Registration Form

ලියාපදිංචි කිරීමේ මපෝරමය/Registration Form/பதிவு படிவம்
කරුණාකර පහත දක්ො ඇති වපෝරමය පුරො ඔබවේ පළාත් පාලන ආයතනයට භාරවදන්න. / Please fill in the
details below and submit to your Local Authority. கீ வே உள்ள ேிேரங்கனள பூர்த்தி
மற்றும் உங்கள் உள்ளூர் அதிகாரெனப ெமர்ப்பிக்கவும்.
මූලික විස්තර /Basic Details/அடிப்பனடயாை ேிேரங்கள்
පූජ්‍ය/Ven/
ேணக்கத்துக்குரிய

මහතා/Mr/திரு
මහත්මිය/Mrs/திருமதி
වමනවිය/Miss/மிஸ்

වෙනත්/Other/வேறு

වෙනත් ඇත්නම් නම් කරන්න /If Other, please specify/ ……………………………………………
பிற என்றால், தயவுசெய்து குறிப்பிடவும்
සම්පූර්ණ නම /Full Name/முழுப்சபயர்*

ජ්‍ා.හැ.අ./NIC/வத. அ. அ*
පරිශීලක නාමය සඳහා වයෝජ්‍නා /Suggestions for Username/சபயர் ஆவ
වයෝජ්‍නාෙ 1/Suggestion 1/வயாெனை 1
වයෝජ්‍නාෙ 2/Suggestion 2/வயாெனை 2
තැපැල් ලිපිනය /Postal Address/அஞ்ெல் முகேரி*

විදුත් තැපැල් ලිපිනය/Email address/மின்ைஞ்ெல் முகேரி*
දු.ක (වන්ොසික)/ Tel (Residence)/சதான

வபெி இ

දු.ක (ජ්‍ංගම)/Tel (Mobile)/சமானபல் எண்*

க்கம்*

ாெனைகள்*

අමතර විස්තර/Additional Information/கூடுதல் தகவல்
උපන්දිනය/D.O.B/பிறந்த நாள்

/

/

ගමන් බලපත්‍ර අංකය/ Passport No/பாஸ்வபார்ட் எண்

රියදුරු බලපත්‍ර අංකය/Driving License No/ஒட்டு உரிமம் எண்

ජ්‍ංගම දුරකථනය මගින් සිහිකිරීම් අෙශයද?/Do you wish to have mobile alerts?
ඔව් /Yes/ஆம்

නැත /No/எந்த

විදුත් තැපැල් මගින් සිහිකිරීම් අෙශයද?/Do you wish to have email alerts?
ඔව් /Yes/ஆம்

නැත /No/எந்த

මේපමෙහි විස්තර/Property Details
වේපල හඳුනා ගැනීවම්
අංකය/Property
ID/சொத்து இத்து

උප කාර්යාලය/
Sub Office/உப
அலுே கம்

වකොට්ටාශය/
Ward/ோர்டு

…………………………………………
අයදුම්කරුවේ අත්සන/Signature of Applicant/ஒப்பம்

ග්‍රාම නිලධාරී
මාර්ගය/Road/
ෙසම
ொன
/GN/கிராம
வெனேயாளர்
பிரிவு

………………………..
දිනය /Date/திகதி