttolja.
2014.01.20.
42
Pneumothorax (ptx)
A mellkasfal (pleura parietalis) és a különböző
mértékben collabált tüdő pleura viscerálisa
között rajzolatmentes sávárnyék.
Ptx gyanú esetén kilégzésben készüljön a
felvétel!
A mellkas felvételen jól látszik a csúcsi területen,
a lateralis mellkasfal mentén a kis méretű ptx
is.
Nagyobb ptx esetén az azonos oldali tüdő
teljesen kollabál, a hílus mentén látható
2014.01.20.
43
2014.01.20.
44
Hydro-ptx esetén a nívóképződés pathognomikus jel!
(hallgatózással: a beteg megrázásakor loccsanó hangot hallunk.
2014.01.20.
45
FIBROSIS
A pleuralis megvastagodások (fibrosis) különféle
okokból jöhetnek létre: pleuritis, gyulladás
következménye, letokolt folyadékgyülem,
haemorrhagia szervülése, a csúcsokban gyakran
pulmonalis fibrosissal társulva (tbc).
Kiterjedt fibrosis légzési kitérés elmaradást,
thoraxdeformitást okozhat.
A fibrosis egyes esetekben elmeszesedhet: tbc,
asbestosis.
A rtg felvétel és átvilágítás mellett a CT bizonyító
erejű lehet.
2014.01.20.
46
Pleurális tumorok
• Az elsődleges pleura daganatok és az áttétek pleurális
folyadékképződést okoznak, ezért a tisztázatlan eredetű
mellkasi folyadékgyülem hátterében malignus folyamatot
kell feltételezni.
A pleuratumor okozta eltérés lehet lapos (a mellkasfal
mentén v. interlobarisan), vagy nodularis.
• Jóindulatú pleuratumorok: a fibromák, lipomák (előfordul
benignus mesothelioma is)
• Az elsődleges pleura daganat, az azbeszt-belégzéssel
kapcsolatba hozható mesothelioma ritka.
Kimutatásukra a CT vizsgálat az alkalmas, mert a folyadékot
és a lágyrészt el tudja különíteni.
• A pleuralis metastasisok diagnozisának megállapítása akkor
egyszerű, ha pl. bordadestructiot okoznak. Ha elég nagy a
pleura metastasis, CT-vel megállapítható benne halmozás is.
Biztos elkülönítő diagnózishoz gyakran csak a biopsia vezet.
2014.01.20.
47
2014.01.20.
48
Mediastinum
A mellkas középső részét, a két tüdő közti térséget foglalja
magába.
Felülről a mellkasbemenet lágyrész képletei, alulról a rekesz
határolja, ill. a sternumtól a gerincoszlopig terjed.
Részei:
Elülső mediastinum: thymus, nagyerek
Középső mediastinum: szív, trachea, főbronchusok, nn.
phrenici, nyirokcsomók
Hátsó mediastinum: oesophagus, aorta descendens, n.vagus,
symphaticus lánc, ductus thoracicus, v.azygos, v.haemiazygos.
Nyirokcsomók mindhárom régióban vannak. A mediastinális
nyirokcsomók: helyzetüknek megfelelően paratracheális,
tracheo-bronchiális, carinális és broncho-pulmonális (hiláris)
nyirokcsomók különíthetők el.
A mediastinum vizsgálata:
A mediastinumrtg vizsgálatakor a következőket vesszük számba:
-szélessége
-konturjai
-a trachea helyzete, alakja és lefutása
Nyelésvizsgálattal az oesophagus helyzete, lefutása, külső konturja informál
az esetleges paraoesophagealis térfoglalásokról
A trachea célzott vizsgálata (lefutása, tágassága, alaktorzulása, falának
konturjai) ugyancsak informativak lehetnek a rtg vizsgálat során.
Átvilágítással substernalis strumáról kapunk információt.
A CT (kontraszthalmozásos MDCT) a nagyereken kívül minden egyéb
mediastinalis terime, nyirokcsomók, meszesedés jól ábrázolható.
Az MRI előnye a CT-vel szemben, hogy nem okoz sugárterhelést (erre
különösen gyermekeknél kell tekintettel lenni). Az erek signálhiányos
voltuknál fogva jól elkülönülnek a lágyrészektől /teriméktől/ tumoroktól.
2014.01.20.
49
Pneumomediastinum
Okai:
-traumás légcső ruptura vagy perforáció,
-iatrogen: nyelőcső-varratelégtelenség,
túlnyomásos gépi lélegeztetés szövődménye,
nyelőcső megrepedése vagy perforációja.
Rtg képe: a szövetek közé került levegő sávban
elhelyezkedve kirajzolja az aortát, a
mediastinális pleurát.
2014.01.20.
50
2014.01.20.
51
Mediastinális tumorok
Klinikai tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, dyspnoe.
Eredet szerinti megoszlás:
A legtöbb tumor neurogén eredetű (20%),
Thymoma (20%), lymphoma (13%), csíra-
sejtes-tumor (20%).
Lokalizáció szerint: anterior-superior: 54%, post.:
26%, középső: 20%.
2014.01.20.
52
Lokalizáció szerint:
Mediastinumanterior:
Thymoma, csírasejtes tu., lymphoma,
haemangioma, parathyroidea adenoma, thymus
cysta, lipoma, aberrans pajzsmirigy szövet,
lymphangioma, lipomatosis.
Mediastinummediale:
Enterogen cysta, mesothelialis cysta, lymphoma,
ductus thoracicus cysta, granuloma, idegentest
(aspiratiós, trauma, jatrogen).
Mediastinumposterior:
Neurogen tumorok, neuroentericus cysta,
lymphoma, oesophagealis tumor.
Klinikum: a betegek 2/3-ánál nincs tünet. Ilyenkor nagy a
valószínűsége, hogy benignus jellegű az elváltozás.
A mediastinális tumorok 20-40 %-a malignus.
Jellemző tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, láz.
A mechanikus compresszio vagy a mediastinális képletek
beszűrtsége malignitásra gyanús.
• Diagnózis:
Mellkas rtg. felvétel: tumor lokalisatio, calcificatio +/-
CT vizsgálat (natív MDCT +ka.): mellkasfali érintettség,
multifokális terimék, gerincoszlopra terjedés.
MR sensitivebb az erek beszűrtsége, az intracardiális
pathológia tekintetében.
(Substernalis struma, thymoma)
2014.01.20.
53
2014.01.20.
54
2014.01.20.
55
2014.01.20.
56
2014.01.20.
1
A diaphragma (rekeszizom)
vizsgálata
• statikus és dinamikus módon
szükséges/lehetséges (rtg felvétel és
átvilágítás
• MDCT volumetricus adatfelvétel és MPR
• MRI
• UH
2014.01.20.
2
A rekeszállás értékelése
Magas rekeszállást okoznak:
Elégtelen belégzés
Túlsúly
Terhesség
Ascites
Meteorismus
Nagyméretű hasi tumor
Hepatosplenomegalia
Subphrenikus tályog
A basalis tüdőrészek volumencsökkenése
Egyik oldalon okoz magas rekeszállást okoz:
Scoliosis okozta mellkas deformitás
A tüdő volumenvesztése
Tüdőembolia vagy atelectasia
N. phrenicus bénulás
Subphrenikus tályog
Subphrenikus tumor
2014.01.20.
3
2014.01.20.
4
A diaphragma legfontosabb eltérései
Diaphragma-herniák
Hiatus hernia-hiatus oesophagein át több-kevesebb
gyomor-részlet kerül a mellkasba
-fixált
-paraoesophagealis
Anterior hernia: Morgagni-
Posterior hernia: Bochdalek-
2014.01.20.
5
2014.01.20.
6
2014.01.20.
7
2014.01.20.
8
2014.01.20.
9
2014.01.20.
1
Az emlő képalkotó diagnosztikája
Az emlődiagnosztika csaknem egyidős a radiológiával.
Az első vizsgálatok még eltávolított emlőkön az 1910-es években
történtek, majd főként Amerikában egyre szélesebb körben
végezték az emlő röntgenvizsgálatát.
Az 1970-es évek végén jelent meg és terjedt el az
emlődiagnosztikában az ultrahang-vizsgálat, amely a második
leggyakoribb, legfontosabb vizsgáló eljárás napjainkban is.
Ezt követően tovább bővültek a diagnosztikus lehetőségek, a CT,
MRI és az izotóp vizsgálatok, PET/CT belépésével.
Az emlődiagnosztika ma is a radiológia egyik leggyorsabban
változó területe.
Újabb technikai eszközök jelentek meg az utóbbi évtizedben,
amelyek jelenősen javították a képalkotást, a képfeldolgozást
(digitális módszer) és a mintavételi lehetőségeket. Ennek
eredményeképpen módosult a kivizsgálás menete is.
2014.01.20.
2
A gyors változás fő mozgató ereje a technika fejlődése
mellett az a tény, hogy az emlőrákos betegek száma
az egész világon egyre emelkedik.
A betegség pontos okát nem ismerjük, ezért a primer
prevenció még nem megoldott.
Másodlagos prevencióra van mód, ami a
szűrővizsgálatok széles körben történő
elterjesztését, a szűrés során a kicsi, preklinikai
stádiumban levő daganatok kiemelését és az
azonnal megkezdett, adekvát terápiát jelenti.
Bizonyított, hogy ezzel a módszerrel a mortalitás igen
jelentős, akár 40%-os csökkenése is elérhető.
A mammographia típusai
Mammographias szűrés :
Tünet- és panaszmentes nőknél, a veszélyeztetett
korcsoportban, meghatározott és ellenőrzött
feltételek mellett, rendszeres időközökben ismételt
emlővizsgálat.
Nemad definitív diagnózist. Hatékonyságát
elsősorban a rendszeres ismétlődés biztosítja.
Az elérendő cél, hogy az emlőtumorok mintegy 80%-
át szűrés során fedezzék fel.
2014.01.20.
3
Miért lehet szűrővizsgálatot végezni?
Az emlőrák, keletkezését, megjelenését,
szövettani típusát, lefolyását, prognózisát
illetően igen sokszínű, heterogén
megbetegedés.
Minden típusra jellemző a progresszivitás, de
kezdetben egyik formája sem tekinthető
szisztémás megbetegedésnek.
Fejlődése során minden típusnak van egy olyan
fázisa, hosszabb vagy rövidebb, amikor a
daganat még klinikailag tünetmentes, de
képalkotó módszerek segítségével már
felfedezhető.
Milyen gyakran történjen a szűrővizsgálat?
A szűrővizsgálatok bevezetése óta ez az időintervallum többször
módosult, akárcsak a szűrésben résztvevők korcsoportja.
Ma nemzetközileg leginkább elfogadott, 45-54 éves korúak, másfél
évenkénti, a 54-65 év közöttiek 2 évenkénti szűrése.
A veszélyeztetett csoportba tartozóknál (familiáris emlőrák,
halmozott tumoros előfordulás, BRCA1 és 2 génhordozók) ajánlott
40 éves kortól évente részt venni a vizsgálatokon.
Az utóbbiaknál a hatékonyság fokozása érdekében az MRI-vel történő
szűrést ajánlják.
Jövőbeni cél: a szűrés 40 éves korban történő elkezdése, 1 éves
intervallumokkal, valamint a szűrés folytatása 65 évnél idősebb
nőknél is. A veszélyeztetett csoport szűrését 30 éves kortól
javasolnák. A tapasztalatok és számítások szerint a szűrővizsgálatok
szakmailag és pénzügyileg akkor eredményesek, ha a meghívottak
minimum 70 %-a megjelenik a szűrővizsgálaton.
A jól működő emlőcentrumokban felfedezett, 15 mm-nél kisebb
méretű emlőrákok aránya 50% felett van, és a tisztázó
vizsgálatokra visszahívottak aránya 5% alatt marad.
2014.01.20.
4
Klinikai mammographia:
Tünetekkel, panaszokkal jelentkező betegeken végzett
vizsgálat, életkortól függetlenül.
A vizsgálat szakorvos jelenlétében történik, és definitív
diagnózissal zárul.
Szükséges, hogy mind a szűrő, mind a klinikai
mammographias vizsgálatok egyre inkább csak a
minőségbiztosítás követelményeinek megfelelő
egységekben történjenek, ahol a korszerű technika
(modern, lehetőleg direkt digitális felvételi
berendezés, nagyfelbontású UH készülék, mintavételi
lehetőségek, szterotaxiás berendezés, rendszeres
minőségi kontroll) mellett biztosított a képzett
szakszemélyzet is. (szakasszisztensek, és az
emlődiagnosztikai jártassági vizsgával bíró radiológus
szakorvos)
Mammographia:
Alapvető vizsgálómódszer mind a mammographias szűrésnél, mind a
diagnosztikus (klinikai) mammographiánál, melynek során során az
emlőről felvételek készülnek.
Előnyei:
• magas a diagnosztikus pontossága,
• a nála érzékenyebb módszerekhez képest, pl. MRI,
lényegesen olcsóbb, könnyebben hozzáférhető
• segítségével 2 évvel korábban diagnosztizálható az
emlődaganat a klinikai tünetek megjelenése előtt
• megbízhatóan ábrázolja a mikromeszesedéseket
• biopsziák sztereotaxiás vezérlése
• reprodukálhatóság, vagyis az összehasonlítás
lehetősége
2014.01.20.
5
Hátrányai:
• sugárterhelés
• denz emlőben bizonytalan
• klinikai vizsgálatnál 10%, szűrővizsgálatnál 20 % az
álnegatív esetek aránya
• kompresszió mastodyniánál panaszt okozhat
A mammographias képalkotás típusai
• Hagyományos mammographia: a kép keletkezése,
kidolgozása, megjelenítése, és tárolása egy helyen,
a röntgenfilmen történik. Technikai feltételek:
alacsony KV (25-32 KV, magas sugárintenzitás,
(mAsec), speciális anódú, kétfókuszú röntgencső,
speciális film, speciális sötétkamrai munka.
• Digitális mammographia: Az emlővizsgálatnál a
direkt digitális eljárás a választandó módszer. A kép
keletkezése a detektoron, megjelenítése a
nagyfelbontású monitorokon, tárolása pedig
különböző tároló médiumokon történhet.
2014.01.20.
6
2014.01.20.
7
Bár a digitális képalkotásnál a térbeli felbontás nem jobb, mint a
hagyományos módszernél, egyéb tulajdonságai miatt mégis
pontosabb és előnyösebb, főként a radiológiailag denz emlők
esetében, valamint 50 éves kor alatt, prae- és
perimenopausaban.
• Tomosyntesis:
kiegészítő eljárás, elterjedőben van, rutinellátásban még nem
alkalmazható.
A vizsgálat során digitális rétegképek készülnek az emlőről egy
speciális, köríven mozgó mammographiás berendezéssel.
Az elváltozás környezetéből történő kiemelése révén
megkönnyítheti annak elemzését, karakterizálását. Az
értékelés a hagyományos vizsgálathoz képest több időt
igényel, és jelenleg a mikromeszesedések ábrázolása is
rosszabb.
2014.01.20.
8
Mammographiás felvételi típusok:
Minden emlőről kétirányú felvétel készítendő.
Standard felvételek:
cranio-caudális (CC)
félferde oldalirányú mediolaterális (MLO)
Kiegészítő felvételek: pl. laterális (medio-laterális,
latero-mediális)
Nagyított felvételek:
a: direkt-nagyított felvételek speciális kompressziós
tubussal,
b: teljes mezős (nyitott), direkt nagyított felvételek
nagykiterjedésű laesionál
2014.01.20.
9
2014.01.20.
10
Az emlő és a nyirokcsomó régiók ultrahang
vizsgálata
A második leggyakrabban alkalmazott emlővizsgáló
módszer.
Az emlőbetegséggel kapcsolatos intervenciók túlnyomó
részét is UH vezérléssel végzik.
35 éves kor felett a röntgen mammographia kiegészítője,
35 éves kor alatt - malignitás gyanújának kivételével -
önálló, vagy első vizsgálatként alkalmazandó
Nagy volumenű emlőnél a mammographia nem
mellőzhető.
Első vizsgálatként vagy önállóan végezendő terhesség és
laktáció alatt, valamint gyulladásos tüneteknél az akut
fázisban, pubertáskori gynecomastia esetében.
Technikai feltételei:
Az emlő áttekintéséhez 10 MHz –es, 4-5 cm-nél
nem hosszabb, finom felbontású lineáris
vizsgálófej szükséges.
Előnyös az ennél magasabb frekvenciájú
kiegészítő vizsgálófej (12 MHz) a felületes
elváltozások jobb megközelítésére.
A vizsgálatot megfelelően dokumentálni kell.
2014.01.20.
11
• Diagnosztikus indikációi:
-solid és cystosus képletek elkülönítése
-terápia hatékonyságának monitorizálása
-mammographiával nem specifikus laesiok elemzése
-recidíva kimutatása
-célzott biopsiák vezérlése
-implantátum ellenőrzése
-locoregionális nyirokcsomók vizsgálata
-műtéti szövődmények, haematoma, seroma
kimutatása
-intracysticus elváltozások kimutatása
• Terápiás indikációk:
-cystapunctio
-tályogdrenázs
Doppler vizsgálat:
Alapja a tumoros szövet fokozott érellátása
(neoangiogenesis). Csak kiegészítő eljárásként
alkalmazható.
2014.01.20.
12
Sonoelastographia:
A szövetek rugalmasságának körülírt változását
mutatja.
Alkalmazásának alapja az a tény, hogy a tumorok
általában keményebbek.
A kompresszió és dekompresszió alatt készült
felvételek összehasonlítása javíthatja a benignus és
malignus elváltozások elkülönítését, jelenleg
azonban nem elfogadott módszer a mindennapi
gyakorlatban.
2014.01.20.
13
2014.01.20.
14
Mágneses magrezonanciás emlővizsgálat (MRI):
• Indikációk:
-multifokalitás, bilateralitás megbízható kimutatása
-recidíva, heg differenciálása
-okkult primer tumor keresése valószínűleg emlő eredetű
axillaris metastasis esetén
-implantátum- ruptúra gyanú
-az elváltozás méretének pontos meghatározása
-neoadjuvans kezelés követése
-nagy kiterjedésű szerkezeti torzulás eredetének
tisztázása
-szűrővizsgálat magas rizikójú nők körében, pl.: BRCA 1-2
génhordozóknál, bizonyított familiáris emlő és
petefészek tumoroknál
-mellkasfali érintettség bizonyítása
Intervenciók az emlődiagnosztikában:
Pneumo-cystographia
Ductographia
Mintavételi technikák, célzott biopsiák
Cytologiai
Hystologiai
2014.01.20.
15
2014.01.20.
16
• Őrszem (sentinel) nyirokcsomó jelölése:
Cél: biztosítani az áttétképződés első,
legvalószínűbb helyének részletes patológiai
feldolgozását, ezáltal elősegíteni a felesleges ABD
–k (axillaris block dissectio) és szövődményeik
csökkentését, illetve elkerülését.
Jelölés eszköze:
- festék (patentkék))
- 99Tc -mal jelzett nanocolloid, felkeresés
detektorszondával
- két módszer kombinációja (ez a legpontosabb
eljárás)
2014.01.20.
17
Az emlő anatómiája
Az emlő felépítésében a bőr a mirigyállomány, zsír, kötőszövet, erek, fasciak vesznek részt. Az
alkotó elemek aránya az életkorral változik. A mirigyállományt 15-20 lobus alkotja mindegyik
önálló ductusszal nyílik a bimbó felszínén. A legkisebb egység a terminális ductalis lobularis
egység = TDLU = Extra és intralobularis ductus -részlet + acinusok
2014.01.20.
18
A normál emlő radiológiai képe
(Tabár szerinti besorolás)
A. I. típus:Fiatal emlő:Nagyszámú noduláris és linearis
denzitás, kevés zsír, fibroticus elemek, konkáv
kontúrok.
B. II. típus: Involutios emlő: Minimális noduláris és
linearis denzitás, nincs kötőszövet, sok a zsír.
C. III. típus: Átmenet az I. és II. típus között. Kifejezett
linearis denzitás retroareolárisan.
D. IV. típus: Adenotics emlők: Sok és nagy lineáris és
nodularis elem, sok kötőszövet, kevés zsír.
E. V. típus: sok fibrosis, tejüveghez hasonló kép, konvex
kontúrok.
2014.01.20.
19
A normál emlő ultrahang képe
Megfelelő UH berendezéssel jól elkülöníthetők az
emlő alkotórészei, így a bőr, a subcutan zsírszövet,
felületes fascia, parenchyma és annak egyes
összetevői (mirigyállomány, ductusok, interlobaris
kötőszövet, zsírlebenyek, erek), a retromammaris
zsírszövet, izomfascia, pectoralis izomzat, bordák és
a pleura.
Mivel a parenchyma összetétele, az életkor
előrehaladásával jelentősen átalakul, az emlő
szerkezetének UH képe, hasonlóan a röntgenképhez
idővel jelentősen módosul.
2014.01.20.
20
I. típus : A fiatal emlőre a hyperechogen kötőszövet és a kissé alacsonyabb
echogenitasú mirigyállomány a jellemző meglehetősen homogén eloszlásban. Zsírt
egyáltalán nem, vagy alig tartalmaz.
II. típus : A hormonálisan aktív korban levő nők emlőjére az echodús fibroglandularis
szövet és a subcutan, és retromammaris zsírszövet megjelenése a jellemző.
2014.01.20.
21
III. típus. Involutios emlő: postmenopausaban az élettani involutio következtében a
fibroglandularis állomány visszaszorul, és az emlőben a zsír dominál.
Speciális típus: lactaló emlő: Kiterjedt echodús fibroglandularis állomány, kevés zsír,
helyenként tágabb, folyadékkal telt ductusok és granularis echominta a fő jellemzője.
2014.01.20.
22
Az emlőben előforduló kóros elváltozások
radiológiai megjelenése
Fokozott figyelmet igénylő régiók a mammographiás
felvételeken a kóros eltérések gyakoribb előfordulása
okán
• „Milky way”: 3-4 cm széles terület, párhuzamosan a
pectoralis izomzattal az MLO felvételen
• Mediális negyedek területe a cranio-caudális (CC)
felvételeken
• „No man’s land”: mindkét, főként a CC irányú
felvételeken látható, a parenchyma hátsó kontúrja és a
mellkasfal közötti régió
• Retroareolaris terület (gazdag nyirokér-hálózat miatt
gyors az axillaris metastasis kialakulásának lehetősége)
2014.01.20.
23
Lágyrész denzitású körülírt képletek
A. kör alakú, kerekded, ovális forma
B. csillag alakú képlet (fehér csillag)
C. aszimmetrikus denzitás, strukturális
disztorzióval vagy anélkül
Kör alakú, kerekded, ovális forma
Észrevételük könnyű a felvételeken, de gyakran okoznak diagnosztikus nehézséget. Nagyobb
részük benignus jellegű, malignus elfajulás ritkán fordul elő (pl. cystak, apró fibroadenomák).
Sebészi beavatkozás ezekben az esetekben legtöbbször nem indokolt.
2014.01.20.
24
• Csillag alakú laesiok:
A malignus tumorok leggyakoribb megjelenési
formája. Felismerésük a röntgenfelvételen
kisméretű eltérés esetén és denz emlőben nehéz,
de az elemzésük könnyű.
„Fekete csillag”:.A képlet
leggyakrabban „sugaras heg” (radial
scar), esetleg traumás zsírnecrosis
következménye, vagy postoperatív
hegesedés (anamnézis!)
2014.01.20.
25
„Fehér csillag”: Van tumortest, ezért centruma denz, mely
körül hosszabb, rövidebb, egyenes, denz nyúlványok
láthatók. A nyúlványok hossza a laesió növekedésével
együtt nő, ha elérik a bőrt, izmokat körülírt
bőrmegvastagodást, retractiot okoznak (pl. invazív ductalis
carcinoma).
Az emlőben előforduló meszesedések:
Felismerésük a röntgenfelvételen könnyű,
értékelésük gyakran nehéz.
A laesiok szekrétumában vagy annak necroticus
részeiben alakulnak ki, de előfordulnak,
extraglandularisan is.
Keletkezési hely szerint:
-intraductalis
-intralobularis
-extraglandularis
2014.01.20.
26
Nagyság:
-mikromeszek:méretük <1 mm.
-makromeszek 1 mm-nél nagyobbak
Alak:
öntvényszerű, kőzúzalékszerű, porszerű, nyílhegy
formájú, durva granuláris formájú pontszerű,
vessző, pálcika alakú, „tee cup” alakú, szabálytalan
durvarögös, tojáshéjszerű
Megoszlás:
diffúz
körülírt (fészekszerű, szegmentális, csoportos,
melyek eloszlása lehet soliter és multiplex)
2014.01.20.
27
2014.01.20.
28
Ultrahangmorfológia
A röntgen képen kerek vagy ovális formában
mutatkozó, leggyakrabban benignus jellegű
elváltozások az ultrahangmofológia szerint lehetnek:
cystosus és solid képletek.
Az ultrahang vizsgálat a solid és cystosus képletek
elkülönítése mellett, további számos információt
szolgáltat a képlet jellegére vonatkozóan pl.:
sűrűbennékű cysta, szeptált cysta, esetleges
intracysticus elváltozás is felismerhető a
segítségével.
Cystosus elváltozások: Solid képletek:
echomentes echoszegény vagy echodús
kerek vagy ovális alak homogén szerkezet
sima kontúr kerek vagy ovális alak
éles elülső és hátsó kontúr sima vagy lobulált kontúr
mögöttes hangfelerősödés éles határ
lateralis shadow jel hangerősítés, ritkán hangárnyék
mobilis lateralis shadow jel
komprimálható komprimálható
elmozdítható elmozdítható
mélység/szélesség aránya <1
2014.01.20.
29
2014.01.20.
30
Echoszegény megjelenés Hangárnyékolás
Inhomogén szerkezet Laterális shadow jel hiánya
Szabálytalan alak (ritkán
kerekded)
Nemkomprimálhatók
Egyenetlen kontúr Fixáltak
Életlen határ (néha széles
echodús perem)
Mélység: szélesség aránya >1
Malignus tumorok ultrahang jellemzői:
2014.01.20.
31
A nyirokcsomó régiók ultrahang vizsgálata szerves
része az emlődiagnosztikának.
A vizsgálatot a kötelező axilláris régió áttekintése
mellett, szükség esetén a nyaki és a parasternalis
nyirokcsomólánc vizsgálatával kell kiegészíteni.
A vizsgálat során elemezni kell a nyirokcsomók
méretét, szerkezetét - különösen a hilus és a
parenchyma egymáshoz való viszonyát - valamint
echogenitását és vaszkularizációját.
Az ún. normál nagyságú nyirokcsomók nem
különíthetők el a környező állománytól.
A megnagyobbodott nyirokcsomók lehetnek szabályos
szerkezetűek, jól elkülöníthető az echodús hilus, és
a keskeny echoszegény parenchyma. Alakjuk ovális.
2014.01.20.
32
2014.01.20.
33
Férfi emlő vizsgálata
A férfiemlő daganata a női emlő daganataihoz képest
ritka, kb. 1─2%-ban fordul elő, szűrővizsgálat ezért
nemszükséges.
A malignus daganat röntgenmorfológiai és egyéb
képalkotó vizsgálatoknál tapasztalt megjelenése
megegyezik a női emlődaganat képével.
A kivizsgálás menete is azonos a női emlőnél követett
sorrenddel. A fizikális vizsgálat a kisebb emlő miatt
korábban pozitív. Mivel az elváltozás a
nyirokerekben gazdag retroareolaris régióban
keletkezik, a korai áttétképződés gyakoribb és
gyorsabb.
A férfi emlő viszonylag gyakori és benignus elváltozása a
pubertáskori vagy felnőttkori gynecomastia.
Klinikailag egyik vagy mindkét emlő megnagyobbodása,
gyakran fokozott érzékenysége, esetenként
fájdalmassága a jellemző klinikai tünet.
Oka: hormonhatás.
Urológiai betegségek (here, prostata), belgyógyászati
betegségek (endokrin és májelváltozások), gyógyszerek
(pl. digitális készítmények, anabolikus szerek),
daganatok (here, tüdőtumor).
Képalkotó vizsgálatok: mammographia és ultrahang
vizsgálat. A mirigyállomány kisebb-nagyobb
felszaporodása mutatkozik a retroareolaris régióban.
2014.01.20.
34
Az emlődiagnosztikában fontos, hogy a képalkotó
módszerek egy kézben legyenek.
A vizsgálatokat kizárólag emlődiagnosztikában
magasan képzett, ún. emlőjártassági vizsgával
rendelkező radiológus szakorvos végezze.
Az emlődiagnosztika team-munka, szoros
együttműködést követel a csapat tagjaitól
(radiológus, cyto- és hystopathologus, sebész,
onkológus, sugárterapeuta).
2014.01.20.
35
Az egységes leletezést, az összehasonlítást és a
társszakmákkal való szorosabb együttműködést
szolgálja a komplex klinikai emlődiagnosztikánál az
egyes eljárások értékelésére bevezetett azonos
kódterminológia.
A BI-RADS kódolás, mely nemzetközileg
elfogadottabb, és közelebb áll a pathologiai lelethez
is.
BI-RADS :Breast Imaging-Reporting and Data System
BI-RADS kódolás*
0 Inkomplett kivizsgálás (további kiegészítő
vizsgálatok szükségesek)
1 Negatív
2 Benignus
3 Valószínűleg benignus: rövid szakaszú (6 hó)
követés vagy biopszia szükséges (malignitás
valószínűsége: 2%)
4 Malignitásra gyanús: biopszia szükséges
(malignitás valószínűsége 2-94% között)
5 Nagy valószínűséggel malignus (95%>):
adekvát ellátás szükséges
2014.01.20.
36
2014.01.20.
1
A musculosceletalis rendszer
radiológiai vizsgálata
Anatómiai megfontolások
A csontváz rendszer röntgen képalkotásában csak a
calcium tartalmú csontstruktúrák ábrázolódnak.
A csöves csontok kéregi állománya (corticalis) a
diaphysisnél vastag homogén sávként jelenik
meg, mely metaphysisnél jelentősen
elvékonyodik. Az epiphysis csak vékony sávban
fedett a sűrű cortialissal.
A csont medullaris vagy szivacsos állománya
trabecularis csontgerendák szabályos
háromdimenziós hálózatából áll.
A csontot csonthártya (periosteum) fedi, ami
röntgennel nem ábrázolódik.
2014.01.20.
2
Az epiphysis porcos borítása szintén nem
mutatható ki röntgennel, így a radiológiailag
ábrázolt ízületi rés szélesebbnek mutatkozik,
mint az anatómiai.
Gyermekekben a radiológiai ízületi rés szélesebb,
mint felnőttekben, mivel az epiphysis javarészt
röntgenáteresztő porcot tartalmaz, és csak
kevés benne a (centralis) csontosodási mag.
A növekedési időszak végén az epiphysis és az
epiphysis fuga teljesen calcificalódik.
A növekedési zóna néha finom, calcificalt
vonalszerű struktúraként azonosítható.
2014.01.20.
3
2014.01.20.
4
2014.01.20.
5
Járulékos csontok
A járulékos csontok normális variációk, eredetük szerint
lehetnek hátramaradt apophysis vagy egyéb
csontmagvak maradványai.
Elkülönítésük csontszakadásoktól vagy
fragmentumoktól szükséges.
A típusos morfológia és lokalizáció ismerete kiemelkedő,
hiszen ismeretükkel, különösképp a traumatológiai
leletezésben félreértelmezések kerülhetők el.
A fragmentumoktól a járulékos csontokat általában a
kerekded alak, a sclerotikus szegély, a klinikai tünetek, a
típusos lokalizáció és az éles törésvonal hiánya segíthet
elkülöníteni.
Os tibiale externum – gyakori járulékos csont a lábon
az os navicularetól medialisan.
2014.01.20.
6
Képalkotó vizsgálatok
Hagyományos röntgen
A csontrendszer ábrázolásában messzemenően a
leggyakrabban használt modalitás a hagyományos
röntgen képalkotás.
A röntgenfelvételen a röntgensugár elnyelődése a fekete
és a fehér különböző árnyalataiként jelenik meg.
Minél magasabb valahol a calcium tartalom, annál
fehérebb (radiodenzebb) a megfelelő terület a
röntgenképen – míg minél kevesebb calcium van
valahol a röntgenfelvétel annál feketébb
(röntgenáteresztő) lesz.
Röntgenfelvétel elemzésekor a következő
szempontok figyelembevétele javasolt:
• Anatómiai alak, forma és elrendezés
• Az ízesülő struktúrák pozíciója
• Ásványi anyag sűrűség
• A csont corticalisa
• Medullaris csontszerkezet
• Ízületi felszín és ízületi rés
• Lágyszöveti részek
• Idegen testek
2014.01.20.
7
Mivel a röntgenfelvételeken a háromdimenziós
struktúrák kétdimenziós vetületi képként kerülnek
leképezésre, ezért a kiinduló felvétel síkjára egy
második, merőleges síkú felvételre is szükség van,
hogy a háromdimenziós képlet teljes térbeli
leképzésre kerüljön.
Komplex anatómiai régiók esetében úgynevezett
ferde síkú, illetve funkcionális felvételekre is szükség
lehet (radius fej, vállízület, medence és a gerinc).
Az antero-posterior vetületi képen csak a középső
phalanx enyhe oldalirányú elmozdulása, illetve az
ízületi rés hiányzó körvonalai figyelhetők meg
2014.01.20.
8
Az oldalirányú felvételen a dislocatio teljes
terjedelmében ábrázolódik a középső phalanx
teljes csontszélességben dorsalisan elmozdult.
A radius fej vonalas törése. A
törésvonal biztonsággal kivehető a
ferde síkú felvételen
2014.01.20.
9
a törésvonal csaknem teljesen fedésben
marad az oldalirányú képen (bal kép). A
zsírpárna eltolódása (fehér nyíl)
felszaporodott ízületi folyadék
következménye és jelentős trauma
indirekt jeleként értékelendő.
Stress felvételek -az ízületi viszonyok stress felvételek segítségével gyakran jobban
elemezhetőek. Subluxatio, vagy az ízületi rés kiszélesedése részleges vagy teljes
szalagszakadást jelez a vizsgált régióban. Azonban, mielőtt stress vizsgálatot rendelünk el, a
hagyományos felvételek segítségével a csonttörést ki kell zárnunk.
Acromioclavicularis ízület stress felvétele – ízületi instabilitás. A beteg mindkét kezében egy-
egy 10 kg-os súlyt tart. A jobb acromioclavicularis ízületben megjelenő lépcső az AC tok és a
coracoclavicularis szalag sérülését jelzi.
2014.01.20.
10
Computer Tomografia (CT)
A CT-vizsgálat kiemelkedően fontos képalkotó módszer a csontok,
különösen a traumás és a komplex csontfolyamatok
megítélésében.
CT-vel kiváló térbeli felbontású képeket készíthetünk, valamint a
csont és annak lágyszöveti környezete is jobban értékelhető a jó
kontraszt felbontás miatt.
A CT-vizsgálat az elsődleges választandó technika az arc- és a
koponyaalap csontjai traumás eltéréseinek tisztázásában, illetve
gyakorta használatos a gerinc, a medence, a váll és a láb
csontjainak komplex sérülései esetén is.
A submiliméteres felbontóképesség, gyors adatgyűjtés,
nagyfelbontású kétdimenziós és háromdimenziós/ többsíkú
leképezési módok mára mind standard technikává fejlődtek a
traumás esetek értékelésében.
CT-vezérléssel számos terápiás beavatkozás is végezhető, mint
például csont biopszia, vertebroplastikus rekonstrukció, illetve
egyes tumorokon radiofrequenciás ablatio.
Mágneses Rezonancia Képalkotás (MR)
Az MR-vizsgálat jelenleg a legszenzitívebb non-invazív képalkotó
módszer, mellyel a gyulladásos ízületi betegségekben, illetve a
traumás sérülésekben ízületek, porcok és szalagok is ábrázolhatók.
Az MR magas lágyszöveti kontrasztfelbontó képessége miatt kiválóan
alkalmas a laesiók karakterizálásra, azok pontos kiterjedésének
meghatározására és csont tumorok esetében az extraosseális
kiterjedés ábrázolására.
MR-vizsgálattal a jelintenzitás változások akkor is észlelhetők, amikor
a hagyományos képalkotókkal nem detektálható semmilyen
abnormalitás, így lehetőség van olyan finom eltéréseket is
detektálni, mint az occult fractura vagy a tranziens osteoporosis.
Az MR kiemelkedő lágyrész felbontóképessége lehetővé teszi, hogy
olyan ízületi és periarticularis lágyszövetek is ábrázolhatóak
legyenek, mint az ínak, meniscusok vagy a synovium.
2014.01.20.
11
Ultrahang
A sonographia szerepe a musculoskeletalis
képalkotásban korlátozott.
A csontok az ultrahanghullámokat visszaverik, ezért
csak a felszínük ábrázolható, a csontszerkezet nem
elemezhető.
Csontdestrukció, erosiók és néha törések mutathatók
ki ultrahanggal.
Bordatörésekben és a sternum fracturái esetében a
sonographia érzékenyebb vizsgálómódszer a
röntgenvizsgálatnál.
Az ultrahangot azonban főleg a szalagok, az ízületi
folyadékgyülemek és a periarticularis lágyrészek
vizsgálatára alkalmazzuk.
Nukleáris Medicina
A csontszcintigráfia a csont-metabolizmus vizualizációs eszköze,
a csont-morphologiát csak jelzetten mutatja.
Csontszcintigráfiás vizsgálattal elsősorban metastasisok és
infekció detektálhatók.
A 99m Tc-MDP (99m technécium metil-bifoszfát) a csontokban
részlegesen halmozódik és a csont-metabolizmusról ad
információt.
Azokon a területeken ahol a csont turnover magasabb,
emelkedett radiopharmacon dúsítás figyelhető meg. A
radiopharmacon felvételt a csont perfúziója, vastagsága és az
osteoblast aktivitás befolyásolja.
Az egyfázisú szcintigráfia során (metastasis igazolására
használatos) 2-3 órával a radiopharmacon beadását követően
készítünk felvételeket.
A háromfázisú vizsgálat során a képeket a beadás alatt, egy korai
szakban és egy késői szakban is elkészítjük (perfúzió, blood-
pool és csont fázis).
2014.01.20.
12
Trauma
A csontokról röntgenfelvételt messze a legtöbb esetben traumás
esemény következtében készítünk, vagy azért hogy ki tudjuk zárni,
vagy azért hogy dokumentálhassuk a csontos érintettséget.
A felvételek értékelhetőségéhez szorosan hozzá tartozik – ha nem
nélkülözhetetlen – a pontos klinikai anamnézis ismerete, beleértve
az érzékeny terület lokalizációját is.
A traumás felvételek elemzésekor lágyszöveti duzzanat vagy idegen
testek keresése elengedhetetlen.
Akkor, ha az idegen testek sűrűbbek, mint a lágyszöveti rész
(sugárelnyelőbbek) könnyen felismerhetőek a magas kontraszt
miatt (pl.: fém- vagy földszemcsék).
Ha az idegen testek a lágyszövetnél alacsonyabb denzitásúak (pl.:
levegő) csak alapos vizsgálattal azonosíthatók. A legtöbb felvétel
elemzésekor erős fényt vagy megfelelő ablakolási módot kell
választani, hogy a lágyrészek is jól megítélhetőek legyenek.
A csontsérülések vizsgálata a radiológiai
diagnosztika egyik legfontosabb feladata.
Radiológiai vizsgálatot csak az anamnézis felvétele,
a sérülés mechanizmusának a tisztázása és a
fizikális vizsgálat után végzünk.
Csak így tudjuk kiválasztani a megfelelő radiológiai
vizsgálatot, csak így kerülhető el, hogy a negatív
röntgen viszgálat esetén súlyos szalag-, ízületitok-,
vagy porcsérülést nézzünk el.
2014.01.20.
13
Törések
Azon fracturák, melyek durva elváltozást, eltolódást
okoznak, darabos megjelenésűek csak nehezen
téveszthetők el, azonban azok a törések, melyek
csak finom eltéréseket eredményeznek, vagy nem
kellő odafigyeléssel lettek vizsgálva gyakran nem
kerülnek leírásra.
A csontfelvételek kiértékelése során minden corticalis
kontúrt, az összes felvételen alaposan végig kell
követni, alapos szemrevételezés szükséges minden
apró egyenetlenség esetében, hogy a corticalis
megszakadást igazolni tudjuk.
A fracturák osztályzására számos mód van.
A vonalas törés esetében egy vékony röntgenáteresztő
törésvonal húzódik át a csonton.
A törés leírásánál a fractura orientációja és a
fragmentumok száma az elsődleges szempont. Ha a
törésvonal csak a teljes csontszélesség csak egy részét
érinti inkomplett fracturáról beszélünk.
Egyszerű törésnek nevezzük azt a komplett törést amikor
a csont két darabra törik. Ha a törés során kettőnél több
fragmentum keletkezik, akkor azt darabos
törésneknevezzük.
Egyszerű törés esetében a proximalis törtdarabot (a test
középvonalához közelebb eső) és distalis fragmentumot
(a test középvonalától távolabbi) különböztetünk meg.
2014.01.20.
14
A törések formái: repedés vagy
inkomplett fractura, egyszerű haránt-
fractura, ferde törés, spirális törés és
komplex darabos törés
2014.01.20.
15
A törés járhat elmozdulással, de az anatómiai pozíció meg is
maradhat.
Az elmozdulással járó töréseket a törtdarabok pozíciója és
elrendeződése alapján osztályozzuk.
A distalis törtvég pozícióját a proximalis fragmentumhoz
viszonyítva adjuk meg.
Az elmozdulás leírásánál a distalis fragmentum proximalishoz
való viszonyát úgy adjuk meg, hogy milyen szöget zár be
illetve milyen irányban térnek ki a törtdarabok egymáshoz
képest (dorsalis, volaris, inferior, medialis stb.)
Ha a fragmentumok párhuzamosan állnak az elmozdulást a
csont szélességhez vagy a corticalis szélességhez
viszonyítjuk. Az elmozdulás iránya alapján a törtvégek
egymástól eltávolodhatnak (distractios törés) vagy egymás
mellé is csúszhatnak (összecsúszásos törés).
Elmozdulással járó törések: 1. oldalirányú elmozdulás, 2. összecsúszásos törés, 3.
szöglettörés, 4. rotacios törés
2014.01.20.
16
Pathologiás törésekről akkor beszélünk, ha az olyan csonton
történik, amin már egy másik, régebb óta fennálló laesio is
jelen van. Pathologiás fractura leggyakrabban tumoros
csonton következik be, de lehet infekció vagy asepticus
necrosis is a megelőző korállapot. Ezen töréseknél vagy
egyáltalán nem éri trauma a csontot, illetve ha éri is az
annál lényegesen kisebb erejű, hogy egészséges csonton
törést okozzon.
Az ízületi törés akkor fordul elő, ha a törés az ízületbe hatol.
Amennyiben egy törésvonal egy ízületi felszínen is keresztül
halad feltétlen jelzendő a leletben.
A zöldgally törések csak gyermekekben fordulnak elő. Éles
törésvonal helyett csak gyűrődés, meghajlás látszik a
csonton. Egy másik töréstípus, az epiphysis-leválás is
gyermekekben fordul elő. Ez a törés az epiphysis fugát
érinti, ami esetenként csak a fuga minimális kiszéledését
okozza, de járhat az epiphysis és a metaphysis jelentős
egymástól való eltávolodásával is.
Típusos gyermekkori, gyakori törés- forma. Az erős csonthártya csak
az egyik oldalon szakad el így az eltört csontokat, részben stabilizálja. Jelentős
szöglettörés alakulhat ki, de a törtvégek nem távolodnak el egymástól.
2014.01.20.
17
Luxatio és Subluxatio
Azokban az esetekben, amikor az elmozdulás egy
ízületben a normális anatómiai viszonyokat csak
kisebb mértékben haladja meg subluxatioról
beszélünk.
A luxatio során a jelentősebb mértékű elmozdulás miatt
az ízületet képző csontok többé már nemérintkeznek.
A leggyakrabban a váll, a könyök, a csípő és az
interphalangealis ízületek érintettek.
A luxatiok általában tok és a szalag szakadásával,
következményes lágyrész duzzanattal és a zsírpárnák
eltűnésével járnak.
A törések képalkotására jellemző módon, a luxatios vagy
dislocatios fracturák vizualizációjához is szükségeltetik
két, egymásra merőleges síkú felvétel elkészítése.
Jobb könyökízület luxatioja, összecsúszással. Az ulna és a radius dorsalisan luxálódott
2014.01.20.
18
Ventralis és inferior humerus fej luxatio
Degeneratív ízületi betegség
(osteoarthritis)
A leggyakoribb mozgásszervi megbetegedés.
Az arthrosis hátterében az ízületi porc degenerációja áll,
melyet későbbiekben a szalagrendszer és a csontok
másodlagos elváltozásai kísérnek.
Jellegzetes röntgen tünetek:
- Ízületi rés beszűkülése
- Subchondralis sclerosis
- Subchondralis cystak
- Széli osteophytak
- Súlyos esetben ízületi tengelyeltérés, az ízület teljes
dezintegrációja
2014.01.20.
19
A térdízület degeneratív elváltozásai: A tibia
medialis compartmentjén subchondralis sclerosis
látható, az ízületi rés medialisan szűkített. A
medialis femur condyluson egy kis osteophyta is
megfigyelhető.
Súlyos kétoldali degeneratív folyamat a csípőízületben. A jobb femurfej deformált, rajta
lateralisan osteophyta látható. Az ízületi rés beszűkült, az acetabulumban subchondralis
sclerosis mutatható ki. A bal csípőízületi rés is jelentős mértékben szűkített lateralisan
osteophyta formatio is megfigyelhető. A femurfej sclerotizált.
2014.01.20.
20
A trapezioscaphoidalis- és az I. ujj
carpometacarpalis ízületében a rés szűkített a
csontokon subchondralis sclerosis látható.
Arthritis a distalis interphalangealis ízületben
típusos osteophyta képződéssel. Az ízületi rés
szűkített, a csont sclerotikus.
2014.01.20.
21
Arthritis- Rheumatoid arthritis
A rheumatoid arthritis bármilyen synovialis ízületet érinthet.
Leggyakrabban a kéz, a csukló, a lábfej kisízületeit érinti, a
distalis interphalangealis ízületek megkíméltek.
A betegség korai stádiumában esetleg csak lágyszöveti duzzanat
és az ízületet övező csontokban juxtaarticularis osteoporosis
jelentkezik.
Általában ezután alakul ki az ízületi szűkület és a korai erosio.
Általános érvényű, hogy az erosiók jelenléte valamilyen
gyulladásos folyamatot jelez, legyen az ok akár synovialis
hypertrophia, cristallin depositio vagy infekció.
A rheumatoid arthritisben a synovium gyulladásos proliferatioja
(pannus képződés) erosiót okoz. Az ízületi porc, védő
rétegként fedi a csontot, de a széli „csupasz” részek porccal
nem fedettek, így a rheumatoid arthritis legkorábbi erosisós
elváltozásait itt lehet megfigyelni.
Korai szak, erosiók a II és III-as metacarpophalangealis ízület „csupasz” területein.
2014.01.20.
22
Chronikus stádium, a hosszan fennálló
betegség a tenyércsontok és a
processus styolideus kifejezett
destrukcióját okozza. Érdemes kiemelni,
az I-es ujj MCP ízületének subluxatioját,
a többi MCP ízületi erosiót és a
generalizált osteoporosist.
Rheumatoid arthritis a lábon. A csupasz területeken elszórtan, erosiók (fehér
nyilak) Az V-ös ujj metatarsusa súlyosan deformált. Az I-III-as ujjak metatarso-
phalangealis ízületi szűkítettek, míg a IV-V metatarso-phalangealis ízületben se
szűkítettség, se gyulladásos eltérések nem láthatók.
2014.01.20.
23
Spondylitis Ankylopoetica
(Bechterew-kór)
A Bechterew-kórban mind a synovialis-, mind a
porcos ízületek, továbbá az ínak és szalagok
csontokkal való rögzülési pontjai (enthesisek) is
érintettek.
A spondylitis ankylopoetica kezdeti szakában a
sacroiliacalis ízület kontúrjai elmosódnak és
reaktív meszesedés jelentkezik. Ezután a folyamat
a thoracolumbalis és a lumbosacralis szakaszokon
is megjelenik. Éppen ezért a sacroileitis a
Bechterew-kór védjegye
A kezdeti röntgenvizsgálatokon aszimmetrikusnak vagy
egyoldalinak tűnhet a folyamat, a későbbi
stádiumokban a radiológiai jelek csaknem kivétel nélkül
bilateralisan és szimmetrikusan jelennek meg.
A szimmetrikus megjelenési forma döntő lehet, olyan
egyéb betegségek differenciálásánál, ahol a
sacroiliacalis ízület szintén érintett, mint például RA,
psoriasis, Reiter syndroma vagy infekciós folyamatok.
A synoviumban fellépő gyulladásos elváltozások és a
subchondralis oedema MR-vizsgálattal kiválóan
ábrázolhatók.
Az MR szerepe magas szenzitivitása miatt egyre fontosabb
a Bechterew-kór sacroiliacalis ízületet érintő
gyulladásos laesio detektálásában illetve stádium
besorolásában.
2014.01.20.
24
T1 súlyozott képen az alacsony jelintenzitású területek, a STIR-rel is igazolt ödémás
területeknek felelnek meg. További kiemelendő az ízületi rés szűkítettsége és a
sacrumhoz képest kifejezettebb iliacalis subchondralis eltérések.
A Bechterw-kórban a
csigolyatestek
négyszögletessé válnak
és syndesmophyta
képződés látható.
Típusos a jelentős
mértékű osteoporosis, a
ligamentum
longitudinale
meszesedései .
2014.01.20.
25
Osteomyelitis
Osteomyelitis bárhol kialakulhat, lehet lágyszöveti
fertőzés direkt propagációja vagy akár nyílt törés
következménye is.
A heamatogen osteomyelitis általában a csöves
csontok metaphysealis régiójában kezdődik,
annak jó vérellátása miatt.
Az infekció subperiostealisan terjedhet, esetleg a
velőűrbe tör, illetve ezek kombinációja is
előfordulhat.
Az osteomyelitis leggyakrabban a gyermekeket
érinti a metaphysis specifikus vérellátása miatt,
illetve immunszuprimált felnőttekben gyakori.
Az osteomyelitis korai szakában a röntgenfelvétel teljesen
normális lehet vagy csak kisebb lágyrész duzzanat látható.
Csontszcintigráfiával vagy MR-vizsgálattal hamarabb juthatunk
diagnózishoz.
Halvány demineralisatios területek az érintett csontokon kb.
két hét után alakulnak ki, melyek a későbbiekben tovább
fokozódnak.
Az osteoporosis további jelei a periostealis csontformáció és a
corticalis élek elmosódása. Az agresszívabb fertőzésekben a
csontdestrukció következtében a röntgenáteresztőség
növekedik.
A periostealisan újonnan kialakuló csont és a sclerotikus
eltérések a csontszövet reparatív próbálkozásainak
eredményei.
Amennyiben az osteomyelitis chronikussá válik, a
csontszerkezet megváltozik, a multiplex poroticus területeket
sclerotikus gócok veszik körül és a csont corticalisa
irregulárisan megvastagodik.
2014.01.20.
26
2014.01.20.
27
Osteoporosis
Az osteoporosis oka a csontveszteség.
A hagyományos röntgenfilmmel készült technikákkal 30-50%-os, vagy
súlyosabb csonttömeg veszteség ismerhető csak fel. Ezért az osteoporosis
korai stúdiuma, a nem megfelelő szenzitivitás miatt nem detektálható
röntgennel.
Kifejezett osteoporosis esetében a corticalis elvékonyodott, a csontvelő
röntgenáteresztőbb. Előfordul, hogy csak a támasztó trabeculák
ábrázolódnak.
Ahhoz, hogy az osteoporosis definitív diagnózis lehessen quantitiatív
képalkotás szükséges. A jelenlegi csúcstechnika a csontok qualitiatív
kiértékelésére szolgáló denzitometriás (dual energy X-ray absorptiometry –
DEXA) vizsgálat. A vizsgálat egy erre a célra kifejlesztett géppel történik, ami
méretben megegyezik a hagyományos röntgenasztal méretével. Egy
scanner-kar a kérdéses területet felett áthaladva gyűjti az információt a
betegről úgy, hogy miközben mozog, kettős energiájú röntgensugárzást
bocsát a beteg felé. A kettő absorbcios mérés közötti különbséget
használjuk a csont röntgenelnyelésének meghatározására, amit standard
normálértékekhez viszonyítunk. Így eldönthető, hogy egy betegnek valóban
csökkent-e a csont mineralisatiója.
Az öregkori (senilis) osteoporosis a csonttömeg graduális
csökkenése során fellépő változásokra utal, normális
öregedés hatására.
Postmenopausalis osteoporosis azt jelöli, hogy a nőkben a
menopausát követően lép fel a megnövekedett
csontveszteség. Mindkét folyamat igen gyakori és
gyakorta előfordul, hogy mindkettő megfigyelhető
ugyannál a betegnél.
Nőkben általában a csonttömeg csökkenése a negyedik
évtized körül kezdődik, míg férfiaknál ez az ötödik és
hatodik évtizedben tapasztalható. A csontcsökkenés
nőkben a menopausát követően felgyorsul.
Klinikailag, az osteoporosis miatti szivacsos csontállomány
csökkenése a fracturák gyakoribb előfordulásához
vezet. Ezek közül a csigolyatestek compressios törése, a
distalis radiustörés, combnyaktörés és a trochanter
régiót érintő törések a leggyakoribbak.
2014.01.20.
28
A nem megfelelő calcium bevitel osteoporosishoz
vezethet.
Azoknál a pacienseknél, akik nagy adagokban (> 15,000
egység/nap) vesznek be heparint általában reverzibilis
osteoporosis alakulhat ki.
Alkoholista egyéneknél szintén előfordulhat csökkent
csonttartalom és a csontok törékenyebbé válása.
A Cushing syndromában vagy exogén steroid fogyasztást
követően kialakuló osteoporosis jól ismert. A folyamat
histológiai tanulmányai alátámasztják a csökkent
termelés és megnövekedett csontresoptio együttes
hatását.
A hyperthyroidismus, az acromegalia, a terhesség, az
idiopathias juvenilis osteoporosis és az osteogenesis
imperfecta eltérő állapotok, amik mind
osteoporosissal járnak.
Immobilisatios osteoporosis
Általában az immobilisatios osteoporosis, mint diffúz
osteopenia jelenik meg a nem használt testrészen.
A csontokon csökkent radiodenzitású, osteopeniás
sávok jelenhetnek meg a növekedési vonaltól éppen
csak proximalisabban.
Végtagsérülést követően és tartós immobilisatio után
a sérült végtagon a normális erőbehatások
hiányában, a csonton a sérülés helyének
megfelelően és attól távolabb is osteoporosis léphet
fel.
2014.01.20.
29
Immobilisatios osteoporosis a
bokán és a lábon egy olyan
betegnél, aki feküdni
kényszerült a tibia törése miatt.
A csont röntgenáteresztő
képessége megelmelkedett és a
trabecularis szerkezet
elvékonyodott.
Osteomalacia
Az osteomalacia kifejezést akkor használjuk, ha a csont elégtelen
mineralizatiójáról beszélünk.
Gyermekkorban a csökkent mineralizáció rachitist okoz,
felnőtteknél osteomalaciat.
A kórfolyamat hátterében két fontos differenciál diagnosztikai
kérdést kell megkülönböztetni, az egyik a D vitamin
metabolizmusának zavara, a másik a vese tubularis foszfát
vesztése miatt kialakuló állapot.
A klasszikus osteomalacia során a csontok denzitása csökken, a
trabecularis szerkezet durván felbomlik, a cortexben
inkomplett, szalagszerű deminerilisatio figyelhető meg,
melyet a corticalis elvékonyodása követ. Előfordulhat, hogy az
osteomalacia következtében csontvarratok keletkeznek,
pseudofracturának hívjuk, ezek jelenléte egyértelműsítheti az
osteomalacia diagnózisát.
2014.01.20.
30
Csont tumorok
A primer csontdaganatok diagnózisánál a legfontosabb
a benignus és a malignus folyamat elkülönítése.
A jóindulatú csont tumorok megjelenése nem agresszív
jellegű.
A laesiók lassan növekednek, térképszerű rajzolatuk
van, éles, sclerotikus szegéllyel határoltak, illetve ha
nem is látható sclerotikus gyűrű, a laesio és a
normális csont akkor is jól elkülönül egymástól. A
benignus daganatok megkímélik a csontszerkezetet.
Bár nem agresszív jellegűek, térfoglaló hatásuk miatt
kiszélesíthetik a csontot és elvékonyíthatják a
corticalist, de általában a csonthatárokat nem lépik
át.
Az agresszívabb formájú csont tumorok esetében a laesio szélei kevésbé
definiáltak, lehetnek molyrágta megfejelésűek, vagy beszűrő (permeatív)
jellegű csontdestrukció formájában mutatkozhatnak.
A laesiók inkább kerekdedek a csontszerkezet nem megkímélt. Egyes tumorok
átszűrődnek a cortexen és a periosteumon illetve jelentős lágyrész
komponensük is lehet.
A metastatikus csontdaganatok gyakran multiplexek és elsősorban olyan
betegeknél találkozunk velük, akiknek ismert malignitása van.
Ugyanakkor, amikor egy szoliter, agresszív jellegű, elmosott kontúrú, permeatív
megjelenésű laesiot detektálunk középkorú vagy idősebb paciensnél
elsősorban metastasisra és nem primer csont tumorra kell gondolnunk.
A legtöbb csont metastasis osteolytikus, ugyanakkor a prostata
adenocarcinomája gyakran osteoblastikus metastasis formájában
manifesztálódik. Az emlő tumor áttétei és a lymphomák, különösképp a
Hodgkin-lymphoma esetében is találkozhatunk blastikus áttétekkel.
A kezdetben osteolytikus laesiók a radio- vagy chemoterapia hatására
átalakulhatnak osteoblastikus laesiókká.
2014.01.20.
31
A csont tumorok tipikus életkori megjelenése
Életkor Tumor típus
1 – 10 év Ewing sarcoma
10 – 30 év Osteosarcoma, Ewing sarcoma
30 – 40 év Fibrosarcoma, parostealis osteosarcoma,
malignus óriássejtes tumor, lymphoma
> 40 év metastatizáló carcinoma, myeloma multiplex,
chondrosarcoma
2014.01.20.
32
Osteosarcoma
Az osteosarcoma egy nagyon agresszív, rossz
prognózisú primer csontdaganat.
Leginkább fiatal egyéneket (2. évtized) érint, de
jelentkezhet később a 7-8. évtizedben is.
A tumor általában a csöves csontok metaphysiséből
ered és leggyakrabban a femuron distalisan vagy a
tibian proximalisan jelenik meg.
Gyakori a tüdő áttét, heamatogen metastatizálás
útján. A daganat túlnyomórészt osteolytikus,
agresszív, permeatív jellegű. A periostealis reakció
szintén jellemző.
2014.01.20.
33
Ewing Sarcoma
A Ewing sarcoma egy nagyon agresszív primer
csonttumor, mely a gyermekek és serdülők vörös
csontvelőjéből (dyaphysis) ered.
Jellemző lokalizációja a csöves csontok, medence és a
bordák.
Az agresszív tumorra jellemzően itt is látható a
permeatív destrukció és a periostealis reakció.
A Ewing sarcoma klinikai jelei közt említendő a láz,
leukocytosis és az anaemia.
Kezdetben röntgennel az akut osteomyelitishez hasonló
megjelenést mutathat.
Az MR-vizsgálat segíthet az osteomyelitisre jellemző
oedema és abscessus, valamint a Ewing sarcomára
jellemző solid tumor komponensek elkülönítésében.
mixed lytic-sclerotic lesion within the diaphysis of the femur.
There is a permeative pattern of destruction with a spiculated periosteal
reaction and soft-tissue extension.
2014.01.20.
34
The fat suppressed T1-weighted enhanced MR image demonstrates
the permeative cortical destruction and enhancing soft tissue mass.
A lytikus csont
tumorok
osztályzása
IA – lassan növekvő tumor – éles határú laesio, sclerotikus szegéllyel, általában benignus.
IB – lassan növekvő tumor – térképszerű megjelenés, sclerotikus szegély nélkül, a cortex
elkeskenyedése is előfordulhat.
IC – gyorsabban növekvő tumor – bizonytalan határú, de továbbra is térképszerű laesio, cortex
érintettség lehetséges.
II – gyorsan növekvő tumor –molyrágta megjelenésű a laesio, infiltratív, malignus tumor.
III – nagyon gyorsan növekvő tumor– a tumor nem respektálja a csont struktúrát és határokat,az
infiltráció agresszív, permeatív megjelenésű.
2014.01.20.
35
Csont metastasisok
A csont metastasisok messze a leggyakoribb csontdaganatok.
A malignus tumorok kb. 25%-ban alakul ki csontáttét is. Mivel
az áttétek a csontba a véráram útján jutnak el, nem
meglepő, hogy a metastasisok predilekciós helyei azok a
csontszegmentumok lesznek ahol vörös csontvelő található.
Így a leggyakrabban a gerinc, medence, bordák és kevésbé
gyakran a csöves csontok érintettek.
A csont metastasisok tünetmentesek is lehetnek, míg a
pathologiás törés, compressio, a neuralis és a lágyrész
infiltráció jellemzően jelentős fájdalmat okoznak.
A csont metastasis keresésében a szcintigráfia az elsődleges
választandó módszer. Forró göbök esetén hagyományos
röntgenfeltételekkel bizonyítható a degeneratív vagy a
metastatikus eredet.
Az MR-vizsgálat szintén használatos a metastasis keresésben,
bár az összes csontot egy vizsgálati ülésben nagyon nehéz
megvizsgálni.
A metastasisok lehetnek sclerotikusak vagy lytikusak, esetleg
előfordulnak kevert formában is.
A lytikus áttétek (bronchogen, vesesejtes, pajzsmirigy
carcinoma) radiolucens területekként jelennek meg,
melyeket a csontvelő pusztulása okoz.
A corticalis csontdestrukció és az instabilitás a további
növekedés következménye. A lytikus laesiók körül nem
jellemző a meszesedés, sem a periostealis reakció.
Az osteoplastikus (sclerotikus) metastasisok (emlő, prostata
tumor) radiodenz, bizonytalan kontúrú területekként
jelennek meg, melyekben a csontstruktúra felbomlott.
2014.01.20.
36
2014.01.20.
37
2014.01.20.
38
Paget-kór
A Paget-kór egy chronikus rendellenesség, amit a
csonttermelés és a remodelling zavara miatt
megnagyobbodott és deformált csontok jellemeznek.
A túlzott csontbomlás és termelés szöveti instabilitáshoz
és pathologiás törések kialakulásához vezetnek.
Az érintett csontok közelében arthritises folyamatok
figyelhetők meg.
A betegség a koponya, gerinc, medence és –a fibula
kivételével– a csöves csontokon jelentkezik. A Paget-
kórra utal, ha idős betegben emelkedett serum
alkalikus foszfatáz érték mellett normális calcium,
foszfát és aminotrasferáz értékeket találunk.
Paget-kór a bal csípőlapátban. A csont sclerotizált és deformált.
2014.01.20.
39
A koponyán megjelenő Paget-kór multiplex, jól
definiált lytikus területekként jelenik meg
(osteoporosis circumscripta).
Az orrmelléküregek teljesen elzáródhatnak.
A csöves csontok típusosan deformálttá válnak,
volumenük megemelkedik. Instabil törések gyakori
komplikációkként figyelhetők meg.
2014.01.20.
40
Plasmacytoma
A plasmocytoma egy malignus plasma sejtes tumor, mely
túlnyomórészt vörös csontvelő eredetű. A monoclonalis B-
lymphocyták malignus proliferációja zajlik.
A csontvelői infiltráció a normális vörös csontvelőt kiszorítja és
idővel a medullaris csontszerkezet pusztulásához vezet,
típusos lytikus laesiók képében.
A betegség előrehaladtával a cortex is erodálódik és végezetül
elpusztul az is.
A plasmacytoma a leggyakoribb malignus csont tumor és
általában az 5-7- évtizedben jelentkezik. Elsődleges formája
ritkább, mint a multilocularis, disszeminált forma, a myeloma
multiplex. A myeloma multiplex leggyakoribb megjelenési
helyei a vörös csontvelő előfordulása szerint alakulnak: gerinc,
medence, koponya, bordák és a proximalis csöves csontok. A
betegek lokális és diffúz csontfájdalmaktól szenvednek.
Multiplex osteolytikus csontdefektus a koponya és a medence csontokon myeloma
multiplexes betegben. A kerekeded, jól körülhatárolt laesiókban általában nincs
meszesedés. A jobb femurban és a pubisban nyilak jelzik az elváltozásokat, de számos
egyéb lokalizációjú laesio is látható.
2014.01.20.
41
Myeloma multiplexes beteg medence CT-vizsgálata. Diffúz osteolytikus laesiók. A CT-
vizsgálat a röntgenhez képest nagyobb szenzitivitású az apró elváltozások
detektálásában.
Fibrosus dysplasia
Idiopathias megbetegedés, ami a csont
kötőszöveteinek orsó sejtjei túlzott proliferációja
miatt alakul ki.
A corticalis csontban ez a folyamat csak ritkán alakul ki,
az esetek többségében a velőűrből ered.
A legtöbb esetben a csont kiszélesedett és az elváltozás
a kitágult velőűrből indul ki.
A betegség fiatal paciensekben jellemző az első és
második évtizedben. A kórkép általában önmagát
korlátozza a növekedési periódus lezártával.
A csontokon deformitások, megnagyobbodás és
fájdalom jelentkezhet.
2014.01.20.
42
A femur a leggyakrabban érintett csont, amit a koponya, a
mellkas és a medencei csontok követnek
gyakoriságban.
A betegség fő klinikai jelentősége azon múlik, hogy
pontosan mely csontokat érinti.
Különösképp, ha a koponya és az arccsontok érintettek,
az elváltozások már kívülről láthatóvá válnak.
Esetenként, pathológiás törések keletkeznek és elvétve
előfordul, hogy a folyamat malignus transformatio
következtében osteosarcomává alakul (< 0.5 %).
Az általános radiológiai gyakorlatban két formáját
figyelhetjük meg a fibrosus dysplasiának: a
hagyományos forma (Jaffe-Lichtenstein syndroma), ami
lehet monostoticus vagy polyostoticus, és a
polyostoticus forma ami pubertas precoxal és café au
lait foltokkal társul (McCune-Albright syndroma).
Fibrosus dysplasia a tibián. Sclerotikus szélű,
tejüvegszerű homály a velőűrben, a cortex
elvékonyodott
2014.01.20.
43
Fibrosus dysplasia a tibián, a tibia elhajlásával.
Fibrosus dysplasia femuron, ami idővel malignizálódott
Osteonecrosis
Az osteonecrosis élettelen csontot jelent, az asepticus
necrosis, avascularis necrosis, csont infarktus és az
ischaemias necrosis ennek mind szinonimája.
Az „aseptikus” és „avascularis” necrosis kifejezés
akkor használatos, amikor a juxtaarticularis
területek érintettek, vagy amikor a teljes csont
necrotisalt.
Csont infarktusról általában akkor beszélünk ha
metaphysealis vagy diaphysealis érintettség van.
2014.01.20.
44
Az osteonecrosis etiológiája multifactorialis és
különböző területeket, csontokat érinthet. Néhány
predilekcios hely azonban megkülönböztethető.
Ahhoz, hogy az osteonecrosis a natív röntgenfelvételen
látható legyen, már hosszabb ideje fenn kell, hogy
álljon.
A folyamat kezdeti stádiumában a trabecularis szerkezet
elmosott.
A késői stádium képe a folyamat csonton belüli helyétől
függ.
Amennyiben a laesio a velőűrben, az ízülettől jóval
távolabb zajlik, akkor klasszikus, sűrű serpiginosus
meszesedés látható.
Ugyanakkor, ha a necrosis a subchondralis csontban
jelentkezik, a mintázat eltérő lehet.
Az osteonecrosis hónapok óta tartó fennállása
esetében az elhalt csontban microfracturák
halmozódnak fel, egészen addig a pontig míg
subchondralis törés képében láthatóak nem lesznek.
Ez a subchondralis vonal megszakadásához vezethet,
vagy egyes esetekben a „crescent (félhold) sign”
kialakulását okozza, ami tulajdonképpen a
subchondralis vonal és az elhalt csont közötti elhalt
sávot jelzi.
Mivelhogy az élő csont a környezetében jelenlévő
élettelen csontra reagál, az úgynevezett „senki
földjén” vaskos sclerotikus zóna alakulhat ki, ami az
élő és az elhalt csontot elválasztja (demarkációs
zóna).
2014.01.20.
45
A röntgen felvételen a bal femurfej meszesedése és egyenetlensége látható.
A coronalis síkú CT rekonstrukción a femurfej sclerosisa mellett osteochondralis törés is
látható. Avascularis necrosis a bal femurfejben.
2014.01.20.
46
A röntgen felvételen a
subchondralis crescent sign
látható.
Az MRI-coronal STIR (B),
coronal T1 (C) és coronal T2
(D) folyadákgyülem a femurfej
körül, vmint a subchondralis
elváltozés is látható.
Dysplasia (luxatio) coxae congenita
Az újszülöttek mintegy 2%-ban fordul elő, általéban
lényokon, az esetek felében kétoldali lehet.
A vápa sekély, meredek, a combfej hypoplasias,
részben vagy egészen a vápán kívül helyezkedik el.
Csecsemő korban felfedezve, megfelelő ellátás után
teljes funkcióval gyógyul.
A rejtett, későn felfedezett esetekben sántítás, súlyos
mozgáskolátozottság, szekundér artrózis lesz a
következménye.
2014.01.20.
47
A csípődysplasia csecsemőkori szűrővizsgálata
alapvetően klinikai tüneteken alapul.
Az ULTRAHANG az újszülött- csecsemőkori
csípődysplasia vizsgálatának korszerű radiológiai
módszere.
Általában pontosan ábrázolható az acetabulum
szöge, a combfej helyzete, statikus illetve
dinamikus módszerrel.
4-12 hetes koban kell vizsgálni.
2014.01.20.
48
2014.01.20.
49
Az acetabulum vápaszöge meredek, a femurfej az acetabulumhoz képest
lateralizalt, a femurfej csontmagva ki és felfele irányul. A Shenton Menard vonal
megszakad.A röntgen vizsgálat során a nemi szerveket ólomlemez segítségével
védik a röntgen-sugárzástó
2014.01.20.
1
Gastroenterológiai képalkotó
diagnosztika
Sokan megkérdőjelezik a gastrointestinális traktus
röntgen vizsgálatának időszerűségét, mivel ma már
rendelkezésre állnak olyan modalitások, melyekkel a
bél lumenének morfológiája nagyobb szenzitivitással
és specificitással megítélhető a kontrasztanyaggal
végzett röntgen vizsgálathoz képest.
A diagnosztikus eszköztárban az endoszkópos
vizsgálatok megjelenésére valamint az újabban
bevezetésre került CT és MRI vizsgálattal végezhető
enteroklízisre és a virtuális colonográfiára gondolva.
Ezek a vizsgáló eljárások nem helyettesítik egymást,
hanem kiegészítik. Sok, egyszerűbb esetben elég egy
kontrasztanyaggal végzett vizsgálat a diagnózis
felállításához.
2014.01.20.
2
A kontrasztanyagos röntgen vizsgálat egyszerűen és
gyorsan kivitelezhető és könnyen elérhető is.
Vannak olyan esetek is, mikor endoszkóppal
egyértelmű a diagnózis, mégis szükséges a
kontrasztanyagos röntgen vizsgálat.
Erre jó példa, hogy reflux okozta nyelőcsőgyulladás
egyértelműen azonosítható az endoszkópos kép
alapján, azt azonban, hogy a reflux milyen
mértékű, csak a röntgen vizsgálattal lehet
megítélni, és ennek terápiás jelentősége van.
Gyomor röntgen vizsgálattal, mely funkcionális
jellegű, egyértelműen igazolható, hogy van e fali
merevség, ami erre a betegségre típusos és a
legkorábbi tünet is egyben. A biopszia sem
mérvadó ezekben az esetekben, hiszen a tumor
nem éri el a nyálkahártyát.
A nukleáris medicinának is van szerepe a gyomor-
bél traktus egyes betegséginek
diagnosztizálásában, gyulladásos aktivitás
igazolására is alkalmas vizsgáló eljárás.
2014.01.20.
3
A helyesnek tűnő válasz arra, hogy mikor, milyen
vizsgálattal jussunk diagnózishoz a nyelőcső, a
gyomor és a bél betegségeiben, mindenkor a
beteg állapota, illetve az iránydiagnózis határozza
meg, és azt ennek alapján kell egyedileg
megtervezni.
A funkcionális vizsgálatokat monokontrasztosan
végezzük.
A morfológia megítélésére a kettős kontrasztos
vizsgálat alkalmas.
A nyelőcső, a gyomor, a bélrendszer
röntgen vizsgálata
• A kontrasztanyagokat feloszthatjuk bárium és
jódtartalmúakra.
• A jódtartalmú kontrasztanyagok felszívódóak. A
Gastrografin áll rendelkezésre. A Gastrografin
hyperosmolaris, erős hashajtó hatású.
• A bárium tartalmú kontrasztanyagok bárium
szulfátot tartalmaznak, melyet szuszpenzió
formájában használunk. A bárium szulfát a
hasüregbe jutva beivódik a peritoneumba és a
serosaba. A simaizomgörcsöt, peritonitist okozhat,
ami komoly szövődmény .
2014.01.20.
4
Nem használható bárium:
• perforációra van gyanú
• posztoperatív állapotokban esetleges varrat
elégtelenség miatt
• idegentest keresésekor
• eszközös beavatkozást követően
• ha aspiráció lehetősége áll fenn
• oesophago-bronchialis fistula gyanúja esetén
• fistulák feltöltése
• epeutak feltöltése
• definitív obstrukciós ileusban
• súlyos gasztrointesztinális vérzés esetén
Vizsgálati technika:
• monokontrasztos vizsgálat
• kettős kontrasztos vizsgálat
Monokontrasztos vizsgálatoknál jól ábrázolódik az üreges
szervek fala.
Üreges szerv funkcionálisan vizsgálható vele. A kisebb
intraluminális képletek azonban nem ábrázolódnak, az
erősen sugárfogó kontrasztanyag azokat eltakarja.
Kettős kontrasztos vizsgálatoknál a bárium és egyéb gázok, a
pozitív és negatív kontrasztanyag egyidejű használatával az
üreges szerv belső falának, a nyálkahártyán elhelyezkedő
képleteknek finom felszíni morfológiája jól ábrázolható. A
kisebb kontúr egyenetlenségek azonban nem. A
falmozgás, a szerv funkciójának megítélése bizonytalan,
mert az üreges szerv ilyenkor felfújt állapotban van.
2014.01.20.
5
A nyelőcső röntgenvizsgálata és
betegségei
Nyelőcső vizsgálatok indikációi:
• nyelési nehezítettség, dysphagia
• fájdalmas nyelés, odynophagia
• égő érzés a nyelőcsőben, pyrosis
• mellkasi fájdalom
• idegentest a nyelőcsőben
• nyelőcső varixok kimutatása
• eszközös beavatkozások után a szövődmények
kizárásá
• sav-lúg ivás szövődményeinek kimutatása
Előkészítés:
• A vizsgálathoz nem kell feltétlenül éhgyomorra lenni
• Az iránydiagnózis függvényében választunk felszívódó jódos
vagy báriumos kontrasztanyagot. Hígabb pépet vagy sűrűbb
pasztát is alkalmazhatunk.
• A beteget az átvilágító gépbe állítva fél ferde pozícióba
helyezzük, hogy a nyelőcső a gerincből kivetüljön. Helytelen
csak állva végezni a vizsgálatot, félig megdöntve az asztalt is el
kell végezni a vizsgálatot, az esetleges kilépés sokszor csak így
jelenik meg. Nyílirányból a pharyngo-oesophagealis átmenetet
is meg kell vizsgálni, az esetleges recessusokat érintő
elváltozások csak így diagnosztizálhatóak. Kortyonként iszik a
beteg, megítéljük a lefutást, lumentágasságot, a fal
tágulékonyságát, a nyálkahártya redőzetet.
A nyelőcső kettőskontrasztos vizsgálata - a második kontrasztot a
szódium bikarbonát granulátum megitatásából származó
széndioxid gáz felszabadulás okozza.
2014.01.20.
6
Ép nyelőcső képe:
A redőzet hosszanti, ez rtg képen nem látszik.
A lumen 2-3 cm átmérőjű.
A nyelőcső fala éles kontúrú. Normál viszonyok között,
ha a felső és az alsó oesophagealis sphincter is jól zár
levegőt nem tartalmaz.
A nyelőcsövön három, fiziológiás szűkület figyelhető
meg.
-A felső szakaszon a cartilago cricoidea
-a középső szakaszon az aortaív
-az alsó szakaszon a hiatus oesophagei okoz kisebb
szűkületet a nyelőcsövön.
2014.01.20.
7
A nyelőcsövet három segmentumra osztjuk:
A felső harmadot az artéria thyroidea superior
látja el.
A középső harmadot az aorta thoracalisból eredő
ágak
Az alsó harmadot az artéria gastrica sinistra.
Fontos megjegyezni, hogy a nyelőcső körüli
varixok a porta – azygos rendszer között
anastomosist képeznek. A lymphogen
elvezetés az artériák mentén történik.
A nyelőcső leggyakoribb betegségei:
Achalasia:
• Klinikum: Nyelési nehezítettség, mely a későbbiekben teljes
nyelési képtelenséghez vezet
• Radiológiai kép:
A nyelőcső lumene jelentősen tágult. Ez akár
karvastagságnyi is lehet. Előrehaladott esetekben a
mediastinumban többszörös kanyarulatot is vethet a
nyelőcső, a mediastinum szélképzője lehet. A cardia
kónuszosan beszűkült. A nyelőcső lumenében
ételmaradékok és folyadéknívó figyelhető meg. A cardia
várakozás után nyílik meg, az ürülés szakaszos. Hideg víz
itatása után a cardia jellegzetesen megnyílik. A gyomor
zsugorodik. Kialakul a microgaster, mert a nyelőcső átveszi
a gyomor rezervoár funkcióját.
2014.01.20.
8
Pathomechanismus:
Az achalasiat a plexus myentericus (Aurebach
plexus) hiánya, pusztulása okozza. A nervus
vagus érintettsége sem zárható ki. Sérült lehet
a nyelőcső distalis szakaszának simaizom
működése is. Achalasiában csak minimális
peristalticus aktivitást látunk vagy egyáltalában
nem. Achalasia esetén elengedhetetlen az
endoscopos vizsgálat és a biopszia
Motilitási rendellenességek
Diffúz esofagus spasmus (Des)
Klinikum:
• nyeléskor jelentkező mellkasi fájdalom
Mellkasi fájdalom jellemzi, többnyire nyelési
nehezítettséggel is járhat e mellett.
A vezető tünet a retrosternalisan jelentkező heveny
mellkasi fájdalom, melynek intenzitása olyan fokú
is lehet, hogy angina pectoris gyanúját kelti
A dysphagia mértéke általában enyhe, mely
azonban fokozott psychés terhelésre fokozódhat.
2014.01.20.
9
Radiológiai tünetek:
A diffúz esofagus spasmuskor nyelés vizsgálattal
pseudodiverticulosist látunk, magas amplitúdójú, álló
jellegű hullámokat. Az alsó oesophagealis sphincter
tónusa nemfokozott.
A nyelőcső spasticus betegségénél kiegészítő vizsgáló
eljárást is el kell végezni. Elsősorban azért, hogy
kizárjuk az egyéb nyelési nehezítettséget okozó
elváltozásokat, obstruktív nyelőcső betegségeket,
valamint a mellkasi fájdalommal járó reflux
betegséget, mely a nyelőcső nyálkahártyájának a
gyulladását okozza.
Ezen túl differenciál diagnosztikailag is indokolt.
Ki kell egészíteni endoszkópos és manometriás
vizsgálattal.
Pseudodiverticulosis vagy Bársony
tünetcsoport a diffúz esofagealis
spasmus egyik megjelenési formája
Klinikum:
Nehezített nyelés, disfágia jelentkezik.
Fájdalmas is lehet a nyelés. Psychosomaticus eredet
feltételezett, mert fokozott psychés nyomás alatt
a tünetek romlanak.
Radiológiai kép:
Gyöngysorszerű lefűződések figyelhetők meg a
nyelőcsövön. Álló jellegű hullámokat látunk.
2014.01.20.
10
Pseudodiverticulosis
Nyelőcső varicositas
A nyelőcső varicositása portalis hypertensio
következményeként alakul ki. Ennek intra- és
extrahepaticus okai lehetnek. Leggyakoribb intrahepaticus
ok a májcirrhosis, mely lehet etiles eredetű vagy primér
biliaris cirrhosis. Az extrahepaticus okok között
leggyakoribb a vena portae thrombosisa vagy annak
compressiója.
A megnövekedett nyomás miatt a porta - cava rendszer
közötti vénás áramlás a nyelőcső körüli és a cardia-táji
collateralis vénás rendszer felé fordul. Volumenterhelés
következményeként a collateralisok kitágulnak, vaskos
kötegekként kanyarognak a nyálkahártya alatt. Rupturájuk
jelentős mennyiségűgű vérzést okozhat. Sokszor az első
tünet a vérhányás, a haematemesis. A nyelési nehezítettség
ebben a kórképben nem jellemző.
2014.01.20.
11
A radiológiai kép igen jellegzetes. A
lumenbe domborodó tágult kanyargós
vénák hosszanti árnyékkieséseket
mutatnak, illetve többszörös göbös –
szigetszerű telődési hiányok látszanak a
monokontrasztos képen. Kettős
kontrasztos vizsgálattal a lumenbe
domborodó kanyargós vénák látszódnak,
melyek mellett csak minimális
kontrasztanyag elfolyás figyelhető meg.
Esofagitis
A nyelőcső gyulladásos betegségeinek következménye
minden esetben a nyelőcső lumenének
beszűküléséhez vezet, ami lehet olyan mértékű is,
hogy a nyelőcső lumene teljesen beszűkül, és kialakul
a strictura
-Az elváltozás sav vagy lúgivás után, illetve gastro-
oesophagealis reflux betegségben alakul ki
leggyakrabban
A lúgivás sokkal súlyosabb, mert a fehérjéket
elfolyósítja, ezért mélyre hatoló, colliquatios
nekrózist okoz, míg a savak kicsapják a fehérjéket, így
pörk képződik a nyálkahártya felszínén, nem tud
mélyre hatolni a mérgező anyag.
2014.01.20.
12
Radiológiai kép:
A nyelőcső lumene hosszabb szakaszon
viszonylag éles kontúrral egyenletesen
beszűkül, felette kifejezett tágulat van.
Perisztaltikus aktivitást nem látunk, mert a
fal elmerevedik. Differenciál diagnosztikailag
a tumorok okozhatnak nehézséget. Itt fontos
az anamnézis ismerete is. A tumorok
fokozatosan kialakuló, lassan romló nyelési
panaszokat okoznak, rövidebb szakaszt
érintenek.
A vizsgálatot ajánlott felszívódó jódos
kontrasztanyaggal végezni, kizárni az
esetleges perforatio kizárására.
A pontos morfológia megítélésére
folytathatjuk a vizsgálatot ezt követően
báriumos kontrasztanyaggal.
Nyelőcső diverticulumok
A fali kiöblösödéseket, ha a fal nem minden rétegét érinti, akkor
pseudodiverticulunak, míg ha minden réteg megtalálható
benne diverticulumnak nevezzük.
A nyelőcső diverticulumokat a kialakulás mechanizmusa és a
lokalizáció szerint csoportosítjuk.
Lokalizáció alapján:
-határ diverticulum a pharyngo-oesophagealis, jelezzük
átmenetben (Zenker diverticulum)
-trachea bifurcatio szintű diverticulum
-epiphrenalis
-epicardialis
A kialakulás mechanizmus szerint:
• trakciós
• pulziós
2014.01.20.
13
A pulziós diverticulumok a nyelőcsőben kialakult fokozott
nyomás hatására jönnek létre – leggyakrabban ott, ahol fali
gyengeség áll fenn. A nyomásemelkedést az alsó
oesophagealis sphincter fokozott tónusa okozza általában.
A trakciós diverticulumok a nyelőcső környezetében zajló
gyulladásos folyamatok következményeként alakulhatnak ki.
A gyulladások fibrózissal, adhaesióval gyógyulnak, és a
hegszövet mintegy „magára húzza” a nyelőcső falát.
A trakciós diverticulumok a középső harmadban alakulnak ki
általában (például mediastinitis, vagy egyéb gyulladásos
folyamat után).
A trakciós diverticulumoknak általában széles szájadékuk van
éles, de egyenetlen kontúrjuk lehet, és nem okoznak panaszt,
az ételmaradék könnyen bejut a diverticulumba, de könnyen
ki is ürül. Általában véletlenszerű lelet. A pulziós
diverticulumok nagyra nőhetnek, ezért nyelési panaszokat
okozhatnak.
Trakciós diverticulumok a hilus
magasságában
2014.01.20.
14
2014.01.20.
15
A nyelőcső daganatos megbetegedései
- jóindulatú tumorok
- rosszindulatú tumorok
A jóindulatú nyelőcsőtumorok ritkák és lassan növekednek.
Miután kialakul a stenosis, az érintett szakaszon igen
kifejezett a prestenoticus tágulat jelentkezhet.
Ekkor már jelentkeznek dysphagiás panaszok. A daganat a
nyelőcső bármely rétegéből kiindulhat.
A leggyakoribb ezek közül a leiomyoma (50%), de
előfordulhat még lipoma, fibroma, hemangioma,
lymphangioma, papilloma, fibrovascularis polyp is.
adenoma, leiomyoma, fibroma, neurofibroma
Rosszindulatú nyelőcső tumorok, nyelőcső
rák
Radiológiai kép:
• Viszonylag rövid szakaszon a nyelőcső kifejezetten
egyenetlen kontúrral beszűkül. Az érintett szakaszon
a nyelőcső fala elmerevedik. Felette mérsékelt
tágulat lehet. Elhanyagolt esetben kirágott, felhányt
szél, egyenetlen telődés figyelhető meg.
• Kifekélyesedő malignománál telődési többlet van
• tumoros perforáció esetén sipolyjáratot is
észlelhetünk.
2014.01.20.
16
A gyomor
2014.01.20.
17
A beteg előkészítése, a
gyomorvizsgálatok típusai
• A betegnek éhgyomorral kell megjelenni. Reggel végezzük a
vizsgálatot, amikor még kevés az éhgyomri váladék.
• Funkcionális vizsgálattal a gyomorfal perisztaltikus aktivitását
vizsgáljuk. Akkor szabályos, ha a kisgörbületen és a
nagygörbületen párhuzamos, lefűző jellegű, tovahaladó
hullámokat látunk. Az álló hullámok, a renyhe lefűződések, a
fali merevség kóros.
• Sokszor végezzük a gyomor funkcionális vizsgálatát
gyomorürülési zavarok megítélésére.
• A vizsgálatot monokontrasztosan végezzük. A kérdéstől
függően választunk felszívódó jódos vagy bárium tartalmú
kontrasztanyagot.
• Posztoperatív állapotokban mindig felszívódó
kontrasztanyagot kell választani, a korai szövődmények
fennállásának veszélye miatt.
A gyomor monokontrasztos vizsgálata:
• A vizsgálatot éhgyomorra végezzük. Megvizsgáljuk
ilyenkor is a nyelőcsövet, majd a gyomor
telődésekor a gyomor alakját, kontúrjait, redőzetét
is meg kell vizsgálni és dokumentálni.
• Ezt követi a funkcionális vizsgálat, a perisztaltikus
aktivitás megfigyelése, melynek szimmetrikusan
kell végighaladnia a gyomor kis és nagygörbületén,
lefűző jelleggel, harmonikusan kell végighaladnia
egészen a pylorusig.
• A gyomorürülés vizsgálatot gyomorürülési zavar
esetén végzünk. A beteg elfogyasztja a
kontrasztanyagot, majd ezt követően óránként
készítünk felvételeket. Normálisan a gyomor 2-4
óra alatt kiürül.
2014.01.20.
18
• A gyomor kettős kontrasztos vizsgálata
Minden esetben akkor végezzük, ha a gyomor morfológiája a kérdés.
Elsősorban a gyomor nyálkahártyáján lévő finom elváltozásokat vizsgáljuk:
-Milyen a gyomor redőzete (columnae rugarumgastricae)
-milyen a gyomornyálkahártya elemi egységeinek elrendeződése (areae
gastricae)?
-A gyomor kontúrok, telődési többletek jobban ábrázolódnak ott ahol a
báriumos kontrasztanyag szétterül. Ezt a beteg forgatásával tudjuk
befolyásolni.
A gyomor kettős kontrasztos vizsgálatánál a beteg először egy szódium
bikarbonát tartalmú pezsgőport nyel le, melyből a gyomor sósav
hatására széndioxid szabadul fel, ezt használjuk negatív
kontrasztanyagként. A pozitív kontrasztanyag a báriumszulfát
szuszpenzió, melyet a pezsgőpor elfogyasztását követően itatunk a
beteggel. A beteget fekve egyszer körbeforgatjuk az asztalon, hogy a
bárium a nyálkahártyán mindenhol egyenletesen megtapadjon.
A negatív felvételen a gyomor kontúrja a kisgörbületi
oldalon (curvatura minor) a cardiától a pylorusig éles.
A nagygörbületi oldalon (curvatura maior) az antrumnál
éles kontúrú, a corpusnak és fornixnak megfelelően
lehet egyenetlen
A nyálkahártya redőzet miatt, de teljes kitöltéssel illetve a
beteget elforgatva meg kell győződni az ép kontúrról. A
gyomor nyálkahártyájának elemi egységei az areae
gastricae, melyek szabályos poligonalis megjelenésűek,
jól ábrázolódnak a technikailag kifogástalanul készült
kettős kontrasztos felvételeken.
A plica gastricae (columna rugarum) a gyomor redőzete.
A kisgörbületi oldalon hosszanti lefutású. A
nagygörbületi oldalon a corpuson körkörös, a fornixon
lehet kissé szabálytalan.
2014.01.20.
19
Kettős kontrasztos gyomor
vizsgálat Jól ábrázolódik az
areae gastricae.
Gyomorfekély
Klinikum:
• Epigastrialis fájdalom, mely a gyomorfekélyre jellemző
módon étkezés után jelentkezik.
- A fekélyek 50-70 %-ban Helicobacter pylori fertőzöttség áll
fenn, ez a duodenalis fekélyek esetében is tapasztalható.
- Gyógyszer mellékhatásként is kialakulhat gyomorfekély, ezt
elsősorban a szteroidok, fájdalomcsillapítók,
gyulladáscsökkentők szedése idézi elő.
- Ritka betegség a Zollinger-Ellison syndroma, mely szintén
gyomorfekély kialakulását okozza, az esetek 1 %-ban fordul
elő.
- A pancreasban lévő kis kiterjedésű daganat a gastrinoma
okozza, mely a gastrin nevű hormont termeli, ami a gyomor
sósav termelését fokozza. A fekélyképződés többszörös is
lehet a gyomorban és a duodenumban is.
2014.01.20.
20
A fekély okozta szövethiány radiológiai megjelenése típusosan
az, hogy telődési többletként ábrázolódik, ha kontúrba kerül.
-Szemből tapadó foltnak fogjuk látni, ahogy a szövet hiányban
megreked a kontrasztanyag. Megjelenésében lehet igen
nagyméretű is, ezt óriás fekélynek nevezzük, nagygörbületen
jellemző, idősebbeknél magas a malignitás rizikója
Jellemző a gyomorfekélyekre, hogy az idő előrehaladásával
hol gyógyhajlamot mutatnak, hol újra kezdődik a gyulladásos
folyamat, ilyenkor már krónikus fekélyről beszélünk.
Röntgen tünettana is sajátos, mert a fel-fellobbanó
gyulladásokat a gyógyulást követően hegszövet képződése
követi. Ennek következményeként mivel a hegesedés
zsugorodással is jár, a zsugorodó hegszövet mintegy „magára
húzza” a gyomor redőzetét és kialakul a típusos csillagredő
kép.
2014.01.20.
21
A nagygörbületi oldalon lévő fekélyek gyakrabban mutatnak
malignus elfajulást vagy már eleve ulcus carcinomaként
jelentkeznek.
A malignus fekélyekre jellemző, hogy nem szabályos
kerekded telődési többletként ábrázolódnak, és a környező
gyomorfal infiltráltságának következményeként a fekély
környezetében nem látunk perisztaltikus aktivitást. Fali
merevséget fogunk látni.
Malignus fekélyeknél a szél irreguláris, a redők is egyenetlen
vastagságúak, amputáltak.
A biztosan nem malignus gyomorfekélyek szabályosan kerek
telődési többletek. A fekély nyakánál megfigyelhető a
Hampton vonal, melyet a fekély szegélyének oedemás
nyálkahártya gyűrűje okoz, és egy transzlucens vonalként
jelenik meg. Kontralateralisan, pedig egy állandósult fali
behúzódás,”rámutató ujj” szerű álló peristalticus hullám is
megfigyelhető, mely a fekély indirekt jele.
2014.01.20.
22
Benignus gyomorfekély
2014.01.20.
23
A gyomor rosszindulatú daganatai
• A malignus daganatok megjelenési formái
morfológiájuk szerint (Bormann beosztás szerint):
- I. élesen határolt polipoid gyomorrák (karfiolszerű
telődési hiány)
- II. a polipoid tumor által létrehozott telődési hiányon
belül telődési többlet, mely maga a fekély
Rajta a necrosis miatt intraluminalis telődési többlet
- III. nem élesen határolt fekélyes gyomorrák
(A széleken terjedő, környezetétől élesen nem
elhatárolható infiltráló – fali merevséggel)
- IV. diffúz infiltráló gyomorrák (kiterjedt formája a
gyomrot teljesen infiltráló tumor - linitis plastica
(rákos zsugorgyomor) - scirrhus
A radiológiai kép rendkívül változatos
A gyomorfal deformitásával jár.
A gyomor lumenébe domborodó tumorok
árnyékkiesésként mutatkoznak.
Előrehaladott esetekben a gyomor egésze
deformálódik, lumene beszűkül, fala elmerevedik,
és ürülési zavar jelentkezik.
Nagyon típusos formája a gyomor tumoroknak a
scirrhus más néven linitis plasztika.
2014.01.20.
24
Ulcus carcinoma, típusosan a nagygörbületi
oldalon. Szabálytalan telődési többlet,
környezete infiltrált
2014.01.20.
25
Scirrhus
Mivel a gyomorfalban infiltratívan
terjed és nem éri el a gyomor
nyálkahártyáját, kezdetben más tünete
nincs, mint a fali merevség.
Maga a gyomor csőszerűvé válik,
redőzet nincs és zsugorodik is. A CT
vizsgálat megerősíti a diagnózist, jól
ábrázolható a gyomor fali
megvastagodása.
2014.01.20.
26
Duodenális fekély
A duodenum retroperitonealisan helyezkedik el,
körbevéve a pancreas fejét. Négy részre osztjuk.
- bulbus duodeni
- pars horisontalis superior
- pars descendens
- pars horisontalis inferior.
A Vater papilla a pars descendensen helyezkedik el
melyen keresztül a ductus choledochusból és a
Wirsung vezetékből ürülnek az emésztőnedvek a
duodenumba.
A natív hasi felvétel általában csak a bulbus duodeni
ábrázolódik kis levegősapka formájában nívóval.
2014.01.20.
27
Röntgen tünettana: A bulbus falán jelentkező
tüskeszerű telődési többletként ábrázolódik. Van
rámutató redő = a szemközti fal görcsös
összehúzódása. Gyakori a „kissing ulcus”. Ha kicsi
a fekély csak kompresszió alkalmazásával lehet
kimutatni. A szükséges eszköz, amellyel a
kompresszió létrehozható a disztinktor.
Duodenum diverticulum
2014.01.20.
28
A vékonybél röntgenvizsgálata és
betegségei
Morfológiai és funkcionális vizsgálat különíthető el.
A morfológia megítélésre a szelektív
enterographia alkalmas.
A funkcionális vizsgálatot passage vizsgálatnak
nevezzük
A vékonybél 5-7 m hosszú és 2-3 cm átmérőjű. A
duodenumtól a coecumig terjed. Jejunum és
aboralisan ileumkacsokból áll.
Szelektív enterographia
2014.01.20.
29
Capsula endoscopia egy új eljárás, mely
hazánkban még nehezen érhető el.
A beteg egy kapszula formájában lényegében
egy kis kamerát nyel le, mely a
tápcsatornában lefelé haladva folyamatosan
felvételeket készít. A capsula kiürülése után
kerülnek kiértékelésre a felvételek.
A vastagbél röntgenvizsgálata betegségei
A vastagbél radiológiai vizsgálata:
• monokontrasztos
• kettős kontrasztos
• virtuális CT colonográfia
Bárium szulfát szuszpenzió vagy felszívódó jódos kontrasztanyag a
pozitív, a levegő a negatív kontrasztanyag.
• Irrigoscopiával végezhetünk vastagbél vizsgálatot, mely gondos
előkészítést igényel.
Csak a teljesen kitisztított vastagbélről adható pontos diagnózis:
Ma már a kettős kontrasztos irrigoscopiás vizsgálati technikát
alkalmazzuk. Csak bizonyos esetekben van helye a monokontrasztos
vizsgálatna (példásul kontraindikált a levegőbefúvás).
A kettős kontrasztos irrigoscopiás vizsgálat lényege, hogy kevés
báriumos kontrasztanyaggal a feltöltés során eljussunk a coecumig.
Ezt követően leengedünk annyi kontrasztanyagot, amennyit csak
lehetséges. Feszesre töljük levegővel a colont a rectumtól a
coecumig,
2014.01.20.
30
A vastagbél betegségei
Colon diverticulosis
• A vastagbél egyik leggyakrabban előforduló
betegsége, mely a kor előrehaladtával egyre
gyakoribb lelet. Gyakran alakul ki idült
székrekedésben. A diverticulumok pulsiós
jellegűek, túlnyomórészt a sigmán fordulnak elő,
általában 1 – 2 cm nagyságúak
Radiológiai kép: számos kerekded telődési
többlet ábrázolódik a sigmán és a colon
descendensen.
2014.01.20.
31
Lumen szűkületet okozó súlyos diverticulosis
Polipus
Polipok kimutatása történhet:
• irrigoscopiás vizsgálat
• colonoscopia
• CT colonographia. Polypok kimutatására ez a
legalkalmasabb metodika, nyugati országokban
szűrővizsgálatként alkalmazzák
Megjelenési formáik
• sessilis polip
• nyeles polip
2014.01.20.
32
2014.01.20.
33
Appendicitis
Az appendicitist nem irrigoscopiás, hanem
ultrahang vizsgálattal diagnosztizáljuk.
Irrigoscopiás vizsgálatkor véletlenszerű lelet
lehet. Lumene beszűkül, kifejezett fali
egyenetlenséget látni.
2014.01.20.
34
Ép appendix
Appendicitis
2014.01.20.
35
ultrahang vizsgálat hossz és keresztmetszet: echoszegény bennékű, vastag falú
tubuláris képlet, keresztmetszeti átmérő > 6 mm, fal >2 mm
Vastagbél daganatok
• jóindulatú
• Rosszindulatú
Leggyakrabban a sigmán keletkező elváltozás, de a
colon bármelyik szakaszán előfordulhat, a
gyakoriság eltérő.
A jobb colon fél tumorai gyakrabban véreznek, míg
a bal colon fél tumorai gyakrabban okoznak
stenosist.
Diagnosztikai lehetőségek: endorectalis UH, hasi CT,
endoscopia, CT colonográfia, , virtuális
colonoscopia, MR vizsgálat, biopszia.
2014.01.20.
36
Almacsutka tünet, a colon tumorok egyik típusos megjelenési formája
2014.01.20.
37
Villosus adenomából kiindult
rectum tumor, mely egyenetlen
kontúrú kiterjedt árnyékkiesést
okoz
Az ileus
Régen csupán a belek csavarodását, volvulusát
jelentette.
Ma már általánosabban használjuk, a béltartalom
továbbjutásának mechanikus vagy funkcionális
eredetű akadályozottsága esetén.
• Az ileusok felosztása:
• veleszületett
• szerzett
• mechanicus
• paralyticus
• vékonybél ileus
• vastagbél ileus
2014.01.20.
38
A mechanicus bélelzáródásoknak számos oka lehet:
• intraluminalis
• extraluminalis
Intraluminalis bélelzáródásokat okoznak:
• gyulladás
• daganat
• ezek egy csoportba sorolhatók, mint obstruktív
eltérések
• volvulus
• postirradiatios strictura
• haematoma (trauma következménye) + műtéti
beavatkozás utáni anastomosis- insufficientia,-
oedema,- strictura
Extraluminalis bélelzáródások:
• adhaesio , strangulatio
• külső és belső sérvek kizáródása
• kompressziók
• lapszerinti letapadás
• megtöretés
• csepleszkötegek
• adhaesios kötegek okozta strangulació
2014.01.20.
39
Mechanicus vékonybél ileus
típusos radiológiai képe.
Hajtűszerű, fordított U alakú,
levegővel telt, distendált
vékonybélkacsok
ábrázolódnak nívókkal.
Magas vékonybél ileus
A bélelzáródás ilyenkor a második,
harmadik jejunumkacs magasságában
helyezkedik el. Distendált a gyomor és az
elzáródás felett lévő 2-3 jejunumkacs.
Ezek a betegek gyakran vomitálnak és ha
a natív hasi felvétel éppen vomitus után
készül, a felvételen csak az tűnhet fel,
hogy a belek csaknem teljesen
gázszegény
2014.01.20.
40
Mechanikus vastagbél ileus
Pneumoperitoneum
2014.01.20.
41
Hasi traumák
A traumás anamnézis, a hasi panaszok, súlyosabb
esetekben a hipotonia és a sokk alapján azonnal
kell gondolnunk a hasi sérülés lehetőségére.
A parenchymás szervek közül a lép, a máj sérül a
leggyakrabban, de számolnunk kell a bél, a
pancreas, a mesenterium, rekeszsérülésekkel.
Az UH előnye, hogy a súlyos állapotú betegről a
sokktalanítás közben is rövid idő alatt fontos
információkat szerezhetünk.
A CT a hasi traumák detektálásának,
karakterizálásának legnagyobb szenzitivitású és
specificitású módszere.
2014.01.20.
42
2014.01.20.
43
Blunt abdominal trauma with liver laceration
2014.01.20.
44
Splenic rupture with intra and perisplenic
hematoma longitudina
2014.01.20.
1
Az epehólyag
2014.01.20.
2
2014.01.20.
3
2014.01.20.
4
2014.01.20.
1
Az urogenitális rendszer képalkotó
diagnosztikája
Az urogenitalis rendszer megbetegedéseinek pontos
ábrázolása és minél korábbi fázisban történő
felismerése nagy kihívás a radiológus számára.
A modern, elsősorban keresztmetszeti képalkotó
eljárások intenzív fejlődése, ezen a területen is
korábban elképzelhetetlen diagnosztikus
lehetőségeket nyújt számunkra.
2014.01.20.
2
Az urogenitalis rendszer vizsgálómódszerei:
• Natív hasi felvétel
• Intravénás urográfia (IVU)
• UH vizsgálat (B-mód és Doppler-mód)
• CT vizsgálat (natív, kontrasztanyagos több fázisú)
• MR (hagyományos szekvenciák, kontrasztanyag,
angio, spektroszkópia)
• Angiográfia
• Izotóp (statikus és dinamikus módszerek), PET-CT
Hogyan válasszuk ki a megfelelő módszert?
• Anamnézis
• Fizikális vizsgálat
• Labor vizsgálat
• Iránydiagnózis?
• Radiológiai KONZILIUM a klinikussal való
együttmüködés!
• Fizikális állapot
• Cost/Benefit (elsősorban a beteg szempontjából),
kontrasztanyagok alkalmazása
2014.01.20.
3
Intravénás urográfia:
Az urográfiával a veséket illetve a vesemedencék,
húgyvezeték, és húgyhólyag üregét lehet láthatóvá
tenni, emellett a vesék működéséről is kapunk némi
információt.
Ehhez kontrasztanyagot alkalmazunk, melyet vénába,
legtöbbször karvénába adunk. A kontrasztanyag test
szerte melegség-érzést okozhat. A vizsgálat átlagos
esetben kb. 40-50 percig tart, ez alatt több felvételt
készítünk.
- Előkészítés
2014.01.20.
4
A beteg előkészítéseUH – vizsgálatra :
éhgyomorra, telt hólyaggal érkezzen a beteg, tehát nem
szénsavas folyadékot fogyaszthat!
A beteg előkészítése kontrasztanyagos CT vizsgálatra:
6 órával a vizsgálat megkezdése előtt ne egyen a beteg, de
megfelelően legyen hidrálva!
• Anamnaesis
• Hidráltság,
• Metformint típusú antidiabetikumok elhagyása a vizsgálat
megkezdése előtt és után 48
óráig
• Kreatinin szint < 130mmol/l, GFR >60ml/min 30-60 ml/min:
<30 ml/min! Urológiai betegek!
• Hyperthyreosis esetén nem !
2014.01.20.
5
A vesék
A vesék klinikai és radiológiai anatómiája
A vese bab alakú szerv, a gerincoszlop két oldalán,
retroperitonealisan helyezkedik el,a T12 és az L1-L2
csigolya magasságában. A jobb vese 2-3 cm-rel
caudalisabb helyzetben van a máj miatt.
A vesét szorosan a szerven rögzülő capsula renis veszi
körül. A vese zsíros tokba (capsula adiposa)
ágyazódik be.
Végül a fascia renalis kötőszövetes lemezként
határolja a perirenalis tereket, mely medialisan
lefele nyitott a vesehilus képletei számára.
A vesehilusban találhatók a vese erei, a vesemedence,
mely változatos formájú izmosfalú tömlő és az ureter.
A vesemedence rendszerint három részre oszlik, ezek a
nagykelyhek (calyces renales majores).
A nagykelyhek további két-három ágra oszlanak, ezek a
kiskelyhek (calyces renales minores).
Mindegyik vesekehelybe egy vagy több papilla nyomul
be. A papillák a velőállmányt kitevő piramisok csúcsi
részei.
A kéregállomány a piramisok oldalán elvékonyodva
egészen a sinusig nyomul előre. Ez az oszlopszerű rész
(columna renalis) sokszor hypertrophizál, mely
megtévesztő lehet a képalkotó vizsgálatok során.
2014.01.20.
6
A vese arteriás és vénás rendszere számos variációt
mutathat, melyek ureter és pielum
kompresszióhoz vezethetnek.
Alapesetben egy arteria renalis látja el a vesét,
mely a vena renalis mögött helyezkedik el a
hilusban. A veseartériák végartériák, a Bertin
columnákban interlobularis, majd a piramisok
közelében arcuata ágakra oszlanak. A vénák
lefutása az artériákhoz hasonló.
2014.01.20.
7
CT urográfia, normális viszonyok
8 percre kontrasztanyag beadása után, az
urotélium elváltozásai követhetők
Arteriális fázis, a cortex és medula
elkülönítésére
2014.01.20.
8
(A) T1-súlyozott MRI alacsony intenzitású
képlet a bal vese középső részén
(B) T2- súlyozott MRI cisztás elváltozást
mutat
2014.01.20.
9
A vese fejlődési rendellenességei
• A vese fejlődési rendellenességei közül megemlítendő az
agenesia, mely rendszerint tünetmentes és viszonylag gyakori.
10%-ban mellékvese is hiányzik.
• Hypoplasia renis szintén gyakori fejlődési zavar, a
csökevényesen fejlődött vese a szokásos
magasságbanhelyezkedik el , az ellenoldali vese
kompenzatorikus alapon hyperplasias.
• A forgásában elmaradt vese létrejöttének oka az, hogy a
vesetelep hilusa először előre tekint, majd medial felé fordul. A
forgás elmaradása esetén a kifejlett vese hilusa is előre tekint
• Patkóvese esetében a két vese alsó polusánál összenőtt.
Jellemző a rendellenes arterias ellátás, gyakori az ureter
elfolyási zavar. Kőképződés is gyakori. Üregrendszeri tágulatra
hajlamosít.
• A dystopiának számos formája létezik, elhelyezkedés szerint
lehet: lumbalis, sacralis, pelvicus (thoracalis). A dystopiás vese
lehet egy vagy kétoldali, és azonos oldali vagy keresztezett.
2014.01.20.
10
2014.01.20.
11
2014.01.20.
12
2014.01.20.
13
A vesék gyulladásos megbetegedései
Bakterialis infekciók ascendálva érik el a vesét,
gyermekekben ez vesico-uretralis reflux eredménye,
míg felnőttekben reflux nélkül is acut vagy
chronicus pyelonephritist eredményezhetnek
A kialakulást elősegítő tényezők között az egyéb okból
bekövetkező obstrukciók vagy csökkent
hólyagfunkciók, veleszületett elváltozások mellett
kiemelt fontosságú a terhességben, mint fiziológiás
állapotban viszonylag gyakran jelentkező
üregendszeri pangás.
A radiológiai vizsgálat célja nem elsősorban a gyulladás
meglétének igazolása, hanem a gyulladás
kiterjedésének megállapítása.
Amennyiben a gyulladás már abscedálódik, a folyamat
a konzervatív terápia helyett egyéb invazív
beavatkozásokat tesz szükségessé.
A radiológiai kép, mely akut gyulladás esetében
manapság elsősorban CT vizsgálatot jelent, gyakran
nem korrelál teljes mértékben a klinikai tünetekkel.
Az iv. urographia és az UH vizsgálat az esetek akár ¾
részében negatív lehet
A többfázisú CT vizsgálat során az érintett parenchima
rész a környezetétől elmaradó kontraszthalmozást
mutat, mely a késői, kiválasztásos fázisban igen
demonstratív, hypodens striatalis szerkezettel
ábrázolódik.
2014.01.20.
14
A CT vizsgálaton soliter vagy multiplex kerek, a kontrasztanyagot halmozó fallal
bíró képleteket látunk. Következményes perirenalis kötegezettséggel a kiterjedt
gyulladásnak megfelelően a tályog a perinephricus térben is megjelenhet
emphysematosus pyelonephritis- mikor a gyulladásos területen vagy
perinephricusan gázképződés mutatkozik, szintén elsősorban CT
vizsgálattal detektálható
2014.01.20.
15
xanthogranulomatosus pyelonephritis – CT a választandó vizsgálat
Heterogén, kontrasztanyagot nem halmozó, hidronefrótikus nagy vese, parenchima
destrukcióval, nagyméretű „staghorn” típusú nephrolithok környezetében
jelentkezik. Jellemzően csökkent kiválasztást látunk az érintett területen.
Extrarenális extenzió is előfordulhat
chronicus pyelonephritisben, annak eredetétől függetlenül a visszatérő fertőzések
következtében általános szerkezeti változások láthatók a veseparenchymában. A
vesekontúrokon behúzódások jelennek meg egyes területeken, a parenchyma
csaknem teljesen elvékonyodik, a calyxok deformálódhatnak, kitágulhatnak.
2014.01.20.
16
Nephrocalcinosis és nephrolithiasis
Nephrocalcinosis a vesékben diffúz mészlerakódás
következtében létrejövő állapot, mely a cortexet
és a medullát is érintheti
- A cortexre terjedő nephrocalcinosis hátterében
krónikus glomerulonephritis, akut corticalis
necrosis és oxalosis állhat
- A medullaris nephrocalcinosis hátterében
renalis tubularis acidosis, hypercalcaemias
állapotok, valamint renalis tubularis ectasia,
vagy más néven medullaris szivacsvese áll.
A nephrolithiasis-vesekő-igen gyakori
megbetegedés.
A követ alkotó vegyületek közt a Ca az esetek
csaknem 90%-ban jelen van . A nephrolithiasist
elősegítő kórállapotok közül, ezért kiemelt helyen
van minden, a vér kálciumszintjét növelő és
kálciumürítést fokozó megbetegedés.
A cystin és húgysavkövek a nephrolitek kb. 10%-át
adják ezek calciumot csak nyomokban, vagy nem
tartalmaznak, így felismerésük a natív hasi és
kiválasztásos urographiás felvételeken igen
nehéz, ellentétben a calcium tartalmú kövekkel.
2014.01.20.
17
Ultrahang vizsgálattal minden kőféle felismerhető bizonyos
mérethatár felett, mely a használt technika sajátosságaitól és a
vizsgáló tapasztaltságától is jelentős mértékben függ.
A vese kehelyrendszerben elhelyezkedő kövek CT vizsgálattal
kiválóan ábrázolhatók
MRI vizsgálattal jelvesztést láthatunk minden sequentián a kövek
vetületében (kellően nagy kő esetén vizualizálható).
Fontos, hogy az esetek többségében a panaszokat az ureterben
elhelyezkedő és pangást okozó kövek eredményezik, ezek
megítélése a natív hasi röntgen vizsgálattal és kiválasztásos
urográphiával méretüktől és anyaguktól függő. UH-gal csak a
gyakori következményes üregrendszeri pangás és a
juxtavesicalisan vagy ureter felső harmadában elhelyezkedő
kövek ábrázolódnak nagy valószínűséggel, de a bélgázoktól ezek
a területek is fedettek lehetnek.
Összességében - ureterkő gyanú esetén natív CT vizsgálat javasolt.
A dózisterhelést figyelembevéve elsősorban alacsony dózisú CT
vizsgálat elvégzése ajánlott.
2014.01.20.
18
2014.01.20.
19
2014.01.20.
20
Nephrocalcinosis
2014.01.20.
21
2014.01.20.
22
Veseciszta
A cisztás vesebetegségek közé azon kórképeket soroljuk,
amelyeknél a vese állományában folyadékkal telt
tömlők alakulnak ki.
A ciszták lehetnek a vesék kéreg- és velőállományában is.
Lehetnek önállóak, kis számban előfordulók, vagy
elfoglalhatják gyakorlatilag az egész veseállományt,
lehetnek mikroszkopikusak, de megnőhetnek akár
néhány centiméteresre is.
A cisztás vesebetegségek két nagy csoportját különítjük el,
az örökletes és nem örökletes megbetegedéseket. Az
örökletes megbetegedések között a legjelentősebbek a
policisztás megbetegedések. A nem öröklődő
betegségek közé tartozik az egyszerű veseciszta de a
multicisztás veseelváltozás is.
2014.01.20.
23
2014.01.20.
24
Vesetumorok
A kiindulási hely és sejttípusok alapján
megkülönböztetünk:
-parenchymális
-mesenchymális
-üregrendszerből kiinduló típusokat
Adenocarcinoma
A vesetumorok döntő többségét a proximalis
kanyarulatos csatornák epithel sejtjeiből
kiinduló tumor adja.
Számos szinonimája létezik: hypernephroma,
Grawitz’s tumor, világos-sejtes veserák, malignus
nephroma. Férfiakban kétszer gyakoribb, mint
nőkben. Az incidentiája a 6. évtizedben a
leggyakoribb. Dohányzók körében gyakrabban
fordul elő.
A haematuria megjelenése, mint leggyakoribb
tünet az esetek több mint 50%-ban, már
előrehaladott folyamatra utal.
2014.01.20.
25
Diagnosztika: A keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok
fejlődésével a többfázisú CT vizsgálat vált alapvető
vizsgálati módszerré a vesetumorok gyanúja esetén.
Jellemzően inhomogén kontrasztanyaghalmozást
mutató, egyes esetekben kalcifikációt is tartalmazó
képletként azonosítjuk a veseparenchymából kiinduló
elváltozást.
A CT vizsgálat szenzitivitása jóval magasabb, mint a
korábban igen elterjedt intravénás urographia-é.
A megfelelő módon kivitelezett CT vizsgálat egyben
staging vizsgálatnak is tekinthető, távoli metastasisok,
érbetörés kérdésében is irányadó.
További előnyei a digitális képi jellemzőkből és
posztprocesszálási lehetőségekből származnak. Így
bármikor rekonstruálható és kiegészítő 3D vagy
urographias stb. képek készíthetők a primer vizsgálati
anyagból
2014.01.20.
26
Az UH - mint igen elterjedt könnyen elérhető módszer - gyakran első lépés a diagnózis
meghozatalában, hiszen egy általános hasi vizsgálat részeként a vesék is mindig látótérbe
kerülnek. Az UH vizsgálat szenzitivitását tekintve jóval elmarad a CT-től, mégis néhány
klinikai szempontból feltett kérdésre választ adhat. A tumor echoszegény, viszonylag jól
körülírt képletként jelentkezik.
A mesenchymalis eredetű tumorok:
angiomyolipoma, fibroma, fibrosarcoma
osteosarcoma metaplasia, lipoma, leiomyoma és
leiomyosarcoma, haemangioma, juxtaglomerularis
tumorok közül az angiomyolipoma az, mely
radiológiailag típusos jeleket hordoz.
2014.01.20.
27
Angiomyolipoma UH képe jellegzetes, jól körülírt echodús képletként jelenik meg a
veseparenchymában. Sajnos a malignus tumorok kis hányada is mutathat hasonló megjelenési
formát, így a klinikumtól függően szoros kontroll, vagy további keresztmetszeti képalkotó
vizsgálat indokolt.
A zsírtartalom CT vizsgálattal jellegzetes hypodens területként detektálható, melyben mínusz
tartományba eső HU értékeket detektálhatunk.
Szekunder tumorok
A vese másodlagos tumoros
megbetegedései: lymphoma, leukémia, myeloma
multiplex, metastasisok
UH vizsgálattal soliter, homogén, echoszegény
képleteket láthatunk, gyakori a multiplex
megjelenési forma
CT vizsgálattal hipodens, kontrasztanyagot alig
halmozó elváltozást találunk secunder lesioként
2014.01.20.
28
A veseerek megbetegedései
A kis arteriolákat érintő nephrosclerosis, mely a
magasvérnyomás betegség következménye, nem bír
specifikus radiológiai jelekkel, de az anamnesisből,
valamint az angiográfián látható abrupt
szűkületekből, előrehaladott állapotokban
telődéskiesésekből következtethetünk a betegségre.
A radiológiai diagnosztikában a Doppler UH lehet a
kiinduló vizsgálat, de ez kevésbé szenzitív mint
az MR vagy CT angiográfia. További hátránya, hogy
igen nagymértékben függ a teljesítőképessége a
beteg alkatától és a vizsgáló orvostól..
Az 50% feletti stenosisok detektálásában a CTA
szenzitivitása 90%, specificitása 97% körüli.
Korábban az angiographia volt a gold standard
módszer, manapság a keresztmetszeti képalkotó
vizsgálatok nagy száma, könnyebb elérhetősége
mellett, és az alkalmazott technika ugrásszerű
fejlődésével ez már nem jelenthető ki
egyértelműen. Kérdéses esetekben szerepe
jelentős. Alkalmazása indokolt, ha nagy
valószínűséggel egy ülésben beavatkozás
(intervenció) követi.
2014.01.20.
29
2014.01.20.
30
A húgyelvezető rendszer és
elváltozásainak radiológiai diagnosztikája,
az ureterek és hólyag
Az ureterek radiológiai képalkotásának alapja a lumen kontrasztanyaggal való
kitöltöttsége.
Mind a hagyományos urographia, ante- vagy retrográd kivitelezett katéteres
feltöltés, mind a keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok(CT, MRI) megfelelő
fázisban végzett urográfiás jellegű képanyaga kellő információt nyújt az
ureterek állapotáról.
Az ureterek intraluminalis elváltozásainak képalkotása is lehetséges már
manapság virtualis endoluminalis módszerekkel.
Intra- és extraluminalis eredetű szűkületek, térfoglalások kimutatásában
elsődleges választandó módszer a többfázisú CT vizsgálat, mivel a kő okozta
szűkületeken túl igen szenzitív egyéb térfoglaló folyamatok, veleszületett
vagy szerzett rendellenességek kimutatásában is.
Az UH tekintettel az ureterek bizonytalan, általában csak részleges
ábrázolására, főleg gázos belek és corpulens betegek esetében korlátozott
értékű vizsgálómódszer a felső húgyelvezető rendszer esetében.
Húgyhólyag
A hólyag vertex, corpus és fundus részei közül a
fundus helyzete viszonylag rögzített, a fascia
pelvisen fekszik.
Férfiakban a prostatát találjuk közvetlenül a fundus
alatt, így a prostata elváltozásai, elsősorban
hypertrophiája gyakran nyilvánul meg a fundus
bedomborításában.
A fundus hátsó-alsó részén található a két ureter
beszájadzása. A belső húgycsőnyílás és az
ureterek által létrehozott háromszög alakú
terület a trigonum vesicae.
2014.01.20.
31
A hólyagfali elváltozások jól telt hólyag esetében megfelelő technika
alkalmazásával UH vizsgálattal is jól detektálhatók (normális falvastagság
felső határa 3 mm).
A hólyagtumor férfiakban a második leggyakoribb urogenitalis tumor a
prostatarák után.
A definitív diagnózis a cystoscopia és biopsia adja, azonban a korai
felismerésben és a stagingben a képalkotó eljárásoknak központi szerepe
van.
A megfelelően előkészített telt hólyagú beteg UH vizsgálata lehetőséget ad
egészen korai papilláris elváltozások felismerésére. A papilláris forma jóval
gyakoribb, mint az izominvazív típus, azonban gyakran izominvazívvá alakul
az idő múlásával.
A CT és az MR vizsgálatok a fali és perivesicalis terjedésről is információt
nyújtanak csakúgy, mint a regionális és távoli nyirokcsomó és egyéb áttétek
meglétéről.
Amennyiben a hagyományos cystoscopia nem kivitelezhető pl. urethraszűkület,
nagy prostata stb. miatt, és klinikai igény van rá, itt is lehetőség van késői CT
felvételekből virtualis endoluminalis képek készítésére, csakúgy, mint a
vizeletelvezető rendszer többi szakaszán.
2014.01.20.
32
2014.01.20.
33
2014.01.20.
34
A prostata
A prosztatarák az 50 év feletti férfiak leggyakoribb rosszindulatú
daganata, így a képalkotás és egyéb szűrőmódszerek
fontossága kiemelkedő.
A radiológiai módszerek közül a primer felismerésben
a transrectalis UH és MRI vizsgálatoknak van kulcsszerepük.
CT vizsgálattal csak a kismedencei és távoli metastasisok
detektálhatók biztonsággal.
Transabdominalis UH-nak csak a prostataméret
meghatározásában van jelentősége, és az esetleges retentio,
pangás mértékének meghatározásában. A transrectalis UH
vizsgálattal perifériás zónában látható típusos echoszegény
eltérés UH vezérelt biopsiája is elvégezhető, ami nagy
előrelépés a vakon végzett biopsziához képest.
2014.01.20.
35
A prostata gyulladásainak diagnosztikája alapvetően klinikai módszerekkel történik.
Amennyiben szükséges transrectalis UH végzése akut gyulladásban a fellazult oedemás
állományon kívül microabcessusokat és fokozott periprostaticus vénás keringést
találhatunk a vizsgálat során. A krónikus prostatitisre jellemzők az intraprostaticus
meszesedések jelenléte, azonban ezek egyéb kórállapotok következményei is lehetnek.
2014.01.20.
36
A herék és megbetegedéseinek
képalkotása
Az ektópiás here a herezacskón, és a normál migrációs
vonalon kívül helyezkedik el.
Cryptorchismus esetén a here scrotumba való leszállása
megkezdődik, de nem fejeződik be. A herék kb.10%-a
csak az első életévben száll le. A cryptorchismus
veszélye sterilitás (fibrotizáló hereatrophia) és
rosszindulatú elfajulás, melynek fokozott rizikója
megkésett vagy sebészileg lehozott here esetén is
fennáll, és a normális populációhoz képest kb. 30-40-
szeres.
A herék vizsgálata alapvetően UH és MR képalkotással
történik
A seminomák jellemzően 30-40 éves korban fordul
elő.
Hypoechogén, homogén megjelenés jellemzi, 25%-
ban metastatizál már a felismeréskor, melyre el
Sugár és kemotherápia érzékeny. A 10 éves túlélés
75-85%. sősorban tüdő érintettség a jellemző.
2014.01.20.
37
2014.01.20.
38
A petefészkek és megbetegedéseik
vizsgálata
A női kismedence és a petefészkek vizsgálatának
alapvető modalitása a transvaginalis UH.
A tumoros elváltozások esetén a lokális terjedés és távoli
metastasisok irányában a CT vizsgálat alapvető jellegű.
Az MRI vizsgálat fiatal vagy terhes nőknél is alkalmazható
hasonló céllal és eredményességgel, mint a CT
vizsgálat, ezen kívül a petefészek elváltozások
differenciáldiagnosztikájában is nagy jelentőséggel bír.
Kiemelt jelentősége van az endometriosis és a
peritonealis implantáció kimutatásában is.
2014.01.20.
39
2014.01.20.
1
Neuroradiológia
A koponya és az agy vizsgálómódszerei
A röntgenvizsgálat csak az idegrendszer „csontos
tok”jának vizsgálatára korlátozódik.
A felvétel mindig legalább 2 irányú, meghatározott
esetekben (pl.foramen) célzottal kiegészített.
Az ultrahang bizonyos (korlátozott esetekben)
használatos, ha acusticus ablak áll rendelkezésre:
csecsemők vizsgálata a fontanellán át, intraoperativ UH.
A TCD (transcranialis Doppler) az os temporalen keresztül
vizsgálható vele véráramlás sebessége (segíthet az
stenosis, érelzáródás, vasospasmus, agyhalál
diagnosztikájában)
2014.01.20.
2
CT
Kiváló, jól hozzáférhető módszere a központi
idegrendszernek.
Jól ábrázolja a csontokat, a meszesedést, levegőt és a
liquort.
Denzitásánál fogva elkülöníthető vele az agyi fehér- és
szürkeállomány, valamint a liquor (0 HU).
A friss vérzések hiperdenzek, ezért a szélütés (stroke)
vérzéses oka, ill. a subarachnoidealis vérzés azonnal
felismerhető.
Jó felbontású CTA (CT angiographia) készíthető jódos
kontrasztanyag i.v. adásával.
Multiplanaris és 3Dimenziós reconstructiók készíthetők
(utóbbi a csontos eltérések demonstrálására, mind a
koponyán, mind a gerincen)
Az MRI
(mágneses rezonanciás képalkotás)
A központi idegrendszer kitüntetett vizsgálómódszere, azonban
hozzáférési nehézségek (szűk keresztmetszet, 24 órás ügyelet
hiánya) miatt gyakran nem kerül a paciens azonnal MR vizsgálatra.
Gerinctrauma esetén, ha gyanú van myelon sérülésre, a beteget
azonnal MR vizsgálatnak kell alávetni.
A fehérállományi laesiók, régi vérzések nyoma (haemosiderin
jelenléte) csakis MR vizsgálattal tárhatók fel.
Az MRA (MR angiographia) az agyat ellátó erek (arteriák, vénák,
sinusok) vizsgálatára alkalmas.
A diffusiós vizsgálat az ischaemiás stroke legkoraibb kimutatásának
módszere.
MR spectroscópiával (MRS) egyes szövetek összetevőinek tisztázása
differenciál diagnosztikai megoldásokhoz vezet (pl. tumor vs.
abscessus).
Figyelem!: a sürgős idegrendszeri vizsgálatoknál is tekintettel kell
lenni a kontraindikációkra.
2014.01.20.
3
Invazív, katéteres agyi digitalis subtractios
angiographiát (DSA) diagnosztikus célból nem
végzünk. A MRA és a CTA kiváltják a diagnosztikus
angiographiát.
A DSA segítségével intervenciót (embolisatio,
ballonos értágítás, stentelés) végeznek mind a
nyaki, mind pedig az agyi ereken.
A központi idegrendszer pathologiás
eltérései
Cerebrovascularis kórképek
- Szélütés, ictus, stroke
- Sinus / véna thrombosis
- Haemorrhagiák
2014.01.20.
4
Stroke
Az acut neurológiai deficittel járó, az agyi parenchyma
infarctusát okozó syndromák 80%
ban ischaemiás eredetűek. Ezek lehetnek
embolizációból vagy érelzáródásból eredőek.
A vérzések, haemorrhagiás infarctusok az esetek 15%-át
adják.
Leggyakrabban hypertoniás egyéneknék lépnek fel, de
oka lehet érmalformatio, aneurysma ruptura, amyloid
angiopathia, tumorbevérzés, az eredetileg ischaemiás
infarctus bevérzése és nem ritka coagulopathiás
(antithromboticus therápiában részesülő) egyéneknél.
A többi (5 %) spontán subarachnoidealis vérzés mely
gyakrabban aneurysma eredetű (a Villis kör ereiből),
vagy érmalformatio az oka.
Infarctus cerebri (ischaemiás)
CT:A korai diagnózis célja a vérzés kizárása, mely CT-vel elég nagy
biztonsággal megtehető.
Az ischaemiás és a vérzéses ictus elkülönítése azért fontos, mert
therápiája alapvetően különbözik. Ha kizártuk a vérzést, az acut
neurologiai deficit alapján, a beteg állapotának mérlegelése után a
neurológus elkezdi a thrombus oldását, mely lehet generalis, vagy
localis (katheteres – ezt is radiológus végzi).
Hyperacut infarctus(12 órán belül) . A CT kép normálisnak tűnhet ez
esetek 50-60 %-ában. A hyperdens arteria jel, melyet az arteria
lumenén belűli thrombus hyperdensitása okoz a folyó vérhez
képest kb az esetek 25-50 % -ában látható az érben. Ez
leggyakrabban az a. cerebri media főága, néha kisebb ágai is, de a.
basilaris thrombosis esetén is látható lehet az érben a
hyperdensitás. Igen korai jel lehet a nucleus lentiformis határainak
elmosódása.
CT angiographiával jól ábrázolódik az érelzáródás okozta telődési
hiány MRI vizsgálattal a diffusió súlyozás (DWI) igen korán mutatja
az infarctus kiterjedését.
2014.01.20.
5
• Acut fázisban (12-24 óra) a.cerebri media elzáródás esetén a
ganglia basales hypodenssé válnak, a cortex- medulla határ
insularisan elmosódik, a sulcusok szűkülnek.
• 1-3 nap múlva a „mass effectus”fokozódik, ez különösen jól
észlelhető, ha az infarcus nagy területre terjed ki, a sulcusok
összepréselődnek, a cortex- medulla határ már jól észlelhetően
elmosódik, hypodensitás lép fel, ami elősorban a
fehérállományban észlelhető.
• 4 – 7 nap múltán az oedema és a „mass” effectus persistál,
hypodensitás elmélyül, kontrasztanyag adására CT-vel is
kontraszthalmozás jelentkezik
• 1. – 8. héten a kontraszthalmozás persistál, a tömegeffectus is,
majd lassan csökkenni kezd. Gyermekeknél (transiens) calcificatio
is előfordulhat.
• A chronicus fázisban (hónapok, évek múltán) a hypodensitás egyre
mélyül (CT), eléri a liquorét. Megszűnik az enhancement, a laesio
élesen körülhatárolódik és cysta post encephalomalaciam alakul ki
a helyén.
Ez az agyi parencyma volumencsökkenésével jár. (calcificatio
előfordulhat a széli részeken)
CT: bal ACM területi infarctus, a progredialó
hypodensitás, korai acut fázistól a késő subacut
stadiumig.
2014.01.20.
6
Régi jobb ACMterületi infarctus,
Hyperdenz media jel a jobb ACM-ben.
Sinus / véna thrombosis
Fellépése nagyon gyakran a localis ráterjedés következményének
tulajdonítható, pl. mastoiditis, nyaki infectiók, mely a durán
kívül indul, de intraduralis infectiók is okozhatják (meningitis,
abscessus).
Az infectión kívül dehydratio, coagulopathiák állnak gyakran a
háttérben, craniocerebralis trauma után is előfordul.
A betegek 2/3a nő, és tudnunk kell, hogy az ismétlődő esetek
több, mint fele oralis contraceptivumot szed, egy harmada
thrombophiliás.
Localisatio szerint leggyakoribb a sinus sagittalis superioron,
majd sinus transversus és a sinus sinus sigmoideus következik.
Nagyon veszélyes (gyakran infectiosus: thrombophlebitises
szövődmény) a sinus cavernosus thrombosis. A belső vénák
thrombosisa esetén kétoldali basalis ganglion (+ thalamus,
hypothalamus, esetleg kisagyi) necrosis léphet fel.
2014.01.20.
7
CT: a thrombotisált véna / sinus éppúgy hyperdens,
mint az az arteriák esetén láttuk.
Igen jellemző a kontasztanyag adás utáni halmozás
kiesés az incriminált sinusban („empty delta sign”),
mely akkor visualizálható egyértelműen, ha a szelet
(MDCT reconstructio) merőleges a sinus lefutására.
Gyakori a kísérő oedema, melynek localisatiója eltér
az ischaemiás ictusnál látható territoriális
megjelenéstől.
Vérzés is előfordulhat a sinus mellett (elfolyási
torlódás)
Empty delta jel, CTA
Bal sinus trasversus és sigmoideus
thrombosis MR
2014.01.20.
8
A sinus sagitalis delta jel , hiperdenz terület, a natív felvételen
A kontrasztos felvételen a telődési hiány látható a sinus sagitalisban.
Haemorrhagiák
CT-vel az acut vérzés (bármilyen eredetű és localisatiójú)
hyperdensitásként jelentkezik.
- 75%-a hipertensiós eredetű
- 15%-a aneurysma vagy érmalformáció következménye
- 10-15%-ban a vérzés daganatos, gyulladásos,
véralvadási betegségekkel, traumákkal, vasculitisekkel
vagy angopátiákkal állhat összefüggésben
- Tünetek: hirtelen kezdet, extrém magas vérnyomás,
fejfájás, hányinger, hányás, gyorsan progrediáló
neurológiai góc tünetek, tudatzavar, epilepsziás roham,
intracraniális nyomásfokozódás jelei. A kisebb vérzések
enyhe góc tünetet, mérsékelt fejfájást okozhatnak.
Agyvérzés gyanú esetén a CT kötelező, a 4-5 mm-es friss
vérzések kimutatására is képes.
2014.01.20.
9
Hypodensitás övezi perifocalis oedema jeleként.
Jobb oldalkamra és III. agykamra vérzés T1 súlyozott intraventricularis vérzés
2014.01.20.
10
Kamrarendszerbe törő állományvérzés
2014.01.20.
11
Krónikus subdurális hematoma , középvonali dislocatio
és kamrakompresszió, agyödéma
2014.01.20.
12
Akut epiduralis hematoma, lencse alakú
hiperdenzitás
2014.01.20.
13
SAV= subarachoidealis vérzés
Leggyakoribb oka a bogyó aneurysma ruptura, okozhatja
arteriovenosus malformatio és trauma következtében is
felléphet.
A subarachnoidealis vérzés jellegzetesen a basalis
subarachnoidealis teret tölti ki, mely a fissura lateralisok
mentén, vagy interhemispheralisan felterjedhet a
konvexitásra is.
Agyoedema kísérheti és a beékelődések (hernialisatio) folytán az
agyi parenchyma infarctusához vezethet.
Észlelésekor az eredet tisztázására CT angiographiát (CTA)
végzünk.
CTA-val tisztázni lehet az aneurysmák multiplicitását is
(boncolási adatok szerint 20-30 %).
Subarachnoidealis vérzés esetén a hydrocephalus esetleges
kialakulása, mértékének megállapítása a követéses CT
vizsgálatok feladata.
Fontos tudni, hogy az első aneurysma repedést
nagyon gyakran már egy hét- 10 napon belül
második követi ill. vasospasmus következhet be,
mely a beteg életébe kerülhet.
Ezért fontos a correct acut diagnosztika mely az
azonnali ellátás alapja.
Az aneurysmák ellátása ma rendszerint nem nyílt
koponyaműtéttel (clippelés), hanem katheteres
angiographia (DSA) segítségével történik.
Az aneurysma kitöltése (thrombotisatio céljából)
rendszerint az aneurysma nyakán át behelyezett
drótspirálokkal történik, vagy újabban az áramlást
megváltoztató stentekkel rekesztik ki az
aneurysmát.
2014.01.20.
14
Subarachnoideális vérzés- az akut vérzés kitölti a
basalis ciszternákat, intergirális tereket
2014.01.20.
15
Izolált akut subarachnoidealis vérzés
2014.01.20.
16
Agyi CT kontrasztanyag nélkül- 25 mm
nagyságú art.basilaris aneurisma,
parciális trombózissal,ruptura jelei
nem láthatók.
CT angiogram- az art. cerebri media aneurismája
Art. Communicans anterior aneurisma
2014.01.20.
17
Intracraniális érmalformációk
Az érmalformációk nagy része aszimptomatikus.
Epilepsziás rohamokat, progresszív neurológiai
góctüneteket okozhatnak.
Az AVM a leggyakoribb- arteriovenosus- parenchymás
vagy durális
- Vénás malformáció
- Cavernosus angioma
- Capillaris teleangiectasia
2014.01.20.
18
Tumorok
Tumorok oszályozási szempontjai
A központi idegrendszer tumorai eredetük szerint lehetnek:
-neuroepithelialis eredetűek: astrocyta, olygodendroglia,
ependyma, pinealis-sejt, idegsejt valamint kevéssé
differenciált, embryonalis szöveti tumorok
-idegburok eredetűek: neurilemmoma, neurofibroma, -sarcoma
- agyhártyák daganatai: meningeoma, meningosarcoma,
melanoma
-egyéb tumorok és tumorszerű elváltozások: elsődleges
lymphomák, éreredetű daganatok, csírasejt daganatok
(craniopharyngeoma, epidermoid, dermoid),
értorzképződmények, az adenohypophysis daganatai,
regionalis tumorok localis ráterjedéssel (glomus tumor,
chemodectoma, chordoma)
-metastasisok
2014.01.20.
19
A primer idegrendszeri tumorok az összes tumoros
esetek kb 10 %-át teszik ki
Az idegrendszeri tumorok éppúgy, mint az egyebütt
fellépők, lehetnek benignusak és malignusak. De a
benignusak kimenetelét befolyásolja, ezért
megítélésüket alterálja, hogy a zárt tokban lévő,
növekedő terimék (akár intracranialisak, akár
intraspinalisak) térszükítő hatásuknál fogva akkor is
károsíthatják a parenchymát, ha nem invasivak,
nem infiltrativek, nem metastatizálnak.
További osztályozásra ad módot a
tumorok supratentorialis ill. infratentorialis elhe-
lyezkedése mert egyes tumorfajták preferálják az
eszerinti megoszlást.
Az idegrendszer alkotóelemeiből keletkező tumorok
(astrocytoma olygodendroglioma) intraaxialisak,
ugyancsak intraaxialis a metastasisok túlnyomó
többsége (tüdő, emlő, melanoma malignum, colon,
renalis).
Az extraaxialis tumorok tulajdonképpen nem
agytumorok, hanem az agyhártyákból és egyéb
structurákból erednek. Ide tartoznak a hypophysis
eretedű és parasellaris tumorok, valamint a
craniopharyngeoma is.
A képalkotó diagnosztika első feladata eldönteni, hogy
egy tumor intra- vagy extraaxialis e, mert
alapvetően befolyásolja a kezelést és s kimenetelt.
De ez nem mindig egyszerű feladat.
2014.01.20.
20
További osztályozásra ad módot a
tumorok supratentorialis ill. infratentorialis elhe-
lyezkedése, mert egyes tumorfajták preferálják az
eszerinti megoszlást.
A tumorok gyakorisága orientáló lehet, mind
elhelyezkedését, mind az életkort illetően.
Nagystatisztikák szerint az extra-axialis tumorok 80%-a
meningeoma, vagy schwannoma, míg (felnőtteknél)
intra-axialis tumor észlelésekor metastasira vagy
astrocytomára kell gondolnunk (együtt az esetek ¾-
ét teszik ki).
2014.01.20.
21
A tumoros elváltozások leggyakoribb localisaciói:
Haemisphaeriumok (többes) astrocytoma,
glioblastoma
Frontalis-temporoparietalis meningeoma,
oligodendroglioma
Kisagy spongio-, medulloblastoma
Sella adenoma, craniopharyngeoma
Kisagy-hídszöglet neurinoma (schwannoma)
Bárhol (többes) metastasisok
A központi idegrendszer tumorainak CT és
MRI jellegzetességei
Már a CT is gyakran kimutatja az agyi tumorokat és
definitiv diagnózishoz vezethet
A tumorok körül a hypodens zóna (ödéma), nem
territorialis, mint az arteriák elzáródásánál, hanem
rendszerint kesztyűujj szerű.
A tumorokról MRI-vel általában egyértelmű bizonyíték
nyerhető.
A daganatok jeladása T1 súlyozással rendszerint gyenge,
T2 súlyozással pedig erős. Ez bár jellemző, de nem
elegendő differenciál diagnosztikai kritérium.
2014.01.20.
22
A tumorok kontraszthalmozása,
a halmozás jellegzetes formái:
A kontrasztanyagok (CT-nél jódozott i.v., MRI-ben a Gadolinium
i.v.) normális esetben nem hatolnak át a vér-agy gáton, azaz
az agyi erekből nem tudnak a parenchymába hatolni (erős,
hármas védelem az agyszövet számára.)
Tehát ahol halmozást látunk, ott a vér-agy gát átjárhatóvá vált.
Ez az intraaxialis központi idegrendszeri tumorokon kívül
gyulladásokban, egyes esetekben demyelinisatióban (sclerosis
multiplex) és egy időszakban agyi infarctusokban észlelhető.
Az extraaxialis / nem agyi parenchymalis tumorok halmozása
természetszerűleg nem vér-agy gát függő (meningeomák,
schwannomák, hypophysis adenomák, tobozirigy daganatok
és a plexus chrorioideus daganatai)
Nincs halmozás a tumorszerű cysticus elváltozásokban: ilyenek a
dermoid és epidermoid, valamint az arachnoidealis cysták.
Egyes tumorok radiológiai jellemzői:
• A tumoros agyi elváltozások kimutatásában az MRI
jelentősége annak nagyfokú sensitivitásán alapul:
A tumoros szövetek relexatios ideje rendszerint
hosszabb, mint a környező szöveteké, így T1
súlyozással kissé gyengébb a signalja, míg, T2
súlyozással erősebb jeladóak azoknál. Ez a
jelmenet nagyon jellemző és diagnosztikus értékű
lehet, de a másodlagos, u.n. tömegeltolódási jeleket
sem hanyagoljuk el az értékeléskor. Ilyenek:
• a középvonali structurák eltolódása
• kamrabenyomat v. eltolás
• hydrocephalus a liquorkeringési zavar jeleként
2014.01.20.
23
2014.01.20.
24
2014.01.20.
25
• A morfológiai jelek mellett a kontraszthalmozási
tulajdonságok is jellemzőek.
• Mindemellett nem szabad megfeledkeznünk arról,
hogy bár az MR vizsgálat nagyon szensitív, a
specificitását gyakran túlbecsülik, s ez tévedésekhez
vezethet.
A helyes diagnózis kialakításában a klinikai kép
ismeretén kívül a következő szempontok is szerepet
játszanak:
• a tumor localizációja
• a jellemző életkor
• jeladási tulajdonságok (mért relaxatiós idők)
• kontrasztanyag dúsítás, megoszlás
Meningeoma
Rendszerint hosszú lefolyású, szegényes
tünettannal.
A leggyakoribb intracranialis tumor. Jóindulatú.
Szövődményei rendszerint localisatiójából ill. nagyra
növéséből adódnak.
• Éles szélű és gyakran perifocalis oedema övezi (nem
mindig.) CT-vel az agyállománnyal izodens lehet,
gyakori benne a meszesedés.
A jódos kontrasztanyagot általában jól halmozza.
MRI: a Gadoliniumot jól halmozza.Jellemző a „duralis
bajusz”.
2014.01.20.
26
2014.01.20.
27
Metastasisok:
A leggyakrabban agyi metastasist adó primer
tumorok: Bronchus cc, emlő cc, vese cc.
A bronchus cc-re különösen jellemző az u.n. korai
metastasis, amikor még a primer tumor nem is
ismert.
A kis metastasisoknak is igen nagy oedemájuk
lehet.
Gyakori a multiplicitás. A vér-agy gát zavara miatt
a kontraszthalmozás általában igen intenziv.
Metastatic renal cell carcinoma to brain
2014.01.20.
28
2014.01.20.
29
2014.01.20.
30
Gerinc
• Vizsgálómódszerek:
Röntgen:
Csak a csontok ábrázolására alkalmas rtg vizsgálattal a degenerativ
csontelváltozásokat (spondylophyták),
csontstructurális eltéréseket (pl.: primer – haemangioma,
secunder – metastasis okozta destructio v. osteoplasticus
elváltozás), fejlődési rendellenességeket és instabilitást
(dynamicus /functionalis) vizsgálhatunk, traumás csonteltérések
(törések) kimutatására is alkalmas.
• Myelographia:
Konvencionalis myelographiát invasiv volta miatt nem alkalmazunk
diagnosztkus célból. Az MRI myelographia teljesen kielégíti a
diagnosztikus igényeket.
• CT myelographia kivételes esetekben használatos, ahol ugyancsak
intrathecalis kontrasztanyagot kell alkalmazni. Ha a folyadékterek
(pl. liquor csorgás) közlekedését kell megállapítani, ami MRI-vel
nem egyértelmű.
CT:
A csontos eltéréseket ábrázolja. A transversalis sík
alkalmas pl. a bonyolult törések vonalainak,
valamint a csigolyaszerkezet kimutatására.
HRCT 3D reconstructio térbeli ábrázolást nyújt. MR
vizsgálatra való alkalmatlanság esetén CT-vel
discus hernia jelenlétére lehet bizonyos
benyomást szerezni.
Az intraspinalis viszonyok ábrázolására a CT
vizsgálat nem alkalmas. Fiatal, szülőképes nők
(lumbalis) gerinc vizsgálatánál kerülni kell a
sugárexpozíciót, a választandó módszer MRI.
2014.01.20.
31
MRI:
A CT-vel ellentétben, kiváló lágyrészkontrasztja
következtében alkalmas az intaspinalis structurák
ábrázolására.
A térerőről / felbontóképességtől függően a
myelon egyedülállóan kiváló ábrázoló módszere.
A gerincsérv diagnozisban a legjobb módszer a
mágneses rezonancia.
2014.01.20.
32
2014.01.20.
33
2014.01.20.
34
2014.01.20.
35
2014.01.20.
1
Sürgősségi radiológia
A sürgősség olyan helyzet, amelyben fennáll az
életveszély, vagy a maradandó károsodás azonnali
esélye.
A sürgősségi állapotok, helyzetek alapvetően két nagy
csoportra oszthatók:
-a traumatológiai
-a nem traumatológiai állapotokra
2014.01.20.
2
Traumatológiai sürgősségi állapotok
A traumatológiai betegek két nagy csoportba
oszthatók: kisebb, illetve súlyosabb (politrauma)
behatás szerint.
Kisebb traumáknál a beteg általában eszméleténél
van, kikérdezhető, adekvát válaszokat ad a
kérdésekre.
Ezekben az esetekben a képalkotó az adott testrégió
vizsgálatára és kérdés eldöntésére kiválasztott
célzott módszer lehet: például ha valaki elesett, és
csak a karját törte el, a célzott röntgen felvétel
elegendő.
Súlyos traumák esetén – különösen, ha a beteg
eszméletlen – a helyzet korántsem ennyire
egyértelmű.
A traumatológiai sürgősségi ellátásnak ebben az
esetben ún. szintjei vannak, melyben az
- akut szint az első fél-egy órát jelenti.
- Ezt a primer szint követi, ami lényegében az
életveszélyes állapotok terápiája.
- A másodlagos szint a nem életveszélyes betegségek
terápiája
- harmadlagos szint a rehabilitáció.
2014.01.20.
3
Az első öt percben a beteg állapotának stabilizációjára
törekszenek, illetve az első ½ - 1 órában lényegében
fel kell állítani a diagnózisokat és adekvát terápiát
kell kezdeni.
Ebben a fázisban hol a helye és mi a szerepe a
radiológiának?
Az első öt percben – amennyiben nem kellett
újraélesztést kezdeni, szerepet kaphat a
-mellkas-röntgen, illetve a
-helyszíni ultrahang.
A mellkas röntgen alapvető információt adhat a beteg
cardio-pulmonalis statusáról, míg a
helyszíni ultrahang olyan kérdésekre adhat választ,
mint van-e pleuralis, pericardialis vagy hasűri
folyadék, ha van, az milyen jellegű, rupturált-e
valamelyik hasi parenchymás szerv, stb.
Mivel a politraumatizált betegek általában súlyos
állapotúak, sok esetben eszméletlenek, nem
kikérdezhetők, nem jól vizsgálhatók, ezért
ellátásukban az a képalkotó modalitás kap
főszerepet, amelyik gyorsan adhat választ a legtöbb
felmerülő kérdésre.
2014.01.20.
4
Az utóbbi években ezért egyre nagyobb teret kap a
CT-vizsgálat.
Az újabb, ún. többszeletes spirál CT-k (MDCT/ MSCT)
megjelenésével ugyanis gyakorlatilag az egész test
(„whole-body CT”) leképezhető néhány perc alatt .
! megjegyzendő, hogy bár néhány perc alatt többezer
képet készíthetünk, ezek kiértékelése azonban
nyilván sokkal több időt vesz igénybe!
Éppen ezért ma már a modern sokktalanítókban –
vagy közvetlenül mellette – CT-berendezés is van.
Segítségével nagyon sok betegség diagnosztizálható,
vagy kizárható, azonban mindig szem előtt kell
tartani, hogy nagy sugárterheléssel jár!
A másik „szelet”-képalkotó, az MRI politraumák
esetén csak speciális kérdésekben alkalmazandó.
A sérülteket mentő szállítja, és az ellátás során sokféle
fém eszköz kerülhet a betegre, melyeket MRI
végzése előtt le kellene venni róluk.
Ugyanakkor nem lehetünk biztosak abban sem, hogy
a sérültben nincs-e mágnesezhető fém idegentest,
amely mágneses térbe kerülve projektilként
viselkedhet.
2014.01.20.
5
A hagyományos traumatológiai diagnosztikán belül
néhény fontos szempont:
• kisebb sérülések esetén az adott testrégióra célzott
vizsgálat valószínűleg elegendő- Rtg
• Lágyrészsérülések (pl. izom- vagy ín-ruptúra) esetén
első lépésként UH, amennyiben UH-gal nem vizsgálható
képletről van szó (pl. térdben elülső keresztszalag) az
MRI a választandó képalkotó eljárás
• Koponyatraumák esetén a kétirányú röntgenfelvétel
elvégzésének ma már nincs értelme.
Fractura esetén ugyanis még mindig kizárandó az
intracranialis szövődmény, ami CT-vel vagy MR-rel
tehető meg.
Ugyanakkor darabos töréseknél fontos az egyes
fragmentumok elhelyezkedése, 3D rekonstrukciós
képek készítése a műtétek tervezéséhez. Ebben az
esetben CT a választandó eljárás.
Gerincsérülések esetén is lényegében
a canalis spinalis képleteinek állapota,
illetve a törések, csontok elhelyezkedésének pontos
leírása érdekes;
előbbire MR, utóbbi esetben CT az adekvát képalkotó
eljárás.
2014.01.20.
6
D. XII. csigolya testén fractura
2014.01.20.
7
Politraumatizált betegeknél, a csonttöréseken,
lágyrész sérüléseken kívül a legfontosabb az ún.
belső sérülések felismerése, ezek általában
érsérülések, a parenchymás szervek contusiója,
rupturája, és az üreges szervek rupturája.
2014.01.20.
8
A legfontosabb sérülések régiónként
• Koponyatraumák
• Mellkasi traumák
• Hasi és kismedencei traumák
• Idegentestek
Koponyatraumáknál a legfontosabb kérdés, hogy
van-e intracranialis vérzés, mivel a vérnek
térfoglaló, későbbiekben vazokonstrikciót okozó
hatása van.
A koponyacsontok törésének kérdése annyiban
érdekes, hogy megnyílik-e a zárt koponyatér, mely
liquorcsorgás mellett súlyos infekció veszélyét
hordozza, esetleg az agyszövet herniációjával
járhat.
Intracranialis vérzések kizárására – politraumatizált
betegek esetén – a CT a választandó eljárás.A
koponyaűrben előforduló vérzések valamennyi
típusa kialakulhat trauma következményeként.
2014.01.20.
9
Epiduralis vérzést az a. meningea ágak sérülése okoz, általában a vérzés melletti csonton
fracturát lehet látni
Subduralis vérzés a hídvénák
sérülésének (megnyúlásának,
szakadásának) következtében
jöhet létre, pl. amikor hirtelen
sebességváltozás következik be.
Ennél a vérzéstípusnál az esetek
többségében nincs is törés.
2014.01.20.
10
Subarachnoidalis vérzés is érsérülésnél, illetve aneurysma ruptura esetén
alakulhat ki
Contusios vérzés hirtelen
sebességváltozáskor (pl.
autóbaleset – ütközés) jön létre,
amikor az agyállomány
tömegéből adódó tehetetlensége
miatt tovább „mozogva”
nekiütődik a koponyacsontnak.
Sok esetben az ellenponton is
kialakul contusio. a hirtelen
megálláskor az agyállomány a
csontnak nekiütődve onnan
mintegy „visszapattan” és az
átellenes csontnak is nekiütődik
(coup – contre-coup hatás).
Az ütés helyén jobb oldalon
parietalisan típusos lencse alakú
epiduralis haematoma. Az
ellenoldalon a temporalis
lebenyben contusios
parenchymás vérzés.
2014.01.20.
11
A koponyabázis törései külön figyelmet érdemelnek.
A törés következtében szabaddá válhat a dura, a
subarachnoidalis térrel való kapcsolat esetén pedig
a liquor cerebrospinalis (CSF) külvilágba jutása is
megtörténhet.
A liquorcsorgás az elülső rész sérülése esetén az
orron keresztül a középső-hátsó rész törés esetén a
külső hallójáraton át jelentkezhet.
Ilyen törés gyanúja esetén különös figyelmet kell
fordítani a koponyabázis csontjainak és a légtartó
üregeknek (paranasalis sinusok, dobüreg)
vizsgálatára.
Arckoponyatraumák sürgősségi vonatkozása abban
áll, hogy az esetek egy részében az állapot ugyan
nem életet veszélyeztető, de életminőséget igen.
A csontos környezet, továbbá a műtéti
rekonstrukciók az MDCT-vizsgálat indikációját
erősítik.
A későbbiekben jelentősége lehet a képi
utófeldolgozásnak (postprocessing): például a 3D
csontos rekonstrukciók készítése műtétek
tervezéséhez.
2014.01.20.
12
Mellkasi traumák
Pneumothorax, illetve mediastinalis szabad levegő
esetén levegő kerül, előbbi esetben a
pleuralemezek közé, utóbbi esetben a
mediastinumba. Az állapot hagyományos
röntgenfelvétellel is már kiderül. (Sérülés esetén
általában vér is kerül a pleruaűrbe).
Aortaruptura balesetek esetén általában nagy
sebességről való hirtelen lefékeződésekor alakul ki,
az aortaív és az aorta descendens átmenetben
szokott bekövetkezni, mert az aortaív kevésbé
rögzített, mint a leszálló aorta. CT-angiográfiás
vizsgálattal diagnosztizálható
Hasi és kismedencei traumák
• Parenchymás szervek contusioja, rupturája.
Helyszíni UH-gal már felfedezhető, azonban biztos
diagnózist a CT adhat pl. olyan esetben, amikor a
vizsgálandó szervet bélgázok fedik.
UH-gal a máj, a lép, a vesék általában jól látótérbe
hozhatók, de a pancreast sokszor nem lehet jól
ábrázolni, mert bélgázok fedik.
2014.01.20.
13
2014.01.20.
14
subcapsular hematoma in the spleen
Üreges szervek perforációjának jele szabad levegő
megjelenése a hasban.
Hagyományos röntgen felvétellel viszonylag nagyobb
mennyiségben kell jelen lennie ahhoz, hogy
megláthassuk; ugyanakkor a politraumatizált beteg
általában nem tud megállni, vagy éppen oldalra sem
fordítható
Legbiztosabb diagnózis CT-vel adható
Speciális üreges szerv ilyen szempontból a
húgyelvezető rendszer, melynek rupturája iv.
kontrasztanyag adása után kontrasztanyag
kilépéssel diagnosztizálható.
2014.01.20.
15
Idegentestek
Hagyományos röntgen vizsgálattal a sugárfogó
idegentesteket láthatjuk meg.
Ahhoz, hogy biztosak lehessünk egy idegentest
lokalizációjában, legalább két irányból kell felvételt
készítenünk, kérdéses esetben átvilágítással, vagy
CT-vizsgálattal juthatunk előbbre.
A nem sugárfogó idegentestek felismerése már
nehezebb: felszínes idegentestek (pl. visszamaradt
varrat) UH-gal kereshetők meg, mélyebben lévők
MR-rel kutathatók.
RTG UH CT MR
Szabad levegő
Kóros lágyrészárnyék
Sugárfogó idegentest
Csontok
Kontrasztanyagos
vizsgálatok
Szabad folyadék
Parenchymás szervek
rupturája
Erek sérülései
Esetleg szabad levegő
Natívan: szabad levegő,
folyadék,
rupturák(?), csontok,
sugárfogó idegentestek,
és ezek pontos helye
+CM: angio, rupturák
pontosan,
húgyelvezető rendszer
sérülései
Csontos struktúrák, törések
pontos ábrázolása
Nincs
indikáció
Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata
–hasi-kismedencei szervek sérülései
2014.01.20.
16
Nem traumatológiai sürgősségi állapotok
Ebben a fejezetben kifejezetten a tünettani megközelítésre
helyezzük a hangsúlyt, hiszen mint a sürgősségi állapotok
túlnyomó többségénél az idő szűke szorítja a radiológust.
Az eszméleténél lévő, esetleg kooperáló beteg legtöbbször
fájdalomra panaszkodik, így a régiókon belül jelentkező
fájdalom jellege, az anamnézis és a fizikális vizsgálatok alapján
kell a számbavehető diagnózisokat végiggondolnunk.
Külön kiemelendő az egyes szubspecialitások közötti
kommunikáció fontossága!
Akut hasi kórképek esetén például olyan, hogy „kérek egy has-
kismedence CT-t” nem létezik. Másként kell megtervezni és
kivitelezni ugyanis a vizsgálatot pyelon ruptura gyanújában,
mint akut pancreatitisben. Ezért elengedhetetlen, hogy alapos
betegvizsgálatot követően iránydiagnózis(okkal) segítsük a
radiológust.
Fejfájás
A vizsgálómodalitások megválasztásánál segítséget jelenthet, ha
a számbavehető diagnózisokat le tudjuk szűkíteni
intracranialis, vagy extracranialis manifesztációra.
Stroke tünettanában természetesen nem a fájdalom dominál, ill.
számos egyéb neurológiai tünet is segíthet a diagnózisban.
Fejfájás hirtelen, ütésszerű jelentkezése, majd nem múlása
mellett a vérzéses stroke (pl subarachnoidalis vérzés-SAV)
valószínűsége nagyobb.
Már natív CT-vizsgálat kimutatja, melynek gyorsasága és
szélesebb körű elérhetősége emelendő ki.
A SAV ténye mellett az ellátástervezéshez szükség van a
vérzésforrás lokalizálására is, melyet több centrumban már
együlésben, protokollszerűen végeznek: CT-angiográfia
végezhető.
2014.01.20.
17
Sinusitis minden paranasalis sinusban kialakulhat.
A képalkotó vizsgálat indikációja egyáltalán kérdéses,
hiszen a heveny sinusitis klinikai diagnózis,
felállításának a radiológiai vizsgálat végzése nem
előfeltétele, pláne nem sürgősségi vonatkozásban.
(Kockázati szempontból meglehetősen hátra sorolható.)
Bármilyen vizsgálatra differenciáldiagnosztikai céllal
kerülhet sor.
A rutin szakrendelői gyakorlatban az orrmelléküreg
röntgen-felvétel a mai napig elterjedt. Főként a sinus
maxillarisok és a sinus frontalis légtartósága/ fedettsége
véleményezhető, az ostiomeatalis komplex, és zömmel
a rostasejtek, iköböl értékelésére azonban alkalmatlan.
Ez esetben CT mérlegelendő. Ha bármilyen kóros
lágyrészfolyamatra derül fény natív CT-vizsgálatok
során, további lépésként az MR-t kell választani.
Fülészeti kórfolyamatok is vezethetnek fejfájáshoz.
Az otitis media, esetleg mastoiditis és ezeknek akut
vagy krónikus formája különítendő el.
Képalkotó vizsgálatra jelenleg is vagy visszatérő
panaszok esetén, vagy hirtelen kezdet és fulmináns
lefolyás esetén kerülhet sor.
A hagyományos fülészeti röntgen-vizsgálatok
(Schüller, Stenvers, Mayer) ilyen esetekben mára
már elavultak.
A csontos struktúrák és légtartóság véleményezésére
CT (nagy felbontású HRCT) választandó, azonban
intracranialis propagáció, szövődmények gyanúja
esetén mindenképpen MR-vizsgálat választandó.
2014.01.20.
18
Heveny nyaki fájdalom, szájnyitási, légzési nehezítettség
esetén szövődményes fogászati vagy fül-orr-gégészeti
kórfolyamatra kell gondolnunk.
Ez esetben sürgősségi jelentősége a potenciális fulladást
okozó, vagy mediastinalis esetleg spinalis terjedésű
gyulladásos folyamatoknak lehet.
A nyaki ultrahang-vizsgálat a leggyorsabban elérhető,
flexibilis, de penetrációjának korlátai miatt ritkábban,
vagy más módszer kiegészítésével használatos eljárás.
Beolvadó folyamatok, folyadékgyülemek, solid körülírt
képletek vizsgálatában, esetleges gyors képvezérelt
intervenciók (aspiráció, drenázs) végzésében ideális,
legtöbbször azonban ún. metszeti képalkotó eljárással
CT kell kiegészíteni.
2014.01.20.
19
Mellkasi fájdalom
• Pneumothorax kialakulhat nemcsak trauma
hatására, hanem spontán is (ugyanez vonatkozik
szabad levegő jelenlétére a mediastinumban).
Legsúlyosabb formája a ventil-pneumothorax,
amikor minden egyes levegővétellel több levegő jut
be a pleuraűrbe, de kijutni nem tud onnan a szelep-
mechanizmus miatt. Hagyományos röntgen felvétel
elegendő.
• Hydrothorax bizonyos kórképek talaján kialakuló
állapot, folyadék jelenik meg a pleuraűrben, mely
kompressziós hatása miatt rontja a légzést.
Mellkasröntgennel már diagnosztizálható. UH-gal
szintén diagnosztizálható.
ARDS: Súlyos állapotú (általában intenzív osztályon
kezelt) beteg mellkasi szövődményeként alakulhat
ki a tüdők légtartalmának diffúz csökkenését
eredményező kórállapot, az ún. felnőttkori
respiratoricus distress szindróma.
Az alveolusok diffúz, progrediáló kitöltöttsége a
mellkas röntgen felvételen kezdetben különálló,
majd később konfluáló jellegű, foltos-gócos
(hóförgetegszerű) transzparenciacsökkenés
ábrázolódik.
2014.01.20.
20
Pneumonia szintén már mellkasröntgennel is
kimutatható, azonban figyelembe kell venni, hogy
az egyirányú mellkas röntgen felvételen a szív és a
rekesz mögötti tüdőterület takarásba kerül, és itt is
megbújhat infiltratum.
Ilyenkor oldalirányú felvétel készítése az első lépés, de
fontos információ a radiológusnak, hogy melyik
oldali infiltratumra gyanakszik a klinikus, mert
annak az oldalnak kell filmközelbe/detektorközelbe
kerülni.
2014.01.20.
21
• Pulmonalis embolia kimutatására pulmonalis CT-
angiográfiás vizsgálat végzendő.
A hagyományos mellkasröntgen az akut esetek
többségében negatív és hosszabb idő után válnak
láthatóvá az indirekt jelek, mint mellkasi folyadék,
az érintett oldali magasabb rekeszállás atelectasias
csík, vagy infarctus pneumonia.
Ezzel szemben a CTA gyors, pontos diagnózist ad.
A bolus-tracking technikával készült CTA-n „lovagló embolus” okoz
masszív telődési kiesést a pulmonalis főtörzsekben.
2014.01.20.
22
• Aorta aneurysma ruptura – aorta dissectio
Amennyiben a beteg állapota stabil, azonnal CT-
angiográfiás vizsgálat végzendő, dissectio
esetén lehetőség szerint EKG vezérelten.
2014.01.20.
23
• Nyelőcső ruptura/perforáció
A nyelőcső tartalma a perforációs nyíláson át a
mediastinumba csorogva gyulladást okoz, ami nagyon
hamar életveszélyes állapotot eredményez.
Indirekt jele a mediastinalis szabad levegő megjelenése,
mely nagy mennyiségű levegő esetén már mellkas
röntgen felvételen látható.
Nyelés röntgen vizsgálattal az esetek egy részében
kimutatható a perforációs nyílás is (a kontrasztanyag
kilép a lumenből).
Ilyen esetben a vizsgálatot olyan kontrasztanyaggal
szabad csak végezni, amely felszívódik a
mediastinumból.
A nem felszívódó Báriumos kontrasztanyagoksúlyos
szövetelhalással járó steril gyulladást okoznak.
2014.01.20.
24
Hasi és kismedencei fájdalom
A régió fájdalom-szindrómái a gyakorlatban jellemző
módon a négy hasi quadráns, ill. diffúzan a teljes
hasi, vagy a periumbilicalis területre korlátozódnak.
Eszerint típusos módon szervek, valamint
szervcsoportok kórfolyamatai kerülnek előtérbe.
2014.01.20.
25
• A natív hasi röntgen-vizsgálat – kooperáló betegnél álló, fekvő
páciensnél oldalfekvő, ún. Friemann-Dahl pozícióban – a
legalább 2-3 ml-nyi szabad levegő jelenlétéről, valamint a
béltraktus általános gáztartalmáról, továbbá intra- vagy
extraluminalis folyadéknívók jelenlétéről adhat felvilágosítást.
Emellett a sugárfogó képletek (meszesedés, fém és egyéb
idegentest) jelenléte is tisztázható.
Kontrasztanyag per os beadása utáni röntgen átvilágítással,
későbbiekben röntgen felvételek időnkénti elkészítésével a
gyomor-bél passage állapotáról kapunk képet.
• Az UH-vizsgálat a szabad vagy letokolt folyadékgyülemekről,
kőreflexiókról , a szervek általános állapotáról, esetleges
gázosság meglétéről tájékoztat.
Doppler-vizsgálattal az erezettség állapota, esetleges szűkületek,
obstrukciók, thrombosisok, embolizációk megléte
véleményezhető.
Szükség szerint UH-vezérelt punkció, aspiráció, drenázs is
kivitelezhető.
• A CT-vizsgálat részletgazdag, szummációmentes,
natív és iv. kontrasztanyag beadása után még
további részletességű képalkotásra képes.
• Az MR-vizsgálatnak a sürgősségi képalkotásban
számottevő szerepe nincs.
• A rutin kivizsgálási algoritmust a vezető tünetek
alapján felállítható iránydiagnózis adja meg,
általában azonban első lépésben röntgen-, majd
UH-vizsgálat történik, azonban kifejezett
meteorismus esetén az UH indikációja, hasznossága
csökken. Harmadik lépésként esetleg gyomor-bél
passage vizsgálat, továbbá CT történhet.
2014.01.20.
26
Jobb felső quadráns fájdalma esetén a máj és
epeútrendszer, valamint az epehólyag eltérése
valószínű.
Ide lokalizáható a jobb vese kövessége,
üregrendszeri tágassága, parenchymája és a
retroperitoneális tér perirenális kompartmentjére
lokalizható kórfolyamat, esetleg
egy felcsapott appendix gyulladása vagy
duodenalis ulcus merül fel.
A képen típusos hangárnyékot adó epekő UH
képe
2014.01.20.
27
cholecystitis az epehólyagfal felrétegződésével, fali folyadékgyülemmel,
hypervascularizációval. A lumenben sűrű sludge és számos apró epekő látható.
Az ultrahang alkalmazhatóságát a belek gázossága korlátozhatja, esetleg csak indirekt jelet,
pl. az üregrendszer vagy az ureterek egy szakaszának tágulatát láthajuk.
Van, amikor azonban a kő üregrendszeri tágulatot, pangást nem okoz.
Az „elindult” kövek sokkal gyakrabban kerülik el a radiológus figyelmét, ill. nem is ábrázolódnak
– különösen a középső ureteralis harmadban.
2014.01.20.
28
Nyombél perforáció, vagy típusos prepyloricus gyomorperforáció szabad hasi levegő jelenlétét
okozhatja, mely natív hasi (álló helyzetű) röntgen-felvételen magasan a rekeszszárak alatt az
esetek többségében kimutatható.
Ennek típusos formája a rekesz alatti, vízszintes sarló alakú fokozott sugáráteresztő sáv
Szabad levegő hiánya esetén ugyancsak CT-vizsgálat végezhető, mely sokkal kisebb mennyiségű
és „rejtett” gázgyülemre is fényt deríthet.
Bal felső quadránsban lépruptura, gyomorfekély, aorta
aneurysma, colonperforáció, a bal vese kórfolyamata
lehetséges.
Jobb alsó quadránsban appendicitis, adnexitis, tubo-ovarialis
abscessus, salpingitis, extrauterin graviditás, vese-ureter
kövesség, kizárt sérv, mesenterialis adnexitis, Meckel-
diverticulitis, Crohn-betegség, coecum-perforáció, psoas
tályog merülhet fel.
A periumbilicalis régióban bélelzáródás, akut pancreatitis,
korai appendicitis, mesenterialis thrombosis esetleg
embolizáció, aorta-aneurysma, ill .diverticulitis jelentkezhet.
2014.01.20.
29
Akut pancreatitis diagnózisa a klinikai kép, a laborleletek (amiláz érték,
gyulladásos paraméterek) és a képalkotó diagnosztika hármasával
erősíthető meg, melyből kettő pozitivitása már igazolhatja a folyamatot.
A képalkotó vizsgálatoknak ez esetben más folyamatoktól való
elkülönítés vagy a pancreatitis szövődményeinek kimutatása lehet a
szerepe.
A pancreatitis okozta peritonealis izgalom epigastrialisan
vékonybélknívókat okoz
UH-vizsgálat során, ha a tájék vizsgálható, úgy a pancreas állományának
kiszélesedését, ödémás fellazulását, valamint peripancreaticusan és a
bursa omentalisban, esetleg az egész hasban folyadék megjelenését
detektálhatjuk.
2014.01.20.
30
A CT-vizsgálat már az ödémás akut pancreatitist is igen nagy
biztonsággal mutatja főként az állományi kiszélesedés, és a
peripancreaticus ödémás beszűrődés okozta zsírszöveti
denzitásemelkedés formájában, azonban leginkább korai és késői
szövődmények kimutatása a fő szerepe. Ödéma, necrosis, vérzés típusos
CT-morfológiája segíti a diagnózist.
peripancreaticusan, az elülső pararenalis térben folyadékgyülem ábrázolódik.
A pancreas állománya oedemas.
Ileus gyanúja már natív
röntgen vizsgálat alapján
felvethető.
Az elzáródás várható szintje
gyomor, vékony- és vastagbél
vonatkozásban nagy
valószínűséggel már a natív
vizsgálattal feltételezhető.
Az ileust kiváltó ok szerint a
bélelzáródás mechanikus jelleg
esetén lehet inkomplett, de
komplettálódhat.
Fontos a klinikai adatok,
előzmények (előző hasi műtét,
gyógyszerszedés, tumorhajlam,
stb) ismerete, mellyel nagy
valószínűséggel előre sejthető
az ileus jellege.
2014.01.20.
31
Epigastrialisan nem csak hasi, hanem mellkasi kórképek is
okozhatnak fájdalmat.
Gondolni kell a myocardialis infarctus, oesophagus
perforatio, hiatus hernia, gyomorfekély lehetőségére.
A rutin mellkas röntgen-vizsgálattal időnként csak ráutaló
jeleket találunk, de nemegyszer előfordult már, hogy a
perforációs szabad hasi levegőt a rekesz alatt
észleltünk.
-Bármely hasi quadráns kórfolyamatának korai stádiuma
indulhat felhasi, a ganglion coeliacum köré lokalizált
fájdalommal.
-Alhasi fájdalmak esetén a kismedencébe lokalizált
folyadékgyülem, cystosus képlet, esetleg solidum a
kismedencei szervekből kiinduló folyamatra utal.
RTG UH CT MR
Szabad levegő
Kóros distensio
Folyadéknívó
Kóros
lágyrészárnyék-
többlet
Kóros
mészárnyékok
Sziluet-tünet
Sugárfogó
idegentest
Kontrasztanyag
„kilépés”
Solidum- folyadék
Szabad v. letokolt
folyadékgyülem
„Nívóárnyék”
(gázreflexió,
szabadlevegő)
ColorDoppler:
Jelhiány –
(thrombo-
embolisatio) v.
kóros vascularisatio
NATÍV
Az előzőek mind (kivétel vasc.
információk)
+ pontos anatómiai
lokalizáció
„Adiposus gyull. jelek”
Natív + KA
AAA leakage, ruptura
Vasc. Információk
Nincs
indikáció
Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata
hasi és kismedencei fájdalom