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Termoregulacion 2014 [Modo de Compatibilidad]

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10/01/2014

Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” Essalud   Servicio de Neonatologia  Dr. Guido Mayorga Ricalde  Lima-Perú-2014 

Objetivo de la reunión 



   

Entender el equilibrio Entender equilibrio de la produccion produccion de calor y transferencia en el feto y Cambios en el nacimiento. Explicar el concepto de ambiente térmico neutro Entender la respuesta al frio en el rn Describir la evolución de la hipotermia Entender riesgos de hipertermia Medios de apoyo a la temperatura normal en la uci y nurserias

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INTRODUCCION 

 



El soporte y la regulacion de la temperatura corporal han sido reconocidos como parte importante en el cuidado cuida do de los recien recien naci nacidos. dos. Sorano Sor ano de Efes Efeso o 9898-130 130 dC. Pierre Budin ( libro ing. 1907) observo que la temperatura temper atura de los rn a termino termino era ligeram ligeramente ente superior superi or que el de utero utero mas riesgo riesgo de hipot hipotermia ermia y los menores de 1500 gramos mayor posibilidad de muerte sobre todo con temperaturas rectales menores de 32 °C Silverman, 1958 demostró que con solo aumentar la temperatura de la incubadora de 29,9 a 31,6 o C el índice índ ice de sob sobrev revida ida de los pre premat maturo uross más pequ pequeño eñoss aument aum entaba aba en 15% 15%

Sobrevida porcentual por peso al nacimiento estratifica estratificado do Peso al Nacer (g)

Incubadora 29,9oC

Incubadora 31,6oC

≥ 1500

78,6

92,9

1001 – 1500

77,1

85,7

< 1001

14,3

50,0

Total

56,6

76,2

Silverman W.A, Pediatrics 1958;22:876

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Fue prime mero ro en def defin inir ir el imp impac acto to de la la Fue el pri tem temper peratu atura ra y la humeda humedad d en el resu resulta ltado do neonatal. El aume aument nto o de la hum humeda edad d ta tamb mbien ien pr prov ovoc oco o temper tem peraru arura ra en el RN mas mas alta alta y mejor mejor supervivemcia.  Lo Loss ri ries esgo goss si sigu guen en si sien endo do re real ales es es estu tudi dio o EPIC EP ICur ure e RU iden identi tific fico o la hipot hipoter ermi mia a co como mo fact fa ctor or de ries riesgo go in inde depen pendie dient nte e pa para ra la mortal mor talidad idad y el 40% 40% de RN RN menor menores es de 26 sema se mana nass te teni nian an un una a te temp mper erat atur ura a de in ingr gres eso o meno me norr de 35° 35°C. C.

 AMBIENTE TERMICO NEUTRO NEUTRO 



Importancia critica de la temperatura del medio ambiente en el resultado y supervivencia se entiende mejor mediante los efectos sobre el metabolismo del RN. Los humanos son animales homeotermicos responden a una temperatura aumentada o disminuida alrededor de ellos, tratando de mantener la temperatura corporal en el rango normal de 36.5 a 37.5 37 .5 °, pero los mecanismos responsables de esta compensación requiere energía, energ ía, y el rn debe aumentar aumentar su consumo consumo de calorías y oxigeno.

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Modelo homeotérmico T° corporal 37°C

Calentamiento es Enfriamiento es inevitable

   r

Zona Thermoregulación

Inevitable

    o   l

    aMuerte

por frío

    c

    e     d

Máximo gastos metabólico

Rango de mínimo gasto metabólico

Muerte Efecto por calor Van’t Hoff 

Efecto Q10 Rango de t° neutral

Descenso de la t°, corporal

Regulation química

Regulation física

Aumento de la r° corporal

Neutral thermal environment: effects of heat and cooling on metabolic rate and body temperature.

Ringer S A Neoreviews 2013;14:e161-e167

 ©2013 by America American n Aca Academy demy of Pediatric Pediatrics s

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TERMORREGULACIÓN RESUMEN DE LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN ELLA PRODUCCION CALOR

INTERCAMBIO CALORICO

IRRADIACION

CONVECCION

METABOLISMO CONSUMO O2

CONDUCCION

EVAPORACION

Edad cronológica Edad gestacional Hipoxia Hipoxi a – Drogas, etc

Gradiente térmico = Interno y externo Vasoconstricción Humedad Ambiente Vasodilatación

Relación S/V Aislamiento cutdneo Forma corporal

Termogénesis: química-muscular

Veloc. Del aire

Sudoración

TEMPERATURA TEMPERA TURA CORPORAL PROFUNDA

Factores que condicionan condicionan las pérdidas de calor: grandiente grandiente térmico interno y externo

Cuerpo del RN Aislamiento cutáneo: grosor piel y tejido adiposo, flujo sanguíneo

Temperatura corporal profunda

Piel

Ambiente

Humedad Velocidad de circulaicón del aire

Gradiente

Temperatura

Gradiente

interno

cutánea

externo

Temperatura superficie radiantes (ventanas, paredes, objetos Temperatura ambiental convección (aire)

Volumen Relación Superficie

Temperatura objetos en contacto: Conducción (colchonetas, sábanas)

Evaporación

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Termoneutralidad 

 Ambiente térmico neutral: ideal Es la temperatura ambiente en la cual el recién nacido tiene una temperatura corporal normal, con un consumo de oxígeno mínimo, siendo capaz de mantenerla constante por acción vasomotora.

Equilibrio 

Termogénesis + absorción de calor = Termólisis + pérdida de calor

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TERMOREGULACION EN EL FETO Y EL RN 



La temperatu ra del cuerpo yesganancia el resultado de temperatura un equilibrio de perdida de calor. Esta ganancia puede :  – por la produccion produccion de calor 



producido como un subproducto del metabolismo normal y los mecanismos mecanismos de termoge termogenesis nesis (reacc (reacciones iones metabolicas metabo licas espec especificas ificas cuya finalidad finalidad principal es la generacion genera cion de calor.

Termorregulación en el feto 





El feto reside en el interior del cuerpo de su madre, pero el es la dependiente delcalor flujodel de feto calorno desde la madre al feto. El feto tiene una tasa metabólica elevada, lo que resulta en la producción de calor entre 3 y 4 W/Kg (2x del adulto) Resultado: el flujo neto de calor es en realidad del feto a la madre.

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Termorregulación en el feto 



El 85% de este intercambio se produce a través de la placenta y el resto se pierde a través de la piel fetal. En estado de equilibrio, la temperatura del feto es de 0.5 °C mas alta que la temperatura materna y en presencia de fiebre materna, el feto puede ser 1°C mas caliente.

Termorregulación en el feto 



El mantenimiento de la temperatura del feto depende del equilibrio entre la producción de calor fetal basal del metabolismo normal y la tasa de flujo de sangre umbilical, siendo solo el flujo potencialmente potencialmente variable. El feto no tiene capacidad para regular su propia temperatura mediante la activación de la termogénesis especifica en respuesta a un stress por frio. Tal proceso requeriría un aumento simultaneo de la producción de calor a través de vías metabólicas adicionales o aumentada (aumento de suministro y consumo de oxigeno) y disminución en la tasa de flujo umbilical y suministro de oxigeno)impos oxigeno)imposible ible fisiológico).

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Termorregulación en el RN 

PRODUCCION DE CALOR:  – Al momento del del nacimiento el RN se enfrenta a nuevos desafíos ambientales y nuevos medios para hacer frente al frio.  – El RN que se expone al frio o calor, calor, la temperatura temperatura se detecta a través de receptores térmicos periféricos (piel),luego envían el aumento de señales al centro regulador de temperatura en el hipotálamo, y el tálamo envía al cerebro, lo que la hace conciente. Este proceso puede aumentar la producción de calor, pero el RN enfermo o prematuro tendrá tono disminuido y poco movimiento.

Termorregulación en el RN 

El centro termorregulador en el hipotálamo (pre óptica anterior)es donde están integradas las señales periféricas y centrales desencadenando mecanismos para conservar y producir calor.  – Adulto.-La vía aferente produce aumento de la de la actividad simpática, en el adulto: escalofríos y vasoconstricción periférica y disminución de sudoración  – .En el recién nacido salvo la vasoconstricción periférica estos mecanismos juegan un papel mínimo, depende en gran medida de la termogénesis sin escalofríos o producción directa de calor a través del metabolismo de la grasa parda.

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Termorregulación en el RN 









La grasa parda es importante en el feto y el RN, se encuentra en cantidades creciente en el RNAT y después del nacimiento el tejido desaparece (9 meses) La grasa parda se encuentra: región interescapular y vasculatura redundante y órganos principales. Cuando la grasa parda se metaboliza , produce calor que calienta la sangre que calienta la sangre y los órganos La grasa parda es muy vascularizado (4 a 6X) y muy inervada lo que la hace muy adecuada adecuada para servir de combustible para la producción de calor cuando se requiere.

Tejido adiposo marrón (grasa parda) : Son ácidos grasos acumulados en forma de trigliceridos que son utilizados in-situ para producir calor.

Se encuentran en nuca, entre escápulas, mediastino, alrededor de riñones y suprarenales. Es responsable de la termogénesis sin temblores. 

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Termorregulación en el RN 



Cuando los núcleos hipotalámicos reciben señales de disminución en la temperatura de la piel, se envían señales al sistema simpático lo que provoca aumento de su actividad actividad y simultáneamente simultáneamente se traduce traduce en liberación de norepinefrina de la inervación difusa en la superficie del tejido de de grasa parda parda y estimulación de la liberación de la hormona estimulante dela tiroides, que a su vez estimula un aumento en los niveles de tiroxina de la glándula toroides. La liberación de la norepinefrina norepinefrina activa activa la 5 3 monodeyodinasa, monodeyod inasa, que convierte tiroxina en triyotironina triyotironina,, que regula la producción producción de termogenina termogenina (proteína de de desconexión) en la grasa parda.

Termorregulación en el RN 



El desacoplamiento de la oxidación mitocondrial como resultado de la fosforilacion y oxidación de los ácidos grasos libres de y elladesacoplamiento dese losalmacena, ATP significa que ninguno energía producida elevando la temperatura del cuerpo. La grasa parda esta presente desde las 25 semanas de gestación pero en menor cantidad que en el a termino y la termogénesis sin escalofríos es menos eficiente ya que es solo una parte del mecanismo. En los prematuros la termogenina termogenina es menos de la mitad mitad del AT AT también esta dismin disminuida uida la la 5 3 monode monodeyodi yodinasa nasa y aumenta aumenta a partir de la semana 32.

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Nonshivering thermogenesis in the newborn.

Ringer S A Neoreviews 2013;14:e161-e167

 ©2013 by America American n Aca Academy demy of Pediatric Pediatrics s

Termorregulación en el RN 



Por la estimulación simpática hay cambios en el comportamiento comporta miento que contribuye en la producción producción de calor y su conservación. Los RN no son capaces de mantener su propia temperatura corporal corporal sin algunos medios de protección térmica. Porque:  – La zona de temperatura neutra es muy estrecha  – rango de temperatura corporal tolerable es pequeña.  – Protección contra la perdida de calor es disminuido comparado con el adulto. 23°c es similar a 0°c en adulto  Agrava hipoxia  Seria como como poikiloter poikilotermico mico RN humedo humedo puede perder perder 200 Kcal/Kg Kcal/Kg/min /min  

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Termorregulación en el RN 

PERDIDA DE CALOR:  – Los recien nacidos tienen mayor riesgo riesgo de perdida perdida de calor y se ven agravado agravadoss por:  

la prematuridad y bajo peso al nacer,  – mayor area de superficie de piel en relación a peso (volumen)

 – Delgadez de la piel  – Disminucion de la grasa subcutanea. subcutanea.

Temperatura corporal normal normal es 36.5 a 37.5°C 37.5°C (OMS)  hipotermia 

 – leve: 36 a 36:5°C 36:5°C  – Hipotermia moderada: 32 a 36°C  – Hipotermia severa: menor de 32°C

Termorregulación en el RN 

PERDIDA DE CALOR:  – Se produce por por los 4 mecanismos: mecanismos:  Evaporacion  Conduccion  Radiuacion  Conveccion  Al momento del nacimiento es mas frecuente la evaporacion con perdida perdida de calor calor a una velocidad velocidad de 0.58 cal/ml de liquido y sumar 200 Kcal/Kg/min y el pramatur pram aturo o sigue perdie perdiendo ndo aun aun despues despues sobr sobre e todo ambientes con poca humedad.

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Termorregulación en el RN 

PERDIDA DE CALOR:

 – Conduccion.- cuando se coloca coloca un RN sin ropa en una superfic superficie ie fria.la fria.la tasa de perdida perdida es propor pro porcio ciona nala la la dife difeenc encia ia de tem temper perat atrur rura a del RN y el objeto y se minimiza con precalentamiento de la superficie y la ropa de cama o colchones.

Termorregulación en el RN 

PERDIDA DE CALOR:  – Radiación. Es mas dificil de controlar debido a que el calor se pierde a traves de la radiación de energía infrarroja del niño a la superficies mas frías próxima próxima (ej pared , ventana) ventana) 



La perdida es proporcional a la diferencia de temperatura entre el RN y el objeto. Después del nacimiento esta es una via importante de perdida de calor.

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Termorregulación en el RN 

PERDIDA DE CALOR:  – Por conveccion. Se produce cuando el recién nacido esta en contacto con el movimiento del aire o el agua que es mas fria que la temperatura del cuerpo y es proporciona proporcionall a la diferencia difer encia de de t° entre el RN y el fluido. fluido. 

Se minimiza manteniendo la temperatura del ambiente mas alta.

Termorregulación en el RN 

Objetivo:  – Describir la evolución de la hipotermia hipotermia y sus sus consecuencias clínicas  – Entender los riesgos de hipertermia hipertermia y sus consecuencia clínicas  – Discutir las diferentes intervenciones intervenciones y herramientas para proporcionar protección térmica a los RN

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Termorregulación en el RN 

Efectos de la hipotermia  – El mecanismo por le cual lo resultados de la hipotermia aumenta la mortalidad y morbilidad no es del todo claro y la información disponible se basa en la observación clínica de RN con hipotermia.  – Es una enfermedad enfermedad sobre todo de RN prematuros y RN de bajo peso porque porque los aterm ate rmino ino se adapta adaptan n

Respuesta cardiovascular al stress del frio en un RN críticamente enfermo Frio Nor epinepherine Vasoconstriccion pulmonar Incremento de presion Arteria pulmonar

Vasoconstricción periferica Acumulacion de acido lactico Metabolis Meta bolism m anae anaerobio robio

Incremento shunt der a izq

Hypoxia

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Termorregulación en el RN 

HIPOTERMIA.-

 – Las descripciones originales son anteriores a Budin y se designo como lesion lesion neonat neonatal al al frio frio  Irritables  Mas frecuente letárgicos con movimiento limitado  Se alimentan bien y luego vomitan sienten frios frios al tacto tacto  Se sienten brillante ( Hb no se puede disociar) disociar)  Piel de color rojo brillante cardiaca ca y respiratoria disminuye disminuye  Frec cardia  Casos graves: edema periférico y facial, escleredema,necrosis grasa subcutánea. Hipoglicemia mas como causa que efecto.   Acidosis metabolica,disfuncion de órganos,(IRA;CID,HTP,HIV)

Termorregulación en el RN 

HIPOTERMIA:

 – TRATAMIEN TRATAMIENTO: TO:

Calentamiento  Reposición de volumen  Necesidad de oxigeno monitoreada  Nivel de glucosa y acidosis monitorear y tratar.  Se suspende alimentación enteral 

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Termorregulación en el RN 

HIPERTERMIA.-

 – Al nacimiento: fiebre materna  – Después del nacimiento Medio ambiente  Deshidratación  Lesiones o anormalidades de SNC pueden afectar temperatura. 

Termorregulación en el RN 

MANTENIMIENTO MANTENIMIENT O DE TEMPERATURA EN SALA DE PARTOS.-

El de la terapia neonata neonatall es apoyo y control control denucleo la temperatura. Sala de partos debe estar 25 °C. (OMS) Uso de incubadoras i ncubadoras con calor radiante Secarse rápidamente con mantas calientes. Pecho Pech o de la madre madre y abrigar a ambois ambois con una una manta. Contacto piel a piel. Riesgos de hipotermia son mayores para los prematuros y bajo peso al nacer.

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Recepción

TRANSICIÓN A LA VIDA POSTNATAL

Secado 

  



Se debe contar con una fuente de Calor Secarlo lo más rápido posible Iniciar el secado por la cabeza Cambiar campos o toallas húmedas por otras secas Disminuir la pérdida de calor por el riesgo de hipotermia

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Pérdida de calor en la Sala de partos Condición

Pérdida de calor (Cal/kg/min)) (Cal/kg/min

Mojado a To ambiente de 25º C

100,5

Seco y desvestido

81,4

Seco y vestido

39,0

Seco y bajo fuente de calor

22,5

Características Característi cas del RN Pretérmino a) Extensa superficie corporal expuesta. b) Fina capa subcutánea de grasa aislante. c) Piel inmadura. d) Vasoconstricción periférica escasa. e) No temblores. f) Escasa reserva de glucógeno.

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Cadena de Calor: prevención de Hipotermia Calentar sala de partos  Secado inmediato  Contacto piel a piel   Alimentación a pecho pecho  Posponer el baño 

 Vestimenta apropiada apropiada  Niño junto a su madre  Reanimación en ambiente adecuado  Transporte calentado  Tomar conciencia de problemas térmicos 

OMS 2007

Termorregulación en el RN 

Red Vermont Oxford:  – La mitad de los recien nacidos con peso menor de 1500 granmos tienen temperaturas temperaturas menores de 36.5 36.5 °C al al ingreso ingreso d ela UCIN.

   

Uso de gorras o mantas : polietileno Uso de envol envoltura tura plasti plastica ca oclus oclusiva iva Colchones Colc hones quimi quimicos cos exote exotermic rmicos os Rcp con env envol oltur tura a plasti plastica ca en men menore oress de de 1500 gr.

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Termorregulación en el RN 

Estabil Est abilidad idad termi termica ca en la UCIN UCIN  – Incubadora de doble pared  – Las 4 modalidades de perdida de calor calor on importantes.  – Protocolo de manipulación mínima. mínima.  – Temperatura servocontrolada (temp piel 36.5°C)  – Contacto piel a piel cortos periodos  – La segunda semana semana es mejor tolerada.

Termorregulación en el RN 

Papel de la humedad. – Al mismo tiempo tiempo que se reconoció reconoció la importancia importancia del control de la temperatura también se reconoce que es difícil mantener temperatura neutra en ambiente seco. Sobre todo en RN prematuro:  – Capas epiteliales inmaduras inmaduras  – Area de mayor superficie  – Aumento de la vascularizacio vascularizacion n cutanea.  Uso de incubadoras, mantas de polietileno carcasas  60 a 70% de humedad.

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PRACTICA A DEL  APLICACIÓN PRACTIC CONOCIMIENTO: Prevención de la Hipotermia

Cuidados estándares Sala de partos a > 25oC • Secado

inmediato especialmente de la cabeza

• Rem Remove overr ropa ropa húmeda húmeda • Precalentar colchón, colchón, ropa, frazada frazadass y objetos objetos de contacto directo •Evitar corrientes de aire • Reanimación en cuna con calor radiant radiante e

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Medidas adicionales Barreras para disminuir la pérdida de calor • Envolver con ropa calentada, calentada, plástico transparente, transparente, capa elástica • Cubrir la cabeza cabeza (polietileno, aluminio, aluminio, lana, algodón) algodón) • Gorro (caperuza) en niños en en incubadora o calor radiante • Crema Cremas, s, cera, parafi parafina na • Fuent Fuentes es externas externas de calor calor • Colchó Colchón n calie caliente nte • Contac Contacto to piel piel a piel • Manta o frazada frazada calentad calentada a • Calor rad radiante iante

 A menor peso mayor To ambiente Peso al nacer (g)

Temp. ambiente (oC)

1000 – 1499

30 - 33

1500 – 1999

28 – 30

2000 -- 2500

26 - 28

OMS, 2007

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Intervenciones es para prevenir Intervencion hipotermia Intervención

Riesgo Relativo

Int. Confianza 95 95%

Contacto piel a piel

0,09

0,01 - 0,64

Envoltura de plástico

0,63

0,42 - 0,93

Colchón calentado

0,30

0,20 – 0,83

McCall Revisión Sistemática

Prevención de hipotermia en RN de Muy bajo peso • Calor

radiante

• Gor Gorro ro en cab cabeza eza • Fra Frazad zada a térmica térmica o envolturas de plástico

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Hipotermia: riesgos Situaciones:   



Prematuros, PEG: menor grasa parda Sala de partos y recepción no adecuadas Secado y calentamiento calentamiento inadecuado inadecuado o tardio tras el parto Respuesta neonatal: termogenesis sin escalofrios, escalofrios, hipoxemia, acidosis metabolica

Recién nacido de Muy bajo peso (<1500g)

• Ade Adelga lgazad zado o • Parrilla costal muy visible visible • Extre Extremidad midades es delgadas delgadas • Ha tenido catéter catéter umbilical umbilical • Endov Endovenoso enoso en vena vena de cuero cabelludo • Sonda naso-gá naso-gástric strica a

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Termoregulación e incubadoras de doble pared

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Monitores 













Son sistemas eléctricos que permiten controlar las Constantes  Vitales continuamente. Los monitores uso más frecuente controlan: ritmo de cardiaco, ritmode respiratoria, presión arterial, saturación oxigeno, temperatura. Ritmo cardiaco: Controla la frecuencia cardiaca y el tipo de onda cardiaca por medio de electrodos. Ritmo respiratorio: Controla la frecuencia respiratoria y el tipo de onda respiratoria igualmente por medio de electrodos Presión arterial: no cruenta por medio de manguitos neumáticos y en casos especiales la cruenta por medio de traductores de presión Saturación de Oxigeno: a través de la piel controla el nivel de captación de oxígeno por medio de un terminal de luz Temperatura : nos permite graduar la temperatura y avisa con un zumbido la presencia de hipo o hipertermia

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Incubadora de Calor radiante

Incubadoras de Calor radiante 

 









Son sistemas para calentar al neonato con calor radiante, facilita el abordaje directo. Tiene que tener las siguientes características : Fácil de transportar La fuente de calor debe de estar a una distancia mínima de 1 metro del paciente (calor radiante). radiant e). Como desventaja hay aumento de las perdidas insensibles que se calcula que son aproximadamente entre un 50-100%, si le sumamos prematuridad puede llegar a 300% 300% Poseer de un sistema de servo-control al igual que las incubadoras Tener un sistema de protección adecuado a los bordes de la cuna para prevenir accidentes de caídas de los pacientes Poseer sistemas de control de tiempo, habitualmente se utiliza para contabilizar el Puntaje de Apgar que se realiza a los 5 y 10 minutos  Aportar una fuente de oxigeno y de vacío para poder succionar secreciones, habitualmente de la vía aérea

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Resumen    

 

Ideal: Ambiente térmico neutro Temperatura entre : 36.0 Y 36.4º C. Recordar población a riesgo: riesgo: RN con retardo en el e l crecimiento intrauterino y los Prematuros RN asfixiado Hipotermia, causa aumento del Consumo Consumo energético y de O2



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Resumen 

Pérdida de calor importante: - gran superfi superficie cie corpor corporal. al. - incap incapacida acidad d para temblar temblar..



Fuente de calor (limitada): - Term Termogéne ogénesis sis grasa grasa parda parda: Estimulada por el frío (NA); se produce sin temblor.



 Ambiente térmico neutro: 32º C. Tª ambiente a la que se mantiene la Tª central con menor gasto de energía.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES 

 

Exaguineo transfusion: la sangre debe entibiarse a 28° C Cirugía: bajo calefactor radiante Traslado del del rn:incubadora rn:incubadora de transporte transporte adecuado adecuado 25- 26 ° C el ambien ambiente te y al inicio inicio la la incubado incubadora ra debe estar a :  – 36 a 37 para rn menor de 1500  – 35 a 36 para rn 1500 a 2500  – 33 a 34 para rn mayores de 2500

33

 

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