Sppd Psy 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 800 /
1.

Pejabat

2.

perintah
Nama Pengawai yang diperintahkan / NIP
a.
b.
c.
d.

yang

berwewenang

/ SPPD / 2016

memberi Kepala Puskesmas Ransiki

Pangkat Golongan
Jabatan
Gaji Pokok
Tingkat menurut peraturan Perjalanan

a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
d. ………………………………………

3.

Maksud Perjalanan Dinas
...........................................................................
...........................................................................

4.
5.

Alat Angkut yang diperlukan
a. Tempat Berangkat

a.

6.

b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas

b.
a.

b. Tanggal Berangkat

b.

c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut

c.

a. …………………………………………..

……………………….

…………………

b. …………………………………………..

……………………….

…………………

c. …………………………………………..

……………………….

…………………

d. …………………………………………..

……………………….

…………………

e. …………………………………………..

……………………….

…………………

f. …………………………………………..

……………………….

…………………

g. …………………………………………..
a. Pembebanan Anggaran

……………………….
a.

…………………..

b. Mata Anggaran

b.

c. Kode Rekening
Keterangan lain-lain

c.
Membawa Perlengkapan Seperlunya.

7.

8.

9.

NIP

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

JABATAN

: Ransiki
:

Kepala Puskesmas Ransiki,

dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001

Berangkat dari

: Puskesma Ransiki

Ke

:

Pada Tanggal

: ………………………….

Kepala Puskesmas Ransiki

dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001
II. Tiba di

:

Pada Tanggal :
………………………………….

Berangkat dari :
Ke

:

Pada Tanggal :
…………………………………..

……………………………………
NIP:……………………………….
III. Tiba di

:

Pada Tanggal :
…………………………………..

……………………………………
NIP:……………………………….
Berangkat dari :
Ke

:

Pada Tanggal :
………………………………………….

……………………………………
NIP:……………………………….
IV. Tiba di

:

Pada Tanggal :
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

……………………………………
NIP:……………………………….
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan Dinas tersebut di atas benar-benar
Dilaksanakan atas perintahnya dan sematamatauntuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Ransiki

………………………………
NIP :
dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001
Catatan lain-lain

Perhatian
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraruran-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Bo. B-296/MK/I/04/1974)